Клинические рекомендации вакцинопрофилактика в общей врачебной практике 2014 г
Скачать 3.94 Mb.
|
Состояния или медикаменты, которые могут вызвать иммунодефицитАспления и использование кортикостероидов или определенных лекарств, имеющих иммуносупрессивный потенциал, предполагаются в качестве причины некоторой степени нарушения иммунокомпетентности. Анатомическая и функциональная аспленияЛица с анатомической аспленией (например, хирургическое удаление или врожденное отсутствие селезенки) или функциональной аспленией (появляющейся, например, у лиц с серповидно-клеточной анемией) имеют повышенный риск инфекций, обусловленных инкапсулированными бактериями, особенно S. pneumoniae (Рneumococcus), N. meningitidis (Мeningococcus) и Hib. Дети менее 5-летнего возраста с анатомической или функциональной аспленией, должны получить соответствующую возрасту серию PCV. Лица в возрасте ≥2 лет должны получить 2 дозы PPSV, отделенные 5 годами ((B – I)). Менингококковая вакцина также рекомендуется для лиц с анатомической или функциональной аспленией. Специфическая MCV4 (Menactra), одобренная для лиц в возрасте 2−55 лет – это рекомендованная вакцина для этой возрастной группы, если отсутствуют противопоказания. Другая MCV4 (Menveo) одобрена только для возраста 11–55 лет. Лица в возрасте ≥56 должны получать MPSV4. Течение иммунной реакции после вакцинации менингококковой вакциной у этой группы пациентов в настоящее время неопределённо; однако на основе серологического тестирования с недавно лицензированной методикой, ревакцинация рекомендуется для лиц с постоянно высоким риском. 3-летний интервал до следующей дозы рекомендован для детей с высоким риском, которые получили свою первую дозу в возрасте 2–6 лет. 5-летний интервал рекомендован для лиц с высоким риском, которые получили свою первую дозу в возрасте ≥7 лет. Нет никаких данных об эффективности, на которых могла бы базироваться рекомендация об использовании вакцины для более старших детей и взрослых с хроническими состояниями, которые связаны с увеличением риска гемофильной инфекции типа b. Применение одной дозы такой Hib вакцины у этих пациентов, которые прежде не получали Hib вакцину, не противопоказано (С – III). Пневмококковая, менингококковая и Hib вакцинация должна быть проведена, если возможно, по крайней мере, за 14 дней до частичной спленэктомии. Если вакцинация не проведена перед операцией, она должна быть осуществлена после процедуры так скоро, как только стабилизируется состояние пациента. КортикостероидыДоза систематически потребляемых кортикостероидов и продолжительность их применения, необходимые для подавления иммунной системы лиц, иммунокомпетентных во всех других отношениях, не определены точно. Кортикостероидная терапия не является противопоказанием для применения живых вирусных вакцин, когда применение кортикостероидов 1) кратковременно (например, менее <14 дней); 2) применяется доза от низкой до умеренной (<20 мг для преднизолона или эквивалентная доза для других кортикостероидов в день; 3) длительное, но через день использование коротко-действующих препаратов; 4) поддержание физиологических доз (заместительная терапия); или 5) топическое (на кожу или слизистые глаз), ингаляционное или внутрисуставное, бурсальное или сухожильное введение (С – II). Не представлено никаких доказательств более тяжелых реакций на живые аттенуированные вирусные вакцины у лиц, получающих кортикостероидную аэрозольную терапию, и такая терапия – не причина для отсрочки вакцинации. Хотя иммуносупрессивный эффект лечения стероидами варьирует, большинство врачей рассматривают дозу, эквивалентную или ≥2 мг/кг, или ≥20 мг/день для преднизолона, или эквивалентную дозу другого кортикостероида для лица весом более 10 кг, которая применяется в течение ≥14 дней, как достаточную иммуносупрессивную, для постановки вопроса о безопасности вакцинации живыми вирусными вакцинами (С – II). Кортикостероиды, используемые в бόльших, чем физиологические дозах, также могут снизить иммунный ответ на вакцины. Медицинские работники, осуществляющие вакцинацию, должны отсрочить вакцинацию живыми вирусными вакцинами, по крайней мере, на 1 месяц после прекращения высоко-дозной терапии всасываемыми кортикостероидами системного действия в течение >14 дней. Другие иммуносупрессивные лекарственные средства Когда возможно, врачи должны применять все показанные вакцины всем лицам перед началом химиотерапии, перед лечением другими иммуносупрессивными средствами и перед лучевой терапией или спленэктомией. Лица, получающие