Интенсивность перекисного окисления липидов (ПОЛ) оценивали по содержанию в плазме крови таких конечных продуктов перекисного окисления липидов, как малоновый диальдегид (MDA) и диеновые конъюгаты (ДК) гидроперекисей. При этом концентрацию MDA определяли в реакции с 2-тиобарбитуровой кислотой (ТБК). Определение содержания диеновых коньюгатов в плазме крови проводили спектрофотометрическим методом В.Б. Гаврилова и М.И. Мишкарудной (1983). Общая оценка антиокислительной активности (АОА) плазмы крови определялась с применением модельной системы из суспензии желточных липопротеидов куриных яиц.
Исследование проводилось в период обострения (до начала лечения сорбифером) и в период ремиссии (через 2 месяца после начала лечения сорбифером) ЖДА.
Всем женщинам выполнялась ЭКГ в состоянии покоя утром после легкого завтрака и 30-ти минутного отдыха. Запись велась в 12 стандартных отведениях при помощи комплекса «Кардиотехника ЭКГ» при скорости движения ленты 50 мм/с. Выполнялась оценка ритма, измерение частоты сердечных сокращений (ЧСС), угла альфа (α) комплекса QRS, ширины зубца Р (Рd), амплитуды зубца Р (Ра), длительности интервала PQ (PQ), ширины комплекса QRS (QRS) во II стандартном отведении, амплитуды зубца R в отведениях I (RI), aVL (RaVL), V 5 (RV 5 ), V 6 (RV 6 ), зубца S в отведении V 1 (SV 1), длительности интервала QT (QT), подсчет корригированного QT (QTc) и их дисперсии (ΔQT, ΔQTc), определение отклонения сегмента ST от изолинии (ΔST), амплитуды зубца Т (Та) во II стандартном отведении.
Результаты исследований обработаны при помощи пакета для статистического анализа медико-биологических данных MedStat на персональном компьютере. Данные представлялись в виде М ±σ, достоверность различий определяли с помощью t-критерия Стьюдента. Различия считались достоверными при р < 0,05.
Контрольная группа включала 30 практически здоровых женщин-водителей электротранспорта без ЖДА. Средний возраст 40,6 +2,9 года.
Результаты и обсуждение. Средний уровень ферритина в плазме составил 13,5 + 6,3 мкг/л.
У женщин-водителей электротранспорта с легкой формой ЖДА до начала лечения сорбифером наблюдалось достоверное повышение концентрации диеновых конъюгат (19,5 + 2,2; p = 0,04). Среднее содержание MDA (3,43 + 0,03 нмоль/л) превышало уровень MDA у группы здоровых (2,2 + 0,02 н моль/л), p = 0,03. Показатель общей антиокислительной активности у пациентов с легкой формой ЖДА ЛДЖ был достоверно ниже по сравнению с группой контроля и составил 0,324 + 0,04 (p = 0,04).
У женщин-водителей электротранспорта со среднетяжелой формой ЖДА до начала лечения сорбифером установлено достоверное повышение содержания в плазме крови диеновых коньюгат (30,7 + 3,10; p = 0,01) и MDA (3,89 + 0,06 нмоль/л; p = 0,04). Значения общей антиокислительной активности (АОА) были достоверно снижены (p = 0,03) и составили в среднем по группе 0,235 + 0,04 нмоль/л (контроль: 0,486 + 0,07 нмоль/л).
По окончании 2-месячного курса лечения сорбифером у женщин-водителей электротранспорта с легкой степенью ЖДА наблюдалось достоверное снижение ДК (14,1 + 2,6; p = 0,02), повышение АОА (0,607 + 0,07; p = 0,01). Содержание MDA снижалось недостоверно (2,72 + 0,31). У женщин-водителей электротранспорта со среднетяжелой степенью ЖДА наблюдалось достоверное снижение уровня ДК (18,1 + 2,7; p = 0,02) по сравнению с периодом обострения. Уменьшалось и содержание MDA (3,17 + 0,06), однако по сравнению с периодом обострения это различие не было достоверным (p = 0,05). Показатель антиокислительной активности повысился до 0,398 + 0,09; однако достоверной разницы не установлено (p = 0,05).
Таким образом, исследование показало, что до начала лечения ЖДА наблюдалась активация процессов ПОЛ на фоне снижения показателя общей антиокcидантной активности. В результате терапии сорбифером снижалась активность ПОЛ, однако при среднетяжелой степени ЖДА полного восстановления процессов ПОЛ и антиоксидантной активности не происходило.
Исследование ЭКГ позволило установить, что до начала лечения сорбифером, у женщин-водителей электротранспорта с легкой формой железодефицитной анемией такие параметры ЭКГ, как ширина и амплитуда зубца Р, длительность интервала PQ, ширина комплекса QRS , угол α QRS, а также показатели RI, RaVL, RV 5, RV 6, SV 1 не отличались от группы контроля.
У женщин-водителей электротранспорта со среднетяжелой формой ЖДА угол α QRS, показатели RI, RaVL, RV 5, RV 6, SV 1 оказались достоверно выше аналогичных показателей группы контроля и свидетельствовали о развитии у них гипертрофии левого желудочка.
