Гуз «Алтайский краевой центр по профилактике и борьбе со спидом и инфекционными заболеваниями»
Скачать 1.16 Mb.
|
Программы обмена игл и шприцов. Основной целью программ обмена является предотвращение распространения ВИЧ / СПИДа и других инфекционных заболеваний, передаваемых через кровь, среди потребителей внутривенных наркотиков из-за многократного использования инъекционных приспособлений. Кроме этой своей непосредственной роли, программы обмена шприцев зачастую ставят перед собой ряд других задач, таких как: -предотвращение заражения половым путем как в среде ПИН, так и передачи ИППП в общую популяцию; -информирование ПИН о методах дезинфекции использованных шприцев и игл; -предоставление легкого доступа к различным медицинским сервисам (наркологическим и общемедицинским), социальным сервисам; -использование методов аутрич-работы для вовлечения скрытых популяций в медицинские и социальные программы. Исследования эффективности программ обмена игл и шприцев с позиций доказательной медицины. Начиная с 80-х годов XX века, было проведено множество исследований, направленных на выявление степени воздействия программ обмена на рисковое поведение и инфекционный статус людей, участвующих в них.
Все перечисленные выше исследования были сделаны на основании концепций и подходов доказательной медицины и относятся к двум высшим категориям доказательности (А и Б) по шкале Оксфордского центра доказательной медицины. Результаты исследований из групп 1-8 были оценены Gibson et al. (2001) для оценки на вопрос «эффективны ли программы обмена игл и шприцев в снижении рискованного поведения и случаев ВИЧ-инфицирования среди потребителей инъекционных наркотиков?» Из 42 исследований (в некоторых из них был использован более чем один дизайн) 28 показали достоверный положительный эффект, 14 либо не выявили связи, либо имели и положительные и отрицательные результаты. Эти данные являются крайне веским доказательством положительного влияния программ обмена шприцев на ВИЧ - рискованное поведение и на снижение риска ВИЧ инфицирования и служат хорошим подтверждением их эффективности. Два негативных результата были получены в исследованиях с дизайном, сравнивающим лиц, пользующихся и не пользующихся услугами программ обмена в небольших сообществах. В тех же или похожих условиях 12 других исследований дали положительные результаты, а в 11 был нулевой эффект. 8 исследований, проведенных с участниками программ, дали положительный результат, как и 5 из 6 экологических исследований и 5 моделирующих исследований. На основании целостной комплексной оценки результатов всех представленных исследований, Гибсон и соавторы заключили, что «имеется существенное доказательство эффективности программ обмена шприцев в профилактике ВИЧ рискованного поведения и распространения ВИЧ среди ПИН». Исследования негативных эффектов программ обмена игл и шприцев с позиций доказательной медицины: Потенциальное увеличение частоты нарконотребления и увеличение наркопотребляющсй популяции. Данная проблема была исследована Wattcrs et al 1994; Normand et al 1995; Paone et al 1995. Результаты их исследований показывают, что работа программ обмена не приводит к росту наркопотребления и числа наркоманов. Потенциальное падение мотивации к лечению наркомании. Исследования Wolk et al 1990; Hagan et al 1993; Heimer and Lopes 1994; Ileimer et al 1994; Paone et al 1996; Heimer et al 1996; Brooner et al 1998 показали, что мотивация на лечение у наркопотребителей, пользующихся услугами программ обмена, не снижается. Рост объемов «наркомусора» (использованных приспособлений для инъекций) на улицах. Исследования Oliver et al 1992; Lurie and Reingold 1993; Normand et al 1995; Doherty et al 1997; Macalino et al. 1998 доказали, что данная гипотеза неверна. Кроме того, исследование, проводившиеся в городе, где программа обмена закрылась, показало, что объемы использованных шприцев, игл и прочего инъекционного мусора в общественных местах не сократилось, а число повторных использований игл и инструментария