Медицинская академия последипломного образования методологии профилактической медицины и формирования здорового образа жизни
Скачать 1.38 Mb.
|
ПРАКТИЧЕСКИЕ АСПЕКТЫ МОНИТОРИНГАБЕЗОПАСНОСТИ ЛЕКАРСТВЕННОЙ ТЕРАПИИКочкина Е.О., Верлан Н.В.ГБОУ ДПО ИГМАПОВ настоящее время в России зарегистрировано более 200 различных торговых наименований и свыше 1500 тысяч различных лекарственных форм нестероидных противовоспалительных препаратов (НПВС). Среди получивших широкое распространение в нашей стране средств с аналгетической активностью можно выделить метамизол (анальгин), парацетамол, ацетилсалициловую кислоту и ибупрофен. В ряде классификаций предлагается рассматривать первые два препарата как аналгетики-антипиретики, в то время, как два других традиционно относят к НПВП. Тем самым расставляются акценты в особенностях механизмов действия и характера побочных реакций. Пиразолоновые производные, к которым относится метамизол, оказывают большее аналгетическое, нежели противовоспалительное действие за счет стимуляции неопиатной антиноцицептивной системы. Метамизол остается в России базовым неопиатным аналгетиком, активно применяющимся в различных лекарственных формах. Распространенность анальгина в нашем обществе – дань национальной традиции использовать его при болевых синдромах различной локализации, как в поликлинике, так и в стационаре. Учитывая опасность метамизола, который может вызывать агранулоцитоз как при длительном, так и непродолжительном (менее 10 дней) энтеральном и парентеральном применении, он запрещен во многих странах, причем в США с 1977 г., в Саудовской Аравии с 1980 г. Именно поэтому в обзорах недавних лет, посвященных гематотоксичности лекарств метамизол уже не фигурирует, а упоминаются только реакции на препараты других групп (антитиреоидные, сульфаниламиды, нейролептики, антисекреторные средства). Среди причин агранулоцитоза в нашей стране этот препарат также не называется, видимо, в силу отсутствия стройной системы регистрации побочных эффектов лекарств вообще. Судя по тому, что объем производства этого аналгетика отечественной фармацевтической промышленностью остается стабильно высоким, его потребление все еще создает угрозу для проявлений различного рода нежелательных реакций. В реализации токсического действия препарата имеют значение также генетические факторы, обусловливающие нарушение его фармакокинетики и появление токсичных метаболитов. Возможно, поэтому у различных больных в качестве нежелательных реакций на метамизол развиваются не только апластические состояния, но и нарушение функций печени, почек. Интерстициальный нефрит, гепатит, альвеолит могут нести угрозу для жизни и здоровья не меньшую, чем агранулоцитоз. Кратковременное применение пиразолоновых производных у больного без аллергии к ним вряд ли приведет к развитию значимых нежелательных лекарственных реакций. Использование метамизола в стационаре далеко не всегда сопровождается побочными эффектами, для появления которых нужны либо большие разовые дозы препарата, либо неоднократное повторное его применение. Но именно при повторном приеме риск токсического действия метамизола может возрастать многократно и проявиться в любой момент. Более того, у детей младшего возраста пиразолоновые производные могут оказать негативное действие достаточно быстро, даже при однократном применении. Безопасность аналгетиков, как и многих других лекарственных средств, определяется также особенностями метаболизма. Парацетамол метаболизируется в печени тремя путями: конъюгацией с глюкуронидами (60 %), сульфатированием (3,5 %) и биотрансформацией в системе ферментов цитохрома Р-450 (5 %).Последний путь приводит к образованию парацетамоловых конъюгатов – производных цистеина и меркаптуровой кислоты. Они обладают гепато- и нефротоксичностью, что может представлять опасность, особенно у детей. Это тем более актуально, что родители завышают дозы парацетамола в 40% случаев, желая получить более быстрый и продолжительный обезболивающий результат. Одним из ранних признаков поражения печени считается повышение уровня альфа-фетопротеина в крови. В случае передозировки токсичность парацетамола может быть выше, чем ибупрофена, поскольку быстро происходит насыщение ферментативных систем, разрушающих парацетамол, а разница между высшей терапевтической и минимальной токсической концентрациями у него меньше, чем у ибупрофена. Распространено мнение, что лекарственное поражение печени и почек возможно лишь при длительном приеме лекарств, но даже краткосрочное лечение, в том числе и самолечение нетяжелых болевых синдромов, может приводить к гепатитам, нарушению синтеза белков, регулирующих свертывание крови, печеночной недостаточности. Токсическое действие лекарства во многом зависит от его распределения в организме, оцениваемого по объему распределения (Vd), т.