Ультразвуковые методы диагностики в невропатологии и нейрохирургии детского возраста = 1*. рефераты основных источников( в последнее время все в 10 файле) 2*. Ультразвуковые методы диагностики (монография)
Скачать 1.85 Mb.
|
eld в 1979 году получили Нобелевскую премию по медицине и биологии, фирма "EMI" несколько переориентировалась и стала законодателем мод в медицинской технике.Уже в конце 70 годов 20 зарубедныз фирм произво- дили 26 модетей приборов.Началась компьютерная эра в невропатологии, затем появились установки МРтомографии(ЯМР-томографии),аппраты для нейросонографии и т.д. В конце 80-х годов сформировался особый раздел неврологии,кото- рый обозначается термином "Neuroimaging".Этот раздел объединяет ряд высокоэффективных изображение нервной системы,полученных интсрумен- тальными методами исследования. По мнению Levine (1988) развитие Neuroimаsging явилось важнейшим событием в развитии науки о мозге в последние десятилетия.Этот раздел еще не получил общепринятого рус- ского термина.Представлется наиболее подходящим понятие "нейроизобра- жение",этот термин и будет использован в дальнейшем. - 2 - В настоящее время к методам нейроизображения относятся : 1) морофологические методы:ультрасонография (УС),КТ,МРтомография 2) функциональные методы:позитронно-эмиссионная томография (ПЭТ), церебральный допплер,магнитно резонансная спектроскопияк,фотон- но эмиссионнная комппьютераная томография,числовая субстракци- онная ангиография. Высочайший интерес к этим методам со стороны неврологов во всем мире привел к лавинообразному нарастанию новых данных в диагностике и ле- чении патологии нервной системы. Достижения нейроизображения несмотря на потрясающие их возмож- ности стребуют трактовки с учетом особенностей клиники и неврологичес- ких проявлений-поэтому сейчас знание неврологами основ нейроизображе- ния признаны обязательными. Подтверждением этому звучит выражение известнго невролога W.N. Oidendorf(1985):сейчас "неврологи и нейрохирурги чувствуют себя как дома среди обескураживающего для других специалистов обилия фактов по анатомии,физиологии и патофизиологии". Практика применения КТ и МР томографии наряду с фантастическими возможности визуализации внутричерепных патологических процессов,выяви- ла и определенные их недостатки.Основными из которых являются следующие: - необходимость транспортировать больного к аппарату; - при проведении обследования больной должен быть помещен в строго определенном положении на столе-горизонтльно,лицом вверх; - во время обследования больной должен быть неподвижным; -невозможность проведения исследования в режиме реального вре- мени; - КТ связано с рентгеновской нагрузкой; Перечисленные недостатки значительно ограничевают возможности диагностики особенно в отношении новорожденных. Указанные факторы явились предпосылками для развития альтер- нативных методов диагностики заболеваний головного мозга,в том числе и ультразвуковых. В качестве носителя информации при ультрасонографических иссле- дованиях используют ультразвук,представляющй собой механические рас- пространяющиеся упругие колебания среды.При высокой частоте колебаний ультразвук может быть сформирован в остро напрвленные лучи,отражаю- щиеся на границе двух сред с различными акустическими свойствами в соответствии с законами геометрической линейной отики(угол падения равен углу отражения). В настоящее время ультразвук в клинике применяется в виде одно- мерного и двухмерного методов. О д н о м е р н ы й ме т о д или А-сканирование(от английского amplitude),предложенный Leksell в 1955;в клинической практике этот метод носит название эхоэнцефалоскопии. Исследование проводится по традиционной методике с определением нали- чия смещения срединных структур мозга,расчета желудочковых индексов и амплитуды пульсации височного рога. Из желудочковых индексов наибольшее значение придается индексу боковых желудочков ( по Evans,1942 с нормой 0,2-0,35) и индексу моз- гового плаща (по Schiefer,Kazner,Kunze,1965 с нормой от 2 до 2,2). Д в у х м е р н ы й м е т о д или В-сканирование( от анг. bearing - выявление),впервые примененный у новорожденных в 1978 го- ду Pape K.E.et al.