В гепатоцитах происходит синтез большинства белков плазмы крови – альбуминов, α и β-глобулинов из аминокислот. Синтезируемые в печени белки участвуют в поддержании онкотического давления, свертывании крови, поддержании кислотно – основного состояния, транспорте гормонов, микроэлементов, витаминов, лекарств. Плазматические клетки печени синтезируют также иммуноглобулины (γ-глобулины). Образуемые печенью факторы свертывания крови (фибриноген, протромбин, проконвертин, проакцелерин) обладают малым периодом полураспада в крови (до 2,5 суток), поэтому снижение их содержания в крови является одним из самых ранних признаков острого повреждения печени и нарушения белковосинтезирующей функции гепатоцитов.
Большинство заболеваний печени с тяжелыми повреждениями паренхимы сопровождается снижением уровня альбуминов, поэтому гипоальбуминемия является одним из характерных признаков острой и хронической недостаточности печени.
Печень синтезирует ряд ферментов, используемых в процессе жизнедеятельности самих гепатоцитов (лактатдегидрогеназа, аспартатаминотрансфераза, аланинаминотрансфераза), либо экспортируемых в кровь (холинэстераза, псевдохолинэстераза и др.), либо поставляемых в желчь (щелочная фосфатаза). Их активность служит важным диагностическим материалом: повышение активности «собственных ферментов» говорит о повреждении мембран гепатоцитов; возросшая активность ферментов, поступающих в кровь, свидетельствует о повышении белоксинтетической функции печени; возрастание активности в крови ферментов, предназначенных для поступления в желчь, свидетельствует о нарушении процесса выделения желчи в пищеварительную систему.
Печень играет важную роль в промежуточном обмене углеводов: осуществляются реакции превращения различных веществ в глюкозу; особенно велика роль печени в глюконеогенезе – синтезе глюкозы из лактата, глицерина, некоторых метаболитов цикла Кребса и аминокислот. Глюконеогенез связывает между собой обмен белков и углеводов и обеспечивает жизнедеятельность клеток при недостаточном поступлении в них углеводов (алиментарный дефицит или сахарный диабет). Глюкоза поступает в печень с кровью, а также образуется в самих гепатоцитах; она запасается в виде гликогена, который служит резервной формой глюкозы, легко мобилизуемой при необходимости. Повышение глюкозы в крови обеспечивается через посредничество контринсулярных гормонов, которые разными путями повышают концентрацию глюкозы в крови. Адреналин и глюкагон через рецепторы гепатоцитов увеличивают образование цАМФ, активируя распад гликогена; глюкокортикоиды стимулируют в печени синтез глюкозы из аминокислот. При повреждении печени способность гепатоцитов запасать гликоген и увеличивать выделение глюкозы в кровь снижается, что часто приводит к развитию гипогликемии.
Печень играет важную роль в обмене липидов: нейтральных жиров, жирных кислот, фосфолипидов, холестерина. В печени осуществляются процессы окисления триглицеридов, синтеза жирных кислот и их расщепления до ацетил-Ко А, синтеза триглицеридов, фосфолипидов, кетоновых тел, холестерина, который в дальнейшем используется для образования стероидных гормонов, витамина D3 и желчных кислот. Определение с диагностической целью концентрации липопротеинов, холестерина и триглицеридов позволяет выявить нарушение соответствующей функции печени. Участие печени в обмене липидов тесно связано также с ее желчевыделительной функцией, поскольку желчь необходима для эмульгирования, гидролиза и всасывания липидов.
Участие печени в обмене гормонов заключается в синтезе специфических и неспецифических белков-переносчиков (для жирорастворимых гормонов тироксина, трийодтиронина, стероидов), а также обеспечением инактивации стероидных гормонов. Альбумины являются неспецифическими переносчиками гормонов; при повреждении гепатоцитов и нарушении белоксинтезирующей функции печени отмечается гипоальбуминемия и дисгормональные явления вследствие увеличения содержания в крови активной, свободной от связи с белками фракции стероидных гормонов и отсутствия их своевременной инактивации.
