Введение
В настоящее время заболеваемость инфекциями, передаваемыми половым путем (ИППП), остается на высоком уровне, представляя серьезную угрозу для населения. Одной из наиболее распространенных ИППП является папилломавирусная инфекция (ПВИ). Согласно проведенным исследованиям, распространенность ПВИ в популяции составляет от 60% до 87%. При этом, по данным Всемирной организации здравоохранения, за последнее десятилетие число инфицированных увеличилось в 10 – 15 раз. Проблемы диагностики, а также способность ПВИ инициировать не только доброкачественные, но и злокачественные процессы мочеполовых органов, ставит ПВИ в один ряд с наиболее социально опасными заболеваниями урогенитальной системы. [1,2,3,4].
Несмотря на широкое применение современных методов диагностики, проблема смертности от рака шейки матки остается актуальной. Рак шейки матки занимает второе место по распространенности среди онкологических заболеваний в мире и первое место среди причин женской смертности от рака в развивающихся странах. По данным Всемирной организации здравоохранения, в мире ежегодно регистрируется около 500 000 новых случаев и более 250 000 смертей от данного заболевания. Средний возраст больных по данным отечественной и зарубежной литературы колеблется от 38 до 50 лет. Как отмечают большинство исследователей, выявляемость начальных стадий рака шейки матки (РШМ) составляет от 42% до 58%. В возрасте 35–40 лет рак шейки матки является одной из основных причин смерти от злокачественных опухолей. За последние десятилетия это онкологическое заболевание существенно помолодело, и его пик приходится на активный репродуктивный возраст фертильных женщин. По экспертным оценкам стоимость комплексного лечения одного случая РШМ составляет около 1,1 млн руб. Поздняя обращаемость к специалистам приводит к недостаточно высоким показателям эффективности самого профессионального лечения и 5–летней выживаемости после него. Косвенным следствием этого является снижение рождаемости и ухудшение демографической ситуации. Одним из основных направлений возможной ранней профилактики канцерогенеза шейки матки является разработка методов прогнозирования течения предопухолевых заболеваний шейки матки и преинвазивного рака, а также создание патогенетически обоснованных методов профилактики и терапии предраковых состояний. Рак шейки матки – заболевание, в значительной мере связанное с вирусной инфекцией. Особую значимость имеет факт обнаружения интегративных вирусов, вызывающих хронические инфекции (герпетическая и папилломавирусная инфекции). Наиболее существенная роль в его развитии отводится вирусу папилломы человека (HPV, ВПЧ) 16 и18 серотипов, являющихся вероятной причиной возникновения рака шейки матки в 41% и 16% случаев соответственно, к высокоонкогенным серотипам относятся также ВПЧ 18,31,35,58 серотипы.
Спектр генотипов ВПЧ, ассоциированных с раковыми поражениями шейки матки, в различных географических регионах варьирует. При молекулярно–эпидемиологическом исследовании, проведенном среди жительниц Чехии в 1999 году, методом полимеразной цепной реакции (ПЦР) ВПЧ был обнаружен в 44% исследованных образцов. Анализ продуктов ПЦР позволил выявить 22 различных типа ВПЧ. Чаще всего (в 55,0% случаев) в цервикальных образцах присутствовал ВПЧ 16. Смешанная инфекция различными типами ВПЧ была зафиксирована в 16,4% случаев. У женщин без цитологических цервикальных аномалий ВПЧ–инфекцию обнаруживали в 23,0% случаев, а у женщин с ЦИН в 59,4% случаев. При этом частота выявления ВПЧ в образцах цервикальных карцином составляла 73,5%. Среди жительниц Китая с цервикальным раком и предраковыми поражениями выявлено широкое распространение инфекции, вызванной ВПЧ 58. Уже сегодня в США инфекция, вызванная ВПЧ – наиболее распространённое вирусное заболевание, передающееся половым путём. В Российской Федерации широкомасштабные исследования в этом направлении не проводились.
Длительной персистенции ВПЧ способствует его способность ускользать от иммунного надзора. Хотя ВПЧ инфицирует базальные клетки, репликация вируса и сборка вирусных частиц происходит в дифференцированных клетках поверхностного слоя эпителиальных клеток. Вирус реплицируется и выходит из клеток, этот процесс не сопровождается признаками воспаления.