е. теоретическому объему, в котором вещество может быть одномоментно полностью растворено в жидкостях организма. Способность молекулы лекарственного вещества достичь ткани во многом зависит от его растворимости и связывания с белками плазмы крови. Оно легко диффундирует в ткани, если обладает высокой липофильностью, неионизировано и имеет высокий Vd. Объем распределения рассматривается в сравнении с контрольным объемом в 0,6 л/кг, что соответствует объему обменной воды, т.е. плазмы, интерстициальной жидкости и цитозольной воды. Если Vd ниже, чем 0,1 л/кг, то это значит, что вещество не распределяется в ткани, действует в просвете кишечника. В диапазоне 0,1-0,6 л/кг лекарство выходит из плазменного компонента, проникает в интерстициальную жидкость, но не входит в клетки, превышение показателя Vd 0,6 л/кг говорит о том, что вещество проникает в клетку и связывается с клеточными структурами. Последнее может быть причиной токсического, повреждающего действия на клетку. С этой точки зрения ибупрофен, имеющий Vd=0,26 л/кг потенциально менее цитотоксичен, чем парацетамол, у которого Vd=0,62 л/кг. Следовательно, можно заключить, что знание фармакологических характеристик препаратов позитивно влияет на взвешенность подхода к назначению лечения и служит основой для мониторинга осложнений терапии, часто несущей потенциальный риск токсических реакций. ВОЗМОЖНОСТИ ИНТЕРНЕТ ТЕХНОЛОГИЙ В ДИСПАНСЕРИЗАЦИИ БОЛЬНЫХ АРТЕРИАЛЬНОЙ ГИПЕРТОНИЕЙ НА ТЕРРИТОРИИ ПЕРМСКОГО КРАЯ Шулькина С.Г ГБОУ ВПО ПГМА, Пермь Целью работы явилась оценка контроля ведения больных с артериальной гипертонией, используя дистанционные методики. Исследование проводилось одновременно в трех городах Пермского края. Скрининг проводился в отношении 635 человек, всем обследуемым был проведен клинический осмотр с измерением артериального давления (АД). АГ констатировали при уровне АД 140/90 мм рт.ст. и выше. Методом конвертов были выделены 68 больных АГ I - II стадии, 1-2 степени (20 мужчин и 48 женщин) в возрасте 35-54 года (средний возраст 44 ± 5,2), со средней длительностью АГ – 4,3 ± 3 года. Всем больным была предложена программа по снижению массы тела, предоставлены дневники самоконтроля АД и веса; лекарственные препараты: индапамид по 2,5 мг или эналаприл по 20-40 мг/сутки. Продолжительность наблюдения составила 3 месяца. Пациенты были рандомизированы на 2 группы (1 группа – традиционный контроль лечения (n=32); 2 группа - интернет - мониторинг (n=36). В конце первого месяца наблюдения в группе традиционного наблюдения 84,6 % больных, достигли целевого уровня АД, в группе интернет - диспансеризации - 88 %. (р > 0,05). По окончанию исследования приверженность к рекомендуемой терапии сохранили 83 % больных в группе с интернет-мониторингом против 33 % в 1 группе (р< 0,05). Целевой уровень АД определялся у 76,5 % в группе с использованием Интернета, и 31 % в группе обычного наблюдения(р<0,05). Интернет-мониторинг больных артериальной гипертензией обеспечивает сопоставимый с традиционным ведением больных контроль АД. Интернет-диспансеризация увеличивает эффективность лечения за счет повышения приверженности больных к выполнению врачебных рекомендаций по снижению массы тела, контролю АД, приема лекарственных препаратов. РЕЗУЛЬТАТЫ ЛЕЧЕНИЯ МУЖЧИН С МЕТАБОЛИЧЕСКИМ СИНДРОМОМ И ГИПОГОНАДИЗМОМ ПРЕПАРАТАМИ ТЕСТОСТЕРОНА Мишустина Е.