Сравнительная характеристика клинико-иммунологической эффективности иммуномодулирующих препаратов при лечении инфекционного мононуклеоза у детей ставропольского края 14. 01. 08 педиатрия
Скачать 378.11 Kb.
|
На правах рукописи РАЗГУЛЯЕВА АННА ВЛАДИМИРОВНА СРАВНИТЕЛЬНАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА КЛИНИКО-ИММУНОЛОГИЧЕСКОЙ ЭФФЕКТИВНОСТИ ИММУНОМОДУЛИРУЮЩИХ ПРЕПАРАТОВ ПРИ ЛЕЧЕНИИ ИНФЕКЦИОННОГО МОНОНУКЛЕОЗА У ДЕТЕЙ СТАВРОПОЛЬСКОГО КРАЯ 14.01.08 - педиатрия Автореферат диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук Ставрополь – 2013 Работа выполнена в ГБОУ ВПО «Ставропольская государственная медицинская академия» Министерства здравоохранения Российской Федерации Научный руководитель: доктор медицинских наук, профессор Безроднова Светлана Михайловна Научный консультант: доктор медицинских наук, доцент Уханова Ольга Петровна Официальные оппоненты: Федько Наталья Александровна, доктор медицинских наук, профессор, ГБОУ ВПО «Ставропольская государственная медицинская академия» Министерства здравоохранения Российской Федерации, заведующая кафедрой поликлинической педиатрии Дудникова Элеонора Васильевна доктор медицинских наук, профессор, ГБОУ ВПО «Ростовский государственный медицинский университет» Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации, заведующая кафедрой детских болезней №1 Ведущая организация: ГБОУ ВПО «Кубанский государст- венный медицинский университет» Министерства здравоохранения Российской Федерации Защита состоится « 19 » февраля 2013 г. в ____ часов, на заседании диссертационного совета Д 208.098.01 при ГБОУ ВПО Ставропольской государственной медицинской академии (355017, г. Ставрополь, ул. Мира, 310). С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке ГБОУ ВПО Ставропольской медицинской академии. Автореферат разослан «____» ____________ 20___г. Ученый секретарь диссертационного совета, д.м.н. Калмыкова Ангелина Станиславовна ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ Актуальность проблемы. В течение 25 лет инфекционный мононуклеоз (ИМ) относится к группе «новых» инфекционных заболеваний XXI столетия, и его изучение не теряет актуальность. Связано это с высокой степенью поражения герпес-вирусами населения, полиэтиологичностью заболевания, полиморфизмом клинических проявлений с последующим развитием осложнений, ограниченными возможностями этиотропной и патогенетической терапии (Пархоменко В.П., 2006; Бабаченко И.В. и соавт., 2009; Баранова И.П., 2009; Барычева Л.Ю. и соавт., 2009; Дрыганова М.Б. и соавт., 2011). Открытия в 1956 году М.Г. Смит вируса простого герпеса 5-го типа (Cytomegalovirus hominis), в 1964 году М.А. Эпштейн и И.Барр герпесоподобного вируса 4-го типа (ЭБВ) и Р.Ф. Джаррет в 1986 году вируса простого герпеса 6-го типа, стимулировали детальное изучение ИM (Румянцев А.Г. и соавт., 2006; Калуга М.Ю., 2009; Epstein M. et al., 1964; Jarret R. et. al., 1988). Улучшение диагностики ИМ позволило чаще выявлять его у детей и увеличить статистический учет заболеваемости. За последние годы отмечается рост удельного веса ИМ в общей структуре заболеваемости с 5,5 до 7,5 на 100 000 населения. У детей (от 0 до 18 лет) показатель выше и составляет 34,0 на 100.000 детского населения. Показатели заболеваемости ИМ в Ставропольском крае среди детского населения до 14 лет изучались с 1989 г. За 22 года отмечается закономерный рост удельного веса ИМ с 2,16 (1989 г.) до 50,1 (2011 г.) на 100.000 детей. По краю данные колеблются от 0 до 150,3 на 100 000 детей. Вероятно, большой разброс цифр связан с гипо- или гипердиагностикой ИМ в различных регионах. (Гульман Л.А. и соавт., 2004; Удилова Е.Е., 2007; Безроднова С.М. и соавт., 2008; Александрова О.К. и соавт., 2009; Бабаченко И.В. и соавт., 2009). В отечественном здравоохранении диагностика и лечение ИМ, как полиэтиологического заболевания не получили всеобщего признания. Десятый пересмотр Международной статистической классификации болезней 1995 года, включает классификацию ИМ по этиологическому признаку, но на практике, согласно отчетам в Ставропольском крае, диагноз ИМ трактуется как однозначно ЭБВ-ассоциированное заболевание (Безроднова С.М. и соавт., 2007). Оценка иммунологического статуса имеет определенное научно-практическое значение в проблеме диагностики, лечения и прогноза ИМ. Наряду с инфицированием В-лимфоцитов, происходят существенные изменения в функциональной активности макрофагального звена иммунитета, Т-лимфоцитов и NK-клеток. Эти сдвиги носят разнонаправленный характер. Новицкий В.