химио- или лучевую терапию при лейкемии и других гематопоэтических опухолях, при солидных опухолях, или после цельно-органной трансплантации, должны рассматриваться в качестве лиц с нарушенной иммунокомпетентностью. Живые аттенуированные вакцины не должны применяться, по крайней мере, в течение 3 месяцев после иммуносупрессивной терапии. Доза инактивированных вакцин, применённых по необходимости во время химиотерапии, должны быть признаны невалидными и повторены после восстановления иммунологической реактивности. Обычно предполагается, что дети, получающие химиотерапию при лейкемии, лимфоме, других злокачественных опухолях или лучевой терапии, могут сохранить иммунную память после лечения, хотя ревакцинация обычными детскими вакцинами после химиотерапии во время острой лимфобластной лейкемии может быть показана (С - I). В общем, ревакцинация лиц после химио- или лучевой терапии рассматривается как необходимость, если предшествующая вакцинация проводилась до терапии. Оценка уровня иммунной памяти и необходимости ревакцинации должны быть сделаны лечащим врачом. Инактивированные вакцины могут быть применены в течение низко-дозной терапии или поддерживающей терапии иммуносупрессивными лекарствами. Безопасность и эффективность живых аттенуированных вакцин в течение такой терапии неизвестна. Врачи должны тщательно взвесить риск и пользу использования инъекционных живых вакцин взрослым пациентам, получающим низко-дозную терапию при хронических аутоиммунных заболеваниях. Безопасность и эффективность живых аттенуированных вакцин, примененных конкурентно с рекомбинантными человеческими иммунными медиаторами и иммуномодуляторами, неизвестны. Данные, что использование терапевтических препаратов моноклональных антител, особенно фактора некроза опухоли, адалимумаба, инфликсимаба и этанерсепта, вызывает реактивацию латентной туберкулезной инфекции и заболевания туберкулёзом и предрасполагает лиц к другим оппортунистическим инфекциям, наводят на мысль о предосторожности в использовании живых вакцин у пациентов, получающих эти лекарства. До того, как дополнительная информация станет доступной, отмена живых аттенуированных вакцин в течение интермиттирующей низко-дозной химиотерапии или другой иммуносупрессивной терапии благоразумна, пока в ходе серьёзных исследований не будет доказано превышение пользы вакцинации над гипотетическим риском неблагоприятных реакций после вакцинации (С - II). 9. Противопоказания и предостережения к вакцинации Противопоказания и предостережения к вакцинации – состояния, при которых вакцинация или не должна быть проведена или, возможно, не должна быть проведена. Поскольку большинство противопоказаний или предостережений носят временный характер, вакцинация может быть проведена позднее. Противопоказания и предостережения при проведении вакцинации приведены в Таблиц РРР. Противопоказания Противопоказание – это состояние реципиента, которое повышает риск серьезной нежелательной реакции. Вакцинация не должна проводиться, если существуют противопоказания; например, MMR вакцина не должна быть применена у тяжело иммунокомпрометированных лиц. Напротив, определенные состояния ошибочно воспринимаются как противопоказания (например, являются не валидными причинами для отсрочки вакцинации). Установлены национальные стандарты для педиатрической вакцинальной практики, и в них включены описания валидных противопоказаний и предостережений к вакцинации. Лица, которые осуществляют вакцинацию, должны скринировать пациентов на наличие противопоказаний и предостережений к вакцинации перед применением каждой дозы вакцины (Таблица РРР). В некоторых странах скринирование облегчается постоянным использованием скринирующих опросников, которые доступны в определенных государственных программах вакцинации и из других источников (например, Коалиция иммунизационной деятельности (the Immunization Action Coalition, http://www.immunize.org  ). Таблица 9.1 Заболевания и состояния, являющиеся противопоказанием или предостережением против вакцинации различными широко применяемыми вакцинами (Цитируется по General Recommendations on Immunization. Recommendations of the Advisory Committee on Immunization Practices [ACIP] (2011 г.).
Таблица 9.2. (Продолжение) Противопоказания и предостережения* для обычно используемых вакцин (Цитируется по General Recommendations on Immunization. Recommendations of the Advisory Committee on Immunization Practices [ACIP], 2011 г. и Приложению № 6 к приказу Минздрава России № 375 от 18.12.1997).