Для витаминов А, К, В12 печень является депонирующим органом (гепатоциты и клетки Купфера). Нарушения обмена витаминов вследствие патологии печени являются причиной соответствующих обменных болезней. Возникает также снижение всасывания витаминов А, Д, Е, К, подавление активности каротиназы, трансформирующей каротин в активный ретинол. Тормозится процесс трансформации витаминов в коферменты, что отражается на всех видах обмена веществ (ацетилкоэнзим А, кофермент А, участвует в реакции цикла трикарбоновых кислот, окислении жирных кислот, биосинтезе холестерина, ацетилхолина и является связующим звеном между углеводным, жировым и белковым обменом).
Осуществление печенью пигментного обмена сводится к участию в разрушении дефектных эритроцитов, преобразованию гема в неконъюгированный (непрямой) билирубин (ферментами макрофагов), связывание его с альбуминами плазмы и транспортирование в гепатоциты, где происходит конъюгация билирубина (связывание с глюкуроновой кислотой). В дальнейшем конъюгированный билирубин через апикальную мембрану гепатоцита поступает в желчные капилляры, затем во внепеченочные желчные ходы и в составе желчи принимает участие в эмульгировании жира.
В кишечнике под действием бактерий билирубин восстанавливается до уробилиногена; часть конъюгированного билирубина и уробилиногена всасываются в кровь и по воротной вене поступают в печень, где в основном разрушаются. Концентрация уробилиногена в моче повышается при гемолизе эритроцитов, а билирубин обнаруживается в моче только при увеличении в крови его конъюгированной фракции. В норме концентрация общего билирубина не превышает 20,5 мкмоль/л, а на долю конъюгированной фракции приходится не более 20 % от общего билирубина.
Экскреторная функция печени заключается в избирательном поглощении гепатоцитами из крови различных веществ и выделению их в желчь без химических превращений с последующим удалением из организма в составе кала (бактерии, неорганические и органические яды, соли металлов – железа, меди, марганца, ртути, алюминия, лекарственные препараты). По быстроте выделения с желчью чужеродных красящих веществ определяют состояние выделительной функции печени.
Иммунологическая функция печени обусловлена наличием большого количества фиксированных макрофагов и лимфоцитов. Первые фагоцитируют бактерии, иммунные комплексы и эндотоксины бактерий, вторые обеспечивают реакции специфического иммунитета. Макрофаги и гепатоциты синтезируют белки системы комплемента, С-реактивный белок, сывороточный предшественник амилоида и ряд других.
Постоянство кислотно-основного и водно-электролитного баланса печень обеспечивает путем утилизации избытка молочной кислоты, избирательном поглощении из крови аминокислот, инактивации избытка альдостерона (который может вызвать гипокалиемию и экскреторный алкалоз), экскреции в неизменном виде с желчью различных нелетучих кислот и оснований.
Внешнесекреторная функция печени заключается в образовании и выделении в кишечник желчи, которая необходима для нормального гидролиза и всасывания липидов и жирорастворимых веществ. Важнейшими составными компонентами желчи являются желчные пигменты билирубин и биливердин, а также желчные кислоты – холевая и дезоксихолевая, которые синтезируются гепатоцитами из холестерина.
Желчеобразование и желчевыделение могут быть нарушены как в сторону повышения, так и в сторону снижения. Ускорение выделения желчи наблюдается при действии веществ, стимулирующих образование желчи (жиры, пептоны, сернокислая магнезия и др.), либо усиливающих сократительную способность желчного пузыря, давление в желчных ходах или расслабление сфинктера. В связи с этим количество выделяемой в двенадцатиперстную кишку желчи зависит от секреторной деятельности печени и от регуляции желчеотделения.
Задержку выделения желчи принято обозначать термином «холестаз» и определять как клинико-лабораторный синдром, развивающийся при недостаточном выделении основных компонентов желчи. По характеру нарушения желчевыделения различают парциальный (частичный) холестаз (отмечается уменьшение объема секретируемой желчи); диссоциированный холестаз (задержка выделения отдельных компонентов желчи); тотальный холестаз (нарушение поступления всех компонентов желчи в кишечник).
В зависимости от уровня нарушения, обусловившего холестаз, выделяют внутрипеченочный и внепеченочный виды холестаза.
Внутрипеченочный холестаз может быть обусловлен нарушением секреции желчи из гепатоцитов (внутриклеточный холестаз); повышением проницаемости и разрушением желчных капилляров, желчных протоков, а также за счет увеличения вязкости желчи, образования желчных тромбов и закупорки внутрипеченочных желчных путей.
Главными этиологическими факторами этого нарушения являются воспалительные процессы в печени, а также ряд химических веществ, в том числе некоторые лекарства.
