Прежде чем понять, являются ли альтернативные методы «бескровными» хирургии действительно альтернативными необходимо знать, что такое кровь, какие существуют
Скачать 0.85 Mb.
|
Приложение 5. Эритропоэтин Данный обзор есть краткое изложение работы Е.Б.Жибурт, Н.Б.Серебрянной «Эритропоэтин в клинической медицине» (Журнал TERRA MEDICA, 1997. N 3, с. 9). Эритропоэтин (ЭП), внедренный в клиническую практику в 1987г. В 1995г. разрешен к медицинскому применению рекомбинантный человеческий ЭП отечественного производства (приказ МЗМП РФ N 212 от 20 июля 1995г.). Эритропоэтин - почечный гормон гликопротеиновой природы, контролирующий и регулирующий эритроидную дифференциацию и потому занимающий центральное место в регуляции эритропоэза. Конечный эффект действия ЭП состоит в повышении образования клеток эритрона. Основное (90%) место продукции ЭП - клетки капилляров клубочка. До 10% ЭП у взрослого человека продуцируется клетками печени, что имеет важное значение при почечной патологии. Нормальное содержание ЭП в крови у мужчин составляет 5,6-28,9 ЕД/л, у женщин - 8,0-30,0 ЕД/л. Регуляция кроветворения осуществляется по принципу обратной связи, при этом показателем работы системы крови является кинетика процессов гемопоэза и разрушения клеток крови. Созревающие в течение 12 суток клетки эритрона у здорового человека проделывают 11-12 делений. Срок жизни циркулирующих эритроцитов - 120 сут; ежесуточно в организме взрослого человека нарабатывается и разрушается 2*1011 эритроцитов. В процессе старения изменение свойств мембраны эритроцита (снижение деформируемости, трансформация дискоцита в эхиноцит) сопровождается внутриклеточными изменениями (снижение активности ферментов, нарушение гликолиза, уменьшение энергетического потенциала, повышение сродства гемоглобина к кислороду), что в конечном итоге приводит к гибели клетки. Теоретически при миелодепрессии для заместительной терапии и поддержания адекватного уровня гемоглобина достаточно переливать 1 дозу эритроцитов, содержащуюся в единице (400-450 мл) донорской крови. Однако следует иметь в виду, что в крови пациентов с трансфузионнозависимыми состояниями создаются условия, способствующие усиленному разрушению донорских эритроцитов (эритродиерез). К факторам, увеличивающим эритродиеретическую активность сыворотки крови, относят продукты перекисного окисления липидов, острофазовые белки, лизосомальные ферменты, полиамины, азотемические продукты и олигопептиды средней массы. Неблагоприятный эффект множественных трансфузий усугубляется аллосенсибилизацией и возрастанием риска гемолитических реакций. Самостоятельное значение имеют такие неблагоприятные эффекты гемотрансфузий, как посттрансфузионная иммуносупрессия, болезнь «трансплантат против хозяина», гемотрансмиссивные инфекции и нарушения обмена. В клинической практике ЭП нашел широкое применение при заболеваниях или лечебных мероприятиях, сопровождающихся анемией. Патологические состояния (лечебные мероприятия), при которых применяется эритропоэтин:
Эритропоэтин признан неотъемлемой составляющей длительной заместительной терапии больных с хронической почечной недостаточностью (ХПН), находящихся на программном гемодиализе. Число таких пациентов во многих странах мира превышает 200 на один миллион населения (в Японии - 710) и ежегодно увеличивается (в США - на 11,2 %). На Северо-Западе России в 1994 г. количество больных, находящихся на лечении гемодиализом, - 47,7 на один миллион населения, при этом отмечается рост числа центров гемодиализа и трансплантации почек и прогнозируется существенное расширение контингента пациентов. У 95-98 % пациентов, находящихся на гемодиализе, имеются показания для назначения препаратов ЭП (содержание гемоглобина около 80 г/л). Схемы назначения ЭП отработаны и совершенствуются. Выявлена эффективность комбинации ЭП с препаратами железа, витаминами, кальцитриолом. Через неделю после начала терапии количество ретикулоцитов в крови возрастает в 2-3 раза, а через 2-3 недели увеличивается содержание гемоглобина. После отмены ЭП у пациентов на гемодиализе содержание гемоглобина снижается со скоростью 1,4-6,9 г/л в неделю. Хирургические болезни часто сопровождаются анемией вследствие нарушенной продукции ЭП. Массивная хирургическая травма может еще более угнетать продукцию ЭП, особенно у женщин. В плановой хирургии ЭП широко используется при заготовке аутологичных гемокомпонентов [На этом стороне применения ЭП останавливаться не будем, т.