Единственными противопоказаниями, применимыми ко всем вакцинам, являются тяжелые аллергические реакции (например, анафилаксия) после предшествующей дозы определённой вакцины или тяжёлые аллергические реакции на отдельные компоненты вакцины (пока пациент не десенсибилизирован к этим компонентам, что в России практически не используется). Другими общепринятыми противопоказаниями являются местная реакция (в месте введения вакцины) в виде гиперемии и припухлости диаметром ≥8 см и общая реакция в виде повышения температуры ≥40°С. Кроме того, тяжело иммунокомпрометированные лица обычно не должны получать живые вакцины. Дети, у которых наблюдали в пределах 7 дней после применения предшествующей дозы дифтерийного или столбнячного анатоксина и цельно-клеточной коклюшной вакцины (DTP, DTaP или Tdap) энцефалопатию, не объяснимую другими известными причинами, не должны получать дополнительные дозы этой вакцины, содержащей цельноклеточный коклюшный компонент. В настоящее время проблема плохой переносимости цельноклеточного коклюшного компонента вакцин без труда решается использованием комбинированных вакцин с бесклеточным коклюшным компонентом. Из-за теоретического риска для плода женщины, наличие беременности у которых известно, обычно не должны получать живые ослабленные вирусные вакцины. 9.1. Тяжелая аллергия к компонентам вакцин Компоненты вакцин могут вызывать аллергические реакции у определенных реципиентов. Эти реакции могут быть местными или системными и могут включать анафилактические или анафилоподобные ответы (например, генерализованную крапивницу или крапивницу, одышку, отёк рта и глотки, диспное, гипотензию и шок). Аллергические реакции могут быть вызваны антигенами вакцин, остатками животного белка, антимикробными агентами, консервантами, стабилизаторами или другими компонентами вакцин. Дети, которые имели видимые тяжелые аллергические реакции на вакцины, должны быть оценены аллергологом, чтобы определить ответственный аллерген и дать рекомендации по поводу дальнейшей вакцинации, а именно подобрать вакцину другого производителя, не содержащую выявленный аллерген (если он не относится к основному антигену микроорганизма). Компоненты каждой вакцины перечислены во вкладыше в каждой упаковке, пространный перечень компонентов вакцины и их использование, так же как состав каждого компонента, опубликован и доступен на сайте CDC (http://www.cdc.gov/vaccines), которым могут воспользоваться и российские врачи. Однако в России не распространена практика выявления аллергологом компонента вакцины, ответственного за аллергическую реакцию, поэтому, как правило, реципиент отстраняется от повторного введения вакцины против соответствующего заболевания. Наиболее обычный животный аллергенный белок – куриный белок, который находится в гриппозной вакцине и в вакцине от желтой лихорадки, потому что они приготовлены с использованием эмбрионов куриных яиц. Обычно лица, которые способны есть яйца или продукты из яиц, могут безопасно получать эти вакцины; лица, которые имели анафилактические или анафилоподобные аллергические реакции на яйца или яичный белок, не должны получать эти вакцины. Опрос лиц о том, могут ли они есть яйца без нежелательных эффектов – приемлемый путь для выявления лиц, которые имеют риск развития аллергических реакций для вакцин от гриппа и желтой лихорадки. Был разработан режим применения гриппозной вакцины для детей с гиперчувствительностью к куриному белку и тяжелой астмой. Однако в отношении гриппозных вакцин проблема решается внедрением новых технологий изготовления вакцины, не использующих куриных эмбрионов. В вакцинах от кори и эпидемического паротита вирусы выращены в культуре тканей на куриных эмбриональных фибробластах. Однако лица с тяжелой аллергией к куриному яйцу могут получать вакцины, содержащие коревые и паротитные компоненты, без кожного тестирования и десенсибилизации к куриному белку (2). Краснушная или ветряночная вакцины выращены на культуре человеческих диплоидных клеток и могут безопасно применяться у лиц с тяжелой аллергией на куриные яйца или куриный белок. Редкие тяжелые аллергичесаие реакции после вакцинации от кори и паротита или MMR едва ли связаны с антигенами яйца, но могут быть вызваны другими компонентами вакцины (например, желатином), так как MMR, MMRV и другие вакцины, содержат гидролизованный желатин как стабилизатор. Исключительную осторожность следует проявлять при применении вакцин, которые содержат желатин, у лиц, которые имели анафилактические реакции на желатин или желатин-содержащие продукты. Определенные вакцины содержат следы антимикробных агентов или других консервантов (например, неомицин или тимеросал), на которые очень редко у реципиентов может быть аллергия. Информация, содержащаяся во вкладышах в упаковке вакцин, должна быть тщательно рассмотрена перед принятием решения о применении вакцины пациенту с такой аллергией. Нет лицензированных вакцин, содержащих пенициллин или производные пенициллина. Лица, которые имеют анафилактические реакции на неомицин, не должны получать вакцины, содержащие неомицин. Гораздо чаще аллергия к неомицину проявляется контактным