Внепеченочный холестаз возникает при нарушении оттока желчи по внепеченочным ходам. Основная причина этого нарушения – препятствие оттоку желчи (камень в желчном протоке; сдавление опухолью, чаще при раке головки поджелудочной железы; рубцовые сужения.
Холестаз сопровождается холемией - увеличением в крови конъюгированного билирубина (при паренхиматозной и обтурационной желтухе); холестерина, фосфолипидов, β-липопротеидов, желчных кислот, активности щелочной фосфатазы. В настоящее время активность указанного фермента - щелочной фосфатазы - считается наиболее чувствительным маркером холестаза.
К основным клиническим проявлениям холестаза относят желтуху, брадикардию, геморрагический синдром, стеаторею.
Желтуха – это клинико-лабораторный синдром, развивающийся вследствие накопления в крови избыточного количества билирубина и проявляющийся желтушным окрашиванием кожи, слизистых оболочек и склер.
Главная причина желтухи – это нарушение равновесия между образованием и выведением билирубина. В зависимости от ситуации, приведшей к увеличению в крови билирубина, различают надпеченочные, печеночные и подпеченочные желтухи. В зависимости от преобладающей фракции билирубина желтухи подразделяются на конъюгированные и неконъюгированные.
Наиболее частой причиной надпеченочной желтухи является повышенный уровень гемолиза эритроцитов (при гемолитической анемии, обширных гематомах, венозных и геморрагических инфарктах, дизэритропоэтических анемиях). Вероятность развития надпеченочной желтухи увеличивается при гипоальбуминемии, а также в случае действия химических факторов, вытесняющих билирубин из соединения с альбумином.
При надпеченочной желтухе увеличение уровня общего билирубина в крови возникает в большей степени за счет его неконъюгированной фракции; отмечается лимонно-желтое окрашивание кожи и интенсивно темная окраска кала за счет увеличения содержания в нем стеркобилина.
Печеночная желтуха – результат нарушения печеночного обмена билирубина. Она может быть обусловлена изолированным или комбинированным нарушением захвата, конъюгации и внутрипеченочного выведения билирубина (от гепатоцитов по внутрипеченочным желчным протокам до уровня печеночного протока). Под действием некоторых инфекционных агентов, токсинов, лекарств (в частности, антигельминтных препаратов) может нарушаться отщепление билирубина от альбуминов и соединение его с рецепторными белками гепатоцитов. Изолированные нарушения конъюгации могут быть вызваны врожденной или приобретенной недостаточностью фермента глюкоронилтрансферазы. При изолированных нарушениях захвата и конъюгации билирубина обычно не возникает выраженных нарушений функций печени (доброкачественные желтухи). В случае комбинированных нарушениях захвата и конъюгации билирубина возникает нарушение внутрипеченочного выведения билирубина, что сопровождается диссоциацией функций печени (в крови задерживается преимущественно то билирубин, то желчные кислоты), а также нарушением белкового и жирового обмена. При этом говорят о печеночно-клеточной недостаточности.
Подпеченочная (механическая) желтуха развивается в результате нарушения оттока желчи по внепеченочным путям; фактически является проявлением внепеченочного холестаза. Поступление билирубина в кишечник снижается (проявление – обесцвечивание кала); отмечается увеличение уровня конъюгированного билирубина в крови и появление его в моче. Неконъюгированный билирубин является токсичным веществом, он нерастворим в воде и не выводится через почки. При достижении высокой концентрации в крови, превышающей билирубинсвязывающую способность альбуминов, этот билирубин растворяется в липидных мембранах нейронов, нарушает их проницаемость и работу ионных насосов, что приводит к развитию билирубиновой энцефалопатии. Повышенная концентрация билирубина и желчных кислот в крови является также причиной брадикардии и кожного зуда.
Печеночная недостаточность – это метаболическая несостоятельность печени, приводящая к комплексным нарушениям обмена веществ с поражением головного мозга. Это прежде всего неспособность печени полноценно биотрансформировать разнообразные токсичные вещества, большая часть которых образуется в толстом кишечнике при гниении. Причинами указанного состояния являются: разрушение гепатоцитов или угнетение их функции; сброс крови из системы воротной вены в нижнюю полую вену без прохождения через печень (при этом гепатоциты могут быть не повреждены); сочетание указанных причин.