к. учением Свидетелей Иеговы запрещается сбор и хранение своей крови для дальнейшей ее использования при операции - мой комментарий, А.Л.Карчевский]. Введение ЭП (300 ЕД/кг) в течение 14 дней периоперационного периода существенно снижает необходимость в гемотрансфузиях при протезировании тазобедренного сустава. В клинике термических поражений пересматриваются показания к гемотрансфузиям: критическое значение гематокритного числа для переливания эритроцитов снижается с 30 до 20 %. При этом использование ЭП позволяет существенно уменьшить или вообще исключить переливание крови. Реализация программы трансплантации печени с отказом от использования аллогенной крови за счет включения в терапевтический комплекс ЭП не только повышает выживаемость пациентов, но и позволяет снизить расходы на лечение с 327000 долларов (3,8 % из которых идет на гемотрансфузионные средства) до 170 000 долларов. Использование ЭП позволяет усовершенствовать режимы заготовки аутокрови в клинике торакальной хирургии. При незлокачественных заболеваниях перед пневмонэктомиями, лобэктомиями и сегментэктомиями однократно забирают 1200-1600 мл крови с последующим введением 3000 ЕД ЭП внутривенно. При этом трансфузии аллогенной крови исключаются у 85% пациентов. После аллогенной трансплантации костного мозга рекомендуется ежедневное внутривенное введение рекомбинантного человеческого ЭП в дозе 150 ЕД/кг до достижения значения гематокритного числа свыше 35%. При этом происходит более быстрое восстановление эритропоэза и необходимость трансфузий эритроцитов снимается в среднем на 17-й день (на 7 дней раньше, чем без применения ЭП). Использование ЭП позволяет избежать посттрансфузионной иммуносупрессии при отсроченном иммунном гемолизе у реципиентов аллогенного костного мозга от АВО-несовместимых доноров. При анемии, развившейся у онкологических и гематологических пациентов, получающих массивную цитостатическую терапию, ЭП снижает потребность в трансфузиях эритроцитов в 3-6 раз. Благодаря использованию ЭП этот вид лечения стал возможен у пациентов, отказывающихся от переливания крови по религиозным соображениям (свидетели Иеговы). [Непонятно почему авторы данного обзора написали данную фразу, поскольку снижение потребности трансфузий эритроцитов в 3-6 раз не означает вообще отсутствие трансфузий. Свидетели Иеговы отказываются не только от трансфузии крови, но и от трансфузий эритроцитов - мой комментарий, А.Л.Карчевский] Причины резистентности к ЭП:
Побочное действие ЭП представляет собой ответ функциональных систем организма, адаптированных к условиям анемии, на существенное и достаточно быстрое увеличение уровня гемоглобина. Так, гипертензия является вторичным следствием повышения гематокритного числа при увеличенном сердечном выбросе и повышенной резистентности сосудов. Отмечающуюся в некоторых случаях тенденцию к микротромбозу связывают с увеличением гематокритного числа, повышением вязкости крови, агрегации и адгезии тромбоцитов, тромбоцитозом (редко), снижением содержания протеинов С и S. Выявлена профилактическая эффективность при гипертензии нестероидных противовоспалительных препаратов, назначающихся совместно с ЭП и блокирующих накопление кальция в тромбоцитах и их агрегацию. Повышение содержания натрия, фосфатов и креатинина в крови пациентов на хроническом гемодиализе, получающих ЭП, может быть обусловлено нарушением диеты или снижением клиренса на гемодиализе вследствие повышения гематокритного числа. Внедрение препаратов ЭП повышает эффективность лечебных мероприятий по коррекции и профилактике анемий, сокращает гемотрансфузионную нагрузку и улучшает качество жизни потенциальных реципиентов аллогенных эритроцитов. Приложение 6. Интерлейкины, ГМ-КСФ, Г-КСФ и прочее ... Данные вещества применяются в иммунокорригирующей терапии (ИКТ) [1], которая включает в себя:
Для проведения ИКТ необходимо ориентироваться на глубину и спектр повреждения иммунной системы и контролировать иммунный статус в процессе лечения. Способы коррекции:
При аутоиммунных заболеваниях, аллергии, предстоящей пересадке органа нужна иммуносупрессия. Вводят препараты, снижающие скорость деления иммунокомпетентных клеток или вызывающие их гибель. Это такие, как антилимфоцитарная сыворотка, кортикостероиды, циклоспорин А (избирательно подавляет функции Т-хелперов, снижается выработка интерлейкинов 2, 4, 5). Из обзора [2] мы можем получить представление о цитокинах. Цитокины (ЦТ) - низкомолекулярные белковые регуляторные вещества, продуцируемые клетками и способные модулировать их функциональную активность. В ходе иммунной реакции цитокины регулируют все звенья иммунной системы, сопровождающих иммунный ответ: размножение и дифференцировку предшественников и самих иммунокомпетентных клеток, представление антигена (АГ), пролиферацию антигенсенсибилизировнных лимфоцитов, дифференцировку В-лимфоцитов (В-ЛФ) в антителопродуцирующие клетки, Т-лимфоцитов (Т-ЛФ) в функционально различные Т-ЛФ; регулируют функции: макрофагов (МФ), нейтрофилов (НФ), эозинофилов, тучных клеток и базофилов. Наряду с внутрисистемной регуляцией иммунных процессов, цитокины контролируют рост, дифференцировку и функциональную активность клеток различной тканевой принадлежности, включая фибробласты, остеокласты, хондроциты, кератиноциты, клетки эндотелия, нервной ткани. После связывания цитокинов (ЦТ) со специфическим клеточным мембранным рецептором происходит передача сигнала с поверхности клетки через цитоплазматические структуры к ядру и модуляция экспрессии соответствующих генов, что приводит к продукции клеткой новых белков - продуктов активированных генов. В настоящее время описано более пятнадцати интерлейкинов (ИЛ), фактор некроза опухоли (ФНО), лейкоз ингибирующий фактор (ЛИФ), интерфероны (ИНФ), гемопоэтические ростовые факторы (КСФ) и ряд других, которые относятся к цитокинам. Цитокины играют исключительно важную роль в регуляции иммуноцитов. Показано, что если Т-клетки при антигенном раздражении не получают необходимой костимуляции ЦТ, в частности ИЛ-2, то эти Т-клетки входят в состояние анергии- (антиген-специфической неотвечаемости). Регуляция пролиферации и дифференцировки в специфические эффекторы иммунокомпетентных клеток осуществляются с помощью ЦТ, секреция которых индуцируется при АГ стимуляции. С помощью цитокинов осуществляются иммунные механизмы, направленные на элиминацию инфекционного агента,поврежденных структур и восстановление постоянства внутренней среды. Цитокиновая система регуляции иммунного ответа играет роль в ходе нормального функционирования иммунной системы, когда клетки не выходят из под контроля сигнальных факторов, обеспечивающих равновесие между пролиферирующими и дифференцирующимися клетками. Кроме физиологических процессов, цитокины включены в осуществление иммунных реакций на все виды генетических инвазий, а также включены в развитие патологических процессов, когда происходит нарушение равновесия между стимулирующими и ингибирующими влияниями ЦТ и их ингибиторов на функции, пролиферацию и дифференцировку иммуноцитов. Цитокины не только влияют на клетки иммунной и других систем, но и опосредуют взаимодействие иммунокомпетентных клеток с клетками злокачественных опухолей. Ауто- и паракринно действующие цитокины поддерживают рост ряда лимфоидных и миелоидных лейкозов. Особенно важное значение имеют ЦТ в патогенезе онкологических гематологических