Н. ГБОУ ВПО ПГМА, Пермь Метаболический синдром (МС) остается серьезной проблемой современной медицины. Особую актуальность имеет изучение МС у мужчин, что связано с его высокой распространенностью (по различным данным, от 15 до 30% мужчин старше 40 лет), а также доминирующей ролью среди причин мужской смертности. Большое значение в развитии и прогрессировании абдоминального ожирения у мужчин уделяется дефициту тестостерона. По доступным статистическим данным, необходимое лечение препаратами тестостерона, к сожалению, получают лишь 10–20% больных гипогонадизмом, что связано с недостаточной осведомленностью врачей о безопасности, переносимости андрогенной терапии и влиянии тестостерона на предстательную железу. Цель. Оценить эффективность и безопасность применения препаратов тестостерона у мужчин с МС и гипогонадизмом. Материалы и методы. Проведено обследование и лечение препаратами тестостерона 20 мужчин с МС и гипогонадизмом, в возрасте от 26 до 60 лет (средний возраст 45,4±9,17 лет), после исключения других причин дефицита тестостерона. Диагноз устанавливали на основании критериев IDF (2005 г). Для выявления андрогенодефицита использовали опросник AMS (шкала для оценки андрогенного статуса у мужчин) и определение фракций тестостерона. Уровень общего тестостерона в группе составил 7,32 ± 1,74 нмоль/л. Обследование пациентов проводилось до начала терапии и спустя 3 месяца лечения. Всем пациентам определялись рост, вес, окружность талии (ОТ), рассчитывался индекс массы тела (ИМТ) по формуле: ИМТ = масса тела в кг/рост в метрах- м2. Проводилось определение уровней общего тестостерона, С-пептида, холестерина, триглицеридов, липопротеидов высокой плотности, липопротеидов низкой плотности. Всем пациентам назначалась заместительная терапия препаратами тестостерона: АндроГель 1% (Solvay Pharma) – гель тестостерона для ежедневного наружного применения или Небидо (Bayer Schering Pharma) – масляный раствор тестостерона ундеканоата 1000 мг в 4 мл для внутримышечного введения, применяется 1 раз в 3 месяца. При выборе препарата учитывались возраст, ИМТ, сопутствующие заболевания и предпочтения пациента. Учитывались и обсуждались с пациентами значимые побочные эффекты андрогенотерапии: высокий риск развития эритроцитоза и полицитемии, проявление субклинического рака предстательной железы, возникновение гинекомастии, торможение сперматогенеза, развитие отеков при передозировке. Абсолютными противопоказаниями к назначению терапии являются рак простаты и грудной железы. С учетом потенциального риска развития побочных эффектов и их мониторинга перед назначением заместительной терапии каждый пациент был дополнительно обследован (клинический анализ крови, уровень общего ПСА, УЗИ предстательной железы). Статистическая обработка полученных данных была проведена с использованием пакета прикладных программ STATISTICA (StatSoft Inc. США, версия 7,0). Сравнение осуществлялось непараметрическими методами с использованием U – критерия Манна-Уитни. Статистически значимыми считали различия при р< 0,05. Результаты и обсуждение. Через 3 месяца, на фоне нормализации уровня тестостерона – 14,3 ± 4,7 (р< 0,001), было получено статистически значимое снижение ИМТ – с 37,9 ± 5,5 до 35,5 ± 5,7 кг/м 2 (р< 0,001) и уменьшение ОТ – с 125, ± 14,1 до 120,1 ± 14,8 см (р<0,001). Лечение препаратами тестостерона привело к улучшению инсулинчувствительности по уровню С-пептида – 1,54 ± 0,5 против 1,86 ± 0,81 нмоль/л исходно (р=0,007) и снижению триглицеридов –2,0 8 ± 0,77 против 2,77 ± 1,35 ммоль/л исходно (р=0,03). Нами выявлено статистически значимое повышение уровней гемоглобина с 153,1 ± 10,6 до 166,1 ± 9,4 г/л (р=0,01) и гематокрита с 46,1 ± 4,5 до 51,2 ± 3,7 % (р=0,01). У 2-х пациентов (10%) эти показатели превысили допустимые значения, что не препятствовало продолжению проводимой терапии и не вызвало серьезных нежелательных явлений, но потребовалось увеличение интервала между инъекциями Небидо. С другой стороны, у пациентов с относительно низким уровнем гемоглобина была достигнута его нормализация, что является несомненным преимуществом и дополнительным аргументом в плане применения андроген-заместительной терапии. За период наблюдения отмечалось не значимое повышение уровня ПСА с 1,02 ± 0,77 до 1,41 ± 1,09 нг/мл (р=0,07), описываемое в большинстве других работ. При оценке размеров предстательной железы с помощью УЗИ статистически достоверных изменений не получено. Выводы. Терапия препаратами тестостерона способствует активному уменьшению абдоминального ожирения, что приводит к снижению инсулинорезистентности и благоприятно влияет на липидный состав крови. Андрогенотерапия оказывает влияние на гематологические показатели, повышая уровни гемоглобина и гематокрита, в связи с чем необходим систематический контроль (каждые 3 месяца) параметров красной крови для своевременной коррекции интервала между инъекциями. Заместительная андрогенная терапия не оказывает влияния на предстательную железу. ТАКТИКА ВЕДЕНИЯ БОЛЬНЫХ БРОНХИАЛЬНОЙ АСТМОЙ В СОЧЕТАНИИ С АРТЕРИАЛЬНОЙ ГИПЕРТЕНЗИЕЙ В ПЕРМСКОМ КРАЕ Молчанова Н.