БРОНХИАЛЬНАЯ АСТМА Основные признаки:
приступы удушья с затруднением выдоха, сопровождающиеся сухими хрипами над всей поверхностью легких, которые слышны даже на расстоянии (дистанционные сухие хрипы);
выявление обструктивного типа дыхательной недостаточности при исследовании параметров функции внешнего дыхания (снижение ОФВ1, индекса Тиффно, пиковой скорости выдоха, максимальной объемной скорости выдоха на уровне 50-75 % ФЖЕЛ);
суточная вариабельность пиковой скорости выдоха (20 % и более у лиц, получающих бронхолитики; 10 % и более – без применения бронхолитиков);
исчезновение или значительное облегчение дыхания и прирост показателей ОФВ1 на 20 % и более после применения бронходилататоров;
слизистая мокрота, содержащая много эозинофилов, кристаллов Шарко-Лейдена.
Дифференциальная диагностика проводится с заболеваниями, проявляющимися кашлем и одышкой. 1. ХРОНИЧЕСКИЙ ОБСТРУКТИВНЫЙ БРОНХИТ
Характерные признаки:
собственно бронхиальная обструкция – снижение ОФВ1 < 84% и/или снижение индекса Тиффно < 88% от должных величин;
необратимость / частичная обратимость бронхиальной обструкции, вариабельность (спонтанная изменчивость) значений ОФВ1 в течение суток < 12%;
стабильно подтверждаемая бронхиальная обструкция – по крайней мере 3 раза в течение годичного наблюдения;
возраст, как правило, старше 50 лет;
часто обнаруживаемые функциональные или рентгенологические признаки эмфиземы легких;
курение или воздействие производственных аэрополлютантов
прогрессирование заболевания, что выражается в нарастающей одышке и неуклонном снижении ОФВ1;
при аускультации – сухие и влажные хрипы в легких;
слизисто-гнойная мокрота, эозинофилов и кристаллов Шарко-Лейдена нет.
2. ТРАХЕОБРОНХИАЛЬНАЯ ДИСКИНЕЗИЯ
Синдром трахеобронхиальной дискинезии – это экспираторный коллапс трахеи и крупных бронхов вследствие пролабирования истонченной и растянутой мембранозной стенки, частично или полностью перекрывающей просвет трахеи и крупных бронхов в фазу выдоха или при кашле. Характерные признаки:
приступы мучительного лающего битонального кашля и экспираторной одышки, провоцирующиеся физической нагрузкой, смехом, переменой положения тела; возможны обмороки;
при аускультации легких – сухие, свистящие хрипы в небольшом количестве (могут отсутствовать);
при бронхологическом исследовании – пролабирование задней стенки трахеи и главных бронхов в просвет дыхательных путей при форсированном дыхании или кашле;
рентгенологическое исследование: резкое уменьшение вентрально-дорсального размера трахеи и главных бронхов, вплоть до полного слипания их стенок;
исследование мокроты без существенных изменений.
3. СЕРДЕЧНАЯ АСТМА
Сердечная астма является проявлением тяжелой левожелудочковой недостаточности.
