Методические указания к самостоятельной работе Специальность 020208. 65 Биохимия

Тема 4.1. Характеристика основных групп липидов: жирные кислоты, триацилглицерины, фосфолипиды, холестерин, сложные липиды. Контрольные вопросы Классификация и биологические функции липидов. Воски: строение и биологическая роль. Жирные кислоты: строение, свойства, биологическая роль, заменимые и незаменимые жирные кислоты. Строение и биологическая роль триацилглицеролов. Химические константы триацилглицеролов. Стероиды: строение, биологическая роль. На какие структурные части распадается глицерофосфолипид после гидролиза? Чем определяются гидрофобные и гидрофильные свойства глицерофосфолипидов? Какой химической связью присоединяется жирная кислота к спирту сфингозину? Что образуется после действия фосфолипазы А2 на фосфотидилхолин и какое свойство приобретает данный продукт? Что входит в состав ганглиозидов? Тема 4.2. Исследования при гиперлипидемии. Исследования при гиперлипидемии Характер дислипопротеинемий устанавливается измерением уровней общего холестерина, триацилглицеринов и холестерина ЛПВП в крови. При определении уровней триацилглицеринов необходимо осуществлять забор крови в состоянии натощак, так как прием пищи приводит к значительному повышению уровня ТАГ. Нарушения обмена липидов Классификация ВОЗ, используемая для идентификации гипер-липопротеинемий,основана на их фенотипе. Причинные генетические и другие факторы риска во многих случаях гиперлипидемии еще неизвестны. Вторичные причины гиперлипидемии довольно часты и включают гипотиреоидизм, сахарный диабет, заболевания печени и злоупотребление алкоголем. Лечение гиперлипидемии Краеугольным камнем в лечении пациентов с гиперлипидемиями является специальная диета и изменение стиля жизни; другие формы лечения применяются в тех случаях, когда изменение характера питания и образа жизни неэффективно (табл. 9). Лечение больных с гиперлипидемией – важнейший аспект в корр екции риска заболеваемости ИБС и панкреатитом. Лечение гипер-липидемии вместе с исключением других нелипидных факторов рис-ка может существенно снижать риск развития и приводить к инволюции уже имеющейся ИБС. Характер лечения пациентов во многом зависит от того, является гиперлипидемия первичной или вторичной. Решение о методах лечения гиперлипидемии во многом опирается на результаты биохимических исследований. Перед проведением липидо-понижающей терапии должно проводиться по крайней мере двухкратное определение липидного профиля пациентов (натощак). Таблица 9 Лечение гиперлипидемии Диета Лекарственные препараты • Преимущественно снижающие уровень холестерина Смолы, секвестрирующие желчные кислоты, например холестирамин Ингибиторы гидроксиметилглутарил-КоА-редуктазы, например симвастатин • Преимущественно снижающие уровень триацилглицеринов ω-3 полиненасыщенные жирные кислоты • Снижающие уровни триацилглицеринов и холестерина Никотиновая кислота и аналоги Экстракорпоральное удаление жиров • Аферез • Плазмаферез Хирургическое лечение • Частичное шунтирование подвздошной кишки • Трансплантация печени Диета Одним из первых мероприятий при любой первичной гиперлипидемии должно быть изменение характера питания. В основном изменение должно быть направлено на снижение уровней холестерина и триглицеридов в плазме (рис. 8). Рис. 8. Липидопонижающая диета Этот рисунок иллюстрирует обычно рекомендуемую липидопони-жающую терапию. Так, рекомендуется, чтобы потребление красного мяса и масла было снижено, тогда как овощи, фрукты, бобовые, рыба увеличены в рационе. В дополнение к изменению состава диеты необходимо добиваться снижения веса до идеального выполнением упражнений, что помимо влияния на липидный метаболизм будет нормализоваться уровень глюкозы в крови, снижать артериальное давление. Лекарственная терапия Лекарственную терапию гиперлипидемии необходимо рассматривать как дополнение к изменению стиля жизни и характера питания. Имеется ряд лекарственных препаратов, снижающих уровень липидов и обладающих различными механизмами действия (табл. 10). Секвестранты желчных кислот связывают эти кислоты в ЖКТ, ог­раничивают их всасывание в терминальных отделах подвздошной кишки и приводят к увеличению потерь желчных кислот с калом. В результате печень синтезирует большие количества