дерматитом, иммунным ответом в виде реакций отсроченного типа (клеточно-опосредованного), чем анафилаксией. Анамнестические указания на отсроченные реакции на неомицин не являются противопоказанием для применения этих вакцин. Тимеросал, а в России чаще другое ртутное соединение – мертиолят – органические ртутные соединения, используемые с 1930-х годов, добавляются к определенным иммунобиологическим препаратам в качестве консерванта. С середины 2001 года вакцины для младенцев рекомендуется производить без ртутных соединений, как консервантов. Живые аттенуированные вакцины никогда не содержат тимеросал. Доступны свободные от тимеросала и мертиолята инактивированные гриппозные вакцины. Инактивированная гриппозная вакцина доступна также в препарате со следами тимеросала, в котором тимеросал остается как остаточный продукт производства, и не исполняет функции консерванта, а также в виде препарата, содержащего тимеросал, как консервант. Тимеросал в концентрации консерванта представлен в определенных других вакуцинах, которые могут быть применены у детей (например, Td и DT). Информация о содержании тимеросала в вакцинах доступна на сайте FDA (http://www.fda.gov/cber/vaccine/thimerosal.htm ).На основе ограниченных научных данных некотогрые исследователи настаивают, что использование тимеросал-содержащих вакцин может индуцировать аллергию. Аллергию к тимеросалу обычно описывают как местные реакции гиперчувствительности немедленного типа. Положительный тест гиперчувствительности замедленного типа на тимеросал выявляется у 1–18% тестируемых лиц; однако, эти тесты имеют ограничения или клинически неуместны. Большинство лиц не испытывает реакции на примененный тимеросал как компонент вакцин, даже когда пятно или интрадермальные тесты на тимеросал указывают на гиперчувствитенльность. Местные или отсроченного типа реакции гиперчувствительности замедленного типа к тимеросалу не являются противопоказанием к получению вакцины, которая содержит тимеросал. Поскольку ртутное соединение, используемое в России не отличается принципиально от ртутного соединения, используемого в США, результаты проведённых в Соединённых Штатах научных исследований о возможных реакциях на ртутные соединения, используемые в качестве консервантов, применимы и в России. | |||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
Похожие:
 | Клинические рекомендации инфаркт миокарда в общей врачебной практике 2013 Классы рекомендаций (табл. 1) и уровни доказательств (табл. 2) используемые в документе |  | Клинические рекомендации колоректальный рак в работе врача общей практики 2014 Колоректальный рак — злокачественная опухоль из элементов эпителия толстой кишки |
| Пациент с гастроэзофагеальной рефлюксной болезнью в общей врачебной... Работа выполнена в гоу впо «Самарский государственный медицинский университет Росздрава» | | Клинические рекомендации для врачей общей практики корь Корь (morbilu) – острая высококонтагиозная антропонозная вирусная болезнь, характеризующаяся циклическим течением, проявляющаяся... |
| Клинические рекомендации для врачей общей практики острая почечная недостаточность Принципы и алгоритм клинико-лабораторной и инструментальной диагностики заболевания | | Клинические рекомендации по диагностике и лечению больных меланомой кожи москва 2014 Используемые сокращения: меланома кожи (МК), ультрафиолетовое излучение (уфи), дезоксирибонуклеиновая кислота (днк), ультразвуковое... |
| Методология создания рекомендаций Общие вопросы показаний к хирургическому лечению Национальные клинические рекомендации по применению хирургических методов в лечении туберкулеза легких | | Методические рекомендации по педагогической практике по «Практике... Методические рекомендации представляют собой первый раздел методической разработки по педагогической практике по дополнительной подготовке... |
| Методические указания к занятиям по педиатрии для студентов по специальности... Инарокова А. М. доктор медицинских наук, профессор, зав кафедрой общей врачебной практики, геронтологии, общественного здоровья и... | | Ения, «гестационный диабет» это сахарный диабет или нарушение толерантности... Кафедра общей врачебной практики и профилактической медицины государственного образовательного учреждения дополнительного профессионального... |
| Эпидемиология и вакцинопрофилактика эпидемического паротита Группа № | | Эпидемиологические особенности и вакцинопрофилактика гепатита а в крупном промышленном регионе |
| Методические рекомендации г. Тула, 2014 ббк 78. 32 М 90 Муниципальные библиотеки и местное самоуправление : методические рекомендации / сост. Л. Л. Леонова, Л. В. Сидорова; гук «тоунб»,... | | Федеральные клинические рекомендации по диагностике и лечению сахарного... Определение, диагностические критерии и классификация сахарного диабета …5 |
| Анализ эффективности препарата Арбидол Лс создают еще формуляры, т е списки рекомендованных к использованию лс, клинические рекомендации, стандарты, проводят систематические... | | Федеральные клинические рекомендации по диагностике и лечению моногенных... Определение, диагностические критерии и классификация сахарного диабета …5 |