заболеваний и злокачественных заболеваний лимфоидных тканей, так как клетки- продуценты или клетки-мишени для ЦТ, поражены опухолевым процессом. Активация онкогенов в клетках сопряжена с активацией генов цитокинов, что приводит к патологической выработке ЦТ и к ненормальному ответу на них неотрансформированных клеток. При опухолевом процессе злокачественные клетки конститутивно производят ЦТ и их рецепторы и пролиферируют в ответ на ЦТ. Установление природы, структуры и механизмов действия ЦТ открыло возможности их применения в практической медицине для лечения заболеваний. Высокий терапевтический потенциал цитокинов обусловлен:
Проводились исследования экспериментального обоснования применения ЦТ с лечебной целью. Было проведено изучение действия ИЛ-2 на пролиферативную активность лимфоцитов, а также ИЛ-2 и ИФН-a на естественную цитотоксичность лимфоцитов больных и здоровых лиц в сравнительном аспекте. Было показано in vitro, что ИЛ-2 усиливает пролиферацию ЛФ периферической крови на митогены у здоровых доноров и восстанавливает сниженную пролиферацию ЛФ у больных. ИЛ-2 усиливает цитотоксическую активность естественных киллерных клеток у здоровых доноров и восстанавливает пониженную функциональную активность естественных киллерных клеток у больных. Лекарственные препараты на основе ЦТ нашли применение в лечении больных тяжелыми инфекциями, злокачественными новообразованиями, аплазией кроветворения, различными видами иммунопатологии, в онкогематологической практике. Успешное лечение ряда заболеваний воспалительной или другой природы происходит при коррекции уровня цитокинов. Рекомбинантные ЦТ применяются в качестве адъювантов вакцин. Как вещества короткодистантного действия, ЦТ находят применение в виде апликаций на раневую поверхность. При разработке поисков новых путей лечения онкозаболеваний, особенно онкогематологических или онкозаболеваний лимфоидных тканей, необходимо учитывать ЦТ, как препараты, избирательно направленные на коррекцию внутриклеточных процессов в неотрансформированных иммунокомпетентных клетках или их предшественниках. Большое участие в защите организма от злокачественных опухолей принимает иммунная система, активность клеток которой при неотрансформации подавлена продуктами опухолевых клеток и другими ингибиторами функций иммуноцитов, синтезирующихся в организме при канцерогенезе. ЦТ активируют функции иммунокомпетентных клеток и усиливают резистентность организма к опухоли. Положительное влияние цитокинов при коррекции иммунной системы состоит в активации: антигеноспецифических Т-ЛФ, цитотоксичности моноцитов/макрофагов, цитотоксичности киллерных клеток, а также в усилении экспрессии антигенов гистосовместимости на опухолевых клетках (что способствует распознованию опухолевых клеток клетками иммунной системы, активность которых ограничена рамками генов гистосовместимости); и снижении экспрессии молекул адгезии на опухолевых клетках. Ряд ЦТ являются непосредственными медиаторами цитотоксичности клеток. ИФН обладает способностью ингибировать репликацию вирусов и способностью влиять на внутриклеточный метаболизм опухолевых клеток, что обуславливает его противоопухолевую активность, поэтому ИФН обладает большим терапевтическим потенциалом в отношении лечения онкогематологических и других заболеваний. Особенно выраженный положительный лечебный эффект ИФН имеет при волосатоклеточном лейкозе. В последние годы ряд исследований посвящен поиску факторов, повышающих степень дифференцировки опухолевых клеток, способствующих их созреванию. С этим направлением связывают надежды на развитие еще одного подхода к лечению опухолей. ЦТ, как вещества, прямо оказывающие влияние на дифференцировку клеток, представляют удобный рычаг терапевтического воздействия на малигнизированные клетки. Как факторы, усиливающие пролиферацию предшественников и самих иммунокомпетентных клеток, ЦТ используется для устранения иммунодефицита после применения