При подсчете интервала QT по формуле Базетта было установлено, что хотя интервал QT и находился близко к верхней границе нормы (440 мс), в то же время он достоверно увеличивался как при легкой, так и при среднетяжелой форме ЖДА (434,12 ± 3,51 и 438,1 ± 36,44 мс соответственно) по сравнению с группой контроля (393,931 ± 27,23 мс, p = 0,04).
Наблюдалось и изменение процессов реполяризации желудочков. Так, у больных легкой и среднетяжелой формой ЖДА величины дисперсии интервалов QT (61,54 ± 11,6 и 69,32 ± 10,32 мс) и дисперсии корригированного интервала QT (74,12 ± 15,21 и 76,12 ± 11,36 мс) были достоверно выше аналогичных контрольной группы (40,56 ± 12,71 мс и 43,98 ± 10,81 мс, соответственно, p = 0,04).
Изменения зубца Т в виде сглаженности и инверсии наблюдались у 15 (41 %) женщин – водителей электротранспорта со среднетяжелой формой железодефицитной анемии и у 26 (16 %) женщин-водителей электротранспорта с легким течением ЖДА (p = 0,03).
В группе контроля аналогичные изменения зубца Т наблюдались только у 2 (6,6 %) женщин. У 12 (32 %) женщин-водителей электротранспорта со среднетяжелой формой ЖДА выявлены наджелудочковые экстрасистолы, у 8 (22,2 %) наблюдались желудочковые экстрасистолы.
Выявлена корреляция между уровнем гемоглобина и концентрацией МДА с ЧСС (r = – 0,41, r = 0,46, р = 0,04). Наблюдалась корреляция между уровнем гемоглобина и МДА с количеством ЖЭ (r = – 0,49, r = 0,51, р = 0,03).
Через 2 месяца после лечения сорбифером у женщин-водителей электротранспорта с легкой формой ЖДА параметры ЭКГ достоверно не отличались от контрольной группы. В группе женщин-водителей электротранспорта со среднетяжелой формой ЖДА через 2 месяца после начала лечения сорбифером нормализовался показатель гемоглобина, однако параметры электрокардиограммы достоверно не улучшились.
Заключение.
Таким образом, опасные сбои в биохимических реакциях у женщин-водителей электротранспорта с ЖДА, сопровождающиеся повышением активности ПОЛ и снижением антиоксидантной защиты, приводят к гипоксии миокарда и его электрической нестабильности, достоверно более выраженной при среднетяжелой форме железодефицитной анемии.
Отсутствие нормализации ПОЛ и антиоксидантной активности у женщин-водителей электротранспорта со среднетяжелой формой ЖДА после нормализации уровня гемоглобина, сопровождается электрической нестабильностью миокарда, что может увеличивать риск сердечнососудистой патологии у данной категории женщин.
Данная клиническая ситуация требует разработки целевых медико-профилактических мероприятий, направленных на снижение сердечнососудистого риска у женщин-водителей электротранспорта со среднетяжелой формой железодефицитной анемией.
СОВРЕМЕННОЕ обоснованиЕ метода
АВТОМАТИЗИРОВАННОЙ оценки дефицитов
микронутриентов в практике первичной
медицинской профилактики основных
неинфекционных заболеваний
Агапитов А.Е., *Оболкин А.В.,**Прахин Е.И., Агапитов Э.А.
ГБОУ ВПО ИГМАПО; *ООО «Индегро»; ** Красноярский
государственный медицинский университет им. В.Ф. Войно-Ясенецкого, НИИ медицинских проблем Севера СО РАМН
Показатели состояния здоровья населения, инвалидизации и смертности от основных неинфекционных заболеваний (ОНЗ) в Сибирском федеральном округе - серьёзная медико-социальная проблема, сдерживающая политическое, гуманитарное и экономическое развитие региона. Открытием в Российской Федерации центров здоровья (ЦЗ) для взрослого и детского населения позволяет говорить о новых возможностях позитивной роли профилактической медицины (ПМ) в решении указанных проблем. Однако, слабость технологической и методической базы, обеспечивающей структуры профилактической медицины, включая ЦЗ, низкий уровень подготовки специалистов подразделений медицинской профилактики объективно препятствует рациональному развитию профилактической составляющей здравоохранения.
Понятно, что обеспечение государственной, а затем и региональной систем первичной медицинской профилактики (ПМП) ОНЗ возможно лишь посредством целевого развития и непрерывного совершенствования системы высшего и последипломного образования. Не менее важной является задача расширения отраслевой инфраструктуры центров здоровья, центров и кабинетов ПМП ОНЗ, кабинетов здорового ребенка. Необходимо усиление внимания к вторичной медицинской профилактике социально обусловленных заболеваний и к развитию мер медицинской реабилитации доклинических состояний (особенно у детей).
Вместе с тем, методология программной деятельности в сфере ПМ должна быть научно выверена, предельно корректна в нормативно-правовом, технологическом и организационном плане. Такой подход создаёт научную и клиническую перспективы и необходимую основу для деятельности специалистов-практиков, труд которых будет оплачиваться пропорционально результативности и эффективности. То есть, мы далеки от мысли, что подразделения ПМ и ЦЗ, в том числе, технически могут превратиться в «тихую гавань» для некоторой части медицинских работников, а, напротив, станут зоной роста доклинической медицины нашей страны.