желчных кислот из холестерина, снижая его уровень в плазме. Наиболее применимыми препаратами для лечения первичной ги­перлипидемии являются ингибиторы ГОМГ-КоА-редуктазы («статины»). Применение двух статинов, правастатина и симвастатина, приводит к эффективному снижению коронарной заболеваемости и смертности. Для лечения первичной или комбинированной гиперлипидемии часто используются фибраты. Никотиновая кислота снижает синтез ЛПОНП, снижая липолиз в жировой ткани и тем самым снижая приток НЭЖК в печень. В результате в плазме снижаются уровни ТАГ и холестерина, тогда как уровень холестерина ЛПВП повышается. Таблица 10 Лекарственные препараты, снижающие уровни липидов Группа препаратов Основное действие Смолы, секвестрирующие желчные кислоты Блокируют реабсорбцию желчных кислот и снижают уровень общего холестерина и холестерина ЛПНП Группа препаратов Основное действие Ингибиторы ГОМГ-КоА редуктазы Ингибируют биосинтез холестерина и снижают уровни общего холестерина и холестерина ЛПНП Фибраты Активируют липопротеинлипазу и снижают уровень триглицеридов, общего холестерина и холестерина ЛПНП. Могут увеличивать уровень холестерина ЛПВП Экстракорпоральное удаление жиров Аферез представляет собой метод, при котором кровь пациента пропускается через аппарат, отделяющий плазму от форменных элементов. Затем проводится избирательное удаление ЛПНП, после чего плазма и клетки смешиваются и возвращаются пациенту. Такая процедура применяется для лечения пациентов, гомозиготных по семейной гиперхолестеринемии. Хирургическое лечение Хирургические методы обычно применяются у пациентов с тяжелой гиперлипидемией. Шунтирование терминальных отделов подвздошной кишки нарушает нормальные процессы энтерогепатической циркуляции желчных кислот, что приводит к снижению уровней холестерина механизмами, описанными для секвестрантных смол. Для лечения пациентов, гомозиготных по семейной гиперхолестеринемии, применяется трансплантация печени. Трансплантируемая печень содержит рецепторы ЛПНП, отсутствующие у таких пациентов. Лечение гиперлипидемии По крайней мере два определения липидного профиля (натощак) должны выполняться перед началом любой липидпонижающей терапии. Первоочередные мероприятия всегда включают изменение характера питания. Лекарственная терапия, если она необходима, должна рассматриваться как дополнение к диетотерапии Контрольные вопросы 1. Каким образом устанавливается характер дислипопротеинэмии? 2. Что лежит в основе лечения пациентов с гиперлипидемиями? 3. Что включаеит в себя липидопонижающая диета? 4. Основные группы препаратов, снижающие уровень липидов и механизм их действие? 5. В чём смысл экстракорпорального и хирургического лечения гиперлипидемий? РАЗДЕЛ 5. ВОДНО-ЭЛЕКТРОЛИТНЫЙ БАЛАНС И КИСЛОТНО-ОСНОВНОЕ СОСТОЯНИЕ ОРГАНИЗМА Тема 5.1. Гипонатриемия Гипонатриемия – это значительное падение концентрации натрия сыворотки ниже 135 – 145 ммоль/л. Причинами могут быть: Задержка воды. Большее, чем в норме, количество воды, на­капливающееся в организме, разбавляет растворенные вещества внеклеточного пространства, вызывая гипонатриемию. Потеря натрия. Натрий – это основной внеклеточный катион. При потере ионов натрия увеличиваются потери воды, что может приводить к гипонатриемии. Это состояние обычно развивается при замещении потерь натрийсодержащих жидкостей (при рвоте или наличии фистулы) просто водой. Эти различия наглядно представлены на рисунке 9. (а) (б) Рис. 9. Модель гипонатриемии (а) Задержка воды во вне- и внутриклеточном компартменте (б) Потери натрия Эти рисунки подтверждают, что биохимические свидетельства ги-понатриемии не дают представлений об объеме внеклеточного ком-партмента. Информацию об объеме внеклеточного компартмента можно получать только из истории болезни и клинических наблюдений. Гипонатриемия, вызванная задержкой воды Причины гипонатриемии при задержке воды в организме представлены на рис. 10. Рис. 10. Причины гипонатриемии, вызванной задержкой воды Если в анамнезе отсутствуют данные о потере жидкости, причиной гипонатриемии обычно является накопление жидкости. Гипонатриемия, связанная с избытком воды без снижения общего содержания натрия, – это наиболее частое биохимическое нарушение, определяемое в клинической практике. Дальнейшее исследование