В., Смирнова Е.Н., Шагова Т.В. ГБОУ ВПО ПГМА, ГБУЗ Пермская краевая клиническая больница В настоящее время бронхиальная астма (БА) и артериальная гипертензия (АГ) представляют собой актуальную проблему практической медицины. Это обусловлено не только высокой распространенностью и ростом заболеваемости, влиянием на качество жизни пациента, но и необходимостью постоянного лечения с коррекцией терапии в зависимости от достигнутого эффекта. Сочетание БА и АГ у одного пациента создает дополнительные проблемы, поскольку затрудняет диагностику и сужает возможности лекарственной терапии. В настоящее время динамическое наблюдение за больными, коррекция базисной терапии, своевременное лечение обострений являются функцией как врачей – специалистов, так и, в большой степени, терапевтов. В связи с этим, особое значение приобретает внедрение современных рекомендаций по лечению именно в общетерапевтическую практику. Целью исследования была оценка тактики ведения больных с БА в сочетании с АГ в лечебно-профилактических учреждениях (ЛПУ) Пермского края. Проанализированы амбулаторные карты и обследованы 80 больных БА, направленных ЛПУ Пермского края в Астма-центр Пермской краевой клинической больницы. Обследование включало в себя сбор жалоб, анамнеза, оценку объективного статуса, исследование функции внешнего дыхания (ИФВД). Особое внимание уделялось фармакологическому анамнезу – оценивались противоастматическая и гипотензивная терапия. Из методов статистического анализа использовались критерий Фишера и χ2 для альтернативного распределения. По результатам обследования были выделены две группы: 1 группа - больные БА в сочетании с диагностированной АГ (26 человек, из них 7 имели АГ в сочетании с ИБС), 2 группа – больные БА без сопутствующей АГ (42 человека). Поскольку основной задачей исследования явилась оценка тактики ведения больных с сочетанием БА и АГ, из исследования были исключены пациенты, у которых признаки АГ выявлялись впервые и, соответственно, гипотензивная терапия ранее не проводилась (12 человек). У пациентов 1 группы в 20 случаях БА была расценена как тяжелая, в 6 – как среднетяжелая. Во 2 группе в 18, 20 и 4 случаях БА была расценена соответственно как тяжелая, средней тяжести и легкая (2 случая - интермиттирующая и 2 - персистирующая). То есть, в 1 группе чаще, чем во 2, БА оценивалась как тяжелая (р<0,05). Сравнение групп по уровню контроля БА показало, что у пациентов 1 группы чаще, чем 2, наблюдалось неконтролируемое течение заболевания (24 случая из 26 в 1 группе, 28 из 42 во 2, р<0,05). Дальнейший анализ показал, что в 1 группе чаще прослеживалось несоответствие жалоб пациентов и объективных признаков бронхообструкции. Так, в 1 группе 8 из 20 больных с диагнозом “БА тяжелого течения, неконтролируемая” жаловались на выраженную одышку, снижение толерантности к физической нагрузке, низкую эффективность противоастматической терапии. При этом объективный осмотр не выявлял признаков бронхообструкции, показатели ИФВД были в норме или умеренно снижены, суточная вариабельность пиковой скорости выдоха не превышала 20 %. В данном случае клинические симптомы могут быть расценены как проявление не БА, а сопутствующей АГ. Во 2 группе несоответствие субъективных и объективных данных наблюдалось в 3 случаях из 18 (р<0,05). Базисная противоастматическая терапия зависела от степени тяжести БА. При легкой интермиттирующей БА пациенты не нуждались в базисной терапии, при легкой персистирующей получали низкие дозы ингаляционных глюкокортикостероидов (ИГКС), при среднетяжелой БА проводилась либо монотерапия ИГКС, либо использовалась комбинация ИГКС с длительно действующими бета2 агонистами (ДДБА), при БА тяжелого течения чаще всего применялись комбинации ИГКС и ДДБА (12 из 20 в 1 группе и 10 из 18 во 2). При этом в большинстве случаев при назначении базисной терапии врачи первичного звена учитывали скорее жалобы пациентов, чем объективные признаки тяжести БА – в 1 группе 7 из 8, а во 2 – 2 из 3 пациентов, имевших несоответствие субъективных и объективных признаков заболевания, получали комбинированные препараты, включающие ДДБА. Значимых различий в базисной противоастматической терапии у пациентов с одинаковой степенью тяжести БА в 1 и 2 группах выявлено не было. Гипотензивная терапия пациентам 1 группы проводилась в 9 случаях ингибиторами АПФ, в 6 – кардиоселективными бета-блокаторами, по 4 пациента