Семантически профилактическая медицина и ПМП содержат несколько самостоятельных в функциональном и практическом отношении разделов:
Социальная медицина и валеология: медицина обеспечения общественного здоровья в широком, межотраслевом смысле; пропаганда ЗОЖ; пропаганда поведенческого стиля здоровьесбережения; санитарное просвещение и гигиеническое образование населения (СПГО); формирование социально позитивных типов поведения в формате термина: «здоровый – значит социально успешный».
Донозологическая медицина: многоуровневая система мер доклинического контроля, мониторинга и верификации дисфункциональных состояний, донозологической диспансеризации по целому ряду разделов, в том числе по вопросам коррекции дефицитов микронутриентов.
Медицина доклинической реабилитации и коррекции эндемических, биологических, биосоциальных и экологических факторов риска ОНЗ и нозогенных факторов их развития.
В последние годы разработчиками методологии профилактической медицины признано, что коррекция дисбалансов и дефицитов нутриентов является одним из наиболее демонстративных и показательных по эффективности специализированных разделов первичной медицинской профилактики ОНЗ.
Проблема дефицитов практически всех нутриентов имеет значительный биосоциальный вес и колоссальное научно-практическое медицинское и клиническое значение. Эффективное в медико-профилактическом плане решение данной проблемы позволит существенно улучшить демографические показатели и показатели здоровья в нашей стране.
При разработке и планировании отраслевых и межотраслевых комплексных программ и частных мер коррекции дефицитов нутриентов следует учитывать следующее исключительное обстоятельство.
Ранее «накопленные дефициты» нутриентов предыдущих периодов жизни, как у индивидуума нашего поколения, так и у представителей предыдущих поколений в целом - могут существенно снизить экспрессивную активность многих социально значимых участков генного аппарата человека. При сохранении дефицита нутриентов из поколения в поколение снижение экспрессии социально компетентных генов нарастает также - из поколения в поколение, и приобретает признаки уже не снижения, а подавления экспрессии части генного аппарата через 3 - 4 поколения.
Для современной медицины и педагогики архиважно, что чаще всего подавлены именно социально компетентные гены и гены, отвечающие за формирование индивидуальной когнитивности, за продуктивность образовательного процесса и мышления, за самоидентификацию личности и адекватное психосоциальное поведение.
Результаты от программ реабилитации и коррекции дефицитов нутриентов возможны при долгосрочном и регулярном восполнении дефицитов нутриентов. С учётом характерных, если не исключительных исторических, биологических и географических условий жизни населения нашей страны, актуально рассматривать вопрос о восполнении дефицитов микронутриентов в нашей стране у 2-ух и даже 3-ёх последующих поколений непрерывно и системно.
Дисбалансы и дефициты нутриентов по их происхождению и влиянию на обменные и нозогенные процессы можно с некоторой мерой относительности разделить на следующие совокупные факторы: 1. Качественный голод. 2. Количественный голод. 3. Макронутриентный голод (отдельно - белковый голод). 4. Дизвитаминозы. 5. Нарушения минерального обмена. 6. Использование генно модифицированных продуктов. 7. Консервация продуктов. 8. Применение пестицидов и фунгицидов. 9. Применение азотных удобрений. 10. Приверженность хроническим интоксикациям и др.
По крайней мере, 90 % основных неинфекционных заболеваний человека прямо или косвенно связаны с дефицитом нутриентов. По мнению В.Б. Спиричева каждый нозологический процесс следует рассматривать клиницистами как результат и яркое проявление (даже - воплощение) дефицита нутриентов. При этом «дефициты нутриентов проявляют себя клинически не столько своим присутствием, сколько своим отсутствием», тем более, что макро- и микронутриенты это необходимые и незаменимые участники ферментативного катализа и анаболических процессов (Спиричев В.Б., 2003).
Дефициты нутриентов мы должны расценивать как персонифицированные нозогенные обстоятельства, как практически реализующиеся в текущем периоде времени факторы риска основных неинфекционных заболеваний, снижающие эффективности лечения практически любой патологии. При этом речь идёт не об абстрактной необеспеченности организма нутриентами, а о конкретном, фактически имеющемся нозогенном дефиците, о хроническом не восполнении фактических потребностей данного организма в нутриентах в данный период времени.
Так на фоне сочетанного влияния дефицитов микронутриентов: полиненасыщенных жирных кислот (ПНЖК), витамина С, селена, железа, магния и калия начиная с раннего возраста, формируются устойчивые патогенные механизмы развития ангиопатии, в последующем приводящей к распространённой деструкции стенок сосудов и атеросклерозу.
Поэтому, как рахит традиционно и обоснованно признаётся «детским заболеванием», трансформируясь преимущественно в остеопороз женщин после 45 лет, так и ангиопатии, заканчивающиеся сосудистыми катастрофами взрослых, следует признать «детским заболеванием».
Следует признать, что практическое изучение вопросов микронутриентного гомеостаза и возможность диагностики дефицитов нутриентов – важные шаги на пути решения проблем дефицита нутриентов, а значит на пути предотвращения их мощного нозогенного эффекта.
В медицине настоящее время используются следующие стратегии коррекции дефицита нутриентов: лечебная, лечебно-реабилитационная и профилактическая.
