Обзор свидетельств эффективности программ обмена игл

Обсуждение вопроса Хотя частично проблемой рассмотренных выше семи исследований программ обмена игл/шприцев могло быть недостаточное количество игл и шприцев, предоставляемых НИП (Центр контроля заболеваний оценивает среднее количество употребляемых одним НИП инъекционных комплектов в 1000 в год) основным вопросом, очевидно, является высокий уровень риска сексуальных практик, используемых НИП – как мужчинами, так и женщинами. Исследования, проведенные в Балтиморе, показали, что основной причиной распространения ВИЧ-инфекции у представителей обоих полов были именно сексуальные отношения. Особенно ярко это выражалось у женщин, а также мужчин-гомосексуалистов (8). Аналогичные результаты были опубликованы в онлайновом докладе, размещенном на «Здоровье Канады» (10). Оба исследования лиц, употребляющих героин, подчеркнули важную роль используемых сексуальных практик в распространении ВИЧ инфекции как среди инъекционных наркоманов, так и среди наркоманов, вдыхающих героин (11) (12). Возможно, что обмен игл/шприцев и имел некоторый эффект в сокращении уровня распространения ВИЧ-инфекции среди участников программ, однако этот эффект полностью заслонялся показателями, связанными с рискованными сексуальными практиками. Имеющиеся свидетельства показывают, что, если подобное и случалось, эффект от ПОИ был не более чем скромным. В двух из исследований, вошедших в данный обзор, уровень инфицированности ВИЧ среди участников программ обмена игл был выше, нежели чем среди лиц, не участвовавших в подобных программах (1) (2). Еще в двух исследованиях, каких либо различий между этими двумя группами лиц обнаружено не было (5) (8). В следующих двух непосредственного сравнения уровней не проводилось, однако отмечался значительный рост уровня ВИЧ-инфицирования, а также рост инфицирования вирусами-аналогами, гепатитом В или С (6) (7). По результатам этих исследований справедливо будет сказать, что ПОИ ни в коей мере не проявили своей эффективности в противодействии распространению ВИЧ, либо гепатита В или С. Некоторые из них, например в Ванкувере, Сиэтле и Балтиморе действовали в районах не охваченных основными программами первичной медицинской помощи, в частности регистрации носителей ВИЧ и уведомления партнеров – программами, обычно используемыми для контроля за заболеваниями, передаваемыми половым путем. Иные исследования программ обмена игл/шприцев В ходе подготовки данного обзора был обнаружен ряд других статей, пытавшихся продемонстрировать эффект ПОИ в сокращении распространения ВИЧ-инфекций, однако не смогших представить убедительные доказательства этого тезиса. Одна из них, представлявшая данные об инфицированности использовала для достижения значимого результата неподходящую статистическую методику (24). Нигде не была представлена информация об уровнях инфицированности ВИЧ или смертности среди ВИЧ-инфицированных НИП. Некоторые из рассматриваемых исследований показывают благотворное воздействие ПОИ на сокращение среди их участников случаев рискованного поведения, например совместного использования игл. Однако эти выводы основываются в первую очередь на самоотчетах отдельных НИП, полученных либо в результате анкетирования, либо в результате интервью с глазу на глаз. Хотя эти данные и представляют определенный интерес, им не хватает доказательности в подтверждении наличия вирусной инфекции у участников исследований. Доклады, рефераты которых представляются наиболее значимыми для целей данного исследования, приводятся в приложении с краткими аннотациями. Некоторые из них в конце 1990-х годов использовались Министерством Здравоохранения США в поддержку его рекомендаций о федеральной поддержке ПОИ. Эти материалы отмечены звездочкой (*). Комментарии Без вмешательства извне и лечения героиновая и кокаиновая зависимости могут продолжаться годами, а в некоторых случаях, особенно это касается героина, и всю жизнь (16). В масштабном балтиморском исследовании средняя продолжительность инъекционного употребления наркотиков на момент входа в исследование составляла 14 лет (8). В начале распространения пандемии ВИЧ представлялось, что программы обмена игл/шприцев могут оказать эффективное противодействие распространению ВИЧ среди лиц, употребляющих наркотики инъекционным путем, однако убедительных доказательств этому до настоящего времени не существует. Не имея подобных убедительных доказательств, следует полагать, что снабжение чистыми иглами и шприцами в первую очередь способствует поддержанию наркозависимости личности, и, наряду с этим, применению связанных с употреблением наркотиков рискованных сексуальных практик. Сложно вмешаться в ход развития эпидемии, имеющей свои корни в инъекционном введении в организм человека