выросло, приводя к более высокому риску заражения ВИЧ и гепатитами (Broadhead et al 1999). Аутрич программы/программы социальной помощи ПИН. Этот вид программ снижения вреда тесно связан и часто пересекается с программами обмена. Его суть состоит в установлении контактов с труднодоступными популяциями ПИН и снабжении этих популяций литературой о снижении рисков заражения ВИЧ и гепатитами, раздаче презервативов и отбеливателя для дезинфекции шприцов и игл (в особенности, в тех городах, где не существует программ обмена), обучении лиц из сообществ IШ Н способам предотвращения заражения ВИЧ с целью дальнейшей передачи этих знаний другим частника сообщества, направлении ПИН в службы медицинской и социальной помощи, улучшении доступа к тестированию на ВИЧ, обеспечение консультированием и помощь в организации сообществ ПИН. Обзор 36 статей, представляющих результаты исследований по теме, дает следующие результаты (пропорция исследований с позитивными результатами дана в скобках): 1. Прекращение употребления инъекционных наркотиков (10/11), сокращение частоты инъекций (17/18). 2. Прекращение/уменьшение количества случаев повторного использования игл и шприцев (16/20), 3. Прекращение/уменьшение количества случаев повторного использования другого инъекционного инструментария (8/12), 4. Сокращение/прекращение употребления крэка (7/7), 5. Дезинфекция игл (10/16), 6. Лечение наркотической зависимости (6/7) 7. Увеличение использования презервативов / уменьшение числа случаев незащищенного секса (16/17) (coyle ct a). 1999). Результаты исследований, таким образом, говорят о важности аутрич - работы и программ социальной помощи как компонента всех предпринимаемых мер. С целью оценки эффективности обмена игл в трех регионах Российской Федерации (Нижегородской, Томской и Псковской областях) в течении 3 месяцев проводилось специальное социологическое исследование. Его результаты показали, что наркопотребители - участники программы изменили рискованное поведение, вследствие чего существенно снизилось вероятность инфицирования ВИЧ. В то же время в группе ПИН, не являющихся участниками проекта, уровень распространенности ВИЧ по-прежнему остается высокой. *«Право на здоровье. Профилактика и лечение ВИЧ-инфекции среди уязвимых групп». Информационный бюллетень № 3 (5), декабрь 2006г., стр10-11 (Трансатлантические партнеры против СПИДа, ВССВ). Оценка экономической эффективности в научно-доказательной медицине: Анализ экономической эффективности - это методология, позволяющая оценить затраты и результаты, стоимость одной единицы продукта, которые можно получить при инвестировании определенной суммы в ту или иную технологию, что позволяет оптимизировать использование ресурсов. Анализ экономической эффективности в здравоохранении – это методология, позволяющая оценить стоимость одной единицы здоровья, получаемой тем или иным методом, или определить количество единиц здоровья, которые можно получить при инвестировании определенной суммы в программу или технологию производства здоровья. Методы оценки экономической эффективности (ОЭЭ):
Метод минимизации затрат - может использоваться когда эффект на здоровье между сравниваемыми технологиями одинаков, т.е. не обнаруживается статистическая достоверная разница по клинической эффективности. При этом сравнивается лишь стоимость схем лечения, профилактических программ, лечения и профилактической программы и.т.д. При методе оценки затраты-выгоды и вложения, и исходы выражены в денежном эквиваленте. Производится сравнение затрат с сэкономленными средствами. Данный метод чаще всего применяется для оценки программы вакцинации и других профилактических программ. Наиболее известными примерами применения данного метода могут являться исследования эффективности вакцин. Например, результат оценки эффективности национальной программы вакцинации против гепатита В в Израиле составил 1 к 1,88, то есть на один вложенный доллар экономится 1 доллар 88 центов. Метод оценки затраты-эффективности или затратной эффективности – позволяет