В. с соавторами в 2005г. доказал угнетение фагоцитарной активности моноцитов, признаки которого сохраняются на стадии реконвалесценции и в отдаленном периоде (16-18 месяцев) после начала ИМ. Наиболее существенное угнетение фагоцитарной системы возникает при ЦМВ-ИМ. Значительное повышение CD8+ у иммунокомпетентных лиц в популяции Т-лимфоцитов ведет к повышению цитотоксического потенциала и играет основную защитную роль при ИМ. Они распознают и разрушают инфицированные вирусом клетки, что в конечном итоге способствует выздоровлению. Низкое количество CD8+ при ИМ свидетельствует об изменении характера реагирования иммунной системы или Т-клеточном иммунодефиците. В ряде отечественных и зарубежных работ отражено, что уровень NK-клеток в острый период ИМ не отличается от такового у здоровых детей. Таком образом предполагается, что низкая активация NK-клеток способствует персистенции инфицированных Т- и В-лимфоцитов в организме больного длительное время (Уразова О.И. и соавт., 2002; Кельцев В.А. и соавт., 2004; Куртасова Л. М. и соавт., 2011; Weinberg A. et al., 2005; Ressing M. et al., 2008). В Ставропольском крае до настоящего времени не проводилось изучение этиологической структуры ИМ у детей, особенностей иммунного статуса детей с ИМ на различных этапах заболевания, в зависимости от возраста больных и этиологии ИМ, с целью дальнейшего проведения дифференцированного лечебного подхода и повышения клинической эффективности противовирусной терапии. Цель исследования. Провести сравнительную характеристику клинико-иммунологической эффективности иммуномодулирующих препаратов, используемых при лечении инфекционного мононуклеоза у детей Ставропольского края. Задачи исследования:
Научная новизна работы. Впервые описано значение цитомегаловирусной инфекции (26%) в развитии инфекционного мононуклеоза у детей Ставропольского края. Однако Эпштейна-Барр вирус (68%) остается основным этиологическим фактором инфекционного мононуклеоза. Впервые представлены региональные сравнительные клинико-иммунологические характеристики инфекционного мононуклеоза у детей разных возрастных групп. У детей дошкольного возраста симптомы интоксикации в острый период были наиболее тяжелыми, чем у детей старшей возрастной группы. В период ранней реконвалесценции, лимфаденопатия сохранялась у трети детей дошкольного возраста и у половины школьников, с преимущественным увеличением шейных лимфатических узлов. В иммунном статусе, в острый период у всех детей характерным было достоверное повышение показателей CD3 и СD8-лимфоцитов, независимо от этиологии инфекционного мононуклеоза. Впервые выявлена дифференциально-диагностическая и прогностическая роль изменения количества натуральных киллеров в периферической крови детей разных возрастных категорий с инфекционным мононуклеозом. Отмечено значимое снижение количества натуральных киллеров (NK-клеток) в периферической крови детей в острый период заболевания по сравнению с контрольной группой здоровых детей. Понижение NK-клеток до 0,11±0,02х109/л в старшей школьной группе детей явилось прогностическим маркером более тяжелого, резистентного к терапии кипфероном инфекционного мононуклеоза. Этот факт обозначил необходимость дополнительной, патогенетически обусловленной, иммуномодулирующей терапии, способной селективно стимулировать цитотоксический потенциал натуральных киллеров. Впервые показаны клинико-лабораторные характеристики эффективности лечения инфекционного мононуклеоза у детей старшего школьного возраста препаратом ронколейкин в Ставропольском крае. Он оказывает селективное стимулирующее действие на цитотоксичность натуральных киллеров, способствуя элиминации CD8-лимфоцитов, инфицированных вирусом Эпштейна-Барр и/или цитомегаловирусом, а так же способствует достоверному увеличению количества NK-клеток, СD3 и CD4-лимфоцитов. Клинически это подтверждается более быстрым разрешением ведущих симптомов, отсутствием осложнений, снижением риска персистенции вируса Эпштейна-Барр и/или цитомегаловируса у детей с инфекционным мононуклеозом. Практическая значимость. Обоснована значимость определения этиологической структуры инфекционного мононуклеоза у детей. Показана необходимость определения содержания натуральных киллеров периферической крови для определения вектора иммуномодулирующей терапии. Расширены возможности оказания эффективной медицинской помощи благодаря использованию препаратов ронколейкин, кипферон для лечения детей с инфекционным мононуклеозом в Ставропольском крае. Основные положения, выносимые на защиту:
Личный вклад автора. Диссертантом лично составлен подробный обзор литературы, охватывающий сведения об этиологии, патогенезе, клинических проявлениях, диагностике и лечении инфекционного мононуклеоза у детей. Автором сформирована гипотеза и протокол настоящего исследования, организована научно-исследовательская и практическая работа, самостоятельный сбор материала госпитализированных детей с ИМ средней степени тяжести в больницы г. Ставрополя за период с 2007 по 2011гг. Автор оказывал консультативно-диагностическую и лечебно-профилактическую помощь пациентам в стационаре. Автором проанализированны полученные результаты на основе статистической обработки, сделаны объективные выводы и практические рекомендации. Практическое использование полученных результатов. Результаты исследования внедрены в практику работы врачей ГБУЗ СК «Детская краевая клиническая больница» г. Ставрополя, ГБУЗ СК «Краевая клиническая инфекционная больница» г. Ставрополя, ГБУЗ СК «Ставропольский краевой клинический центр специализированных видов медицинской помощи». Теоретические положения и практические рекомендации используются в учебном процессе при обучении клинических интернов, клинических ординаторов, аспирантов, врачей кафедры педиатрии и кафедры клинической фармакологии, аллергологии и иммунологии с курсом послевузовского и дополнительного образования ГБОУ ВПО СтГМА Минздрава России. Публикации и апробация работы. По материалам диссертации опубликовано 8 печатных работ, в том числе 2 статьи в научных изданиях, рекомендованном ВАК Минобрнауки РФ. Материалы исследования изложены на Первой конференции аллергологов-иммунологов СКФО (Пятигорск, 2010), научно-практической конференции «Фармакотерапия и диетология в педиатрии» (Ставрополь, 2010); конференциях кафедры клинической фармакологии, бактериологии, аллергологии и иммунологии и кафедры педиатрии ГБОУ ВОП «Ставропольская государственная медицинская академия» Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации (2011). Апробация работы состоялась на совместном заседании кафедр клинической фармакологии, аллергологии и иммунологии курсом послевузовского и дополнительного образования, кафедры педиатрии и кафедры пропедевтики детских болезней ГБОУ ВПО «Ставропольская государственная медицинская академия» Министерства здравоохранения Российской Федерации (Ставрополь, 2012). Объем и структура работы. Диссертация состоит из введения, обзора литературы, 2 глав собственных исследований, заключения, выводов, практических рекомендаций. Список литературы включает 114 отечественных и 69 иностранных источника. Работа изложена на 126 страницах компьютерного текста, иллюстрирована 33 таблицами, 9 рисунками. Диссертационное исследование выполнено на кафедре педиатрии института последипломного и дополнительного образования Ставропольской государственной медицинской академии в соответствии с планом научных исследований академии в рамках отраслевой научно-исследовательской программы № 15 «Педиатрия и детская хирургия». Номер государственной регистрации 01201064448. СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ Материал и методы исследования. В соответствии с целью и задачами было обследовано 192 ребенка в возрасте от 5 до 18 лет. Обследование проводилось на базе ГБУЗ СК «Детская краевая клиническая больница» г. Ставрополя, ГБУЗ СК «Краевая клиническая инфекционная больница» г. Ставрополя, ГБУЗ СК «Ставропольский краевой клинический центр специализированных видов медицинской помощи». 30 практически здоровых детей составили группу контроля. В течение последних трех месяцев до обследования дети из этой группы не получали антибактериальной, противовирусной, иммунотропной терапии и не вакцинировались. 162 обследованных ребенка, сопоставимые по тяжести заболевания, полу и возрасту были разделены на 3 группы. Так как дети с легкой формой ИМ лечились амбулаторно, а дети с тяжелым ИМ составили малую выборку, нами для изучения была оставлена группа детей с клиническими симптомами среднетяжелой формы. Первую группу составили 93 дошкольника в возрасте от 5 до 6 лет с ИМ средней степени тяжести. 35 дошкольников находились на стандартной терапии, а 58 дошкольников дополнительно получали кипферон. Вторую группу сравнения составили 69 детей школьного возраста (7-18 лет) с ИМ средней степени тяжести. Из них 33 ребенка находились на стандартной комплексной терапии, а 36 детей дополнительно получали кипферон. Из 36 детей кипферон по клиническим и иммунологическим критериям был эффективен только у 10 детей. В результате этого нами была сформирована третья группа школьников, толерантных к вышеперечисленной терапии. Ими оказались дети старшей школьной группы (12-18 лет). Третью группу сравнения составили 26 детей старшего школьного возраста из второй группы, которые отмечали недостаточный эффект от применения кипферона и дополнительно получили ронколейкин. Для оценки тяжести ИМ были использованы следующие методы: сбор жалоб, анамнеза