веществ, вызывающих измененное состояние сознания и являющихся следствиями этого рискованных инъекционных и сексуальных практик. Хотя употребление запрещенных наркотических веществ причиняет вред как индивиду, так и обществу, ВИЧ-эпидемия, порожденная этим, стала настоящим бедствием для системы здравоохранения. С момента начала эпидемии среди инъекционных наркоманов зарегистрировано около 210 000 тысяч случаев заболевания СПИД. 77 000 случаев зарегистрировано у их сексуальных партнеров (17). Неполные данные 2002 года показывают, что в США было зафиксировано почти 11 000 новых случаев заболевания ВИЧ/СПИД, источником которых стало инъекционное употребление наркотиков. Также сообщалось о несколько меньшем количестве заболеваний среди партнеров инъекционных наркоманов. Основываясь на весьма неполных данных, Центр контроля заболеваний полагает, что к концу 2002 года в живых оставалось порядка 54 000 лиц, инфицированных ВИЧ, включая сюда и носителей СПИД, заболевших, будучи НИП. Значительная доля всех ВИЧ-инфицированных в США явилась следствием именно этой продолжающейся в течение последних 20 лет эпидемии среди НИП. В идеале, всякий носитель ВИЧ-инфекции должен пройти индивидуальную оценку и приступить к осуществлению необходимой антивирусной терапии. Терапия и/или мониторинг, возможно будут необходимы ему всю оставшуюся жизнь. Тем не менее, значительная часть ВИЧ-инфицированных НИП после установления диагноза не проходит надлежащего лечения (18) (19). В масштабном исследовании инъекционных наркоманов, проводившемся в Ванкувере, было выявлено, что только 35% инфицированных ВИЧ проходят антивирусную терапию (20). Активное употребление инъекционных наркотиков, как правило, несовместимо с современными методиками антивирусной терапии. Для того, чтобы добиться адекватного подавления вирусов и минимизировать риск неудачного лечения в результате резистентности к лекарству, необходимо очень точно соблюдать режим приема лекарственных средств. По тем же причинам важно и точное соблюдение предписаний врача во все последующие годы. Вновь диагностируемые ВИЧ-инфицированные НИП зачастую в первую очередь нуждаются в лечении от наркотической зависимости и лишь потом можно приступать к их лечению от ретровирусных инфекций (21) (22) (23). Лица, употребляющие инъекционным путем героин, и получающие лечение метадоном или бупренорфином с большей вероятностью будут придерживаться распорядка антиретровирусной терапии, чем лица, употребляющие тем же путем кокаин, и для которых пока не существует медикаментозного лечения. По этой причине большой процент ВИЧ-инфицированных кокаинозависимых инъекционных наркоманов и лиц, использующих «крэк» остаются не охваченными лечением. Важна также доступность системы здравоохранения, так например, НИП, имеющие медицинскую страховку, с большей вероятностью пройдут лечение как от наркозависимости, так и от ВИЧ-инфекции. Остающаяся не вылеченной или ненадлежащим образом излеченная инфекция будет продолжать оставаться неисчерпаемым источником для распространения ВИЧ в сообществах инъекционных потребителей наркотиков. Кумулятивная стоимость эпидемии ВИЧ среди НИП уже высока, и в отсутствие эффективного противодействия будет продолжать расти. Энергия и средства, направляемые в настоящее время на проведение независимых программ обмена игл/шприцев (не входящих составной частью в крупные здравоохранительные программы) должны быть перенацелены на создание остро необходимых дополнительных программ по лечению и реабилитации наркозависимых. Работа с наркоманами, проводимая с наркоманами в рамках ПОИ, должна быть заменена работой с наркоманами в рамках программ борьбы с употреблением психоактивных веществ, работающих в качестве связующего звена с программами лечения наркозависимости и связанными с программами по профилактике и лечению ВИЧ-инфекции, действующими в рамках системы здравоохранения. Целью этой работы должна быть информация о способах снижения риска ВИЧ-инфицирования, включая сюда ограничение количества сексуальных партнеров и воздержание от иных форм рискованного сексуального поведения. Существующие на настоящий момент в системе здравоохранения профилактические и контролирующие программы должны быть укреплены с помощью активного поиска ВИЧ-инфекции в регионах, известных распространением инъекционной наркомании. НИП, инфицированный ВИЧ, должен быть направлен для необходимого лечения наркозависимости, а также на антиретровирусное лечение. Просто привнося обмен игл/шприцев в этот водоворот, мы отнюдь не снижаем вред, а только подливаем бензин в огонь. Дэвид Мюррей, специальный помощник Директора Управления по контролю за наркотиками при президенте США (ONDCP) Ссылки: Bruneau J, Lesotho F, Franco E, et al. High rates of HIV infection among injection drug users in needle exchange programs in Montreal: results of a cohort study. Am J Epidemiol. 