При В-сканировании применяется ЭВМ анализ отражен- ных и поглощенных волн,что позволяет получить высококачественное двухмерное изображение топографии внутричерепных структур в режиме реального времени. По ВОЗ УС относиться к методам лучевой диагностики первого уров- - 3 - ня,т.е. к наиболее простым и достаточно информативным. В США этот метод называется - "ультразвуковая сонография",в Гер- мании -"ультразвуковая томография",во Франции -"эхотомография". В СССР применяются термины "нейросонография","ультрасонография". В настоящее время нейросонографические приборы стали незаменимыми в диагностике заболеваний ЦНС у младенцев с открытым родничком. Попытки применения В-метода при закрытом родничке не получили признания в связи с большим количеством артефактов,обусловленных экранирующими свойствами костей черепа,что приводит к обеднению и искажению информации,часто к большим сложностям в трактовке получен- ных изображений.Доступность КТ и МРТ,а также сложности в трактовке нейросонографических изображений при чрезкостном сканировании провело к тому,что общепринятой в мире является следующая тактика применения методов нейроизображения:при наличии родничков методом выбора являет- ся чрезродничковая нейросонография,при сложностях трактовки-КТ.При закрытых родничках -КТ и при необходимости ЯМР.Одномерный метод ис- пользуется только в ургентных ситуациях для предварительно диагноза объемных процессов мозга,сопровождающихся латеральным смещением моз- га. К сожалению в настоящее время каческтвенных отечественных прибо- ров для сонографии пока нет и применяются дорогостоящие зарубежние аппраты,которых в настоящее время в Санкт-Петербурге достаточно мно- го и они в основном используются в акушерской практике(в поликлиниках и стационарах). Теперь,после необычно долгого введения,разрешите сформулировать основную цель настоящего сообщения.Это разработка оптимальной тактики прменения нейросонографии в комплексе методов нейроизображения у детей с учетом конкретных медико-социальных условий Санкт-Петербурга. Предлагаемая тактика основана на анлизе современных литературных данных и более чем 10-летнего опыта работы,с использованием различных ультразвуковых приборов. С учетом формирования понятия невропатология плода,особенностей проведения сонографии различают НСГ плода,НСГ младенца с открытыми родничками и НСГ у детей с закрывшимися родничками. НСГ плода позволяет диагностировать вентрикуломегалию у плода,на- чиня с возраста 12 недель гестации(Hudgins et al.,1986).Появляется гидроцефалия наличием зоны низкой плотности между церебральной мантией и гипертрофированными сосудистыми сплетениями.После 20-24 недель гес- тациии размеры хориоидальных сплетений значительно уменьшаются и они становятся менее достоверным маркером выраженности вентрикуломегалии. К третьему триместру беременности желудочки становятся щелевидными и диагноз вентрикуломегалии плода на этом этапе вновь становится более очевидным.Как правило,при внутриутробной диагностике врожденной гидро- цефалии анализируется НСГ-изображение в аксиальной плоскости.НСГ плода позволяет также диагностировать черепно-мозговые и спинно-моз- говые грыжи. При внутриутробной диагностике вентрикуломегалии,осуществляет- ся тактика НСГ-мониторинга плода с еженедельными контрольными ис- следованиями и вентрикулометрией.При нарастании вентрикуломегалии и наличии сопутствующих аномалий,решается вопрос о прерывании бере- менности после консилиума с участием акушера-гинеколога,неонатолога и специалиста по УЗИ-диагностике.При отсутствии сочетанных аномалий продолжают НСГ-мониторинг плода и если до возраста 20-32 недель гес- тации вентрикуломегалия не стабилизировалась - целесообразно раннее родоразрешение (Hudgins et al.,1986).Если увеличение размеров желу- дочков возникло после 32 недели гестации,ожидают созревания плода и лечебные процедуры проводятся либо сразу после рождения,либо в ближайший месяц. Показания к нейросоногорафии у новорожденных во многом определя- - 4 - ются гестационным возрастом.