На сегодняшний день не существует лекарственного препарата, способного уничтожить или удалить из организма папилломовирус. Поэтому лечение вируса папилломы человека ограничивается лишь местным удалением папиллом или кондилом и курсом иммунокорригирующей терапии. Принимая во внимание широкую распространенность папилломавирусной инфекции среди населения, доказанную этиологическую роль ВПЧ в развитии рака шейки матки, чрезвычайно важное значение имеет разработка средств вакцинопрофилактики этой инфекции. Поэтому создание вакцины против вируса папилломы человека является одним из самых крупных достижений медицинской науки. Международная организация по исследованиям в области рака (IARC) заявляет, что предотвращение заражения и персистенции ВПЧ однозначно можно считать профилактикой рака шейки матки.
Профилактическая вакцинация против ВПЧ нескольких типов является методом первичной профилактики РШМ, экзофитных кондилом, заболеваний вульвы, влагалища, пениса и, возможно, анальных раков. Первая профилактическая вакцина (4валентная вакцина против вируса папилломы человека 6,11,16 и 18–го типов) зарегистрирована начиная с июня 2006года более чем в 60 странах мира, включая страны Евросоюза и Россию, и внесена в Национальный календарь вакцинации уже более 20 стран мира. Она относится к классу генно–инженерных вакцин и представляет собой смесь ВПЧ–подобных частиц типов 6,11,16 и 18.
Первой категорией женщин, которую планируется исследовать, являются женщины, не инфицированные ВПЧ, но относящиеся к ранее не охваченным возрастным группам. Действие вакцины было в основном изучено у молодых женщин (1722 лет), которые не были инфицированы ни одним из четырех типов ВПЧ. В то время как основной контингент женщин с предраковыми и раковыми поражениями, ассоциированными с папилломавирусной инфекцией варьирует с 32–45 лет. Оценка эффективности вакцинации против вирусов папилломы основных онкогенных серотипов женщин разных возрастов позволит расширить группы первичной профилактики и предотвратить развитие канцерогенеза в более позднем возрасте. Данным проектом предусматривается оценка эффективности вакцинации женщин двух возрастных групп – 25–35лет и 36–40лет, не охваченных в ранее проведенных исследованиях и наиболее подверженных опухолевым заболеваниям шейки матки. Планируется провести оценку эффективности в разные сроки после первой вакцинации (1,6,12,18 месяцев). Биологическими маркерами эффективности вакцинации выбраны: титр антител к вирусам папилломы, наличия ДНК ВПЧ в вагинальных (цервикальных) образцах, гистологическое исследование образцов, полученных при кольпоскопии женщин, цитологическое исследование соскобов шейки матки и цервикального канала. В продолжение данного проекта предусматривается продолжение исследований эффективности вакцинации против вирусов папилломы основных онкогенных серотипов женщин разных возрастов в более отдаленные сроки (3,5,7 лет после первой вакцинации).
Вторая категория исследований касается клинически здоровых женщин, но инфицированных вирусам папилломы человека.
Третья категория исследований касается пациенток с ВПЧ инфекцией и уже выявленными предраковыми и раковыми заболеваниями.
За последние годы достигнут значительный прогресс в клиническом использовании различных биологических маркеров. В их числе онкогены, рецепторы эстрогенов и прогестерона, маркеры апоптоза, рецепторы факторов роста и т. д. Все эти показатели позволяют более детально изучить молекулярно–биологические особенности злокачественных опухолей, ассоциируются со степенью дифференцировки, способностью к инвазии и метастазированию, чувствительностью к химиотерапии. Основная задача своевременной профилактики (вторичной) состоит в определении индивидуального прогноза возможного течения инфекции у этой группы женщин с учетом молекулярно–генетических особенностей противовирусного и противоопухолевого иммунитета. Предотвращение развития поражений цервикальной ткани возможно с помощью подбора индивидуально–обоснованных схем профилактической терапии.
Для этого предлагается два направления:
1. Оценка способности организма к самостоятельной элиминации зараженных вирусами клеток – исследование апоптоза. В проекте предусматривается выявление маркеров нарушения программируемой смерти инфицированных клеток на секреторном, рецепторном и генетическом уровнях (исследование уровня лигандов апоптоза sFAS, ФНОα, ИЛ–2, TRAIL в крови и отделяемом цервикального канала; оценка экспрессии рецепторов апоптоза CD 95, TRAIL на клетках крови и клеточных элементах цервикального канала; изучение и анализ экспрессии генов, кодирующих активность апоптоза в тканях биоптата от пациенток и РНК иммуноцитокинов и других лигандов (sFAS, ФНОα, ИЛ–2, TRAIL). Выявление генетической предрасположенности к онкогенезу за счет блокирования путей программируемой смерти зараженной или трансформированной клетки (нарушение экспрессии генов, кодирующих активность апоптоза) создаст предпосылки для ранней профилактики развития РШМ.