Лечебно-реабилитационная стратегия используется при наличии отчетливых клинических (реже – субклинических) признаков гипо- и авитаминозов, при лечении диагностированных дисбалансов нутриентов и при лечении ОНЗ. При этом лечебно-реабилитационная стратегия предполагает использование лечебных доз микронутриентов, проведение интенсивных, в ряде случаев сверхинтенсивных и длительных курсов коррекции.
Профилактическая стратегия заключается в назначении необходимых нутриентов в компенсирующих дозах, или в дозах приближенных к индивидуальной, биотической (с учётом географических и эндемических особенностей) суточной норме потребления. Понятно, что практически любому специалисту, на любом уровне организации государственной системы здравоохранения постоянно необходимо иметь реальную возможность с достаточной степенью достоверности диагностировать имеющиеся у обследуемого дефициты нутриентов. Как минимум, это позволит разрабатывать планы, формы и меры восполнения дефицитов и персонифицировать частные вопросы профилактической или лечебной коррекции.
В настоящее время на пути скрининговых и мониторинговых медико-социальных программ обследования населения, направленных на оценку нозогенного дефицита нутриентов стоит практически полное отсутствие недорогих, доступных, неинвазивных, а главное – достаточно объективных методов оценки нутриентного статуса. Отсутствуют объективные методы динамического контроля эффективности применяемых программ витаминно-минеральной коррекции.
Известные лабораторные методы, как правило, позволяют судить лишь о том, сколько витаминно-минеральных ингредиентов находится в настоящий момент в крови пациента. Например, клинически можно констатировать остеопороз, доказать его методом остеоденситометрии, но лабораторно определить уровень кальция в крови в пределах границ нормы. Поэтому профилактическую медицину далеко не во всём удовлетворяют лабораторные результаты, ориентированные в отношении 2-го и 3-го уровней нутриентного гомеостаза.
Напротив, нам необходимо оперативно решать задачи онтогенетического уровня интегративной диагностики микронутриентного гомеостаза с учётом всех макро- и микро- психосоматических факторов и признаков, в том числе сочетано с признаками клинико-диагностического порядка.
В связи с изложенным ГБОУ ДПО «Иркутская государственная медицинская академия последипломного образования» (кафедра общественного здоровья и здравоохранения) совместно с ГБОУ ВПО «Иркутский государственный медицинский университет» (кафедра детских болезней 1) предприняты шаги к разработке современной программы интегративной персонифицированной оценки дефицита нутриентов. Поставлена цель: обеспечение автоматизированной обработки значительного по объёму и разнородности совокупного массива первичной, распределённой по группам информации, представляющей из себя перечень известных признаков дефицитов нутриентов у конкретного субъекта с учётом их глубины и значимости дефицитов.
Выполнение данной цели позволит перейти к решению вопроса о структурно – количественных характеристиках нозогенных дефицитов нутриентов. Также выделены следующие целевые разделы (комплексные задачи) исследования:
- определение индивидуального уровня фактической обеспеченности организма (уровня дефицитов) нутриентами;
- оценка индивидуального риска развития ОНЗ, связанного со структурой дефицитов нутриентов;
- выявление уровня персональной потребности и «накопленной задолженности» в нутриентах, вследствие их дефицитов;
- анализ результатов исследования для получения информации, достаточной для обоснованной коррекции диеты, выбора источников нутриентов;
- динамическая оценка (мониторинг) эффективности коррекции, правильности подбора препаратов.
Можно видеть, что сформулированные цель и задачи при их решении, будут способствовать ранней диагностики нозогенных дисбалансов и дефицитов микронутриентов, дифференциальной диагностике этиологии нозогенных процессов, прогнозированию, выбора стратегии и тактики лечебного и профилактического восполнения или коррекции дефицитов нутриентов.
Однако очевидна исключительная сложность, объёмность и многогранность поставленных задач.
Как и в нашем случае, многие медицинские задачи практически всегда имеют:
1) несколько способов или вариантов решения;
2) "нечеткий" характер смысловой пары «вопрос – ответ», конечно же, совпадающий со способом выдачи и характером результата.
Поэтому многие задачи в медицине можно условно разделить на две группы с позиции показания применения различных компьютерных программ:
Задачи, имеющие известный и определенный набор условий, на основании которого необходимо получить точный, недвусмысленный ответ по определенному алгоритму.
Задачи, в которых не представляется возможным учесть все реально имеющиеся условия, от которых зависит ответ, но можно выделить приблизительный набор наиболее важных условий. Так как часть условий при этом не учитывается, ответ носит приблизительный характер, а алгоритм нахождения ответа (решения задачи) не может быть выписан точно.
Для решения задач первой группы можно использовать традиционные компьютерные программы. Как бы ни был сложен алгоритм, ограниченность набора условий (входных параметров) дает возможность написания программы для решения задач.
Однако практически вся медицинская наука состоит именно из задач, относящихся ко второй группе. В этом случае оправдывает себя применение нейротехнологии. Тип компьютерных программ, применение которых наиболее оправдано в нашей разработке, носит название экспертных интеллектуальных систем. В нашем варианте, когда решение задачи не имеет формализованного алгоритма, более выгодно применение искусственных нейронных сетей. Данная технология в настоящее время находится на стадии активного развития, однако имеются значительные практические успехи при её применении, а сами программные комплексы способны с достаточно высокой точностью справляться с задачами, не имеющими простого логического решения.