У недоношенных новорожденных применяется плановое УС исследование как минимум три раза:в возрасте 3 дней,10 дней и 2-3 мес(Баэртс В.,1990). При внезапном ухудшении состояния ребенка,появлениии патологи- ческой неврологической симтоматики,быстром увеличении окружности головы,снижении гематокрита,септицемии показано срочное внеплановое исследование. У доношенных новорожденных УС применяется по показаниям:асфиксия, патологическая неврологическая симптоматика,быстрое увеличение окруж- ности головы,видимые наружные аномалии ЦНС,которые часто сочетаются с пороками развития мозга. С очень высокой степенью достоверности УС выявляет наличие гемор- ргаических повреждений мозга,их локализацию,распространенность,динами- ку гематомы и отека головного мозга,а также формирование постгеморра- гических патологических состояний. Не менее эффективна УС и при выявлении гипоксически-ишемических повреждениях головного мозга:фокальные и мультифокальные инфаркты status mormoratus базальных ядер,селективный некроз нервных клеток, перивентрикулярную и субкортикальную лейкомаляции. НСГ позволяет с высокой степенью достоверности выявлять врожденные пороки развития:голопрозэнцефалию,агенезию мозолоистого тела и полости прозрачной перегородки,аневризму вены Галена,пороки развития Денди-Уокера и синдром Арнольда-Киари,анэнцефалию,микрополи- гирию.УС мозга позволяет уточнить особенности вторичной гидроцефалии без применения инвазивных хирургических процедур и оценить качествен- но ее динамику. Большое значение имеет УС в диагностике церебрального и спиналь- ного дизрафизма:менингомиелоцеле,энцефалоцеле,особое значение при базальных мозговых грыжах и spina bifida occulta. Имеются специфические УС признаки внутриутробных нарушений моз- гового кровообращения(ишемии),кровоизлияний,инфекций,врожденных опу- холей мозга. Качественная оценка динамики гидроцефалии у младенцев,обеспечение коррекции консервативной терпии и своеременное уточнение показаний к хирургическому лечению возможны лишь при проведении УС мониторинга и вентрикулометрией. Ближайшее послеродовое наблюдение за ребенком с нарастающими размерами желудочков осуществляется в зависимости от изменения разме- ров желудочкового индекса,полученного при последнем внутриматочном исследовании.По данным Levene (1986),существует закономерный рост желудочкового индекса (расстояния от срединно-сагиттальной линии го- ловы до латерального края бокового желудочка,измеряемого на уровне гиппокампа сразу же кзади от отверстия Монро).Измерения на здоровых детях показали,что этот размер в 97 % имеет четкую зависимость от гестации ребенка,разработаны специальные номограммы.Так в 26 недель гестации желудочковый индекс равняется 10 мм,а в 42 недели гестации - 14 мм.Если у новорожденного размер желудочкового индекса увеличен по сравнению с возрастной нормой на 4 мм,то ребенку показана люмбаль- ная пункция для измерения ликворного давления.В дальнейшем возможны два варианта тактики лечения в зависимости от величины люмбального давления. Если ликворное давление превышает 150 мм вод.столба,то ребенку наз- начают диакарб из расчета 25 мг/кг в сутки в сочетании с фурасемидом (1 мг/кг в сутки).При отсутствии стабилизации размеров желудочков по данным НСГ в течение 2-х недель,дозу диакарба увеличивают до 100 мг/кг в сутки,а фурасемида до 1 мг/кг каждые 12 часов.Это лече- ние и НСГ-мониторинг проводят до возраста 1 мес.Если к этому времени размеры желдуочков мозга продолжают расти,производится повторная люмбальная пункция,измеряют люмбальное давление и при его величине, - 5 - превышающей 150 мм вод.столба необходимо поставить вопрос о прове- дении шунтирующей операции.Второй тактический вариант применяется у новорожденных при более низком исходном ликворном давлении(<150 мм вод.ст.).В этих случаях не назначается дегидратационная терапия,а осуществялется понедельное НСГ-наблюдение с измерением желудочково- го индекса.Лечение назначают только в случае увеличения желудочкового индекса через 2-3 недели.Стабилизация размеров желудочков является основанием для прекращения лечения,а их увеличение на фоне применения диакарба и фурасемида служит показанием для увеличения их дозы,а за- тем,при неэффективности - показано хирургическое лечение(шунтирова- ние).В большинстве случаев решение вопроса о возможном шунтировании осуществляется в течение первого месяца жизни ребенка. У детей с врожденной гидроцефалией с явлениями стабилизации вен- трикуломегалии к возрасту 1 мес в последующем НСГ-исследования прово- дятся в следующие контрольные сроки:6,12,18 недель и 5-6 мес. после родов.