гипонатриемического состояния и его лечение зависят от наличия у пациента отеков. Отеки представляют собой результат накопления жидкости в ин-терстициальном компартменте. Обычно отеки диагностируются при надавливании на нижние конечности у амбулаторных пациентов или при надавливании в крестцовой области у лежачих пациентов. Безотечная гипонатриемия Пациенты с безотечной гипонатриемией характеризуются нормальным общим количеством натрия и симптомами так называемого синдрома неуместного (ненормального) антидиуреза. У таких пациентов определяются гипонатриемия, нормотензия, у них нормальная гломерулярная фильтрация и нормальная концентрация мочевины и креатинина. Количество мочи в сутки состав­ляет менее 1,5 л. Этот синдром сопровождает многие состояния: инфекционные, такие как пневмония, абсцесс; злокачественные процессы, карциному кишечника или легких; травмы или последствия абдоминальной хирургии; состояния после приема лекарственных препаратов, например тиазидных диуретиков, хлорпропамида. У пациентов с перечисленными выше состояниями определяется неосмотическая АДГ-стимуляция. Если они склонны к избыточному потреблению воды в виде питья или им внутривенно вводится раствор глюкозы, у таких пациентов развивается гипонатриемия. У здоровых людей секреция АДГ регулируется изменением концен­трации натрия во внеклеточной жидкости. Концентрация АДГ колеблется между 0 и 5 пмоль/л, и эти небольшие изменения в концентрации гормона регулируют реабсорбцию воды в почечных канальцах и, соответственно, диурез. Однако неосмотические стимулы могут вызывать чрезмерное увеличение концентрации АДГ до 500 пмоль/л. К таким стимулам относятся: снижение объема циркулирующей крови и/или гипотензия; тошнота и рвота; гипогликемия; боль. Неосмотическая регуляция секреции АДГ подавляет осмотический регуляторныи механизм, и это приводит к накоплению воды, что является неспецифическим симптомом заболевания. Это иллюстрируется тем, что только у 4% здорового населения определяют концентрацию натрия в сыворотке менее чем 138 ммоль/л, и у более чем 40% госпитализированных пациентов определяют гипонатриемию. АДГ кроме регуляции удержания воды почечными канальцами об­ладает и другими эффектами в организме. Эти эффекты включают: усиление вазоконстрикции (вазопрессин, другое название гормона); сильный гормональный стимулятор гликогенолиза в печени; увеличение концентрации в плазме фактора VIII, что определяет применение синтетического аналога гормона при умеренной гемофилии; стимуляцию секреции АКТГ из передней доли гипофиза, что усиливает продукцию кортизола. Лечение У пациентов с гипонатриемией поступающая вода распределяется изоосмотически между внутриклеточной и внеклеточной жидкостью, поэтому клинические симптомы водной передозировки могут отсутствовать или будут выражены очень умеренно. Обычно пациенты асимптоматичны, так как синдром развивается в течение нескольких дней – недель, и организм успевает адаптироваться за это время. Поэтому лечение является простым и заключается в снижении потребления жидкости до уровня менее 750 мл/сут. Очень редко увеличение объема воды в организме приводит к неврологической симптоматике, такой, как нарушение сознания, судороги и кома. Только в таких случаях должны аккуратно применяться гипертонические солевые растворы для коррекции гипонатриемии. Отечная гипонатриемии У пациентов с генерализованными отеками определяется увеличение общего количества воды и натрия в организме. Основными причинами отеков являются сердечная недостаточность и гипоальбуминемия. При этих состояниях у пациентов наблюдается снижение эффективного объема крови. Сердечная недостаточность. Эффективный объем крови снижен в связи с тем, что насосное действие сердца неспособно поддерживать удовлетворительную циркуляцию крови и внеклеточной жидкости. Гипоальбуминемия. Эффективный объем крови снижен в связи с гипоальбуминемией, которая снижает онкотическое давление плазмы. Это нарушает нормальный обмен растворимыми веществами и жидкостью в капиллярах, что приводит к неудовлетворительной циркуляции крови и внеклеточной жидкости. Гипоальбуминемия развивается при недостаточном синтезе белков в результате заболеваний печени или когда потери белка превышают белоксинтезирующую способность печени, например при