2.2.2. Методы оценки состояния здоровья населения (социально-экономические, медико-статистические, клинико-физиологические, функциональные, лабораторные, математико-статистические).
Цели и задачи исследования предусматривали выявление среди населения Московской области случаев уролитиаза и его преморбидной формы - прелитиаза, а также регистрацию потенциальных эндогенных факторов риска возникновения этого заболевания.
Заболеваемость МКБ изучалась по материалам аналитических государственных отчетных форм № 12, архивным материалам и собственным диагностическим данным, включающим как первично диагносцированные случаи МКБ, так и преморбидные формы, стертые и манифестные формы, а также заболевания - предшественники, анатомические дефекты развития мочевыделительной системы и отягощенная наследственность.
Случаи мочекаменной болезни у населения учитывались с помощью показателя первичной заболеваемости. Ежегодные данные по заболеваемости взрослого населения (18 лет и старше) в разрезе обследованных нами административных территорий Московской области получены в статистическом центре департамента здравоохранения администрации Московской области.
Первичные материалы в виде интенсивных показателей первичной заболеваемости по отдельным возрастным группам населения были обработаны традиционными методами вариационной статистики. Во время обработки также выполнены действия по тщательной проверке и редактированию базы данных: исправление грубых технических ошибок, дополнение пропущенных сведений, исключение резко выделяющихся минимальных и максимальных величин из составленных динамических рядов значений.
Такая коррекция базы данных, по нашему мнению, позволиля снизить неопределенность показателей, вносимую искажающими факторами, такими как: труднодоступность медицинской помощи для жителей отдаленных сел, отсутствие современного диагностического оборудования, низкая квалификация врача и др.
Сформированная база данных использовалась для эпидемиологического анализа динамики заболеваемости населения Московской области, а также для изучения особенностей географического распространения первичных случаев уролитиаза в пяти районах Московской области. Визуализация территориального распределения среднемноголетних значений заболеваемости выполнена методом медицинского картографирования.
Для выявления территорий риска возникновения мочекаменной болезни у населения Московской области использован метод оценки эпидемиологического риска здоровью на популяционном уровне, адаптированный для медико-гигиенических исследований. В качестве общего итога при оценке эпидемиологического риска в нем принят фоновый риск. Данный показатель определяется на основе расчета общего фонового уровня анализируемого показателя здоровья, и относительного риска здоровью населения, которое проживает на территориях, различающихся по параметрам качества среды обитания. Данные показатели ранжируются по категориям выраженности риска.
В настоящей работе для выявления территорий риска использованы показатели непосредственного эпидемиологического риска (HPi). Для корректного в статистическом отношении ранжирования риска вычислены его показатели, нормированные по предельной ошибке фонового уровня заболеваемости (WAi). Ранжирование значений риска проведено с использованием следующих категорий: «очень высокий риск» (WAi > 3,0), «высокий риск» (2,0 < WAi < 3,0), «повышенный риск» (1,0 < WAi < 2,0), «умеренный риск» (0 < WAi < 1,1), «низкий риск» (WAi < 0).
Отягощенную наследственность и заболевания-предшественники у исследуемого населения выявляли в ходе изучения генеалогического анамнеза и анамнеза жизни путем опроса. Качественным показателем фактора наследственности являлся факт наличия мочекаменной болезни у одного из ближайших родственников, количественным параметром - индекс отягощенности наследственного анамнеза. При использовании последнего наследственный анамнез оценивался как благополучный при числовом значении индекса отягощенности от 0 до 0,3; условно неблагополучный - от 0,4 до 0,7; неблагополучный - более 0,7.
В качестве заболеваний-предшественников уролитиаза учитывались следующие нозологические формы: зобная болезнь, гиперпаратиреоз, дисметаболические нефропатии, пиелонефрит, желчнокаменная болезнь, холецистит, неинфекционный гепатит, сахарный диабет, панкреатит, ожирение, гастрит, язвенная болезнь желудка и двенадцатиперстной кишки, хронический энтерит и хронический колит.
Анатомические аномалии мочевыводящего тракта определялись при ультразвуковом исследовании почек и органов брюшной полости. Использовались аппараты Acuson/Sequoia-512, Acuson128/XP-10, Logic-500 с конвексными датчиками 3,5-5 МГц, 5-7 МГц и линейным датчиком 8,2-11,0 МГц.
В В-режиме оценивались правильность контуров, дифференциация почечной паренхимы, стенки лоханки, просвет и стенка мочевого пузыря, дистальные отделы мочеточников. Критерием неизмененного ренального кровотока при ЦДК (цветовое допплеровское картирование) являлось хорошо выраженное сосудистое дерево и изображение мелких сосудов почки, прослеживающихся в периферических отделах коркового слоя вплоть до капсулы. Анализ количественных характеристик ренального кровотока проводился при ИДМ (импульсная допплерометрия) и включал следующие показатели: систолодиастолическое отношение (S/D), пульсационный индекс (PI), индекс резистентности (RI).
С целью диагностики у обследуемых лиц прелитиаза и уролитиаза использовались клинические, инструментальные и лабораторные методы исследования.