определить стоимость одной единицы здоровья, одного результата: предотвращенная смерть или инвалидность, предотвращенный случай заболевания или осложнения, добавленный год жизни. Данный метод требует наличия общего результата для альтернатив, а так же высокой точности оценки клинической эффективности. Его недостатком является тот факт, что метод не может быть использован при сравнении технологий, которые не имеют общего исхода (например, предотвращение слепоты и смерти). Еще более важной проблемой ограничивающей его применение, является тот факт, что большинство заболеваний приводят к нескольким исходам. Наконец, наиболее сложный метод- затрата-полезность (польза)- оценивает стоимость такой единицы, как год условно здоровой/качественной жизни. При расчете эффекта вмешательства таким образом рассчитывается количество добавленных за ту или иную сумму лет жизни, при этом году жизни прожитому с отклонениями здоровья присваивается коэффициент от 0 до 1. Таким образом, год жизни прожитый с нарушениями здоровья имеет в исследованиях затраты-пользы меньший вес, чем год жизни прожитый при нормальном состоянии здоровья. *Maynard A. Cookson R. Money or your life? The health -wealth trade-off in pharmaceutical regulation. J Health Serv Res Policy 2001 Jul;6(3>: 186-9 P. Флетчер, С. Флетчер. Э. Вагнер. Клиническая эпидемиология. Медиасфера. Москва 1998. Drummond M F. O'Brien В J. Stoddart G [., "lorrance G W. Methods for the economic evaluation of health care programmes. Oxford University Press. 1997. Ginsberg GM, Berger S, Shouval D. Cost-benefit analysis of a nationwide inoculation programme against viral hepatitis В in an area of intermediate endemicity. Hull World Health Organ 1992;70(6):757-67 Drummond M F. O'Brien В J, Stoddarl G L. Torrancc G W. Methods for the economic evaluation of health care programmes. Oxford University Press, 1997.Авксентьева M. В. Международный опыт применения фармакоэкономических исследований в управлении здравоохранением. // Проблемы стандартизации в здравоохранении. - 2000. - N 1. - С. 25-31.Авксентьева М.В., Герасимов В.В., Воробьев П.А. Методологические проблемы проведения и пракшчсского внедрения результатов клинико-аналитическо] о анализа// Пробл. стандартизации в здравоохранении -200l.-j4e4-c.j-8 Публикации в международных журналах по исследованиям оценки экономической Эффективности (в основном в Восточной Европе и России: Slarostina F.G. Anisiferov M, Galstyan GR. Trautner C, Jorgens V. BoTt U, Muhlhauser I. Rerger M, Dedov II. Effectiveness and cost-benefit analysis of intensive treatment and teaching programmes for type 1 (insulin-dependent) diabetes mellitus in Moscow-blood glucose versus urine glucose self-monitoring Примеры экономическая эффективности программ СВ: В 1991г. была проведена оценка эффективности австралийских программ обмена игл и шприцев. Исследование продемонстрировало, что на протяжении одного года, с помощью этих программ удалось предотвратить 3000 случаев ВИЧ-инфекции, что обошлось в 200 долларов США за каждый случай. Экономия в лечении была оценена в 150 млн. долларов ежегодно. Результаты исследования эффективности ПОШ показала, что такие проекты позволили значительно снизить количество новых случаев ВИЧ-инфекции среди ПИН. Так, благодаря комплексным мерам профилактики ВИЧ среди ПИН в Бразилии, которые включают в себя широкое внедрение шприцев, произошло снижение заболеваемости ВИЧ с 25,5% в 1991г. до 12,1% в 2000г. Исследование проведенное в РФ, свидетельствует об экономической эффективности программ СВ. При средней стоимости проекта профилактики ВИЧ среди ПИН 40662 доллара США и охвата 1734 ПИН - средние затраты на проведение профилактической деятельности в указанной целевой группе составили 234 доллара на 1 клиента в год. По сравнению с затратами на лечение ВИЧ-инфекции, которое государство обязано предоставлять гражданам, эта сумма представляется чрезвычайно незначительной. *«Право на здоровье. Профилактика и лечение ВИЧ-инфекции среди уязвимых групп». Информационный бюллетень № 3 (5), декабрь 2006г., стр10-11 (Трансатлантические партнеры против СПИДа, ВССВ). 