При этом осуществляется также и неврологическая оценка психо- моторного развития ребенка и решение о тактике дальнейшего лечения принимается в зависимости от двух показателей:степени увеличения же- лудочков мозга по сравнению с предшествующим измерением и появлением неврологических расстройств. Предельно допустимая вентрикуломегалия,при которой толщина моз- говой мантии на уровне отверстия Монро не менее 35 мм.Если в вышеука- занные сроки происходит медленное нарастание вентрикуломегалии-ис- пользуется медикаментозная терапия курсами по 3 недели с применеием в качестве базовых препаратов диакарба(из расчета 25 мг/кг в сутки) в сочетании с фурасемидом(по 1 мг/кг в сутки). Решение о радикальном вмешательстве(шунтирующие операции) может приниматься на любом этапе при быстром нарастании вентрикуломегалии, сочетающей с неврологическим дефицитом. На протяжении последних двух лет нами проводились сравнитель- ные исследования эхоэнцефалографических и УС данных у младенцев.Ре- зультаты позволяют утверждать,что неоспоримое значение Эхо-Эг имеет только в отношении оценки положения срединных структур,говорить же о наличии и выраженности степени гидроцефалии на основании вентрикуляр- ных индексов можно лишь ориентировочно.Поэтому,при выявлении патоло- гии на Эхо-ЭГ в виде признаков смещения или расширения желудочков го- ловного мозга являются показанием дла УС мозга. |
Похожие:
 | «Инновационные методы диагностики и лечения стоматологических заболеваний у детей» Автор-составитель: Войтехович Л. А., ассистент кафедры стоматологии детского возраста сгму | | Фомичева Н. С. Методы психологической диагностики и тестирования Фомичева Н. С. Методы психологической диагностики и тестирования. – М.: Ноу впо «Институт психоанализа», 37 с |
 | Методы обследования беременных Ктг; основные инвазивные методы пренатальной диагностики: биопсия (аспирация) ворсин хориона (в сроке 9-12 нед.) | | Пояснения к формам представления результатов диагностики знаний обучающихся... Методы: словесные, работа с текстовым источником, метод постановки проблемы, контроль (письменные) |
| К рабочей учебной программы по дисциплине «Современные методы диагностики... «Современные методы диагностики и лечения онкологических заболеваний» дисциплины «Онкология» (VI курс – Лечебное дело) | | Рабочая учебная программа по дисциплине Малоинвазивные методы в детской хирургии Цель преподавания дисциплины по выбору студента «Малоинвазивные методы диагностики и лечения в детской хирургии» на педиатрическом... |
| Научно-популярное издание. Валерий Дмитриевич Молостов. «Иглотерапия... Описаны все варианты энергетической диагностики меридианов и все способы энергетического лечения болезней при помощи иглотерапии.... | | Выписка из фгос впопоспециальности «Лечебное дело» 060101 Классификация, морфология и физиология микроорганизмов и их идентификация. Роль и свойства микроорганизмов. Распространение и влияние... |
| Кафедра философии и психологии Современные методы психологической диагностики, консультирования и коррекции детей | | Темы самостоятельной работы Современные методы обследования в гинекологии.... |
| 1 обзор литературы Особенности лейкоза крупного рогатого скота и современные методы его диагностики | | Рефератов по дисциплине «психологический практикум» Методы быстрой, не требующей специальных исследований диагностики существенных индивидуальных |
| Рефератов по дисциплине «психологический практикум» Методы быстрой, не требующей специальных исследований диагностики существенных индивидуальных | | Программа по формированию навыков безопасного поведения на дорогах... Классификация, морфология и физиология микроорганизмов и их идентификация. Роль и свойства микроорганизмов. Распространение и влияние... |
| Программа по формированию навыков безопасного поведения на дорогах... Классификация, морфология и физиология микроорганизмов, их идентификация. Роль и свойства микроорганизмов. Распространение и влияние... | | Рабочая программа дисциплины методы диагностики материалов Федеральное государственное бюджетное образовательное учреждение высшего профессионального образования |