Следует сказать, что разработанные в последние годы чувствительные скрининговые системы позволяют выявлять больных мочекаменной болезнью на ранних стадиях ее развития, а также проводить диагностику преморбидных состояний, стертых форм заболевания. Нами была применена тест-система С.Н. Шатохиной с соавт. (1998) под названием «Литоc», в которой используется феномен кристаллизации солей мочи больных уролитиазом в белковой среде в активной стадии заболевания, и другие диагностикумы. Несмотря на то, что использование подобных лабораторных тестов позволяет разрабатывать мероприятия по профилактике уролитиаза среди населения на качественно ином уровне, следует отметить недостаточное широкое их применение в практике работы урологов. Наличие микролитов в пирамидах и лоханках почек и камней в системе мочевыведения обследуемых выявлялось с помощью аппарата ультразвукового исследования. Скрининговым методом оценки степени активности процесса камнеобразования в мочевых путях служила тест-система «Литос», в основе которой лежит феномен кристаллизации солей в белковой зоне тест-образца капли мочи при наличии мочекаменной болезни у обследуемого. Система «Литос» позволяет идентифицировать три степени камнеобразования до развития у больного осложнения в виде почечных конкрементов.
В исследовании также применялись биохимические методы для установления величин экскреции с мочой химических веществ, участвующих в процессе формирования камней - оксалатов, уратов, фосфатов и кальция. Определение содержания оксалатов в суточных пробах мочи проводилось по методу Г.А. Сивориновского; фосфатов - с помощью стандартного набора «ФОСФОР-НОВО» (г. Новосибирск); мочевой кислоты - по стандартному набору «Агат» (г. Москва). Концентрации ионов кальция в суточной моче анализировались пламенной атомно-абсорбционной спектрометрией на установке «Квант-УФА».
С целью оценки степени нестабильности цитомембран почек нами изучалось содержание в моче перекисей и полярных липидов. В дополнение к перечисленному, оценивалась антикристаллообразующая способность мочи к оксалатам, фосфатам и трипельфосфатам кальция, характеризующая активность кальцифицирующего процесса в организме (методами биохимического исследования мочи).
Ежегодные сведения о состоянии фактического питания населения получены нами в Комитете государственной статистики. Данные комитета базируются на материалах выборочных обследований бюджетов домашних хозяйств по программе Госкомстата Российской Федерации и представляют собой следующие показатели:
1. Энергетическая и пищевая ценность среднедушевого суточного рациона питания (килокалории, белки, жиры, углеводы).
2. Потребление 10 групп продуктов питания на душу населения в год (мясо и мясопродукты, рыба и морепродукты, молоко и молокопродукты, яйца, хлебопродукты, картофель, овощи и бахчевые, фрукты и ягоды, сахар, масло растительное).
Гигиеническая оценка полноценности химического состава и калорийности суточного рациона питания населения выполнена по нормативному документу «Нормы физиологических потребностей в пищевых веществах и энергии для различных групп населения» (М.: МЗ СССР, 1991). Для проведения гигиенического анализа продуктового набора рационов питания показатели фактического потребления пищевых продуктов на одного человека, предоставленные Комитетом государственной статистики в единицах «кг/год», были пересчитаны в единицы «г/сутки». Пересчитанные значения сравнивались с медицинскими нормами для взрослых.
Региональные особенности питания исследуемого населения выявлены при сопоставлении среднеобластных данных по фактическому потреблению основных продуктов питания с аналогичными показателями по России в целом, опубликованными в ежегодных сборниках Комитета государственной статистики «Потребление основных продуктов питания населением Московской области».
Исследование социально-экономических факторов помимо оценки питания включало количественную оценку показателей материального благополучия населения и условий проживания населения.
Материальное благополучие населения в административных территориях Московской области оценивалось по величинам среднедушевого денежного дохода в месяц и удельного веса занятого населения. Ежегодные исходные данные для расчета этих параметров предоставлены Комитетом государственной статистики. Для корректного сопоставления величин среднедушевого денежного дохода во времени, их значения за отдельные годы исследования пересчитывались в цены декабря 2006 года с помощью официальных краевых индексов потребительских цен. Удельный вес занятого населения определялся по показателям численности занятого населения и общей численности населения.
Условия проживания населения по административным территориям Московской области анализировались по ежегодным сведениям, включающим показатели плотности населения (человек на км2), обеспеченности жильем на одного человека (квадратных метров общей площади), доли жилой площади в ветхих и аварийных домах, доли жилой площади в домах с коммунальными услугами. Материалы по первым двум показателям получены по нашему запросу в Комитете государственной статистики. Исходные данные для расчета двух последних показателей взяты в ежегодных статистических бюллетенях «Жилищный фонд Московской области». При этом критериями для отнесения жилой площади к категориям «ветхая» и «аварийная» служат: степень физического износа дома, повреждения дома в результате просадок, неравномерных осадок, стихийных бедствий, угроза обрушения единичных строительных конструкций и прочее. Перечисленные признаки являются причинами увеличения теплопотерь жилых помещений в холодный период года и повышения влажности воздуха в жилье в теплый период года.
Значение доли жилой площади в ветхих и аварийных домах за год для рассматриваемой административной территории вычислялось по соответствующим показателям «площадь ветхого и аварийного жилья» и «общая жилая площадь».
Определение величины доли жилой площади в домах с коммунальными услугами за год проводилось в следующем порядке:
1. Для конкретной административной территории из бюллетеня выписывались три вида показателей (в тыс. кв. метров) - «жилая площадь, оборудованная водопроводом», «жилая площадь, оборудованная канализацией», «жилая площадь, оборудованная центральным отоплением».
2. Из величин взятых показателей выбиралось максимальное значение, которое принималось нами в качестве показателя «жилая площадь, оборудованная коммунальными услугами».
3. Показатель «жилая площадь, оборудованная коммунальными услугами», и показатель «общая жилая площадь», взятый из бюллетеня, использовались для расчета конечного параметра (доли жилой площади в домах с коммунальными услугами за год).
В заключительной части первого этапа работы по сформированной базе данных для последующего исследования составлены ряды территориального распределения среднемноголетних значений всех анализируемых факторов, а также временные ряды величин этих параметров по анализируемым районам.
|