6. История применения подхода «Снижения вреда от употребления наркотиков» в Алтайском крае. В Алтайском крае первая программа «Снижение вреда» начала работать с 1999 года в г.Барнауле на базе Краевого центра СПИД совместно с РОО «Сибирская инициатива». С 2000 года пункт доверия (ПД) для ПИН начал функционировать в г. Бийске за счет средств муниципального бюджета. Уже на этом этапе профилактическая работа среди ПИН в рамках программ «Снижение вреда» на уровне Администрации края была признана эффективной и, как следствие, в 2001 году было принято Постановление Администрации края от 06.08.2001 года №505 “О неотложных мерах по предупреждению распространения ВИЧ-инфекции в Алтайском крае”. Данным Постановлением программы “Снижение вреда” определены, как важнейшее направление профилактики ВИЧ-инфекции среди потребителей наркотиков и рекомендованы для внедрения на всех территориях края. Кроме того, приказами комитета Администрации Алтайского края по здравоохранению от 22.08.2000, №244 «О реализации программы профилактики ВИЧ-инфекции в районах Алтайского края с компактным проживанием немецкого населения» и №81 от 11.03.2001 «О дальнейшей реализации программ «Снижение вреда среди потребителей наркотиков в Алтайском крае»» была расширена сеть программ в Алтайском крае. В рамках проекта «Комплексные стратегии противодействия распространению эпидемии ВИЧ/ИППП среди молодежи в РФ» по Алтайскому краю (2002-2004г.г.), представительство Всемирной организацией здравоохранения (ВОЗ) в РФ и Администрация Алтайского края поддержали дальнейшее развитие сети программ «Снижения вреда». В рамках проекта при поддержке ВОЗ были укреплены три существующих стационарных ПД в городах Барнауле, Бийске, открыт стационарный ПД в г. Рубцовске и организована работа мобильных ПД на трех территориях края. Программа реализовывалась центрами СПИД в городах Барнауле, Бийске, Рубцовске (обмен шприцев, медицинские услуги, взаимодействие с учреждениями и обеспечение поддержки со стороны Администрации) и РОО «Сибирская инициатива» (администрирование персонала, обучение, информационная поддержка). В феврале 2004 года на заседании краевой межведомственной комиссии по борьбе с наркоманией и наркобизнесом Администрации Алтайского края, совместно с краевым комитетом по наркоконтролю принято решение о поддержке программ «Снижения вреда» среди потребителей инъекционных наркотиков. С октября 2006 года работа по «Снижению вреда среди потребителей инъекционных наркотиков» проводится в г.Барнауле в рамках программы Глобального Фонда при поддержке Администрации Алтайского края. Программа «Снижение вреда» реализуется ГУЗ «Краевой центр СПИД» совместно с АКОО «АнтиСПИД-Сибирь». С 2007 г. в рамках программы Глобального фонда расширен охват профилактической работой ПИН за счет г. Новоалтайска, Белоярска. В г.Рубцовске данная программа осуществляется центром СПИД г.Рубцовска, в г.Бийске - РОО «Выбор» и центром СПИД г.Бийска при финансовой поддержке ВССВ. Работа в рамках СВ позволяет охватить профилактической работой ПИН, не обращающихся в учреждения здравоохранения за медицинской помощью, обеспечить им доступ к медицинским услугам, информации по профилактике ВИЧ/СПИДа, ИППП, парентеральным гепатитам. В целом, в крае 2008 году профилактической работой охвачено более 6000 ПИН. В рамках работы «Учебного центра по внедрению новых социальных технологий по ВИЧ/СПИДу» созданного при администрации Алтайского края на базе краевого центра СПИД, разработана учебная программа по организации профилактической работы среди ПИН, в контексте ВИЧ/ИППП для различных ведомств, некоммерческих организаций (НКО). По программе обучено 100 человек из территорий края, которые, в свою очередь, проводят семинары по разработанной учебной программе самостоятельно. В рамках деятельности «Референс-центра по работе с ПИН: профилактика, лечение и социальное сопровождение в связи с ВИЧ/СПИД» по программе «Развитие стратегии лечения населения