В настоящее время существует общая теория нейронных сетей. Она описывает основные компоненты таких сетей, модели их взаимодействия, различные варианты структуры сетей и алгоритмы их обучения. На базе этой теории появилось отдельное направление в разработке компьютерных программ – нейроинформатика (нейровычисления, нейрокомпьютинг). Каких-либо препятствий для применения фундаментальной теории нейросетей в собственных работах не существует.
Некоторые разработчики программ предлагают готовые решения, на базе которых можно строить узкие нейросетевые экспертные системы.
Мы идем другим путем и разрабатываем полностью собственный программный продукт, основанный именно на фундаментальной теории. Неявные задачи медицины и биологии явились идеальным полем для применения нейросетевых технологий, и именно в этой области наблюдается наиболее яркий практический успех нейроинформационных методов.
Наибольший интерес для практического здравоохранения представляют системы для дифференциальной диагностики заболеваний и, что ещё важнее, – для работы на уровне доклинических, дисфункциональных состояний. Существующий опыт применения компьютерных программ, основанных на нейросетевых технологиях, позволяет высоко оценить их точность (уровень достоверности) при решении задач диагностики. В большинстве случаев точность оценивается на уровне 80 % и выше. Причем, специфичность характеристик самих обследуемых влияет на эти показатели, как правило, лишь в 10 % случаев и менее. В данный момент нами ведется разработка экспертной нейросетевой интеллектуальной системы, способной выявлять дефициты нутриентов в организме человека.
Как было сказано выше, входными данными для такой системы являются ответы на некоторое количество целевым образом сгруппированных вопросов, некоторое количество пунктов опросника заполняет врач. Вопросы касаются: перечня известных внешних признаков дефицитов нутриентов, субъективной и объективной оценки состояния здоровья человека, его возраста, физических параметров, имеющихся заболеваний и жалоб, образа жизни и др.
На выходе система должна дать вероятностную оценку дефицита по каждому из диагностируемых нутриентов в числовом (процентном, относительном) выражении, а так же выдать рекомендации по способам пополнения данного дефицита.
Учитывая значительный опыт применения аналогичных экспертных систем в других областях медицины, удовлетворительным результатом можно считать вероятностную оценку дефицита нутриентов с точностью свыше 70 % у более чем 80 % обследованных лиц. Такая точность может быть достигнута благодаря выбору оптимальной структуры нейронной сети и методов ее обучения.
В настоящее время наша система имеет рабочее наименование «Способ вероятностной оценки дефицитов нутриентов» - СВОД Н.
На современном этапе работы мы проводим тестирование программы на базе опросника из 110 признаков. Они соответствуют дефицитам разных степеней 20 нутриентов (Mg, Zn, Ca, Fe, Cu, I, K, Se, Cr, Р, Mn, В1, В2, РР, В9, В6, В12, С, А, D).
В алгоритме работы программы задействовано более 2 тысяч связей между признаками и нутриентами. Используются как прямые, так и обратные связи, что позволяет нейронной сети рассчитывать взаимное влияние дефицитов друг на друга. Если обнаруженный дефицит одного из нутриентов говорит так же о высокой вероятности дефицита другого, задействуются соответствующие обратные связи и система повысит вероятность, в том узле сети, где это необходимо.
Такие признаки как пол, возраст, район проживания, привычки, так же участвуют в алгоритме выбора варианта работы программы.
Информационная система «СВОД Н» постепенно переходит от программы на персональном компьютере к клиент-серверной архитектуре. Это означает, что база знаний хранится на одном сервере, а пользователи получают к ней доступ со своих компьютеров через сеть интернет. При этом используются новейшие технологии, рекомендованные министерством связи и массовых коммуникаций РФ для применения в государственных системах электронного взаимодействия.
Такой подход не только надежно защищает информацию о тестированиях, но и позволяет в будущем легко интегрировать «СВОД Н» с любой медицинской информационной системой.
Для того чтобы расширить возможности применения программы, предусмотрен интерфейс для удобной работы с нейна мобильных устройствах. Возможности интерфейса и централизованное хранилище данных позволяют сократить время консультации у врача: пациент может пройти тестирование на домашнем компьютере или даже мобильном телефоне, до приема у специалиста.
Не менее важно и то, что такая архитектура позволяет проводить централизованное обучение нейронной сети. Пользователи всегда работают с самой последней версией программы.
Первоначальное обучение системы проведено уже на раннем этапе её разработки. Дальнейшее обучение и повышение точности диагностирования необходимо проводить в ходе практического применения. В конечном итоге экспертная система представляет собой компьютерную программу, установленную на персональном компьютере подготовленного специалиста (врача).
Данная компьютерная программа имеет удобный и интуитивно понятный потребителю интерфейс. Этот интерфейс позволяет диагностировать дефициты нутриентов как врачом (с помощью определения и ввода необходимых признаков дефицита в программу), так и пациентом самостоятельно (в ходе диалога программы с не специалистом). Кроме того программа способна проходить дополнительное обучение и сама корректировать собственную базу «знаний» в автоматическом режиме. В результате такого подхода точность диагностики будет постоянно расти с увеличением количества проведенных тестов. Для более эффективного «дообучения» системы нами разработан модуль синхронизации базы знаний между копиями программы, установленной у каждого из специалистов (при необходимости).
