Восстановление репродуктивного здоровья у больных с наружным генитальным эндометриозом
Скачать 267.67 Kb.
|
На правах рукописиГригорова Люсия ВалериевнаВОССТАНОВЛЕНИЕ РЕПРОДУКТИВНОГО ЗДОРОВЬЯ У БОЛЬНЫХ С НАРУЖНЫМ ГЕНИТАЛЬНЫМ ЭНДОМЕТРИОЗОМ 14.00.01 – «Акушерство и гинекология» Автореферат диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук Москва - 2008 Работа выполнена в ГОУ ВПО «Московский Государственный Медико- стоматологический университет Росздрава» Научные руководители: доктор медицинских наук, профессор Манухин Игорь Борисович доктор медицинских наук, профессор Полетаев Александр Борисович Официальные оппоненты: доктор медицинских наук, профессор Хашукоева Асият Зульчифовна (ГОУ ВПО «Российский государственный медицинский университет Росздрава») доктор медицинских наук, профессор Подзолкова Наталья Михайловна (ГОУ ДПО «Российская медицинская медицинская академия последипломного образования Росздрава» Ведущая организация: ГУ «Московский областной научно-исследовательский институт акушерства и гинекологии» Министерства Здравоохранения Московской области Защита состоится «____» _______________ 2008 года в ___ часов на заседании диссертационного совета Д 208.041.06 при ГОУ ВПО «Московский государственный медико-стоматологический университет Росздрава» по адресу: 127473, Москва, ул. Долгоруковская, д.4. Почтовый адрес: 127473, Москва, ул. Делегатская, д.20/1. С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке Московского государственного медико-стоматологического университета (127006, г. Москва, ул. Вучетича, д.10а). Автореферат разослан «_____» _____________ 2008 год. Ученый секретарь диссертационного совета доктор медицинских наук, профессор Умаханова М.М. Общая характеристика работы. Актуальность проблемы. Генитальный эндометриоз одна из наиболее актуальных проблем гинекологии. Частота наружного генитального эндометриоза составляет до 10 - 15 % в общей популяции, 25-30 % - у женщин с бесплодием и 80 % - у больных с синдромом тазовых болей (Ищенко А.И., Кудрина Е.А., 2003). Несмотря на многочисленные исследования, патогенез заболевания до конца не изучен и представляется многофакторным. Каждая теория (имплантационная, метапластическая, дизонтогенетическая, иммунологическая, генетическая и др.) пытается объяснить происхождение той или иной формы эндометриоза, поэтому является логичной и имеет право на существование. Большинство клиницистов полагают, что все дискуссионные вопросы касаются наружного генитального эндометриоза (НГЭ). С этим можно согласиться, поскольку внутренний эндометриоз (аденомиоз) больше является следствием внутриматочных вмешательств (аборты, выскабливания и даже неосложненные роды). Основными проблемами пациенток с НГЭ является синдром тазовых болей и бесплодие, чаще первичное «неясного генеза» на этапе амбулаторного обследования. Причем, несмотря на степень распространенности эндометриоза, большинство инфертильных женщин не жалуются на тазовые боли. Причины бесплодия при НГЭ также являются предметом дальнейших исследований. По мнению большинства авторов, они сводятся к изменению состава перитонеальной жидкости за счет функционирования гетеротопического эндометрия; к нарушению иммунологической и аутоиммунной регуляции, и, как следствие, нарушению нормального процесса фолликулогенеза, овуляции, оплодотворения и имплантации эмбриона. До настоящего времени остаются спорными вопросы эффективной терапии наружного генитального эндометриоза и, в частности, сопряженного с ним бесплодия. Все клиницисты едины в одном, что первым этапом лечения должно являться хирургическое удаление очагов эндометриоза. В лечении бесплодия большинство практикующих врачей отдают предпочтение комбинированной терапии: первым этапом - лапароскопия с целью хирургического удаления очагов эндометриоза и вторым этапом - гормональная терапия, направленная на подавление овариальной и менструальной функции (Адамян Л.В., Кулаков В.И., 1998). Отметим, что проблема бесплодия у больных с наружным генитальным эндометриозом до настоящего времени остается не решенной, поэтому, дальнейший поиск эффективной терапии, направленной на восстановление репродуктивного здоровья у этого контингента пациенток сохраняет свою актуальность. Цель настоящего исследования - повышение эффективности лечения бесплодия у больных с наружным генитальным эндометриозом. Достижение указанной цели потребовало решения следующих задач:
Научная новизна исследования: На основании анализа результатов клинико-лабораторных данных, разработан алгоритм обследования и лечения больных с наружным генитальным эндометриозом, проведена оценка хирургического лечения, как монотерапии, так и в сочетании с гормональным лечением. Впервые выработан дифференцированный подход к лечению больных с наружным генитальным эндометриозом в зависимости от степени распространенности процесса, проведена коррекция гормонального и иммунного гомеостаза, что позволило повысить эффективность терапии бесплодия. Практическая значимость исследования. Проведенное исследование позволило рекомендовать для клинической практики алгоритм обследования и лечения больных с наружным генитальным эндометриозом и бесплодием, результаты исследования позволяют диагностировать наружный генитальный эндометриоз на ранних стадиях заболевания, что повышает частоту наступления беременностей. На основании комплексного обследования больных с наружным генитальным эндометриозом разработан дифференцированный подход к восстановлению генеративной функции (хирургическое лечение, коррекция гормонального и иммунного гомеостаза). Основные положения, выносимые на защиту:
Личное участие: Автором лично проведено исследование сывороток крови на содержание компонентов естественного аутоиммунитета с помощью тест-системы «ЭЛИ-П-Комплекс», взятых от пациенток, включенных в исследование. В ходе сбора материала для диссертационной работы соискателем был составлен алгоритм обследования пациенток с бесплодием при подозрении на НГЭ; ассистенция при лапароскопических операциях у обследованных больных, разработана дифференцированная терапия, направленная на восстановление генеративной функции. Проведена оценка влияния отклонений аутоиммунной регуляции организма на восстановление фертильности, выявлены факторы, влияющие на результаты лечения. Внедрение результатов исследования: Результаты исследования внедрены в практику гинекологического отделения ГКБ № 68, в учебный процесс кафедры акушерства и гинекологии лечебного факультета МГМСУ. Апробация материалов диссертации. Материалы диссертации обсуждались на научной конференции кафедры акушерства и гинекологии лечебного факультета МГМСУ 20.05.2008 г. Материалы диссертации были представлены и доложены на XXIX итоговой научной конференции молодых ученых МГМСУ, Москва, 2007; на XXVIII итоговой научной конференции молодых ученых МГМСУ, Москва,2006. Публикация: Основные положения диссертации отражены в 9 публикациях, 3 из которых в журналах, рекомендованных ВАК Министерства образования РФ. Структура и объем диссертации. Работа построена по традиционному плану и состоит из введения, обзора литературы, описания материалов и методов исследования, результатов собственных исследований и их обсуждения, выводов, практических рекомендаций и указателя литературы; изложена на 112-ти страницах машинописного текста, содержит 9 таблиц и 7 рисунков. Библиография включает 147 литературных источников, в том числе 35 отечественных и 112 зарубежных авторов. Основное содержание работы. Материалы и методы исследования. Исследование проводилось на клинической базе кафедры акушерства и гинекологии лечебного факультета Московского Государственного медико-стоматологического университета: кабинет для консультативного приема больных, гинекологическое отделение родильного дома при ГКБ № 68. Иммунологические исследования проводились в лаборатории «Иммункулус» г. Москвы. Общеклинические исследования проводились в сети лабораторий «INVITRO» г. Москвы. За период с 2004 по 2007 годы было обследовано 100 пациенток с наружным генитальным эндометриозом и бесплодием и 20 практически здоровых женщин. Разделение пациенток на группы производилось с учетом степени распространения наружного генитального эндометриоза, выявленном при проведении хирургической лапароскопии: I степень - мелкие точечные эндометриоидные образования на поверхности яичников, брюшине прямокишечно-маточного пространства без образования кистозных полостей; II степень - эндометриоидная киста одного яичника размером не более 5-6 см с мелкими эндометриоидными включениями на брюшине малого таза. Незначительный спаечный процесс в области придатков матки без вовлечения кишечника; III степень - эндометриоидные кисты обоих яичников (разной величины - диаметр кисты одного яичника более 5-6 см и небольшая эндометриома другого). Эндометриоидные гетеротопии небольших размеров на серозном покрове матки, маточных труб и париетальной брюшине малого таза. Выраженный спаечный процесс в области придатков матки с частичным вовлечением кишечника; IV степень - двусторонние эндометриоидные кисты яичников больших размеров (более 6 см) с переходом патологического процесса на соседние органы- мочевой пузырь, прямую и сигмовидную кишку. Распространенный спаечный процесс. Группу контроля составили 20 практически здоровых женщин репродуктивного возраста. Таким образом, было выделено три основные группы пациенток с наружным генитальным эндометриозом и группа контроля. I группу составили 38 пациенток (38 % от общего числа больных) с наружным генитальным эндометриозом I степени распространения. Длительность бесплодия от 2 до 6 лет, в среднем 4,2 +1,1 года. Возраст пациенток варьировал от 18 до 35 лет, составляя в среднем 26,2+ 1,3 лет. II группу составили 34 пациенток (34 % от общего числа больных) с наружным генитальным эндометриозом II степени распространения. Длительность бесплодия от 2 до 10 лет, в среднем 6,1+1,8 лет. Возраст пациенток варьировал от 24 до 36 лет, составил в среднем 27+1,3 лет. III группу составили 28 пациенток (28 % от общего числа больных) с наружным генитальным эндометриозом III-IV степени распространения. Длительность бесплодия от 5 до 10 лет, в среднем 8,1+1,4 лет. Возраст пациенток варьировал от 27 до 39 лет, составил в среднем 28,5+2,1 лет. IV группу - контрольную - составили 20 практически здоровых женщин. Средний возраст 26,2+0,5 лет. В ходе проводимого исследования изучались анамнез заболевания, жалобы пациенток, впоследствии проводились лабораторные и инструментальные методы исследования. Функция яичников оценивалась по тестам функциональной диагностики: измерение базальной температуры, определение предовуляторного пика лютеинизирующего гормона индивидуальным мочевым тестом, а также по ультразвуковому мониторингу фолликулогенеза. Радиоиммунологическое исследование гормонов в сыворотке крови проводилось перед проведением хирургической лапароскопии на 3-5 день менструального цикла и включало определение содержания половых стероидов (эстрадиола, прогестерона, тестостерона), кортизола, пролактина, гонадотропных гормонов (ЛГ, ФСГ) в сети лабораторий «INVITRO» с использованием профиля № 27 (определение уровня половых и гипофизарных гормонов): ФСГ (№ 59), ЛГ (№60), Пролактин (№ 61), Эстрадиол (№ 62), Прогестерон (№ 63), ТТГ (№ 56), Тестостерон (№ 64), ДЭА-SO4 (№ 101). Полученные результаты сравнивали с данными обследования контрольной группы. Функциональные пробы с дексаметазоном и Синактен Депо проводили при повышенных концентрациях ДЭА – SO4 в крови в сети лабораторий ИНВИТРО с использованием профиля № 27 (определение уровня половых и гипофизарных гормонов): Тестостерон (№ 64), 17-ОПН (№63, ДЭА–SO4 (№ 101). Состояние аутоиммунитета оценивали по определению в сыворотке крови содержания ряда естественных регуляторных аутоантител (ауто-АТ) класса IgG, характеризующихся эмбриотропной активностью. При этом в свежеполученных сывороток пациенток определяли ауто-АТ к хорионическому гонадотропину (ХГЧ), двуспиральной ДНК, 2-гликопротеину, антиидиотипы антител к 2-гликопротеину («анти-антитела»), ревматоидный фактор (антитела к Fc-фрагменту иммуноглобулинов), к коллагену, к белку S100, к белку МР-65. Исследования проводили с помощью твердофазного иммуноферментного анализа с использованием специализированных наборов реагентов (ЭЛИ-П-Комплекс, производство МИЦ «Иммункулус», Москва) в иммунологической лаборатории Медицинского Исследовательского Центра «Иммункулус» г. Москвы. Ультразвуковое исследование органов малого таза проводилось в процессе обследования всем больным перед назначением хирургической лапароскопии и через 3, 6, 12 месяцев после нее, а также при мониторинге фолликулогенеза. Исследование выполняли на аппарате Aloka 2200, Siemens, относящимся к системе контактного сканирования с конвексным и линейными датчиками частотой 3,5 Мгц (для исследования методикой наполненного мочевого пузыря) и 7,5 М Гц (при вагинальном сканировании). Трансабдоминальное исследование осуществляли серией продольных, поперечных и косых сканирований, позволяющих измерить отражения от