1.2 Эпидемиология папилломавирусной инфекции
На сегодняшний день ВПЧ–инфекция является одной из наиболее распространенных и важных ИППП, которой инфицирована большая часть сексуально активного населения планеты и папилломавирусы единственная группа вирусов, для которых доказана индукция опухолей у человека. В мировом масштабе около 630 млн. человек инфицировано ВПЧ ссылка. В эпидемиологических исследованиях показано, что папилломавирусная инфекция передается от человека к человеку в основном половым путем. Сравнительно редкие случаи перинатальной передачи от матери новорожденному также возможны, когда во время родов происходит аспирация младенцем содержимого цервикального канала или влагалища, что может явиться причиной рецидивирующего папилломатоза верхних дыхательных путей (чаще всего гортани) [27]. Возможно заражение при проведении медицинских манипуляций в случае несоблюдения противоэпидемического режима.
Эпидемиологические и вирусологические исследования подтверждают, что, по крайней мере, 95% всех плоскоклеточных раков шейки матки содержат в ДНК ВПЧ. Число инфицированных в мире за последнее десятилетие увеличилось в 12 раз [28,29,30]. Наиболее часто ВПЧ–инфекция встречается у молодых людей в возрасте 18–25 лет. После 30 лет количество ВПЧ–инфекций значительно снижается, когда существенно возрастает частота дисплазий и рака шейки матки, максимальное количество случаев которого приходится на 45 лет. Инфицирование шейки матки ВПЧ у подростков отмечается в 40%, в возрасте до 30 лет – в 25%, у женщин до 40 лет – в 10%, в постменопаузальном возрасте поражение папилломавирусом наблюдается в 5%.
У женщин, как и у мужчин доминирующим кофактором, способствующим развитию ВПЧ инфекции является сексуальная активность. В целом, рак шейки матки, как и выявление ВПЧ, регистрируется чаще среди женщин, рано начавших половую жизнь, имеющих большое количество половых партнеров и частые анальные половые контакты [31]. Вторым важным кофактором инфицирования, снижающим местный иммунитет за счет уменьшения количества и нарушения функции клеток Лангерганса, является урогенитальная инфекция: герпесвирусы, уреамикоплазмы, хламидии, трихомонады [32,33]. К кофакторам инфицирования ВПЧ относятся также злоупотребление алкоголем, курение и иммунодефициты [34,35,36,37].
Имеются данные двух популяционных исследований мужчин проведенных в Италии в 1999. При обследовании проводили визуальный осмотр, пенисоскопию с помощью кольпоскопа и биопсию. Первое исследование имело выборку 163 партнеров женщин наблюдавшихся 6 лет по поводу генитальной ВПЧ инфекции и ассоциированных с ней предраковых поражений. ВПЧ инфекция выявлена в 30,4% [38]. Второе исследование проведено у 210 мужчин, половые партнерши которых имели ЦИН I, II, III степени. Субклинические поражения гениталий обнаружены в 70% [38].
В США инфекция, вызванная ВПЧ – наиболее распространённое вирусное заболевание, передающееся половым путём. Максимальная заболеваемость, обусловленная ВПЧ, наблюдается в возрасте от 18 до 28 лет. Однако и в старших группах в силу возрастных изменений иммунитета и гормональной функции, которые благоприятствуют многим факторам канцерогенеза, возможны проявления папилломавирусной инфекции и клеточная трансформация ракового характера.
Спектр генотипов ВПЧ, ассоциированных с раковыми поражениями шейки матки, в различных географических регионах варьирует. Распространенность ВПЧ во многом определяется социально–экономическими, поведенческими, медико–гигиеническими условиями. Минимальная зарегистрированная частота инфицированности ВПЧ (5%) наблюдается в Испании [39]. Эта страна принадлежит к странам с «низким» риском заболевания раком шейки матки. На Филлипинах этот показатель составляет 9,2%, в Мексике, Бразилии, Марокко и Парагвае – странах с традиционно высокой заболеваемостью раком шейки матки 17, 17, 20,5 и 20% клинически здоровых женщин соответственно являются носителями папилломавирусной инфекции [40,41,42,43]. Наибольший уровень инфицирования наблюдается в Аргентине и Гондурасе и приближается к 40% от всего обследованного контингента [41]. С другой стороны, в США, несмотря на высокий социально–экономический уровень, частота выявления ВПЧ у женщин составляет 26%, в Канаде – 21,8% [42]. Эти показатели превышают уровень инфицированности ВПЧ, отмечаемый в развитых европейских или азиатских странах, таких, как Швеция (12,8%), Дания (15,4%), Япония (10,7%) [42]. Например, при молекулярно–эпидемиологическом исследовании, проведенном среди жительниц Чехии в 1999 году, методом полимеразной цепной реакции (ПЦР) ВПЧ был обнаружен в 44% исследованных образцов. Анализ продуктов ПЦР позволил выявить 22 различных типа ВПЧ. Чаще всего (в 55,0% случаев) в цервикальных образцах присутствовал ВПЧ 16. Смешанная инфекция различными типами ВПЧ была зафиксирована в 16,4% случаев. У женщин без цитологических цервикальных аномалий ВПЧ–инфекцию обнаруживали в 23,0% случаев, а у женщин с ЦИН – в 59,4% случаев. При этом частота выявления ВПЧ в образцах цервикальных карцином составляла 73,5% [44,45,46]. Среди жительниц Китая с цервикальным раком и предраковыми поражениями выявлено широкое распространение инфекции, вызванной ВПЧ 58 [47].