новые аспекты Психологии менеджмента отечественного здравоохранения
Агапитов А.Е., Селивёрстова Л.В., Таевский Б.В.
ГБОУ ДПО ИГМАПО
Современное развитие здравоохранения как социального института показывает: ни общество в целом, ни конкретные члены любого общества (как субъекты права) в принципе не заинтересованы рассматривать здоровье человека, как товар или как объект торговли, купли - продажи. Для любого исследователя медико-социальных наук и просто любого заинтересованного лица, очевидно, что здоровье – бесценно, его нельзя купить или продать. Это верно так же, как и верна другая сентенция – «человек за всё расплачивается собой и своим здоровьем».
В случае формирования некоторой взаимной заинтересованности личности (индивида) и медицины мы подразумеваем, что при формировании любых по временному периоду отношений с медициной человек может увеличить, а может в силу различных причин и утратить уровень и количественные показатели своего здоровья.
Безусловно, ментальность пациента, уровень социальности и когнитивности имеют в случае формирования отношений с медициной существенное значение. И хотя это сугубо частные, индивидуальные характеристики личности, но в любом территориальном ареале эти показатели представлены усреднённым интегративным выражением, и могут иметь тенденцию к повышению уровня и качества осведомлённости у отдельных слоёв населения по многим разделам медицинской науки. Средний уровень грамотности и осведомлённости пациентов конечно дифференцирован, но неукоснительно растёт, формируя новые требования к маркетингу и менеджменту со стороны здравоохранения в целом, и со стороны каждой отдельной медицинской структуры, каждого представителя медицины и здравоохранения.
Отчасти это косвенная причина роста тарифа на услуги частных и автономных медицинских организаций, но с другой стороны повышается юридическая ответственность этих организаций перед лицом договора с потребителем о содержании и качестве предоставлении медицинской услуги, растёт напряжение в отношениях при достижении целевого результата оказанных медицинских пособий.
Одним из наиболее существенных негативных психологических артефактов, возникающих в процессе диагностики и лечения, является возникновение у пациента даже не дискомфорта и боли, а ощущения, что с ним обходятся «как со всеми».
Данный аффект может уязвить ощущение индивидуальности пациента, вступить в конфликт с личной самооценкой, с исключительностью восприятия собственного здоровья. Всё это девальвирует отношение пациента к врачу и медицинской организации, что в конечном итоге негативно скажется на приверженности рекомендуемому лечению, соблюдению предписанного режима и просто снизит доверие к врачу.
Всё это, кстати, имеет самое прямое отношение к качеству и результатам работы центров здоровья при осуществлении ими функции персонифицированного консультирования посетителей и мотивации человека к здоровьесберегающему образу жизни после консультирования.
Если пациент (посетитель, личность) не будет чувствовать себя недооцененным, он действительно позитивно и с глубоким доверием воспримет всё сказанное врачом, с воодушевлением исполнит поставленные врачом задачи, направленные на профилактику и лечение в остром периоде, на последующее оздоровление и реабилитацию. Поэтому возникшее недомогание, а тем более заболевание, заставляет человека приступит к поиску соответствующих его пониманию способов лечения и той медицинской организации, в которой это лечение может быть осуществлено наиболее доступным, современным и эффективным способом, сочетанным с признаками индивидуального подхода.
В этом состоит ключевая, хотя во многом и скрытая идея возникновения первичной маркетинговой мотивации специалистов «по продвижению медицинских услуг на рынке» - приобретение не просто потребителя услуги, но приобретение потребителя-партнёра. Здесь же кроется и значимость перспективного индивидуального планирования эффективного, результативного медицинского менеджмента отношениями, обусловливающего достижения целевого результата и первичной медицинской профилактики, лечения и реабилитации в отношении каждого пациента.
Что это значит?
Полезности и результативности планируемых и проводимых маркетинговых мероприятий могут способствовать уровень доверительности и состояние комфорта в отношениях врача и пациента, как на первичном приёме, так и в условиях динамического развития ситуации с лечением и коррекцией состояния здоровья, мониторингом показателей состояния здоровья.
Важное значение имеет и субъективное ощущение повышения качества жизни пациента в результате общения с конкретным врачом и здравоохранением в целом. Медицинская услуга становится для менеджмента и маркетинга элементом содержания, энергией роста, а значит заинтересованного продвижения данной услуге на рынке.
Конечно, не всё так просто в данной системе менеджмента перспективами качества отношений, оценок и координат взаимоотношений. Например, хорошо известно, что подавляющее количество пациентов вряд ли смогут адекватно и полноценно сформулировать ответ наследующие вопросы:
- какой уровень качества жизни и субъективную оценку здоровья они считают достаточными для себя и для своих близких;
- какой уровень и содержание медицинской услуги приемлем в каждом конкретном случае;
- какой исход лечения позитивен, а какой является негативом, артефактом и в принципе нежелателен в исходе.
Современная медицинская наука объединяет в себе, с одной стороны, традиционный, естественно научный, биологический сектор, а с другой стороны – психосоциологию, методологию, актуализированное гуманитарное познание, с множеством социальных разделов и направлений, необходимых ей для исследований и саморазвития. Так называемая «чистая», социально ориентированная медицина практически не зависит от политической конъюнктуры и текущей идеологии, доминирующей в обществе или, по крайней мере, не должна от них завесить.