1997; 146: 904-1002 Strathdee SA, Patrick DM, Currie SL, et al. Needle exchange is not enough: lessons from the Vancouver injecting drug use study. AIDS. 1997; 8: F56-65 Schechter M T, Strathdee SA, Cornelisse PG, et al. Do needle exchange programmes increase the spread of HIV among injection drug users?: an investigation of the Vancouver outbreak. AIDS. 1999 ; 13(6): F45-51 van Haastrecht HJ, van Ameijden ES, van den Hoek JA, et al. Predictors of mortality in the Amsterdam cohort of human immunodeficiency virus (HIV)-positive and HIV-negative drug users. Am J. Epidemiol 1996; 143: 380-91 Langendam MW, van Brussel GH, Coutinho RA, van Ameijden EJ. Methadone maintenance treatment modalities in relation to incidence of HIV: results of the Amsterdam cohort study. AIDS 1999; 13 (13): 1711-1716 Hagan H, McGough JP, Thiede H, et al. Syringe exchange and risk of infection with Hepatitis B and C viruses. Am J Epidemiol. 1999; 149: 203-218 Mansson AS, Moestrup T, Nordenfelt E, Widell A. Continued transmission of hepatitis B and C viruses, but no transmission of human immunodeficiency virus among intravenous drug users participating in a syringe/needle exchange program Scand J Infect Dis 2000; 32 (3): 253-256 Strathdee SA, Galai N, Safaiean M, et al. Sex differences in risk factors for HIV seroconversion among injection drug users: a 10-year perspective. Arch Intern Med. 2001; 161(10): 1281-128 Mathias R. High-risk sex is main factor in HIV infection for men and women who inject drugs. NIDA Notes 2002/2003; 17: no.2 Health Canada, Risk behaviors among injecting drug users in Canada, Bureau of HIV/AIDS, STD and TBUpdate Series-Index May 2001 On line at: http://www.hc-sc.gc.ca/ Chitwood DD, Comerford M, Sanchez J. Prevalence and risk factors for HIV among sniffers, short-term injectors and long term injectors of heroin. J Psychoactive Drugs 2003; 35 (4): 445-453 Sanchez J, Comerford M, Chitwood DD, et al. High risk sexual behaviours among heroin sniffers who have no history of injection drug use: implications for HIV risk prevention. AIDS Care. 2002; 14(3): 391-398 Webber MP, Schoenbaum EE. Heterosexual transmission of HIV infection in intravenous and non-intravenous drug using populations. Arch AIDS Res. 1991; 5(1-2): 45-47 Woody GE, Gallop R, Luborsky L, et al. HIV risk reduction in the National Institute of Drug Abuse Cocaine Collaborative Treatment Study. J Acquir Immune Defic Syndr. 2003; 33(1): 82-87 Halpern JH, Sholar MB, Glowacki J, et al. Diminished interleukin-6 response to proinflammatory challenge in men and women after intravenous cocaine administration. J Clin Endocrinol Metab. 2003; 88(3): 1188-1193 Hser Y, Hoffman V, Grella CE et al. A 33-year follow-up of narcotics addicts. Arch Gen Psychiarty. 2001; 58: 503-508 Centers for Disease Control and Prevention. HIV/AIDS Surveillance Report 2002. 14 Celentano DD, Galai N, Sethi AK, et al. Time to initiating highly active antiretroviral therapy among HIV-infected injection drug users. AIDS. 2001; 15(13): 1707-1715 Sherer R. Adherence and antiretroviral therapy in injection drug users. JAMA. 1998; 280: 567-568 Vancouver Drug Use Epidemiology. July 2003 on-line at http://www.cesa.ca/ccendu/pdf/report_vancouver_2003.pdf Bouhnik AD, Chesney M, Carrieri P, et al. Nonadherence among HIV-infected injecting drug users: the impact of social instability. J Acquir Immune Defic Syndrom. 2002 ; 31 Suppl 3: S 149 Celentano DD, Vlahov D, Cohn S, et al. Self-reported antiretroviral therapy in injection drug users. JAMA. 1998; 280: 544-546 Strathdee SA, Palepu A, Cornelisee PGA, et al. Barriers to use of free antiretroviral therapy in injection users. JAMA. 1998; 280: 547-549 Прочие относящиеся к теме доклады, содержащие анализы или обобщения: (Материалы, на которые ссылалось Министерство здравоохранения, отмечены звездочкой) Des Jarlais DC, Marmor M, Paone D et al. Lancet 1996; 987-91. Исследование проведено с использованием метаанализа, чтобы совместить массивы данных о ВИЧ среди НИП из трех отдельных исследований, два из которых проводились в Нью-Йорке, а третье – в регионах с высоким уровнем распространения ВИЧ (свыше 40%), в Нью-Йорке и пригородах и в Пуэрто-Рико. Эти регионы с высоким уровнем распространения ВИЧ были сформированы в нескольких городах по данным Национальной Исследовательской Организацией в области СПИД (NADR). Группы заметно различались по размеру, расовому составу и частоте инъекционного употребления на момент входа в программу. Третья группа, сформированная NADR, включала 1029 участников, ни один из которых, как считалось, не имеет доступа к программам обмена игл, 64% были латиноамериканцами