2 Обоснование выбора объектов исследования, отвечающих цели НИР
Взаимосвязь ВПЧ–инфекции с предопухолевыми процессами и раком шейки матки.
Опухоль шейки матки – единственное новообразование у человека, при котором выявляемость в них генетического материала ВПЧ составляет не менее 90–95% [70]. Многочисленные эпидемиологические и молекулярно–биологические данные свидетельствуют о важном значении вируса папилломы человека в возникновении цервикальных интраэпителиальных неоплазий и рака шейки матки [71].
При анализе эпителия шейки матки женщин с инвазивным раком на наличие вируса папилломы человека особенно часто встречались 16, 18, 31, 33, 35, 39, 45, 51, 52, 58, 68–й типы. Характерно, что 58–й тип HPV превалировал в более старшем возрасте (в среднем 52 года), а в более молодом присутствовали 16–й и 18–й типы HPV–инфекции [71].
Более часто встречающимся типом ВПЧ–инфекции в опухолевых образцах является ВПЧ–16. Этот тип обнаруживается в тканях цервикального рака в 59,4%, что в 3,7 раза выше, чем HPV 6–го и 11–го типов, и в 2,4 раза выше, чем HPV–18 [72]. По данным других авторов, HPV–16 обнаруживается в опухолевых клетках шейки матки от 43,75 до 86%, тогда как HPV–18 отмечается в 7–20% [73,74,75]. В то же время HPV–18 сочетается с низкодифференцированной карциномой шейки матки и имеет высокий риск рецидива, при том что HPV–16 ассоциируется с клетками ороговевающих опухолей и обладает низкой частотой рецидивирования [76,77].
Мишенью для воздействия вируса папилломы является зона трансформации – область соприкосновения многослойного плоского и призматического эпителия шейки матки, являющаяся местом развития предраковых состояний. Установлено, что до 94% папиллом располагается в зоне трансформации или дистальнее ее [78,79,80].
Известно, что папилломавирусы относятся к семейству Papovaviridae. Геном представляет собой двунитевую циркулярную ДНК, и размножение происходит в ядре клеток хозяина. Вирус папилломы человека, как и многие ДНК–содержащие вирусы (простого герпеса, Эпштейна – Барр и др.), является биологическим агентом, способным видоизменять рост, дифференцировку и морфологию клеток. Проникая в клетку, вирус вызывает изменения ее структурной, биохимической и генетической организации, вносит в нее чужеродную генетическую информацию. Образование двуядерных и многоядерных клеток является характерной особенностью проявления цитодеструктивного действия вируса. В основе образования двуядерных клеток обычно лежит механизм слияния плазматических мембран двух клеток; ряд вирусов содержит ферменты, способные лизировать клеточные оболочки [81,82,83,84,85,86].
Современные методы диагностики, терапии и специфической профилактики.
В диагностике ВПЧ–ассоциированных заболеваний применяют различные методы: клинико–визуальный, кольпоскопический, цитологический, гистологический, иммуноцитохимические для обнаружения капсидного антигена ВПЧ, электронно–микроскопические для нахождения зрелых вирионов в клетках, компьютерная резонансная томография, ультразвуковое исследование (УЗИ) и др
Кольпоскопия представляет собой высокоинформативный и недорогой метод диагностики заболеваний шейки матки. Наиболее распространенной является расширенная кольпоскопия, которая включает осмотр и ревизию состояния слизистой оболочки шейки матки, влагалища и вульвы при увеличении микроскопа в 7 – 30 раз и применении некоторых эпителиальных тестов, при которых оценивается реакция тканей в ответ на их обработку различными медикаментозными средствами. Для более детального осмотра сосудистой сети применяются различные фильтры. Типичные экзофитные кондиломы не представляют особых трудностей в диагностике. Экзофитные кондиломы имеют характерный вид с пальцеобразным выпячиваниями и наличием петли сосуда в каждом из них. Большие трудности представляет собой диагностика субклинических форм папилломавирусной инфекции и выявление кольпоскопических признаков, характеризующих вирусные поражения слизистой оболочки шейки матки, влагалища и вульвы. Это сложно еще и потому, что участки ВПЧ–инфекции могут сочетаться с другими доброкачественными и злокачественными образованиями эпителия [87]. В связи с большим разнообразием проявлений субклинической инфекции, специфического комплекса кольпоскопических признаков нет. Точно диагностировать внутриэпителиальные кондиломы с помощью только коль–поскопического метода возможно только при выраженном ороговении или при сочетании плоских форм кондилом с экзофитными.