Существующие в настоящее время теории и практические методы менеджмента производственной и психологической мотивации трудовой деятельности медицинского персонала редко работают с ожидаемым от них результатом. Они показывают удивительные вещи: даже материальные стимулы далеко не всегда побуждают специалиста трудиться усердно, с асмоотдачей и предельно эффективно.
По-видимому, истинные побуждения, заставляющие врача оставаться сконцентрированным, отдавать работе максимум усилий, довольно далеки от множества предлагаемых моделей, структурированы и многоплановы.
Овладев современными технологиями контроля мотивации, менеджеры и руководители любого уровня организации медицинского учреждения в состоянии расширить свои возможности в привлечении работника к выполнению задач, направленных на достижение целей организации. Почему люди работают? Почему одни специалисты делают сравнительно легкую работу и остаются недовольны, а другие делают трудную работу в значительном производственном объёме и получают удовлетворение?
Что следует сделать, чтобы участники производственного процесса работали качественно и производительно? Каким образом менеджер или организатор здравоохранения любого уровня организации может сделать работу подчинённых привлекательнее и что значит «привлекательнее»? Что непосредственно вызывает у человека желание работать?
Эти и подобные вопросы психологической мотивации труда всегда актуальны для менеджмента в любой сфере деятельности и особенно в здравоохранении современного периода развития.
Руководство и менеджеры медицинской организации могут разработать высоко актуальные планы и целевую стратегию, найти оптимальные экономические структуры и создать эффективные системы передачи и обработки информации, установить в организации самое современное оборудование и использовать самые лучшие технологии.
Но все усилия могут быть сведены на нет, если не все участники производственного процесса работают, в целом не понимая смысл происходящего, не сконцентрированы должным образом на достижение планируемого результата. Целевой финансовый и производственный результат не будет достигнут, если сотрудники не будут с полной отдачей справляться с вменёнными обязанностями, не станут стремиться способствовать достижению корпоративных производственных, финансовых и профессиональных целей, выполнению организацией социальной и отраслевой функции.
Выстраивание логической пары «обязанность – заинтересованность» ключевой вопрос менеджера по вопросам производственной мотивации коллектива и мотивации отношений. Следует констатировать – готовность человека выполнять свою работу является одним из факторов успеха медицинской организации. Но путь к достижению целевого результата производства, а значит, к эффективному управлению трудовым потенциалом, лежит через понимание и реалистичного восприятия мотивации трудового процесса.
Представляя себе, что движет человеком, что побуждает его к деятельности, какие мотивы лежат в основе его действий, менеджер - организатор может разработать эффективную систему формализованного метода управления специалистами и персоналом.
Следовательно, необходимо знать, как возникают или вызываются те или иные мотивы, что лежит в их основе, как и каким способом побудительные мотивы могут быть актуализированы, приведены в действие, как собственно осуществляется прямое и косвенное мотивирование людей. При всей кажущейся широте методов, с помощью которых можно мотивировать работников, руководитель в каждом конкретном случае должен сам выбирать, каким образом стимулировать каждого работника для выполнения главной задачи - выживания организации в жесткой конкурентной борьбе.
Если выбор метода мотивации корректен, то организатор здравоохранения руководитель - менеджер фактически получает действующую возможность координировать усилия коллектива, совместно, объединяя усилия специалистов и вспомогательного персонала, реализовывать потенциальные возможности группы людей, коллектива на благо процветания организации и, в конечном счёте, и общества в целом. Мотивация сотрудников занимает одно из центральных мест в управлении персоналом, поскольку она выступает непосредственной причиной их поведения, в то время как ориентация работников на достижение целей организации по существу является главной задачей руководства персоналом.
Вследствие изменения содержания труда в условиях научно-технического прогресса, широкой автоматизации и информатизации производства, в результате повышения уровня образования и социальных ожиданий сотрудников значение мотивации в управлении персоналом ещё более возросло, усложнилось содержание этого рода управленческой деятельности. На этом этапе изучения вопроса, по-видимому, следует констатировать следующее.
Первое. Безусловная и активная готовность сотрудника выполнять свои обязанности является одним из ключевых факторов успеха функционирования любой медицинской организации. Но путь к достижению целевого результат производства, а значит, к эффективному управлению человеческим трудовым потенциалом лежит через понимание и восприятие каждым сотрудником мотивации трудового процесса, как процесса целиком зависящего от субъективного отношения к нему всех участников производства.
Второе. Изучая, и отчётливо представляя себе, что движет человеком, что побуждает его к деятельности, какие мотивы лежат в основе действий, менеджер - организатор может разработать эффективную систему формализованного метода управления специалистом для своей организации.
Следовательно, необходимо знать, как возникают или как формируются те или иные мотивы, что лежит в их основе, каким способом побудительные мотивы могут быть актуализированы, приведены в действие, как собственно осуществляется мотивирование людей.
Мотивация – это систематизирующий процесс побуждения человека к определенной деятельности с помощью внутриличностных, межличностных и иных, в том числе многочисленных внешних факторов. Выделяют различные способы мотивации, из которых мы, как наиболее значимые выделим и назовем лишь следующие.