РФ, уязвимого к ВИЧ/СПИДу» разработаны учебный модуль для специалистов, методические рекомендации для управленцев и монография «Профилактика ВИЧ-инфекции среди ПИН, лечение и социальное сопровождение с ВИЧ/СПИДом». Монография вышла под редакцией заместителя Губернатора Алтайского края, начальника Главного Управления администрации Алтайского края по здравоохранению, главного врача ГУЗ «Краевой центр СПИД», председателя правления АКОО «Анти-СПИД-Сибирь» и направлена заместителям глав администраций городов и районов края для руководства в работе. В соответствии с решением межведомственной комиссии по профилактике и борьбе со СПИДом Администрации Алтайского края от 28.12.2008г., в 2009г. принят Межведомственный план работы Управления Алтайского края по здравоохранению, Главного управления внутренних дел по Алтайскому краю, УФСИН России по Алтайскому краю, комитета администрации Алтайского края по здравоохранению, Алтайглавсоцзащиты, Госнаркоконтроля, Управления Алтайского края по печати и информации, Управления Алтайского края по образованию и делам молодежи, Управления Алтайского края по труду и занятости населения, Управления Федеральной миграционной службы по Алтайскому краю, Управления Федеральной службы по надзору в сфере защиты прав потребителей и благополучия человека по Алтайскому краю, общественных организаций на 2009-2011г.г., направленный на ограничение распространения ВИЧ-инфекции среди потребителей наркотиков в Алтайском крае. В данный план вошли пункты, касающиеся программ «Снижение вреда». В декабре 2008г., по инициативе Краевого Центра СПИД и АКОО «Анти-СПИД-Сибирь», в целях обеспечения качественного до и послетестового консультирования при обследовании на ВИЧ-инфекцию потребителей инъекционных наркотиков, обращающихся в ЛПУ, с учетом специфических вопросов, связанных с предупреждением инфицирования ВИЧ при инъекционном употреблении наркотиков, Главным управлением Алтайского края по здравоохранению и фармацевтической деятельности издан приказ «О дополнительных мерах по профилактике ВИЧ-инфекции среди потребителей наркотиков» № 650 от 24 декабря 2008г. За 10 лет работы программ «Снижение вреда» в Алтайском крае:
*http://www.harmreduction.ru/files/harm_reduction_russia_N1_2009.pdf http://www.antispid.alt.ru/mater/Sn_vreda.doc Бюллетень «Снижение вреда. Россия» №1, 2009г.. стр 10-12. Снижение вреда среди потребителей инъекционных наркотиков. Принципы стратегии снижения вреда. Российские и международные нормативные документы в области здравоохранения, ВИЧ/СПИДа и наркотиков, 2009г. , г. Барнаул, Алтайская краевая общественная организация «Анти-СПИД-Сибирь» и Алтайский краевой центр по профилактике и борьбе со СПИДом, в рамках проекта «Создание регионального центра адвокации «Снижение вреда», Алтайский край» при участии Всероссийской сети снижения вреда и Фонда Форда в рамках проекта «Адвокация: улучшения услуг в области ВИЧ для уязвимых групп в Российской Федерации». 7. Оценка эффективности программы «Снижение вреда среди ПИН» в г. Барнауле Алтайского края, с точки зрения доказательной медицины. С целью идентифицирования факторов риска недавних случаев инфицирования ВИЧ при инъекционном введении наркотиков, в г.Барнауле Алтайского края в 2004г., в рамках Российско-канадского проекта, было проведено «исследование случай-контроль» среди 2-х сформированных групп: ВИЧ-позитивных и ВИЧ-негативных потребителей инъекционных наркотиков. Исследование случай-контроль заключалось в определении шансов наличия воздействия в группах случаев (ВИЧ-позитивных) и контролей (ВИЧ-негативных) потребителей инъекционных наркотиков. К исследованию привлекались лица, у которых недавно произошла сероконверсия, с одновременным привлечением одного ВИЧ-негативного человека на каждого сероконвертера, который сравним по возрасту, полу и категории риска заражения, в контрольную группу. Группа контроля была сформирована частично методом подбора пар к участникам группы случаев в соответствии с принципами, указанными в разделе «Критерии включения/ исключения). Критерии