С помощью только кольпоскопии весьма трудно отличить зоны доброкачественной ВПЧ–инфекции и CIN. Чувствительность кольпоскопии для диагностики цервикальных интраэпителиальных поражений составляет 60–70%. [88]. Ряд данных свидетельствуют о том, что кольпоскопическое исследование может давать до 50% ложноположительных результатов, 25% тяжелых поражений эпителия расцениваются как легкие.
Достоинством кольпоскопии, несмотря на ее не специфичность, является возможность выявления различных типов эпителия, оценки размеров и качества патологических образований, состояния сосудистого рисунка, качества шеечных желез и возможность прицельно произвести биопсию ткани с наиболее атипически измененных участков.
Рак шейки матки и предшествующие ему состояния до недавнего времени определяли преимущественно цитологическими методами. Несмотря на все достижения, цитология имеет существенные ограничения. Современные метаанализы, охватывающие только исследования, исключавшие человеческий фактор, указывают на то, что средняя чувствительность цитологической методики по обнаружению цервикальной внутриэпителиальной неоплазии (CIN) или инвазивного рака шейки матки составляет 51%, а ее средняя специфичность – 98% [89]. Главной проблемой в проведении тестов с использованием Пап–мазков является высокая частота получения ложноотрицательных результатов. Приблизительно одну треть ложноотрицательных диагнозов можно приписать ошибочной интерпретации мазков и две трети – недостаточному количеству собираемых мазков, а также плохому качеству их изучения. Ложноотрицательные диагнозы имеют серьезные медицинские, финансовые и юридические последствия.
Особенно остро эта проблема стоит в Северной Америке, где ложноотрицательные результаты исследования мазков являются наиболее частой причиной судебных разбирательств, вследствие ошибочности медицинских диагнозов. Цитологический метод основан на высокосубъективной интерпретации морфологических отклонений, а также зависимости метода от оптимального количества собранных образцов.
Кроме того, изучение мазков – это очень кропотливая рутинная работа, что неизбежно приводит к ошибкам в интерпретации. В последнее время достигнуто понимание причинной зависимости инфекции от конкретных генотипов (так называемые типы высокого риска, или онкогенные типы) вируса папилломы человека (ВПЧ) и рака шейки матки [90,91,92], появился новый принцип в исследованиях по обнаружению и предупреждению CIN и рака шейки матки.
В настоящее время для вторичного предупреждения (скрининга) развития этих патологий используют цитологический тест, а для повышения точности ранней диагностики – тест на ДНК онкогенных типов ВПЧ, который может также использоваться в качестве вторичного теста (тест–фильтрование) при получении цитологических результатов с минимальными отклонениями.
Исследования вируса папилломы человека привели к существенному прорыву в разработке кандидатных вакцин с целью предупреждения ВПЧ–инфекции, а следовательно, и рака шейки матки.
Цитологическая диагностика должна быть в любом случае дополнена проведением ПЦР, что позволяет определить наличие онкогенных типов ВПЧ. В большинстве случаев латентного протекания папилломавирусной инфекции цитологический метод вообще неприменим. Методом ПЦР вирусы идентифицируются задолго до появления первых цитологических, и тем более – клинических признаков заболевания.
По данным английских авторов, если принять ПЦР за «золотой стандарт», то чувствительность цитологического и гистологического исследований составляет 63 и 70%, а специфичность – 41 и 37% соответственно.
Лишь с помощью ПЦР стало возможным проведение широкомасштабных скрининговых исследований, выявление групп риска, в частности, рака шейки матки и осуществление контроля над эффективностью лечения.
Особенно перспективной представляется мультипраймерная модификация ПЦР, позволяющая за один анализ из одной пробы определять несколько типов вирусов папилломы человека.
Тактика предупреждения онкологических поражений, стимулируемых ВПЧ – это проведение цитологического обследования с одновременным обследованием методом ПЦР пациентов, относящихся к группе риска.
Прежде всего, врач должен обратить внимание на:
Фоновые заболевания шейки матки (эрозии, эндоцервикозы, цервициты).
Предраковые изменения шейки матки (дисплазии, лейко– и эритро– плакии).
Длительно персистирующие или неподдающиеся лечению остроконечные кондиломы
При обнаружении у пациентки ВПЧ необходимо:
Обследование полового партнера на ПВЧ методом ПЦР.
Обследование и лечение других ЗППП.
Лечение ПВЧ – инфекции и сопутствующих заболеваний.
Увеличение частоты профилактических осмотров и цитологических исследований.
Периодический многократный контроль элиминации обнаруженного вируса методом ПЦР.
На сегодняшний день не существует лекарственного препарата, способного уничтожить или удалить из организма папилломовирус. Поэтому лечение вируса папилломы человека ограничивается лишь местным удалением папиллом или кондилом и курсом иммунокоррегирующей терапии.