эндометрия (М-эхо), длину, ширину, передне-задний размер матки; толщину и симметричность стенок матки, структуру миометрия, лучше всего визуализируемую в секреторную фазу цикла; контур матки, объем матки. Хирургическое лечение эндоскопическим доступом с использованием аппаратуры фирмы «Storz» и «Wizap» проводилось всем пациенткам с наружным генитальным эндометриозом по общепринятой методике в зависимости от степени распространения патологического процесса под эндотрахеальным наркозом. Гистероскопия произведена всем больным с наружным генитальным эндометриозом (одновременно с лапароскопией) с использованием аппаратуры фирмы «Storz» в жидкой среде. Гистологическое исследование удаленных субстратов исследуемых больных проводили в патоморфологической лаборатории городской клинической больницы № 68. Статистический анализ полученных результатов исследования проводился на персональном компьютере с расчетом среднего арифметического и ошибки среднего арифметического с использованием пакета программ обработки данных медицинского исследования Statistica 6.0. Достоверность различий показателей женщин с эндометриозом по сравнению с контрольной группой определяли по t-критерию Стъюдента. Отличия считали достоверными при значениях р < 0,05. |
Добавить документ в свой блог или на сайт
Похожие:
 | Манухина екатерина игоревна восстановление репродуктивного здоровья... Повторить основные синтаксические понятия (словосочетание и грамматическое значение словосочетания, предложение, простое предложение... |  | Программа составлена на основе программы по охране репродуктивного... Государственное казенное учреждение социального обслуживания Владимирской области |
| Методические указания по подготовке контрольных работ по дисциплине... Государственное бюджетное образовательное учреждение высшего профессионального образования | | «Здоровье это всё, но всё без здоровья ничто» «Здоровье – это всё, но всё без здоровья – ничто». Эта сократовская мысль приобретает в наши дни большую актуальность. Охрана здоровья,... |
| Особенности репродуктивного здоровья и микроценоза влагалища при... Работа выполнена на кафедре последипломного образования и семейной медицины гоу впо «Ульяновский государственный университет» | | Лечение кариеса с фотокомпозитом с учетом анестезии Восстановление коронковой части зуба с использованием штифтов, восстановление культи зуба |
| Собрания Российской Федерации Доклад о положении детей в Российской Федерации Москва 2010 Здоровье женщин репродуктивного возраста, в том числе состояние здоровья беременных женщин 20 | | План работы регионального агитпоезда «За здоровый образ жизни и здоровую... Осмотр пациентов, беседы по вопросам профилактики абортов, контрацепции, охраны репродуктивного здоровья |
| Реферат Восстановление марсианской техники по роману Герберта Уэллса «Война миров» По окончанию моего реферата и по полученным из него сведениям будет вполне возможно восстановление марсианской техники, а точнее... | | Онтологичность слова в творчестве Ф. М. Достоевского О значении слова “реабилитировать”: “Возрождение личности” в творчестве Ф. М. Достоевского – “восстановление в правах” и “восстановление... |
| Программа курса «Эндокринные аспекты репродуктивного Здоровья» Тематическое и поурочное планирование разработано на основе программы курса по биологии В. В. Пасечника, составленной на основе федерального... | | Инструкция по химиотерапии больных туберкулезом проект изменений... Проект изменений «Инструкции по химиотерапии больных туберкулезом» приложения №6 к Приказу мз РФ №109 от 21 марта 2003 года «О совершенствовании... |
| Способ консервативного лечения больных с поясничным остеохондрозом Изобретение относится к медицине, а именно, к вертеброневрологии и может быть использовано при консервативном лечения больных с рефлекторными... | | Пособие для психологов и других специалистов, работающих с женщиной... |
| Министерство здравоохранения и социального развития российской федерации Цель дисциплины приобретение студентами теоретических знаний и практических навыков для раннего распознавания, лечения и профилактики... | | О порядке маршрутизации больных эндокринологического профиля в городе Челябинске Порядок маршрутизации больных эндокринологического профиля для оказания первичной специализированной помощи на амбулаторно-поликлиническом... |