включения/ исключения объектов исследования Критерии отбора. Все участники исследования, независимо от ВИЧ-статуса, имели возраст старше 18 лет, являлись жителями г. Барнаула Люди, у которых произошла сероконверсия. (Группа случаев) Первый положительный результат теста на ВИЧ должен был быть получен, менее чем, за 3 месяца до включения в исследование, последний негативный результат исследования должен был быть получен за 1 год до первого положительного теста. Также имелись документально подтвержденные отрицательные тесты на ВИЧ у сероконверторов. Сероконверсия, выявленная при повторном тестировании, т.е. результаты одного или нескольких тестов были негативные, а последнего позитивный. «Негативная» контрольная группа. (Группа контролей) Условием участия в контрольной группе являлось проведение тестирования на ВИЧ с негативным результатом в течение 3 месяцев до включения в исследование. Участники контрольной группы отбирались по полу, возрасту, категории риска заражения и территории проживания. Эта информация собиралась в ходе предварительного скрининга. Вовлечение в исследование производилось с помощью брошюр и листовок, которые содержали информацию об исследовании. Информационные материалы были распространены в поликлиниках, пунктах анонимного тестирования, пунктах обмена шприцов, а также специализированных медицинских учреждениях, таких как наркологические диспансер, гепатологический центр. Для подтверждения негативного статуса участников контрольной группы, им предлагалось пройти тестирование на ВИЧ раз в год и предоставить официальные результаты тестов в письменном виде. Количество участников исследования. Для участия в исследованиях было отобрано 47 человек, у которых недавно произошла сероконверсия и 36 человек, которые составили контрольную группу. Общее количество интервью составило 83. Результаты исследования Таблица 1. Социально-демографическая характеристика ПИН, употреблявших наркотики инъекционно в последние 12 месяцев.
Из числа включенных в исследование 47 респондентов имели ВИЧ+ статус, 36- ВИЧ-. По половому признаку из числа ВИЧ+ женщин- 23, мужчин-24 ,среди ВИЧ- 14 и 22 соответственно. Таким образом, в структуре, инфицированных ВИЧ ПИН женщины составили 48,9%, разница по полу является статистически незначимой. Средний возраст респондентов в группе случай составил 28,8 лет. Третья часть респондентов (30,5%) находятся в возрастной группе 25-29 лет, 18%-30-34 года, 11%-потребители, которым более 40 лет, 9%- 35-39 лет, до 25 лет представлено 31,5%, 22% в возрастной группе 20-24 года, 9,5%-18-19 лет. Средний возраст респондентов в группе контроль составил 23,8 лет. Третья часть респондентов (35,5%) находятся в возрастной группе 25-29 лет, 13%-30-34 года, 9%-потребители, которым более 40 лет, 7%- 35-39 лет, до 25 лет представлено 35,5%, 24% в возрастной группе 20-24 года, 7,5%-18-19 лет. По уровню образования респондентов: В группе случай и группе контроль общеобразовательную и среднюю школу закончили практически одинаковое количество респондентов (19,1% и 22,1%,10,6% и 5,6% соответственно), имеют высшее образование, включая аспирантуру 2,1% и 2,8% соответственно. В группе случай удельный вес ПИН, имеющих незаконченное среднее образование и учащихся ПТУ оказался значительно выше, чем среди группы контроль. Обратная ситуация по респондентам, имеющим незаконченное высшее образование 4,3% и 13,9% соответственно. Средний возраст приобщения к наркотикам 18 лет ±0,5. Среди опрошенных минимальный возраст приобщения – 10 лет, максимальный – 28. Практически у половины ВИЧ+ (45,5%) и ВИЧ- (46,1%) первая инъекция происходила в 15-19 лет или в 20-24года ( 34,5% и 36,9% соответственно), значительно реже- в 25-29 лет(9,5% и 5,8%), 30лет и старше (6,5% и 5,2%), 10-14 лет (4% и 6%) Из 83 респондентов, имеющих опыт внутривенного употребления наркотиков, практически половина - 38 человек (45,8%) регулярно (по крайней мере 1 раз в неделю) принимали или принимают наркотики. Возраст, в котором чаще всего начинают употреблять наркотики инъекционно - 20 лет. Минимальный возраст – 14 лет. Разница возраста, в котором чаще всего начинают употреблять наркотики между ВИЧ+ и ВИЧ- статистически не значима. Таблица 2. Последний раз делали инъекции наркотика (проценты представлены исходя из распределения данных внутри групп)