нефротическом синдроме. В ответ на снижение эффективного объема циркулирующей крови секретируется альдостерон и вызывает задержку натрия для увеличения объема внеклеточной жидкости. Снижение эффективного объема циркулирующей крови – это один из неосмотических стимулов для секреции АДГ и, следовательно, задержки воды. Если воды во внеклеточной жидкости задерживается относительно больше, чем натрия, то это приводит к гипонатриемии (рис. 11). Лечение Лечение отечной гипонатриемии основано на двух принципах. Прежде всего, лечению подлежат лежащие в основе состояния, например сердечная недостаточность, гломерулонефрит, алкогольный цирроз. Избыток натрия и воды должны быть ликвидированы назначением диуретиков (для индукции натрийуреза) и ограничением приема жидкости Рис. 11. Развитие гипонатриемии у отечных больных Гипонатриемия, вызванная потерей натрия Хотя гипонатриемия в основном развивается в связи с задержкой воды, она может быть также связана с потерей натрия. Это происходит только тогда, когда имеет место патологическая потеря натрия из ЖКТ или утрата с мочой. К гастроинтестинальным потерям (табл. 11) приводят: рвота, особенно если она тяжелая или развивается в результате пилоростеноза; диарея; фистула. Таблица 11 Электролитный состав гастроинтестинальных жидкостей Жидкость Концентрация, ммоль/л Na+ К+ Сl- Желудочный сок 70 10 110 Жидкость тонкого кишечника 120 10 100 Диарея 50 30 50 Ректальная слизь 100 40 100 Желчь, плевральная и пери-тонеальная жид­кость 140 5 100 Потери натрия с мочой могут происходить в результате: дефицита альдостерона как следствия недостаточности надпо­чечников (болезнь Аддисона); применения лекарственных препаратов, являющихся антагонистами альдостерона, например спиронолактона. Первоначально при всех указанных процессах потеря натрия со­провождается потерей воды и концентрация натрия при этом остается нормальной. Продолжающаяся потеря натрия приводит к снижению объемов внеклеточной жидкости и крови, что стимулирует секрецию АДГ. Необходимо помнить, что неосмотический контроль секреции АДГ преобладает над осмотическими контрольными механизмами. Увеличенная секреция АДГ приводит к накоплению воды, и пациенты становятся гипонатриемичными. Гипонатриемия у пациентов связана с тем, что дефицит изотонической натрийсодержащей жидкости возмещается только водой, поступающей перорально или вводимой внутривенно. Гипонатриемия, развивающаяся в результате сниженного поступления ионов натрия,– крайне редкое состояние. Причины гипонатриемии, связанные с дефицитом натрия, пред­ставлены на рис. 12. Рис. 12. Причины гипонатриемии, вызванной потерей натрия Диагностика Диагноз потери натрия ставится обычно на основании истории болезни. Ведущими клиническими симптомами уменьшения объема внеклеточной жидкости являются гипотензия и тахикардия (рис. 13). Лечение Лечение основывается на двух принципах: возмещении потери натрия; лечении причинного заболевания. Нарушение Снижение тургора сознания кожи Рис. 13. Клинические симптомы снижения объема внеклеточной жидкости Возмещение потерь натрия является приоритетным и может проводиться пероральным введением солевых растворов даже в тяжелых случаях при гастроинтестинальных потерях, хотя внутривенное введение 0,9% раствора NaCI применяется чаще. Лечение причинного заболевания может включать стероидную терапию болезни Аддисона или терапевтическое и хирургическое лечение желудочно-кишечных нарушений. Лица, прибывшие в очень жаркие климатические условия, могут терять значительные количества натрия с потом в течение первых нескольких дней. Эти потери жидкости обычно возмещаются приемом свободных от натрия жидкостей, результатом чего может быть гипонатриемия. Процесс акклиматизации включает перенастройку экскреции натрия потовыми железами, что приводит к повышенной тепловой устойчивости. Превентивное лечение такой гипонатриемии заключается в приеме солевых таблеток. Псевдогипонатриемия Низкая концентрация натрия иногда наблюдается у пациентов с тяжелой гиперпротеинемией или гиперлипопротеинемией. Этот артефакт связан с особенностями методов, используемых для измерения концентрации натрия, в некоторых аналитических приборах. У этих пациентов концентрация натрия в воде плазмы фактически нормаль-ная. Увеличенные количества белка