Характерные признаки:
в анамнезе органические заболевания сердечно-сосудистой системы, приводящие к левожелудочковой недостаточности;
преимущественно пожилой возраст;
одышка инспираторная, реже смешанная, дыхание клокочущее;
при аускультации – рассеянные влажные разнокалиберные хрипы при развитии альвеолярного отека легких, тахикардия, тоны сердца глухие, часто ритм галопа, аритмия;
при альвеолярном отеке легких пенистая или жидкая мокрота с примесью крови, может содержать клетки альвеолярного эпителия;
ЭКГ: часто отклонение электрической оси сердца влево, гипертрофия миокарда левого желудочка, признаки ишемии миокарда, аритмии
(при бронхиальной астме – отклонение электрической оси сердца вправо, перегрузка правого предсердия). 4.ТРОМБОЭМБОЛИЯ ЛЕГОЧНОЙ АРТЕРИИ
Характерные признаки:
внезапное появление боли в грудной клетке или за грудиной
одышка инспираторного или смешанного типа
наличие тромбоза (тромбофлебита) вен нижних конечностей и таза;
аускультация легких: в зоне поражения дыхание ослаблено, сухие хрипы односторонние, могут быть двусторонними, но не резко выраженными, шум трения плевры. Через 3 – 4 дня появляются крепитация, мелкопузырчатые хрипы (инфаркт – пневмония);
перкуссия легких: притупление перкуторного звука над областью инфаркта легкого;
рентгеноскопия легких: выбухание a. pulmonalis и расширение тени сердца вправо за счет правого предсердия; резкое расширение корня, его деформация, «обрубленность»; локальное просветление легочного поля на ограниченном участке (симптом Вестермарка); высокое стояние купола диафрагмы на стороне поражения; после развития инфаркта легкого появляется инфильтрация легочной ткани, чаще расположенная субплеврально; (при бронхиальной астме – повышение прозрачности легочной ткани и опущение диафрагмы во время приступа удушья).
5. РАК БРОНХА
Значительные затруднения дыхания, особенно выдоха, могут возникать при сдавлении трахеи и крупных бронхов доброкачественными и злокачественными опухолями.
Характерные признаки:
постоянное затруднение дыхания, нередко без кашля, могут быть пароксизмы удушья на вдохе или выдохе;
кровохарканье;
инспираторная или смешанная одышка;
аускультативные изменения в легких могут отсутствовать; нередко не прослушиваются дыхательные шумы над участком поражения;
рестриктивный тип нарушения легочной вентиляции (спирография);
при бронхологическом исследовании - сужение просвета бронха
при рентгенологическом исследовании – гомогенное интенсивное затемнение, ателектаз, односторонний плеврит;
в мокроте – атипичные клетки, примесь крови.
АБСЦЕСС ЛЕГКОГО Основные признаки:
абсцесс легкого чаще всего является вторым заболеванием: у больного указания в анамнезе на пневмонию, бронхоэктатическую болезнь, ранения грудной клетки, аспирацию инородного тела, сепсис;
есть клиника I периода болезни – до вскрытия абсцесса – выраженная интоксикация, интермитирующая лихорадка, очень скудные физикальные данные;
после вскрытия абсцесса в бронх – одномоментно выделяется большое количество гнойной мокроты, снижается температура, уменьшается интоксикация, физикально, особенно при больших размерах абсцесса и близком расположении его к грудной клетке, выявляются все признаки полостного синдрома.
рентгенография легких: в первый период абсцесса определяется затенение. Во втором периоде в проекции тени появляется просветление с горизонтальным уровнем жидкости. Полость абсцесса имеет чаще всего вытянутую овальную форму, она окружена каймой пневмонической ткани;
уровня жидкости нет, если абсцесс расположен в верхней доле.
Компьютерная томография – полость можно выявить раньше, чем при обычном рентгенологическом исследовании грудной клетки.
Исследование мокроты – определяется тип возбудителя, его чувствительность к антибиотикам. Наиболее частыми возбудителями являются пневмококки, стафилококки, анаэробная флора, грибки.
Абсцесс легкого необходимо дифференцировать с заболеваниями, проявляющимися интоксикационным синдромом, синдромом полости в легком. 1. ГАНГРЕНА ЛЕГКОГО
Характерные признаки:
выраженная интоксикация, лихорадка гектического типа;
жалобы на сильные боли в грудной клетке, усиливающиеся при кашле;
в большом количестве выделяется мокрота со зловонным запахом. В мокроте даже на глаз видны некротические обрывки легочной ткани;
перкуссия над зоной поражения болезненна;
по мере распада легочной ткани и формирования множественных полостей начинают определяться тимпанит и бронхиальное дыхание;
рентгенологическая картина изменчива: вначале определяется большая сливная тень, далее в ней появляются множественные просветления неправильной формы, иногда с уровнем жидкости. Затем может образоваться одна большая полость, содержащая секвестры легочной ткани.