2. Исследование роли токсичного третичного радикала – пероксинтрита в папилломавирус–ассоциированном онкогенезе и разработка методов подбора антиоксидантов для профилактики и терапии предраковых и раковых заболеваний шейки матки. Исследование концентрации пероксинитрита на фоне комплексной терапии с применением препаратов антиоксидантов позволит оценить эффективность воздействия на свободнорадикальное звено патогенеза предраковых и раковых заболеваний шейки матки и послужит маркером эффективности при разработке профилактического комплекса. Оптимизация стандартов терапии пациенток с риском развития РШМ, с предраковыми заболеваниями шейки матки (дисплазия, лейкоплакия с явлениями атипии, эритроплакия, аденоматоз), с раком шейки матки с подключением препаратов антиоксидантов и их комплексов к базисной терапии онкобольных позволит создать условия для полноценной реализации апробированных вариантов лечения и позволит улучшить качество жизни онкологических больных.
Исходя из этого, можно сформулировать основные задачи целенаправленной профилактики и терапии в онкологии, разрабатываемые в предлагаемом проекте:
Выявление возможностей применения первичной профилактики (вакцинации) в разных возрастных группах населения
Исследование основных мишеней для мониторинга состояния трансформированных клеток;
Подбор лекарственных препаратов, корректирующих данные нарушения;
Максимальная индивидуализация терапевтического подхода с помощью методов диагностики, позволяющих провести подбор препаратов (в отдельности или комбинации) с учетом генетических, иммунологических особенностей конкретного больного.
Выбор иностранного партнера был ообоснован наличием общего направления исследований в Институте Дермопатологии Непорочной Девы, Научном Институте Госпитализации и Лечения, IDI–IRCCS (папилломавирусные инфекции). Институт Дермопатологии Непорочной Девы, Научном Институте Госпитализации и Лечения, IDI–IRCCS крупнейший в Европе научно–клинико–индустриальный центр по исследованию фундаментальных процессов патогенеза различных заболеваний. В IDI– IRCCS работают более 400 врачей и научных сотрудников (среди них известные в Европе профессора G. Mileno, S. D’Atri, S. Pastore, L. Korkina), имеются современные диагностические, клинические и экспериментальные отделения, 6 лабораторий (сосудистой патологии, фармакологии, иммунологии, биохимии кожи, клеточного старения, тканевой и инженерии, клеточной и молекулярной биологии). Институт Дермопатологии Непорочной Девы, IDI–IRCCS имеет научные связи с зарубежными партнерами из Японии, России, США, Великобритании, Германии. В Институте Дермопатологии Непорочной Девы разработаны и внедрены методы терапии различных заболеваний кожи (в том числе папилломатоза кожи) с помощью препаратов, создаваемых на собственной базе.
В задачи иностранного партнера входит проведение молекулярно –эпидемиологических исследований распространенности ВПЧ инфекции на территории Италии, а также рандомизированное клиническое исследование эффективности первичной профилактики в разных возрастных группах женщин. Выбор партнера с итальянской стороны был также предопределен его научным весом в области исследований по теме данного проекта, в частности, в области изучения окислительного стресса при различных патологических состояниях.
Систематизация и совместное обсуждение результатов, полученных партнерами в рамках данного проекта, приведут к созданию:
Программы медицинской стандартизации по профилактике и терапии папилломавирус–ассоцированного канцерогенеза шейки матки, состоящая из последовательности действий профилактических и лечебных мероприятий в зависимости от возраста, инфицированности и индивидуальных молекулярно–генетических особенностей склонности к канцерогенезу.
Технологии профилактики и терапии папилломавирус–ассоцированного канцерогенеза шейки матки, состоящая из совокупности технологических операций, зависящих от результатов оценки риска развития онкологии женщин разных возрастных групп.
Разработке методов оценки риска, прогнозирования течения и профилактики папилломавирус–ассоциированного канцерогенеза шейки матки
Научно–технического задела, используемого для создания учебнометодической базы для студентов и аспирантов, обучающихся по медицинским, биологическим специальностям. Комплект документов будет включать в себя:
1. Рекомендации по выбору методов профилактики в зависимости от наличия ВПЧ инфекции, выявленных молекулярно–генетических нарушений и предрасположенности к онкогенезу.