и липопротеинов занимают большую часть плазмы, чем обычно, а вода – меньшую. Исследователь определяет количество натрия в малом объеме и устанавливает, что содержание воды в этом образце нормальное, результатом этого становится кажущееся снижение концентрации натрия (рис. 14) Рис. 14. Псевдогипонатриемия Эта так называемая псевдогипонатриемия может быть установлена измерением осмоляльности сыворотки, которая при этом является нормальной. При подозрительно низком содержании натрия необходимо измерять осмоляльность сыворотки. Зная концентрацию глюкозы и мочевины, можно также определить расчетную концентрацию. Если два результата различаются (что имеет место при значительном осмотическом сдвиге), измеренная концентрация натрия может считаться ошибочным результатом. Контрольные вопросы 1. Каковы основные причины гипонатриемии? 2. Каков механизм гипонатриемии, вызванной задержкой воды? 3. Что такое безотёчная гипонатриемия ? Как проводится лечение таких пациентов? 4. Что такое отёчная гипонатриемия ? Как проводится лечение таких пациентов? 5. Гипонатриемия, вызванная потерей натрия: причины, диагностика, лечение? 6. Что такое псевдогипонатриемия, каким образом можно выявить такое состояние?

Похожие:

	Методические указания к самостоятельной работе Специальность 020208. 65 Биохимия Учебное пособие предназначено для студентов, обучающихся по специальности «Биохимия»		Методические указания к самостоятельной работе (для специальности биохимия) Б 545 Безопасность жизнедеятельности: методические указания к самостоятельной работе [Текст ] / cост. О. А гусейнов. – Красноярск:...
	Методические указания к самостоятельной работе (для специальности 020208. 65 «биохимия») Самостоятельная работа студентов включает блоки индивидуальной практики языковых и речевых умений по всем модулям курса, а также...		Учебно-методическое пособие по самостоятельной работе Специальность... Большой практикум. Раздел «Свободнорадикальные процессы в биологических системах»: Учебно-методическое пособие по самостоятельной...
	Методические указания к самостоятельной работе Красноярск Методические указания предназначены для студентов, обучающихся по специальности «Биохимия»		Биохимия тканей Биохимия тканей: методические указания к самостоятельной работе [Текст ] / cост. Е. В. Инжеваткин – Красноярск: Сибирский федеральный...
	Методические указания к самостоятельной работе студентов Специальность... Денисова Т. Ю. Мировой опыт художественной культуры в связях с общественностью: Методические указания к самостоятельной работе студентов....		Учебно-методическое пособие к самостоятельной работе Специальность 020208. 65 Биохимия Учебно-методическое пособие предназначено для студентов биологических и медико-биологических специальностей университетов
	Методические указания к самостоятельной работе Красноярск Человек: основы антропологии: методические указания к самостоятельной работе [Текст ] / cост Е. В. Инжеваткин. – Красноярск: Сибирский...		Методические указания по самостоятельной работе студентов Красноярск... Методические указания предназначены для студентов специальности 012300 Общая биохимия. В учебном пособии представлена структура дисциплины,...
	Методические указания по самостоятельной работе студентов содержат... М 20 Математическое моделирование биотехнологических процессов: Методические указания к самостоятельной работе [Текст] / сост. П....		Методические указания по самостоятельной работе Красноярск ...
	Методические указания по самостоятельной работе красноярск 2013 удк... Методические указания предназначены для студентов, обучающихся по направлению 020400. 68 «Биология» (магистерские программы: 020400....		Методические указания для самостоятельной работы студентов по дисциплине «Антропология» Антропология: методические указания к самостоятельной работе [Текст ] / cост Е. В. Инжеваткин. – Красноярск: Сибирский федеральный...
	Методические указания по самостоятельной работе студентов Методические указания предназначены студентам для выполнения самостоятельной работы по дисциплине «Вторичные метаболиты растений»...		Методические указания по самостоятельной работе студентов Методические указания предназначены студентам для выполнения самостоятельной работы по дисциплине «Избранные главы экологической...