Компьютерная томография выявляет зоны распада на ранних этапах.
Типична мокрота при гангрене (макро- и микроскопически).
Она трехслойная: верхний слой жидкий, пенистый, беловатого цвета; средний – серозный; нижний состоит из гнойного детрита и обрывков легочной ткани. Микроскопически определяются эластические волокна.
Выделяется из мокроты анаэробная флора.
2. БРОНХОЭКТАТИЧЕСКАЯ БОЛЕЗНЬ
Характерные признаки:
длительная субфебрильная температура, ознобы, повышенная потливость;
кашель с выделением гнойной мокроты больше по утрам в большом количестве;
нередко кровохарканье;
пальцы в виде «барабанных палочек»;
нередко цианоз;
определяется усиление голосового дрожания на больной половине грудной клетки, при перкуссии – притуплено-тимпанический звук над зоной проекции бронхоэктазов;
аускультативно ослабленное везикулярное дыхание, средне- или крупнопузырчатые, звучные влажные хрипы (в зонах, где в норме нет бронхов крупного калибра);
анализ крови: лейкоцитоз, ускорение СОЭ;
анализ мокроты: нередко трехслойная, микроскопически могут быть эластические волокна;
рентгенография легких: ячеистый рисунок на ограниченном участке, чаще всего в нижних долях;
компьютерная томография и компьютерная томография с высокой разрешающей способностью – в современных условиях решающие методы диагностики, заменившие бронхографию. Четко выявляются цилиндрические, мешотчатые бронхоэктазы;
бронхография: выявляются мешотчатые или цилиндрические бронхоэктазы.
3. ФИБРОЗНО – КАВЕРНОЗНЫЙ ТУБЕРКУЛЕЗ
Характерные признаки:
у больных этой формой туберкулеза анамнез обычно длительный. Заболевание начинается медленно, исподволь. Появляется немотивированная слабость, субфебрилитет, небольшой кашель с минимальным количеством мокроты;
после образования каверны (или каверн) мокроты становится больше, она не имеет запаха, может быть кровохарканье;
рентгенологически имеются определенные отличия туберкулезных и нетуберкулезных полостных образований. Туберкулезные каверны развиваются на фоне специфичных инфильтратов или множественных очаговых образований. Чаще они локализуются в верхних долях легких, содержат мало жидкости. Почти постоянно определяется дорожка к корню;
в мокроте и промывных водах бронхов при неоднократном исследовании обнаруживаются ВК.
4. РАК ЛЕГКОГО С РАСПАДОМ
Характерные признаки:
возраст больных чаще более 50 лет;
длительный «стаж» курильщика;
длительный кашель, кровохарканье;
анализ крови: анемия, ускорение СОЭ;
рентгенография легких: для раковой полости характерны толстые стенки с бухтообразными, достаточно четкими внутренними контурами, эксцентрическое расположение полости, малое количество жидкости в полости, четкие очертания наружных контуров иногда с полицикличностью;
более четкие данные могут быть получены с помощью компьютерной томографии;
динамика процесса быстрая и неблагоприятная, несмотря на антибактериальную терапию;
бронхоскопия с биопсией – гистологическое подтверждение диагноза.
5. АСПЕРГИЛЛЕЗ
Плесневой грибок Aspergillus приводит к развитию в легочной ткани аспергилломы на месте старой каверны, в участке медленно рассасывающейся пневмонии, в кисте легкого, в абсцессе.
Характерные признаки:
клинически аспергиллома может протекать бессимптомно, но иногда бывают кашель, кровохарканье;
рентгенография легких – аспергиллома определяется как полость, в центре которой имеется интенсивная тень, отделенная от стенки воздушным ободком.
Решающие методы диагностики – повторное определение грибка в мокроте, положительная реакция преципитации, положительная кожная проба со специфическим аспергиллезным диагностикумом.