химиотерапии и при других иммуносупрессорных состояниях. Токсичность и другие осложнения лечебных препаратов цитокинов отсутствуют у их индукторов. Комплексная программа лечения онкогематологических заболеваний с включением ЦТ позволяет достигнуть ускорения и удлинения клиникогематологической ремиссии, нормализации цитогенетического и иммунного статуса, уменьшение числа оппортунистических инфекций, купирования аплазии кроветворения и иммуносупрессии. Новым направлением в лечении рака является генная терапия с использованием переноса генов ЦТ (ФНО, ИЛ-2) в геном ЛФ или геном опухолевых клеток. В сообщении [3] сообщается об интерлейкине-11, полученного с помощью методов биоинженерии, который получил одобрение FDA. Данный продукт создан для снижения потребности в частых трансфузиях тромбоцитов после химиотерапевтического лечения высокими дозами препаратов. Интерлейкин-11 принадлежит к семейству факторов роста, которые стимулируют рост клеток. После завершения курса химиотерапии препарат вводят один раз в день подкожно. Генно-инженерная форма интерлейкина 11 будет продаваться под торговым названием Neumega (производитель «Genetics Institute, Inc.», Cambridge, Mass). Клинические испытания нового препарата показали, что 28% больных, принимающих интерлейкин-11 перед очередными курсами химиотерапии, не нуждаются в трансфузиях тромбоцитов.
|
Похожие:
 | Модуль: «Кровь. Защита организма» ... | | Бардышев Павел Иванович, учитель биологии моу «Цивильская сош №1... Прежде чем начать проектировать урок с использованием информационно – коммуникативных технологий, необходимо знать, что |
| Тема : Интерактивная презентация Прежде чем начать проектировать урок с использованием информационно – коммуникативных технологий, необходимо знать, что | | Использование икт в учебно-воспитательном процессе Прежде чем начать проектировать урок с использованием информационно – коммуникативных технологий, необходимо знать, что |
| Урок открытие. Тема Прежде чем начать проектировать урок с использованием информационно – коммуникативных технологий, необходимо знать, что | | Конспект урока по теме: "Текстовые файлы. Текстовый редактор." Прежде чем начать проектировать урок с использованием информационно – коммуникативных технологий, необходимо знать, что |
| Темы вашего учебного проекта В данном проекте рассматривается что такое загрязнённые воды, какова роль и влияние загрязнений, какие существуют источники загрязнений,... | | Тема урока Основные понятия Что такое духовный мир человека. Что такое культурные традиции и для чего они существуют |
 | Календарно-тематическое планирование модуля «Светская этика» Что такое духовный мир человека. Что такое культурные традиции и для чего они существуют | | Реферат Тема «Электронная коммерция в Казахстане» Прежде чем говорить об электронной коммерции в Казахстане нам необходимо дать определение этому понятию в целом. Что же такое «электронная... |
| Тесты. Что необходимо знать, чтобы успешно их выполнять Тесты. Что это такое Федеральное государственное автономное образовательное учреждение высшего профессионального образования | | План факт план факт Т. 2 (10 ч.) О ком рассказывает история 1 История – наука о жизни людей. Какие группы людей изучает историческая наука. Чем отличаются различные этносы и народы. Что такое... |
| Что такое лирика как род литературы? В чем особенность лицейской лирики А. С. Пушкина? Какие темы преобладают в этот период? | | 4. Справочная литература В результате успешного изучения данной темы, обучаемые должны знать, какие типы словарей существуют, какая информация содержится... |
| «бухгалтерские программы» Какие существуют бухгалтерские программы? Какие из них лучше? В чем состоит разница между ними? | | Программа по формированию навыков безопасного поведения на дорогах... Знать числа от 1 до 10, знать состав чисел, знать знаки «больше», «меньше», «равно», знать, из чего состоит задача, знать, что такое... |