заболевания, данные физикальных, лабораторных и дополнительных инструментальных исследований. Стандартная терапия начиналась с первых суток госпитализации детей. Она включала антибактериальную терапию, антипиретики, антигистаминные препараты 2-го поколения, местную терапию антисептиками и дезинтоксикационную терапию. В качестве иммуномодулирующих препаратов, исходя из региональных стандартов по лечению ИМ у детей, были использованы – виферон (44,8%), циклоферон (60,2%), вироциды (фамвир, ацикловир) в 7,1% случаев. В качестве дополнительной иммунотропной терапии были использованы препараты кипферон (содержащий IgA, IgG, IgM и интерферон альфа-2b) и ронколейкин. Кипферон в виде суппозиториев вводился детям дошкольникам ректально по 1 суппозиторию 2 раза в сутки в течение 14 дней. Дети школьного возраста получали по 1 суппозиторию 3 раза в сутки в течение 14 дней. Основными критериями назначения ронколейкина детям являлось снижение натуральных киллеров до 2,1±0,5% (0,11х109/л) в иммунном статусе, длительно сохраняющаяся субфебрильная температура тела, наличие микст-этиологии (ЭБВ+ЦМВ) ИМ. Ронколейкин вводили по 250.000 МЕ, разведенный на 400 мл 0,9% официнального физиологического раствора с частотой введения раз в 48 часов. Курс лечения состоял из 5 инфузий, при хорошей переносимости препарата. Препарат вводили внутривенно, медленно в течение 4-4,5 часов, под постоянным наблюдением среднего медицинского персонала в условиях дневного стационара на базе ГБУЗ СК «СККЦ СВМП». Полученные данные клинических и лабораторных результатов были статистически обработаны с помощью программного обеспечения Statistika 5.0. Различия считались значимыми при нулевой гипотезе р<0,05. |
Добавить документ в свой блог или на сайт
Похожие:
 | Отчет о клиническом исследовании: «сравнительная эффективность препаратов... «сравнительная эффективность препаратов колме и дисульфирама в лечении женщин с зависимостью от алкоголя» |  | Постановление от 29 декабря 2012 г. N 562-п о программе комитета... Ставропольского края в соответствующей сфере деятельности" и распоряжением Правительства Ставропольского края от 19 мая 2011 г. N... |
| О проведении конкурса среди студентов и аспирантов высших учебных... Жденного постановлением избирательной комиссии Ставропольского края от 17 января 2014 г. №108/1008-5 (с изменениями, внесенными постановлениями... | | Сравнительная характеристика клинико-лабораторных и спектроскопических... Работа выполнена в Государственном образовательном учреждении высшего профессионального образования «Тверская государственная медицинская... |
| Клинико-инструментальная характеристика микробно-воспалительных заболеваний... О душе. Но все, чтобы ни представлялось необходимым исследовать, мы будем обсуждать, насколько способны, с помощью ума и доказательства,... | | Клинико-эпидемиологические и экологические особенности эрозивно-язвенных... ... |
| Заседания избирательной комиссии ставропольского края Ставропольского края, связанные с подготовкой и проведением дополнительных выборов депутатов Государственной Думы Ставропольского... | | Клинико-инструментальная характеристика и факторы риска формирования... Цель – формирование и развитие познавательного интереса к предмету химии и биологии |
| Расписание докладов конференции Проблемы назначения оригинальных и дженерических препаратов при лечении эпилепсии | | Темы рефератов экологические проблемы Ставропольского края Органы... Ставропольская региональная общественная организация Экологический Конгресс Ставрополья |
| Рефератов для практических занятий по дисциплине «Природные ресурсы Ставропольского края» Минерально-сырьевой потенциал извлекаемых запасов и прогнозных ресурсов полезных ископаемых в недрах Ставропольского края | | О выполнении Плана мероприятий I этапа реализации стратегии действий... «О выполнении Плана мероприятий I этапа реализации стратегии действий в интересах детей на территории Ставропольского края на 2012-2017... |
| Устав «О безвозмездной передаче имущества государственной собственности Ставропольского края в муниципальную собственность муниципальных... | | Рабочая программа по химии (факультатив) 9 класс Ставропольского края от 18. 07. 2011 года №612-пр «Об утверждении примерного учебного плана для образовательных учреждений Ставропольского... |
| Конкурс Ассоциации проводится ежегодно в соответствии с настоящим Положением Конкурсе Ассоциации контрольно-счетных органов Ставропольского края на звание «Лучший финансовый контролер Ставропольского края» | | Решение О муниципальной службе в Российской Федерации", постановлением Губернатора Ставропольского края от 26 января 2009 г. N 37 "Об утверждении... |