6. ЭХИНОКОККОЗ
В зависимости от размеров и расположения кисты эхинококкоз может протекать бессимптомно или вызывать сдавление легкого, бронхов, органов средостения.
Характерные признаки:
при сдавлении появляются одышка, дисфагия, признаки паралича диафрагмального нерва;
при больших размерах кисты физикально определяются признаки ограниченного уплотнения легочной ткани;
полостной синдром определяется после прорыва кисты в бронх. У больного внезапно возникает кашель с отхождением большего или меньшего количества соленой жидкости, окрашенной кровью, которая может содержать фрагменты оболочки кисты.
До прорыва кисты рентгенологически обнаруживается овальная или круглая гомогенная тень;
после прорыва кисты обнаруживается характерная рентгенологическая картина: между фиброзной капсулой и содержимым кисты появляется венчик воздуха;
на более ранних стадиях такого рода анатомические изменения выявляются с помощью компьютерной томографии.
Диагноз подтверждается обнаружением в мокроте сколексов.
Информативны иммунологические исследования. Ставится реакция связывания комплемента со специфическим диагностикумом, а также внутрикожная реакция Каццони.
Г А С Т Р О Э Н Т Е Р О Л О Г И Я
ХРОНИЧЕСКИЙ ГАСТРИТ Основные признаки:
- болевой синдром: ощущение боли, локализованной в подложечной области, ближе к срединной линии
- диспептический синдром: дискомфорт, локализованной в эпигастальной области, ближе к срединной линии, в виде тяжести, переполнения, раннего насыщения
- эндоскопические признаки хронического гастрита
- рентгенологические признаки хронического гастрита
- отсутствие органического заболевания по результатам УЗИ органов брюшной полости
- нормальные показатели лабораторныхтестов Дифференциальный диагноз проводится по синдрому диспепсии (Римские критерии II, 1999г.) со следующими заболеваниями: ЯБЖ и ЯБДПК, раком желудка, хроническим панкреатитом в стадии обострения. 1. ЯЗВЕННАЯ БОЛЕЗНЬ ЖЕЛУДКА И ДВЕНАДЦАТИПЕРСТНОЙ КИШКИ
Отличия, характерные для язвенной болезни:
Преобладание болевого синдрома над диспепсическими расстройствами; отсутствие язвенного дефекта слизистой оболочки при ЭГДС; отсутствие «ниши»; нормальные показатели лабораторных тестов; отсутствие осложнений в виде перивисцеритов, пенетрации, перфорации язвы, стенозирования, кровотечения и т.д.; отсутствие изжоги среди прочих жалоб. 2. РАК ЖЕЛУДКА
Отличия, характерные для рака желудка:
Наличие симптомов «тревоги» (немотивированное похудание, гипертермия, дисфагия, рвота с кровью, мелена, гематохезия, лихорадка, симптомы диспепсии, впервые возникшие в возрасте старше 45 лет, анемия, лейкоцитоз, повышенная СОЭ), наличие опухоли при гастроскопии и рентгенологическом исследовании желудка; морфологическая верификация диагноза; наличие отдаленных метастазов (Вирхова, Шницлера, Крукенберга и т.д.), выявленных как при осмотре больного, так и при параклиническом обследовании. 3. ХРОНИЧЕСКИЙ ПАНКРЕАТИТ В СТАДИИ ОБОСТРЕНИЯ:
Отличия, характерные для хронического панкреатита:
Наличие болевого синдрома в левом подреберье преимущественно опоясывающего характера, симптомы панкреатической диспепсии (гиперсаливация, отрыжка воздухом и/или съеденной пищей, отвращение к жирной пище, вздутие живота); похудание; панкреатогенные поносы; симптомы инкреторной недостаточности (сахарный диабет или нарушенная толерантность к глюкозе); повышение активности уроамилазы, сывороточной амилазы; УЗ - признаки поражения органа.
|