Таблица 3 – Распространенность ВПЧ инфекции высокого онкогенного риска [19].
Страна (регион)
|
Количество обследованных
|
Выявлено
|
Бельгия (Антверпен)
|
963
|
32,6%
|
Бразилия
|
975
|
27%
|
Венгрия
|
1121
|
34,8%
|
Италия
|
1239
|
50,2%
|
Франция
|
3091
|
36,6%
|
Хорватия
|
1874
|
64%
|
Великобритания
|
2011
|
46,5%
|
Вьетнам
|
765
|
22,3%
|
Китай (Гонконг)
|
2080
|
37,9%
|
Китай (Пекин)
|
852
|
40%
|
Корея
|
685
|
39,2%
|
Япония
|
1928
|
38,8%
|
Монголия
|
567
|
44%
|
Тайланд
|
260
|
48%
|
Мексика
|
2436
|
43,6%
|
США
|
3863
|
39,2%
|
Канада
|
2098
|
68,8%
|
Западная Африка Даккар (Сахара)
|
2065
|
18%
|
Кения
|
429
|
44,3%
|
Мали
|
97
|
45,4%
|
Танзания
|
660
|
34%
|
Россия (Московский регион)
|
8533
|
14%
|
Белоруссия
|
687
|
38,57%
|
Обширные эпидемиологические исследования папилломавирусной инфекции были проведены в 1991 – 1997 гг. Они включали не только молекулярно–биологическое определение вирусов, но и исследование антител к белкам ВПЧ. Было установлено, что большинство, если не все случаи рака шейки матки, связаны с папилломавирусной инфекцией, что имеет значение тип ВПЧ, продолжительность инфекционного процесса, поскольку заражение происходит в юношеском возрасте. Характер половых связей, как у женщин, так и у мужчин является главным фактором риска инфицирования. Таким образом одним из факторов риска заболевания является большое количество половых партнеров и у женщин, и у мужчин.
При массовых эпидемиологических исследованиях ВПЧ обнаружен у 40 – 50% молодых женщин, но в большинстве случаев вирус спонтанно исчезает, лишь у 5 – 15% ВПЧ вызывает хроническую инфекцию шейки матки, реже – вульвы и влагалища. Те женщины, у которых длительно персистирует ВПЧ в шейке матки, по сравнению с теми, у которых нет этого вируса, входят в группу женщин с высоким риском (примерно 65–кратным) развития рака шейки матки. Риск еще выше (130–кратный) у женщин старше 30 лет, если они инфицированы типами ВПЧ высокого онкогенного риска, включая в первую очередь типы 16 и 18. При клинически установленном раке шейки матки ВПЧ современными методами исследования обнаруживается во всех случаях. Рак шейки матки и предшествующие ему состояния до недавнего времени определяли преимущественно цитологическими методами [48,49,50].
Возникновению инфекции способствуют перенесенные инфекционные заболевания, курение, алкоголь, молодой возраст, беременность, эндометриоз, большое число половых партнеров, наличие партнеров, имевших контакты с женщиной, болеющей раком шейки матки, аногенитальными кондиломами, неоднократные аборты, воспалительные заболевания, генитальные инфекции (хламидиоз, трихомониаз, генитальный герпес и др.). В 2 раза чаще вирус встречается у женщин, использующих оральные контрацептивы, чем у тех, кто применяет барьерные методы контрацепции или находится в постменопаузе [51,52,53].
У большинства людей заболевание самопроизвольно разрешается. Однако некоторые инфекции, вызываемые типами ВПЧ высокого риска, оставаясь невыявленными и нелечеными, могут привести к развитию рака шейки матки (РШМ). Рак шейки матки является второй по частоте (после рака молочной железы) онкологической причиной смерти женщин до 45 лет, а по количеству сокращенных лет жизни – первой (средний возраст женщин, заболевших раком шейки матки, существенно ниже, чем у заболевших раком молочной железы). Около 240 тыс. женщин умирают каждый год, и ежегодно выявляется примерно полмиллиона случаев этого заболевания. По данным литературы, рак шейки матки сокращает жизнь заболевших женщин примерно на 24 года. Косвенным следствием этого является снижение рождаемости и ухудшение демографической ситуации.
По данным [53], частота возникновения РШМ в Российской Федерации в 2002 г. составила 12215 новых случаев в год, а число смертей – 7784 случая в год, что означает гибель 21 женщины в день от этого заболевания. Для Москвы эти ежегодные показатели составляют около 1100 заболевших и не менее 55 погибших женщин фертильного возраста. Экстраполяция эпидемиологических данных США по заболеваемости и смертности от рака вульвы и рака влагалища позволяют предположить, что в Москве не менее 100 женщин в год гибнут от этих видов патологии. Ежегодно во всем мире регистрируется 32 млн. новых случаев генитальных бородавок (кондилом) [54]. В возрасте 35–40лет РШМ является одной из основных причин смерти от злокачественных опухолей.
По экспертным оценкам [39] стоимость комплексного лечения одного случая РШМ составляет около 1,1 млн руб. К сожалению, поздняя в целом обращаемость к специалистам приводит к недостаточно высоким показателям эффективности самого профессионального лечения и неприемлемой 5–летней выживаемости после него.
|