и 44% были моложе 30 лет. Две другие группы были намного меньше: 280 и 321 участник соответственно, менее 10% были моложе 30 лет и только 36% были латиноамериканцами. Распределение белых среди трех групп было еще более непропорционально. В первых двух группах 36% участников были белыми, в то время как в третьей группе (NADR) белых было 8%. Тем не менее относительное число афроамериканцев во всех трех группах было одним и тем же. В то время как метаанализ, включающий все три группы, продемонстрировал краткосрочный (от 6 до 10 месяцев) защитный эффект от программ обмена игл, большая часть этого эффекта объяснялась включением в качестве контрольных точек городов, предложенных NADR. Заметные различия в составе групп, участвовавших в исследовании, ставят серьезный вопрос о правомерности применения авторами метаанализа и валидности полученных результатов. Carr S, Goldberg D, Elliott L, et al. AIDS Care, 1996. Исследования показывают, что в случае, если многопрофильные услуги в социальной и медицинской областях предоставляются проституткам в местах и сроки, удобные для их основной работы, это приносит заметный положительный результат. Doherty MC, Garfein RS, Vlahov, et al. Am J Epidemiol, 1997*. Исследование предполагает, что реализация программы обмена игл не ведет к увеличению количества использованных игл, валяющихся на улице. Gleghorn AA, Jones TS, Doherty MC, et al. J Acqir Immune Defic Syndr Hum Retrovirol, 1995. Действующие способы приобретения игл и шприцев в Балтиморе, похоже, способствуют увеличению распространения ВИЧ. Рост их доступности и декриминализация факта обладания ими могут сократить риск распространения ВИЧ, связанного с инъекциями.

Похожие:

	«Средняя общеобразовательная школа №20 города Йошкар-Олы» На основании личных заявлений родителей (законных представителей) детей, свидетельств о рождении детей, а также свидетельств о регистрации...		Нумерационный указатель свидетельств российской федерации на регистрацию... Государственное бюджетное образовательное учреждение дополнительного профессионального образования «Новокузнецкий государственный...
	Медицинских свидетельств о рождении и смерти, утвержденных приказом... Письмо Министерства здравоохранения и социального развития РФ от 19 января 2009 г. №14-6/10/2-178 «О порядке выдачи и заполнения...		Тезисы на тему: «Обзор фз-261 «Об энергосбережении и о повышении энергетической эффективности…» Криницкая А. Б. консультант отдела финансового контроля контрольно-ревизионного управления администрации города Ульяновска
	Реферат Обзор антивирусных программ В настоящее время существует много антивирусных программ, т к вероятность заражения вирусами компьютера очень велика. В настоящее...		Тема: «Нарушение обмена нуклеиновых кислот» Нарушения обмена нуклеиновых кислот: редупликации и репара­ции днк, синтеза информационной, транспортной и рибосомальной рнк
	Урока: «Реакции ионного обмена» Цель: изучить реакции ионного обмена в растворах электролитов, протекающие до конца		Программа по формированию навыков безопасного поведения на дорогах... «о порядке принятия решения о разработке областных долгосрочных целевых программ, их формирования и реализации и Порядке проведения...
	Доклад моу «Усть-Нерская гимназия» Показатели реализации программ повышения качества образования, эффективности управления и использования ресурсов		Об утверждении государственной целевой программы Порядка разработки, реализации и оценки эффективности государственных целевых программ Хабаровского края", распоряжением Правительства...
	Программа дисциплины "Мировая политика и международные отношения"... Обзор исторических и современных методов и подходов к анализу мо, выявление их достоинств и недостатков, равно как и взаимной противоречивости,...		Реферат по социологии Тема: Теория социального обмена Различные варианты теории социального обмена получили распространение в социологии, социальной психологии, экономике, социальной...
	Математико-механический факультет Кафедра системного программирования... Таким образом, от простой автоматизации импорта/экспорта до построения обмена сообщениями между десятком программ, задачи интеграции...		Программа по формированию навыков безопасного поведения на дорогах... Подбор игл и ниток. Организация рабочего места. Правила техники безопасности. Технология выполнения простейших швов
	Постановление от 07 июня 2012 г. N 186-пр об утверждении государственной... Порядка разработки, реализации и оценки эффективности государственных целевых программ Хабаровского края", распоряжением Правительства...		Программа по формированию навыков безопасного поведения на дорогах... Интерактивная доска, динамометр, стаканы с водой, груз, сообщающиеся сосуды, подкрашенная вода, шприцы без игл, сахар, соль