2. Рекомендации по подбору препаратов для комплексной терапии при выявленных молекулярно–генетических нарушениях и предрасположенности к онкогенезу.
3. Методические указания по изучению активности апоптоза на разном уровне (системный, тканевой, клеточный) с описанием материалов и методов для исследования.
4. Схемы назначения препаратов антиоксидантов в зависимости от особенностей показателей свободно – радикального и молекулярно–генетического статуса пациента и стадии развития опухоли.
Цель 1 этапа НИР – проведение молекулярно – эпидемиологических исследования распространённости папилломавирусной инфекции.
Задачи проведенного этапа НИР:
проведение аналитического обзора информационных источников;
обоснование выбора объектов исследования, отвечающих цели НИР;
проведение патентных исследований по ГОСТ 15.011 – 06;
разработка возможных направлений реализации плана исследований;
разработка возможных решений отдельных исследовательских задач;
сравнительная оценка эффективности возможных способов решения исследовательских задач;
обоснование оптимального варианта плана исследований;
обоснование требований к медицинским параметрам объекта исследования;
исследование частоты выявления ВПЧ у клинически здоровых женщин с предраковыми и раковыми заболеваниями шейки матки в КБР. Выявление особенностей распространения различных типов ВПЧ в исследуемой популяции женщин в КБР;
разработка клинических карт для пациенток трех групп: 1) с диагностированной папилломавирусной инфекцией высокого онкогенного риска, 2) с предраковыми заболеваниями шейки матки (дисплазия, лейкоплакия с клеточной атипией, эритроплакия), 3) с раком шейки матки;
реализация мероприятий по достижению технико–экономических показателей (п.8 технического задания) и обеспечению выполнения экспериментальных работ;
разработка отчетной документации в соответствии с требованиями технического задания и актов Заказчика;
исследование частоты ВПЧ у клинически здоровых женщин, женщин с предраковыми и раковыми заболеваниями шейки матки в Италии;
выявление особенностей распространения различных типов ВПЧ в исследуемой популяции женщин в Италии;
рандомизированное контролируемое испытание эффективности вакцинации квадрилентной вакциной против ВПЧ инфекции высокого онкогенного риска женщин разных возрастных групп. Проведение 1 этапа вакцинации;
разработка протокола согласования с пациентками на проведение исследования;
определение приемлемости пациенток перед рандомизацией (разработка критериев включения в группы);
стратификация групп по возрасту и сопутствующим заболеваниям.
В 2008 году немецкий ученый Харальд цур Хаузен (Harald zur Hausen) получил нобелевскую премию в области медицины за открытие связи вируса папилломы человека (ВПЧ) с развитием рака шейки матки (РШМ) у женщин. Результаты многолетних исследований в крупнейших лабораториях мира подтвердили достоверность его открытия. Рак шейки матки занимает второе место по распространенности среди онкологических заболеваний в мире и первое место среди причин женской смертности от рака в развивающихся странах. По данным Всемирной организации здравоохранения, в мире ежегодно регистрируется около 500000 новых случаев и более 250000 смертей от данного заболевания [4].
Наибольший интерес среди них вызывают 16, 18, 31, 33 – й типы ВПЧ, регулярно обнаруживаемые при раке шейки матки и составляющие группу «высокого риска». Несмотря на высокую потенциальную опасность, вирусы папилломы человека являются условными патогенами.
Действительно, папилломавирус достаточно часто (10 – 30%) выявляется у абсолютно здоровых женщин [5,6]. Длительный период инфекции, развитие рака у небольшого числа инфицированных, моноклональность опухолей, содержащих интегрированные вирусные последовательности, дают основание предполагать, что вирусная инфекция является необходимым, но не достаточным условием в развитии злокачественного новообразования [6,7,8]. Таким образом, носительство HPV свидетельствует не о злокачественном процессе как таковом, а о многократно повышенном риске возникновения последнего. Факторы, модифицирующие патогенность HPV и, как следствие, провоцирующие опухолевый рост у зараженных женщин, остаются неизвестными [8,9].
Дальнейшее изучение проблемы папилломавирусной инфекции как фактора развития предраковых и опухолевых поражений шейки матки вселяет надежду на разработку и использование в клинической практике новых скрининговых программ для ранней диагностики рака шейки матки.
|