Необходимо отметить, что функциональные возможности и регенерационная способность печени очень велики: даже удаление 75 % массы печени не вызывает функциональной недостаточности, а полное восстановление органа путем гиперплазии клеток происходит в течение 4-6 недель.
В зависимости от причины выделяют следующие виды печеночной недостаточности: истинная (эндогенная, печеночно-клеточная); шунтовая (экзогенная); смешанная.
По характеру течения выделяют острую и хроническую печеночную недостаточность.
Основными факторами, вызывающими печеночную недостаточность, являются: инфекционные агенты (прежде всего вирусы гепатитов А, В, С, Д, Е); химические вещества (алкоголь, гепатотропные яды; ксенобиотики, в том числе и лекарственные препараты); нарушения кровообращения и микроциркуляции печени (ишемия, венозная гиперемия) при шоке, тромбозе печеночных вен, хронической сердечной недостаточности; аутоиммунное повреждение гепатоцитов при системных аутоиммунных заболеваниях (системная красная волчанка, ревматоидный артрит и др.). Названные патогенные агенты могут непосредственно разрушать гепатоциты либо служить фактором запуска аутоиммунных механизмов. При гибели 80 % ее паренхимы развивается истинная печеночная кома, как правило, несовместимая с жизнью.
Острая печеночная недостаточность развивается в результате острого массивного повреждения гепатоцитов при воздействии различных повреждающих факторов; по патогенезу чаще является истинной. Для ее диагностирования используют выявление маркеров: гепатодепрессии (снижение концентрации протромбина в крови) и цитолиза (повышение в крови активности АлАТ и АсАТ); при печеночной недостаточности также повышается в крови концентрация обеих фракций билирубина.
Хроническая печеночная недостаточность по патогенезу может быть шунтовой или смешанной.
Шунтовая хроническая недостаточность печени встречается редко (при тромбозе или сдавлении опухолью воротной вены, а также при моделировании процесса в эксперименте); она сопровождается увеличением в крови аммиака и остаточного азота. Смешанная форма хронической недостаточности печени развивается при различных хронических воспалительных и дистрофических заболеваниях печени (хронический гепатит, цирроз), причем ведущая роль принадлежит аутоиммунным механизмам. В крови увеличивается концентрация маркеров гепатодепрессии, цитолиза и порто-системного шунтирования; отмечается гипергаммаглобулинемия и холестаз.
Основными синдромами, проявляющимися при недостаточности печени, являются: печеночная энцефалопатия, печеночная кома (крайне выраженная степень печеночной энцефалопатии); паренхиматозная желтуха; геморрагический синдром; дисгормональные нарушения (вторичный гиперальдостеронизм и гиперэстрогения); печеночные отеки (асцит, гидроторакс и др.); гепатолиенальный синдром.
Распространение болезней печени. Частота отдельных заболеваний печени зависит от территории проживания, доступности и уровня развития медицинской помощи, состояние и организация учета демографических показателей (включая заболеваемость и др.), характер питания, санитарные условия жизни населения и ряд других.
Согласно статистическим данным ВОЗ, с 1950 года во всех странах установлен рост заболеваемости гепатитами вирусной этиологии. Повсеместно отмечается также тенденция к значительному распространению хронических заболеваний печени, в том числе цирроза. Отмеченная тенденция во многом обусловлена не только ростом заболеваемости, но и улучшением диагностики и упорядочением учета. Кроме того, совершенствование методов лечения тяжелой печеночно-клеточной недостаточности ведет к снижению показателя смертности при острых заболеваниях печени, но одновременно увеличивает показатель возникновения хронических заболеваний.
ЛЕКЦИЯ № 19
ПАТОЛОГИЧЕСКАЯ ФИЗИОЛОГИЯ ПОЧЕК
Общая этиология нарушений функции почек
Особенности патогенеза нарушений функций почек
Нарушения функций почек, почечная недостаточность
Основные синдромы и заболевания почек
Одно из главных составляющих нормальной физиологии как науки – это учение о гомеостазе как относительном динамическом постоянстве внутренней среды организма и механизмах, которые обеспечивают это постоянство. Почки являются важнейшим органом по поддержанию гомеостаза, поскольку участвуют в поддержании постоянства объема жидкостей, их осмотической концентрации и ионного состава. Экскреторная функция почек заключается в выведении из организма конечных и промежуточных продуктов обмена веществ, особенно белкового, камнеобразующих солей органических и неорганических кислот, различных чужеродных веществ.