получали дигидропиридиновые блокаторы кальциевых каналов и антагонисты рецепторов ангиотензина, 3 - комбинированную терапию – бета-блокаторы, блокаторы кальциевых каналов, тиазидные диуретики. Прослеживалась тенденция к преобладанию тяжелого неконтролируемого течения БА у пациентов, принимающих бета-блокаторы, однако статистически значимых различий получено не было. При определении степени тяжести и уровня контроля БА у больных с сопутствующей АГ не всегда проводится дифференцировка клинических симптомов, в частности – одышки, что ведет к переоценке степени тяжести БА, необоснованному увеличению объема базисной противоастматической терапии, а это, в свою очередь, может утяжелять течение АГ и приводить к дальнейшему нарастанию одышки. При подборе базисной противоастматической и гипотензивной терапии не всегда учитывается наличие сопутствующей патологии. Результаты проведенного анализа используются в образовательных лекциях по ведению больных бронхиальной астмой в ЛПУ Пермского края. |
Похожие:
 | Министерство здравоохранения Российской Федерации Государственный... Орловский государственный педагогический институт, русский язык и литература, учитель русского языка и литературы | | Санкт-Петербургская медицинская академия последипломного образования... Утвердить прилагаемую областную целевую программу "Создание общественных спасательных постов в местах массового отдыха населения... |
 | Программа формирования здорового и безопасного образа жизни Нормативно-правовой и документальной основой Программы формирования культуры здорового и безопасного образа жизни обучающихся на... | | Программа формирования культуры здорового и безопасного образа жизни моу школы №79 Нормативно-правовой и документальной основой Программы формирования культуры здорового и безопасного образа жизни обучающихся на... |
| Программа формирования культуры здорового и безопасного образа жизни Нормативно-правовой и документальной основой Программы формирования культуры здорового и безопасного образа жизни обучающихся на... | | Программа формирования культуры здорового и безопасного образа жизни Нормативно-правовой и документальной основой Программы формирования культуры здорового и безопасного образа жизни обучающихся на... |
| Программа формирования экологической культуры, здорового и безопасного образа жизни Нормативно-правовой и документальной основой Программы формирования культуры здорового и безопасного образа жизни обучающихся мбоу... | | Программа формирования культуры здорового и безопасного образа жизни Примерная программа формирования ценности здоровья и здорового образа жизни на ступени начального общего образования cформирована... |
| Программа формирования экологической культуры, здорового и безопасного... Программа формирования культуры здорового и безопасного образа жизни на ступени начального общего образования спроектирована с учётом... | | Программа формирования экологической культуры, здорового и безопасного... Нормативно-правовой и документальной основой Программы формирования экологической культуры здорового и безопасного образа жизни обучающихся... |
| Программа формирования здорового и безопасного образа жизни «здоровье школьников» Формирование у обучающихся в навыков организации здорового образа жизни посредством развития здоровьесберегающей и здоровьеформирующей... | | Программа формирования культуры здорового и безопасного образа жизни Программа формирования культуры здорового и безопасного образа жизни обучающихся это комплексная программа формирования знаний, установок,... |
| Результатов анкетирования студентов по принципам здорового образа жизни Воспитание у молодых людей привычки к соблюдению правил и норм здорового образа жизни является одним из важнейших направлений воспитательной... | | Программа формирования культуры здорового и безопасного образа жизни Системная работа по формированию культуры здорового и безопасного образа жизни может быть представлена в виде пяти взаимосвязанных... |
| Программа формирования культуры здорового и безопасного образа жизни... Системная работа по формированию культуры здорового и безопасного образа жизни может быть представлена в виде пяти взаимосвязанных... | | План работы Общественного формирования наркопост по профилактике... Формирование здорового образа жизни в среде школьников, ответственного отношения к своему здоровью и негативного отношения к разным... |
