3.4 Обоснование оптимального варианта плана исследований
Исходя из этого, можно сформулировать и основные задачи целенаправленной профилактики и терапии в онкологии:
Выявление возможностей применения первичной профилактики (вакцинации) в разных возрастных группах населения
Исследование основных мишеней для мониторинга состояния трансформированных клеток;
Подбор лекарственных препаратов, корректирующих данные нарушения;
Максимальная индивидуализация терапевтического подхода с помощью методов диагностики, позволяющих провести подбор препаратов (в отдельности или комбинации) с учетом генетических, иммунологических особенностей конкретного больного.
3.5 Обоснование требований к медицинским параметрам объекта исследования
При сравнительной оценке эффективности возможных способов решения исследовательских задач были выбраны: методы тестирования на ВПЧ (качественный и количественный), метод определения количественных нагрузок обладает более низкой чувствительностью(49,0%) по сравнению с ВПЧ–качественным (63,5%), но важно и определение вирусной нагрузки. А специфичность количественного метода статистически значимо (p<0,001) превышает качественный. Использование ВПЧ – тестирования в качестве основного скринингового метода в профилактике дисплазии и рака шейки матки ввиду его низкой специфичности и прогностической ценности нецелесообразно. Этот метод диагностики может быть использован в качестве дополнительного.
Обоснование оптимального варианта плана исследований: Развитие рака шейки матки не является молниеносным процессом: по данным ВОЗ, переход дисплазии в рак in situ длится в среднем 3 – 8 лет, ещё 10 – 15 лет проходит до развития микроинвазивного рака и столько же до перехода в распространенную форму. Таким образом, врач располагает достаточным временем для выявления начальных форм заболевания. В связи с этим предполагается исследовать эффективность первичной и вторичной профилактики в рамках данной НИР в течение 18 месяцев, а также продолжить изучение групп сравнения в более отдаленные сроки – 3–5–7 лет.
4 Исследование частоты выявления ВПЧ у клинически здоровых женщин, женщин с предраковыми и раковыми заболеваниями шейки матки в КБР. Выявление особенностей распространения различных типов ВПЧ в исследуемой популяции женщин в КБР
Материалы и методы. Было исследовано 155 клинически здоровых женщин в возрасте от 19 до 49 лет на наличие ВПЧ инфекции разных типов. Во второй группе женщин с предраковыми состояниями шейки матки наблюдалось всего 75 женщин в возрасте от 24 до 45 лет, из них 25 с явлениями эктопии, 19 с лекоплакией и 31 с явлениями дисплазии 1,2 степени. Обследовано 14 больных III степени и 10 с Ca in situ РШМ. При такой форме поражено более 2/3 эпителиального пласта. Морфологически имелись значительные изменения клеток в виде нарушений взаимоотношений клеточного расположения, образования гигантских гиперхромных ядер, появления патологических митозов. В исследование не включались больные, подвергнутые ранее любому виду противовирусной терапии, и пациентки, имеющие серьезные сопутствующие заболевания.
Расширенная кольпоскопия проводилась с помощью кольпоскопа «Leisegang» (Германия) с целью выявления и конкретизации изменений эпителиального покрова шейки матки. Для документирования кольпоскопических картин использовалась видео приставка. При оценке кольпоскопических картин мы использовали международную терминологию кольпоскопических терминов, принятую в 1990 г. на Всемирном конгрессе по патологии шейки матки и кольпоскопии в Риме и обновленную Международной ассоциацией по патологии шейки матки кольпоскопии в Барселоне в 2003 г. Цитологическое исследование мазков с экзо– и эндоцервикса проводилось по Папаниколау (Pap–smear–test).
Метод полимеразной цепной реакции (ПЦР) для определения ДНК вирусов группы ВПЧ 16, 18, 31, 33, 35,45 проводился по следующей методике: соскоб эпителиальных клеток из цервикального канала и эктоцервикса отправлялся в лабораторию, где с помощью праймеров, позволяющих амплифицировать фрагменты ДНК всех серотипов вирус, отбирались образцы, в которых был выявлен ВПЧ. Реакцию амплификации проводили в объеме 25 мкл. В реакционную смесь последовательно вносили деионизованную воду до объема 2,5 мкл 10–кратного буфера для ПЦР (660 мМ трис–HCL, рH – 8,8; 166мМ сульфата аммония, 0,1% твин – 20, 0,001% желатин, 30 мМ хлористого магния) по 250 мкМ каждого дНТФ, по 1 пМ праймеров и 0,8 акт. единиц Тaq – полимеразы, 5 мкл раствора ДНК, 30 мкл минерального масла. Для положительного контроля вносили 1–5 пг ДНК ВПЧ. Реакция проводилась в течение 35 циклов на амплификаторе Biorad при 940 С – 30 с, 600 С – 20 с, 720 С – 30 с. Продукты реакции анализировали методом электрофореза в 1,5% агарозном геле.