Почки выступают также в качестве инкреторного органа, вырабатывая гормоны (ренин, ангиотензин – регуляция сосудистого тонуса; простагландины, эритропоэтины и специфические ингибиторы эритропоэза).
Многообразие функций почек обусловливает особенности патофизиологических нарушений в самих почках и в организме как целостной системе при их патологии.
Общая этиология нарушений функции почек включает основные причины, вызывающие их патологию; в данном курсе причины приведены по принципу «от общего к частному»:
Расстройства нервной и гуморальной регуляции деятельности почек – при повреждении соответствующих центров, чрезмерном раздражении рефлексогенных зон или желез внутренней секреции (болевая анурия, полиурия при альдостеронизме и т.д.).
Нарушения кровоснабжения почек при атеросклерозе, коллапсе, шоковых состояниях и др.
Инфекционные агенты (болезнетворные микроорганизмы являются причиной очаговых нефритов, пиелонефритов).
Экзо и эндогенные интоксикации (отравление солями тяжелых металлов – ртути, свинца, урана; уксусной кислотой, хлороформом, пчелиным и змеиным ядами; продуктами тканевого распада при ожоговой болезни, поражениях печени, опухолях, инфаркте миокарда, септических процессах).
Иммунные и аутоиммунные реакции (переливание несовместимой крови, аллергические состояния, аутоиммунные заболевания; образующиеся в организме антитела могут образовывать иммунные комплексы с тканями почек – частая причина диффузного гломерулонефрита).
Повышение внутрипочечного гидростатического давления из-за нарушения оттока мочи (стриктура мочеточников, образование камней и т.д.) является основным этиологическим фактором снижения клубочковой фильтрации и развития почечной недостаточности.
Наследственные факторы: наследственные аномалии почек – врожденная гипоплазия, поликистоз и др.; наследственные дефекты ферментативных систем почечных канальцев (наследственный фосфатный почечный диабет, синдром Фанкони и некоторые другие).
Особенности патогенеза нарушений функции почек
Развитие патологических процессов в почках тесно связано с их анатомическими, физиологическими и биохимическими особенностями, а также обусловлено ролью почек в функционировании целостного организма:
Нарушение деятельности почек закономерно приводит к вторичным изменениям основных гомеостатических констант (изоволемии, изотонии, изоионии, изогидрии внутренней среды организма). В свою очередь, первичные изменения внутренней среды (накопление электролитов, воды, ионов водорода) могут привести к нарушению функции почек или усугубить эти нарушения.
Нарушение экскреторной функции почек, выражающееся синдромом почечной недостаточности и его терминальной стадией – уремией – является результатом действия как почечных, так и внепочечных факторов. Почки могут не справляться со своими функциями вследствие внутрипочечной патологии (острый гломерулонефрит, пиелонефрит, тромбоз и эмболия почечных сосудов) или вследствие внепочечных патологий, связанных с затруднением работы почек и их перегрузкой (патологии системного кровообращения, гемолитические и миолитические состояния, интоксикации, аллергии, патологии мочевыводящих путей).
Почки характеризуются интенсивным кровообращением и высоким уровнем энергетического обмена, что обусловливает крайнюю степень чувствительности почек к нарушению кровоснабжения, действию различных токсических факторов и лекарственных средств.
Почки заключены в фиброзную капсулу, почти не способную к растяжению. Эта особенность является причиной почечной недостаточности при ситуациях, приводящих к развитию отека (токсического, воспалительного) из-за повышения внутрипочечного гидростатического давления, далее следует снижение фильтрации и развитие почечной недостаточности.
Почки активно участвуют в регуляции сосудистого тонуса и эритропоэза, поэтому их патология часто сопровождается развитием гипертензивного синдрома (т.н. почечная гипертония) и дисрегуляторных анемий.
Белковый состав почечной ткани, особенно клубочков, обладает антигенной общностью с белками соединительной ткани и белками некоторых микроорганизмов (в частности, стрептококков). Выявлена тесная взаимосвязь патологии почек при диффузных поражениях соединительной ткани и инфекционных заболеваниях стрептококковой природы. Это также определяет высокую частоту иммунных и аутоиммунных поражений почек.