Удаление папиллом и остроконечных кондилом может осуществляться следующими методами:
криотерапия – удаление папиллом и кондилом жидким азотом (замораживание);
лечение медицинскими средствами, содержащими концентрированные кислоты (осуществляется только врачом!);
диатермокоагуляция – воздействие высоких температур высокочастотного излучения или непосредственно электроножа (под местной анестезией);
лазеротерапия – метод воздействия на кондилому пучком лазерных лучей;
удаление папиллом и кондилом с помощью радиоволновой хирургии.
Однако высокая частота рецидивирования диктует необходимость поиска средств терапии, воздействующих на возбудителя и на макроорганизм. Имеются данные о хороших результатах применения различных методов системной неспецифической противовирусной терапии. Широко используются в последние годы интерфероны и их индукторы. Интерфероны являются эндогенными цитокинами, которые обладают противовирусными, антипролиферативными и иммуномодулирующими свойствами. Используют местное, внутриочаговое и системное введение цитокинов [92–96]. Наиболее перспективной считается комбинированная терапия, сочетающая местное и системное лечение. Из клинической практики известно, что один из способов терапии ВПЧ–ассоциированных заболеваний – это вагинальные суппозитории, содержащие интерферон–α2. Известно также, что примерно в 40% случаев даже длительное назначение интерферона не приводит к клиническим улучшениям. Феномен резистентности ВПЧ–инфицированных клеток к действию интерферона исследовался недавно более детально М. Неес (М. Nees) с соавторами (2001) [97]. Оказалось, что это явление напрямую зависит от уровня синтеза онкобелка Е7. Авторы установили, что белок Е7 нейтрализует противовирусную и противоопухолевую активность интерферона–аг за счет способности избирательно блокировать большинство генов, индуцируемых интерфероном, уничтожая все усилия интерферонотерапии.
Другая группа авторов обнаружила способность онкобелка Е7 внутриклеточно инактивировать IRF (inteiferon regulatory factor– фактор регуляции активности интерферона). IRF является внутриклеточным фактором транскрипции, который активируется в клетках при действии на них интерферона. IRF «включает» транскрипцию генов, которые кодируют синтез противовирусных белков.
Локальное удаление очагов ПВИ целесообразно производить не ранее чем через 2 – 3 нед после начала системной противовирусной терапии, поскольку клинический опыт свидетельствует о возможности полного исчезновения кондилом или их значительного уменьшения в количестве и размерах только на фоне правильно подобранной системной терапии.
2.1 Папилломавирусная инфекция и ее вакцинопрофилактика
Первичные меры по предупреждению рака шейки матки осуществляются посредством предупреждения и контроля генитальной инфекции онкогенными типами ВПЧ. Имеющая государственное значение стратегия популяризации здорового образа жизни с информированием населения о предупреждении инфекций, передающихся половым путем, может оказаться эффективной в предупреждении генитальной ВПЧ–инфекции.
Несмотря на то, что рост кондилом можно контролировать путем лечения, консультаций и уведомления партнера больного, в настоящее время активное выявление больных с бессимптомной ВПЧ–инфекцией в качестве меры борьбы с раком не рекомендовано. Необходимы дальнейшие исследования для определения эффективности такой стратегии по предупреждению рака и ВПЧ–инфекции как таковой.
Принимая во внимание широкую распространенность папилломавирусной инфекции среди населения, доказанную этиологическую роль ВПЧ в развитии РШМ, чрезвычайно важное значение имеет разработка средств вакцинопрофилактики этой инфекции [98,99]. Поэтому создание вакцины против вируса папилломы человека можно считать одним из самых крупных достижений медицинской науки.
Международная организация по исследованиям в области рака (IARC) заявляет, что предотвращение заражения и персистенции ВПЧ однозначно можно считать профилактикой РШМ. Другими словами, вакцина против ВПЧ является вакциной против РШМ.
В настоящее время разрабатываются два основных типа ВПЧ–вакцин: профилактические вакцины для предупреждения ВПЧ–инфекции и связанных с ней болезней и лечебные вакцины, применяемые для вызова регресса предраковых поражений или ремиссии развившегося рака шейки матки [100–104]. Последний тип не является первичной превентивной стратегией, поскольку заболевание уже развилось.
Не содержащие ДНК вирусоподобные частицы (VLP), синтезирующиеся путем самосборки белков главного капсидного антигена L1 (или как L1, так и L2), вызывают мощный гуморальный ответ, связанный с выработкой нейтрализующих антител.
Таким образом, VLP оказываются наиболее подходящими кандидатными иммуногенами для испытаний вакцины против ВПЧ.