Между переменными: ВИЧ статус и временем последней инъекции существует связь, переменные коррелируют положительно. Чем дальше по времени была последняя инъекция, тем вероятнее то, что у респондента будет положительный ВИЧ статус. Результаты исследования показали, что только 12% ПИН, имеющих ВИЧ-положительный статус, делали инъекции в последние 7 дней (ВИЧ-37,5%), при этом, из числа делавших инъекцию более года назад- 40% имели ВИЧ+ статус (среди ВИЧ – 6,3%). Всего 12,9% кололись в одиночестве. Количество человек в компании, с которой обычно колются, варьируется от 2 до 7 человек. Наиболее часто встречающееся количество человек в компании 3. |
Похожие:
 | Утверждаю Директор ау "Центр образования медработников" Гобуз «Новгородский центр по профилактике и борьбе со спид и инфекционными заболеваниями «Хелпер» актовый зал 1 этаж |  | Департамент здравоохранения и социального развития Орловской области... «Орловский областной центр по профилактике и борьбе со спид и инфекционными заболеваниями» |
| Организация лечебно профилактических, санитарно гигиенических и противоэпидемических... Тема: Организация лечебно профилактических, санитарно гигиенических и противоэпидемических мероприятий по борьбе с инфекционными... | | Реферат по курсу «История медицины» на тему: «История открытия, изучения... «Желтая магия», «король антибиотиков», «умная плесень» так называют в мировой литературе желтоватый порошок пенициллина за одержанные... |
| Положение о проведении краевого заочного конкурса «Многогранная геология» Краевой заочный конкурс (далее: Конкурс) проводится кгоудод «Алтайский краевой Центр детско юношеского туризма и краеведения» при... | | Алтайский краевой центр народного творчества и досуга Клубный курьер: Информационный бюллетень, выпуск №20. – Барнаул: акцнтиД, 2012. – 32 с |
| «Профессионализм лаборанта – гарант качества лабораторных исследований» Гуз «Забайкальский краевой консультативно-диагностический центр» 21-22 апреля 2011 года состоялась научно-практическая конференция... | | Конкурс проводится с апреля по декабрь 2009 года в два тура «Алтайский краевой центр детско – юношеского туризма и краеведения» в период с апреля по декабрь 2009 года проводит краевой заочный... |
| Гуз «краевой центр медицинской профилактики» Всемирный день борьбы с туберкулезом отмечается 24 марта по решению Всемирной организации здравоохранения (воз) в память того дня,... | | Программа по формированию навыков безопасного поведения на дорогах... Особое внимание следует уделять профилактике гриппа у детей и персонала, подверженных высокому риску возникновения осложнений при... |
| Ставропольский краевой центр содействия занятости и информационного обеспечения молодежи Директор государственного учреждения «Ставропольский краевой центр гражданского и патриотического воспитания детей и молодежи» | | Приложение 1: Перечень товара Современная иммунология в значительной мере способствуют борьбе с инфекционными болезнями, позволяют раскрыть механизмы тканевой... |
| Указатель литературы Выпуск 8 Современная иммунология в значительной мере способствуют борьбе с инфекционными болезнями, позволяют раскрыть механизмы тканевой... | | Республики Марий Эл второго созыва Современная иммунология в значительной мере способствуют борьбе с инфекционными болезнями, позволяют раскрыть механизмы тканевой... |
| Программа по биологии пояснительная записка Современная иммунология в значительной мере способствуют борьбе с инфекционными болезнями, позволяют раскрыть механизмы тканевой... | | Алтайский краевой центр народного творчества и досуга из опыта работы... Из опыта работы культурно-досуговых учреждений Солонешенского района Алтайского края по сохранению и развитию традиционной народной... |