Моча может служить культуральной средой для развития микроорганизмов; почки же обладают слабой сопротивляемостью в отношении патогенной микрофлоры. Это является частой причиной многих заболеваний почек в результате гематогенного заноса микробов или восходящей инфекции. Практически обязательно возникают заболевания почек при застое мочи в отделах мочеточника или лоханках (восходящий путь). Патологические процессы в почках всегда следуют за развитием септических процессов, связанных с распространением инфекционного агента по кровяному руслу.
Нарушения основных функций почек
Количество мочи, образуемой почками в единицу времени, равно разности между количеством жидкости, профильтровавшейся в клубочках и реабсорбировавшейся в канальцах. Увеличение суточного количества мочи (диуреза; у человека в норме – 1,5 л) называется полиурией, уменьшение – олигурией, отсутствие отделения мочи – анурией. Названные нарушения могут быть связаны с расстройством функций различных структурных элементов почки.
Почки состоят из коркового, пограничного и мозгового слоев; покрыты фиброзной, жировой капсулами и вентрально – брюшиной; имеют 3 выпуклых поверхности и 1 вогнутую; в углублении расположена почечная лоханка. Через ворота почки входят сосуды и нервы, выходит мочеточник. Основная структурная и функциональная единица почки – нефрон, состоящий из капсулы Боумена-Шумлянского и почечных канальцев (извитые 1-го порядка, петля Генле, извитые 2-го порядка, прямые, коллекторные, которые собирают мочу в почечную лоханку). Почки имеют двойную капиллярную сеть. Первая – это совокупность мальпигиевых клубочков, каждый из которых включает до 50 капиллярных петель. Они собираются в выводящий сосуд, который вновь распадается на вторую капиллярную сеть – капилляры, оплетающие канальцы. Образование первичной мочи обусловлено фильтрацией крови из клубочка нефрона в полость капсулы; образование вторичной мочи обусловлено реабсорбцией в почечных канальцах (из 90 л первичной мочи образуется около 1 л вторичной).
Патология почек может быть обусловлена нарушением фильтрации либо реабсорбции.
Нарушения фильтрации бывают как почечные так и внепочечные.
Увеличение фильтрации наблюдается при:
а) повышении гидростатического давления на стенку капилляров клубочка (гиперволемия, гипертензия, натрийизбыточная диета, небольшие дозы адреналина;
б) понижении онкотического давления крови (гипопротеинемии различной природы, гепатит, цирроз печени и др.).
Уменьшение фильтрации возникает при:
а) снижении гидростатического давления (шок, коллапс, недостаточность кровообращения, гиповолемия, рефлекторное сужение при болевом синдроме, стеноз,тромбоз, эмболия, атеросклероз аорты, почечной артерии;
б) повышении онкотического давления крови (обезвоживание, некоторые случаи гиперпротеинемии);
в) увеличении давления в капсуле клубочков (замедленная реабсорбция, закупорка просвета канальцев нефронов, наличие препятствий для выведения мочи в мочевых путях);
г) изменении состояния клубочкового фильтра (гломерулонефрит, пиелонефрит, повреждение мембран почечного фильтра при гипоксии, токсических влияниях и т.д.).
Повышение проницаемости клубочковой мембраны. Ее кардинальным признаком является протеинурия – выведение с мочой плазменных белков. Выделяют функциональные и органические протеинурии.
Функциональные протеинурии: алиментарная, маршевая, дегидратационная.
Органические протеинурии возникают при остром и хроническом гломерулонефрите, нефротическом синдроме и др. органических поражениях почек, при которых повышается уровень проницаемости почечных клубочков. Отмечают также промежуточные протеинурии (при инфекционных и токсических заболеваниях, кишечной непроходимости, ожогах, желтухе, недостаточности кровообращения).
Внепочечная (ложная) протеинурия – когда белки не выделяются почками, а примешиваются к моче при воспалительных процессах в мочевыводящих путях.
При повреждении клубочковой мембраны (очаговый нефрит, острый и хронический гломерулонефрит) в моче появляются эритроциты – почечная клубочковая гематурия.
Внепочечная гематурия связана с травмой или воспалением мочевыводящих путей (свежие, невыщелоченные эритроциты, в моче меньше белка).
Последствия нарушения экскреторной функции клубочков: задержка в организме продуктов метаболизма, особенно азотистого,→ азотемия (повышение концентрации остаточного азота в крови) → гиперфосфатемия, гиперфосфатемия, гиперацидемия→ ренальный азотемический ацидоз; гипонатриемия, гипохлоремия → отеки.