Даже с использованием электронных микроскопов VLP невозможно отличить от реальных вирусов. VLP также пригодны для использования в качестве антигенов, сорбируемых на микропластинах для иммуноферментного анализа с аффинной хроматографией, которые могут быть использованы для обнаружения и измерения гуморального ответа на ВПЧ. VLP–вакцины обеспечивают эффективность и безопасность испытаний в различных популяциях.
Вакцинация против ВПЧ, возможно, будет иметь наибольшее значение в развивающихся странах, на которые ежегодно приходится 80% мирового бремени рака шейки матки и где цитологические исследования часто оказываются неэффективными.
Длительная защита от ВПЧ–16 типа способствует предупреждению половины всех случаев заболевания раком шейки матки. По мнению ученых, будущая вакцина должна включать, по меньшей мере, наиболее часто встречающиеся высокорисковые типы ВПЧ, однако до сих пор дискутируется количество типов, включаемых в качестве иммуногенов.
Будет ли достигнут компромисс между количеством типов ВПЧ и силой и длительностью ответа по каждому конкретному типу? Каким образом будет достигаться доказательность эффективности для редких онкогенных типов?
Очевидно, что наиболее сложно будет правильно координировать стратегии и развитие схем сосуществования первичных (вакцинация) и вторичных (обследование–скрининг) мер в рамках борьбы с раком в различных странах. В последнее время возросло понимание государственными и здравоохранительными органами того, что рак шейки матки должен являться редким следствием ВПЧ–инфекции.
Традиционный подход в онкологии, ориентированный на обнаружение цитологических признаков атипичных изменений клеток, трансформируется в подход, при котором главный профилактический акцент делается на обнаружении и блокировании ВПЧ–инфекции, передающейся половым путем. В этой новой концепции основной упор в профилактике делается не только на женщин, но и на их семьи и партнеров. Концепция опирается на всех, кто имеет представление о природе ВПЧ как канцерогена, а не на эпизодический опыт из жизни женщин.
Тревога женщин по поводу значения ВПЧ–инфекции повсеместно недооценивается [103,104]. Здравоохранительные органы должным образом не подготовлены к информированию пациентов, даже при наличии у них знаний о диагнозе, ведении и контроле инфицирования вирусом папилломы человека.
Первая профилактическая вакцина (4–валентная вакцина против вируса папилломы человека 6,11, 16 и 18–го типов) зарегистрирована начиная с июня 2006 г. более чем в 60 странах мира, включая страны Евросоюза и Россию, и внесена в Национальный календарь вакцинации уже более 20стран мира [105–111]. Она относится к классу генно–инженерных вакцин и представляет собой смесь ВПЧ–подобных частиц типов 6,11,16 и 18. Длительность защиты по результатам проведенных исследований составляет на сегодня 5 лет, но уже получены свидетельства наличия клеток иммунологической памяти, что позволяет рассчитывать на длительность защиты на несколько десятилетий.
На основании результатов ряда международных контролируемых клинических исследований и эпидемиологических данных были определены основные возрастные группы, которым рекомендована иммунизация: девочки и мальчики от 9 до 17 лет и молодые женщины от 18 до 26 лет. Разработанная схема вакцинации предусматривает введение трех доз: вторая доза вводится через 2 месяца после первой, а третья – через 6 месяцев после первой (схема 0–2–6). Выполнение полного курса вакцинации обеспечивает защиту против вирусов 6, 11,16 и 18–го типов на уровне 99–100%. В нашей стране в стадии регистрации находится 2–валентная вакцина (против ВПЧ 16–го и 18–го типов).
По оценкам ученых реальные последствия широкомасштабной вакцинации, которая приведет к реальному снижению заболеваемости и смертности от злокачественной патологии, ассоциированной с ВПЧ, станут достоянием наших знаний не ранее чем через 2 десятилетия. Как показывают результаты математического моделирования, внедрение вакцины позволит существенно снизить заболеваемость РШМ в развитых странах. Так, если вакцинировать 75–100% населения Германии, то через 15 лет заболеваемость РШМ снизится на 53–70% [112].
По прогнозам многих исследователей, вакцинация не может подменить собой скрининговые программы, однако позволит значительно снизить заболеваемость и смертность от ВПЧ–ассоциированных заболеваний, сократить расходы здравоохранения за счет увеличения интервала в скрининговых программах.
Показано, что наиболее экономически целесообразной является модель с комбинированной стратегией профилактики РШМ, предусматривающая вакцинацию в возрасте 12 лет и цитологический скрининг каждые 3 года, начиная с 25 лет.
Таким образом, создание и широкое использование в практике вакцин против ВПЧ открывает новые возможности профилактики заболеваний, которые ассоциированы с данным возбудителем. Вопросы их внедрения в практику тесно связаны с развитием образовательных программ как среди медицинского персонала, так и среди населения.
|