Нормативная мотивация – побуждение человека к определенному организационному поведению посредством ограничивающих или предписывающих документов: законы; индивидуальный трудовой договор; коллективный трудовой договор; отраслевые или суботраслевые приказы; стандарты; тарифы; нормообразующая правовая база.
Мотивация работника посредством воздействия на его сознание (субсознание) - способ идейного, идеологического и психологического воздействия, убеждения и коллективного внушения, регулярного информирования, так называемого психологического «заражения».
Принудительная мотивация работника - метод, основанный на использовании административного ресурса в негативном варианте осуществления власти, в угрозе ухудшения удовлетворения финансовых и иных потребностей работника в случае невыполнения им соответствующих требований администрации.
Мотивация методом прямого и косвенного стимулирования - воздействие не непосредственно на личность работника, а на внешние производственные обстоятельства с помощью материальных благ (стимулов), побуждающих работника к определенному поведению, или с помощью гарантий карьерного и профессионального роста.
Немаловажное значение в теории мотивации приобретает собственно понятие «субъективный мотив». Субъективный мотив – как правило, осознаваемое, анализируемое, иногда (при необходимости) декларируемое внутреннее побуждение человека к определенному поведению. Поведение может быть направлено на удовлетворение биологических, социальных, культурных, когнитивных или иных потребностей. Производственные мотивы могут определяться и как первоначально не актуализированная, латентная готовность человека к типичному, характерному поведению (пока мотив лишь в потенциале и имеет «нулевую значимость»).
В контексте задач данной работы, мы рассматриваем здравоохранение как социальную функцию научной медицины, как проводник системы целеполагания и идеологии медицинской науки. Поэтому здравоохранение - это социальный институт, с характеризующими его нормативной базой, финансовыми организациями, структурными и организационными элементами, современными и соответствующими текущему уровню развитию общества. Здравоохранение обеспечено идеологией, системой целеполагания, отраслевыми, экономическими и социальными технологиями, функциями и своей внутренней мотивацией.
Следует признать, что зачастую менеджмент и маркетинг в здравоохранении действует не в интересах пациента и общества. Напротив, так называемая «оптимизирующая» деятельность менеджеров (управленцев) от медицины не редко осуществляется в угоду сиюминутной финансово-экономической выгоды организации и самого менеджмента, в угоду интересов вышестоящего руководства соответствующего муниципального образования или учреждения. При этом понятия индивидуальности, профессионализма, персонифицированной в отношении пациента полезности и результативности, принципиальные подходы к «лечению не болезни, а больного», редуцируются, подменяются сугубо рыночными, экономическими понятиями интереса эффективности производства.
Экономическая эффективность использования вложенных средств, оценка экономической «выгодности» осуществляемой деятельности, становится мерилом и системой целеполагания в здравоохранении. Собственно медицинская деятельность любого лечебно-профилактического учреждения, подмятая под субъективные взгляды и юрисдикцию вышестоящих менеджеров - экономистов, в экономическом же смысле становится строго экстенсивной. Ведь для менеджера-экономиста в медицине всё бесспорно, очевидно и понятно и главное так легко поддаётся экономическому прогнозу и финансовому учёту. Расчётчикам от медицины можно смело предложить вводить складскую форму регистрации движения и оказания медицинских услуг населению, заменяя ими иные учётные медицинские документы.
Но нас интересует вопрос, существует ли в формате рамочных, ставших в некотором смысле традиционными функций менеджмента здравоохранения такие понятия как «функция формирования профилактической идеологии медицины» и «социальная функция медицины»? Этот вопрос имеет важное, если не сказать ключевое значение для всей системы менеджмента, формирует новый характер предоставляемых «на опережение» услуг, и требует аналитического подхода.
В сформированной системе отношений медицины, как науки и здравоохранения, как общественного института, личность врача, как субъекта большей, скрытой части таких отношений способна положительно или негативно повлиять на структурные и качественные показатели науки и здравоохранения. Следует отметить, что личность врача является уникальным субъектным элементом одновременно медицины и здравоохранения, проводником целей и задач интегративной системы здоровьесбережения в общество. В этом случае конституциональные личностные характеристики врача любого профиля как специалиста и как индивида становятся позитивно значимыми или уязвимыми в системе менеджмента новыми качества предоставляемой медицинской услуги и в сфере формирования маркетинга медицинской услуги.
Кроме того, и сама личность врача способна привнести в состояние вопроса либо искомый организацией производственный успех, обозначив новые и рациональные перспективы продвижения и развития, либо полностью скомпрометировать систему интеграции медицины и здравоохранения. На первый взгляд такая постановка проблемы порождает для личности врача целую цепь противоречий и неопределённости при формировании личностных приоритетов. Однако разрешение противоречий – лишь вопрос принципов, личных пристрастий врача и приверженности принципам социальной ориентации выбранной профессии.
И действительно, сколько бы мы не совершенствовали систему менеджмента отношений и качества предоставляемых стоматологических услуг, как бы современно не звучала терминология маркетологов от медицины, главное останется неизменным – обязательное наличие потребителя услуг. Причём социально ориентированный маркетинг реально заинтересован в стабильном развитии медицинского бизнеса, что является продолжением заинтересованности стабильного развития организации, своей отрасли и, в конечном счёте, своего общества.
|