Нарушения функции канальцев. Тубулярная недостаточность – это нарушение канальцевых функций, сопровождающееся нарушением постоянства внутренней среды организма. Она может быть как наследственно обусловленной (дефицит ферментов, ответственных за реабсорбцию), так и приобретенной (перенапряжение процессов реабсорбции, угнетении ферментов токсинами, лекарствами, гормональными нарушениями; действие инфекционных агентов, нарушение кровообращения, структурные нарушения в канальцах воспалительной и дистрофической природы).
Увеличение реабсорбции → задержка воды в организме, гипергидратация → отеки.
Уменьшение реабсорбции→ избыточная потеря воды (несахарное мочеизнурение), → гипогидратация (при недостатке вазопрессина или понижении чувствительности к нему эпителия почечных канальцев).
Воспалительные, дистрофические, атрофические изменения эпителия канальцев приводят к понижению способности канальцевого аппарата концентрировать или разводить мочу → гипостенурия или изостенурия (полная потеря этой способности).
Гликозурия, аминоацидурия, тубулярная протеинурия, канальцевый ацидоз – результат неспособности реабсорбировать глюкозу, аминокислоты, белок и т.д.).
Недостаточность почек – неспособность их очищать кровь от продуктов обмена и поддерживать постоянство состава плазмы крови. Это такое изменение почечных функций, которое вызывает нарушение состояния внутренней среды организма.
Почечная недостаточность может быть острой (ОПН) или хронической (ХПН). ОПН и ХПН подразделяют по степени уменьшения массы действующих нефронов (МДН) на изолированную (тубулярную) и тотальную (если МДН уменьшена более, чем в 2 раза – тотальная, менее – изолированная).
Причины ОПН: травма почек, шок, закупорка мочевыводящих путей камнем, массивный гемолиз эритроцитов и др.
ХПН характерна для конечной стадии развития ряда прогрессирующих хронических заболеваний почек с переходом в сморщенную почку (хронический диффузный гломерулонефрит, пиелонефрит, склероз сосудов почки).
Основные показатели недостаточности почек:
Падение клиренса (коэффициента очищения, объема плазмы крови, который полностью очищается почками от данного вещества за 1 минуту; определяют по креатинину, инсулину и др.). Кл=М/КхД, где Кл – клиренс; М – сод-е в-ва в мг% в моче; К – сод-е в-ва в мг% в крови; Д – минутный диурез.
азотемия (повышение остаточного азота в крови до 200-400 мг%
олигурия, анурия
падение удельного веса мочи (гипостенурия, изостенурия)
ацидоз
нарушение электролитного состава плазмы крови (натрий, калий, кальций)
гипертония
анемия
уремия (мочекровие) – терминальная стадия почечной недостаточности, самоотравление организма при почечной недостаточности. Ведущую роль играют конечные продукты азотистого обмена, но не только они.
Основные синдромы и заболевания почек составляют около 10 % общей заболеваемости у человека, около 6 % - у животных, характеризуются затяжным течением и высокой летальностью:
Гломерулонефрит – двустороннее диффузное заболевание почек воспалительной природы с локализацией процесса в клубочках и капсуле Шумлянского-Боумена. Различают очаговый, острый, хронический.
Пиелонефрит – инфекционно-воспалительное заболевание слизистой оболочки мочевых путей и паренхимы почек (одновременное и последовательное) с преимущественным поражением интерстициальной ткани.
Почечно-каменная болезнь – сравнительно распространенное заболевание, обусловленное образованием камней в паренхиме почек и лоханочно-мочеточниковом сегменте мочевых путей. В настоящем издании приведены наиболее часто встречающиеся варианты кристаллурии (см. ниже).
Нефротический синдром – разнообразные болезненные состояния почек и др. органов, для которых характерным являются отек, протеинурия, гипо-и диспротеинемия, гиперлипидемия. Синдром может быть:
а) первичным, если он не связан с предшествующими заболеваниями почек, а обусловлен наследственными дефектами обмена веществ – липоидный нефроз, семейный нефроз;
б) вторичным – если связан с предшествующими заболеваниями почек или других органов (сепсис, сахарный диабет, нефропатия беременных). Каждый вариант заслуживает более детального рассмотрения в специальных курсах.
 ЛЕКЦИЯ № 20
|