Результаты. По данным Министерства здравоохранения КБР в республике наблюдается выраженный рост заболеваемости раком шейки матки с 11,5 в 1991 году до 14,6 в 2010 году на 100 тыс. женского населения. Несмотря на эффективный арсенал хирургических, лучевых и химиотерапевтических средств для лечения рака шейки матки, используемых в качестве самостоятельных и комплексных методов, смертность от злокачественных опухолей половых органов у женщин остается высокой.
В связи с выявленной динамикой роста РШМ представляло интерес оценка частоты выявления ВПЧ у клинически здоровых женщин, женщин с предраковыми и раковыми заболеваниями шейки матки в КБР.
Было исследовано 155 клинически здоровых женщин в возрасте от 19 до 49 лет на наличие ВПЧ инфекции разных типов. У всех пациентов ВПЧ–инфекция подтверждалась ПЦР–анализом. При обследовании женщин использовали праймеры на наличие ДНК ВПЧ 16/18, 31/33, 35/45 (тест–системы «Вектор–Бест», Россия) типов. Данные типы ВПЧ выявлены нами у 43 женщин из 155 обследованных (27,7%). Обращает на себя внимание более высокая частота обнаружения ВПЧ высокого онкогенного риска (16, 18) – 23 женщины (14,8%) (таблица 5).
Рисунок 5 – Частота рака шейки матки в КБР на 100 тысяч населения за период 1991–2010 годы.
Таблица 4 – Частота выявления ВПЧ инфекции у клинически здоровых женщин.
ДНК ВПЧ
|
Выявлено абс.(%)
|
ВПЧ 16\18
|
23 (14,8)
|
ВПЧ 31\33
|
7 (4,5)
|
ВПЧ 35\45
|
3 (1,9)
|
Всего
|
43(27,7)
|
Во второй группе женщин с предраковыми заболеваями шейки матки наблюдалось 75 женщин в возрасте от 24 до 45 лет, из них 25 с явлениями эктопии, 19 с лекоплакией и 31 с явлениями дисплазии 1,2 степени (таблица 6). У 51 пациентки были выявлены различные типы ВПЧ (68% от общего количества женщин в этой группе). В 36,0% случаев (27 женщин) выявлены 16\18 типы ВПЧ. Цитологические изменения при кольпоскопии у женщин с ВПЧ высокого онкогенного риска (койлоцитарная атипия, наличие в мазках двухъядерных и многоядерных клеток, амфофилия цитоплазмы и пр.) были обнаружены у во всех пациенток (27 женщин). При расширенной кольпоскопии изменения, характерные для папилломавирусной инфекции, были выявлены и подтверждены гистологическим методом у 51 женщины (100 % инфицированных ВПЧ).
Таблица 5 – Частота выявления ВПЧ инфекции у женщин с предраковыми заболеваниями шейки матки.
ДНК ВПЧ
|
Выявлено абс.(%)
|
ВПЧ 16\18
|
27 (36,0)
|
ВПЧ 31\33
|
12(16,0)
|
ВПЧ 35\45
|
12 (16,0)
|
Всего
|
51(68,0)
|
Третья группа женщин с раком шейки матки состояла из 24 женщин в возрасте от 37 до 51 года. Обследовано 14 больных III степени и 10 с Ca in situ (преинвазивным раком) шейки матки. Морфологически имелись значительные изменения клеток в виде нарушений взаимоотношений клеточного расположения, гигантские гиперхромные ядер, признаки появления патологических митозов. Инфицированность ВПЧ выявлена в 96,8% случаев (у 23 женщин из 24). Преобладают высокоонкогенные типы – 16/18 (таблица 6).
Таблица 6 – Частота выявления ВПЧ инфекции у женщин с раковыми заболеваниями шейки матки.
ДНК ВПЧ
|
Выявлено абс.(%)
|
ВПЧ 16\18
|
22 (91,7)
|
ВПЧ 31\33
|
1(4,1)
|
ВПЧ 35\45
|
–
|
Всего
|
23(95,8)
|
|
|
Рисунок 6 – Частота выявления ВПЧ у клинически здоровых женщин, женщин с предраковыми и раковыми заболеваниями шейки матки в КБР.
Таким образом, процент женщин с ВПЧ инфекцией в каждой группе значителен (рисунок 6), повышение числа женщин, у которых выявляется вирус папилломы с предраковыми и раковыми заболеваниями шейки матки подтверждает роль данных вирусов в этиологии транформации эпителия шейки матки.
|
