Ирвин Ялом Теория и практика групповой психотерапии
Скачать 9.96 Mb.
|
516 Глава 15. Специализированная терапевтическая группа монтируйте это! Не предполагайте, что пациенты автоматически осознают, что своей откровенностью помогают идти на риск остальным. Старайтесь акцентировать позитивные, а не негативные аспекты оборонитель- ной позиции. Например, есть такие пациенты, которые упорно берут на себя роль ассистента терапевта. Не вступайте с ними в кон4)ронтацию, подчеркивая неумест- ность их отказа быть пациентами и работать над личными вопросами. Вместо это- го похвалите их за помощь другим, а затем мягко прокомментируйте их бескорыс- тие и нежелание обращаться к группе с личными просьбами. Редкий пациент бу- дет противиться предложению терапевта поучиться быть более эгоистичным и больше просить у других. Терапевт также оказывает поддержку, помогая пациентам получать поддержку от группы. Некоторые пациенты, например, получают очень мало поддержки от группы из-за характерного для них поведения, которое вызывает неприязнь окру- жающих. Эгоцентричная пациентка, которая бесконечно пережевывает историю о своем соматическом заболевании, быстро исчерпает терпение группы. Как только вы выявили такое поведение, важно вмешаться быстро, до того, как враждебность достигнет критической отметки и пациентку начнут отвергать. Здесь можно при- менить целый ряд тактических приемов - например, прямо проинструктировать пациентку о других моделях поведения, приемлемых в группе, или дать ей какое- нибудь задание: представить новичков, дать другим участникам обратную связь, попытаться угадать и выразить, как каждый из участников оценивает работу груп- пы сегодня. В другом месте я рассказываю о пациентке, которая беспрерывно рас- сказывала о многочисленных хирургических операциях, которые перенесла793. Из описания этой женщиной своей жизненной ситуации становилось ясным: ей ка- жется, что она отдала детям всю себя и ничего не получила взамен. Она также говорила о глубоком чувстве неполноценности и ощущении, что она хуже всех остальных участников группы. Я предположил, что, рассказывая о перенесенных операциях, она на самом деле говорит: <Мне что-то нужно, но я не могу сказать, что именно. Озабоченность операцией - это мой способ попросить о внимании>. В конце концов пациентка согласилась с моей интерпретацией, а также разрешила мне каждый раз, когда она начнет говорить об операции, <переводить> ее рассказ в реальное послание: <Обратите на меня побольше внимания>. На такой, ставший открытым призыв о помощи, участники реагировали позитивно - чего никогда не случалось, пока она декламировала вызывающую раздражение литанию сома- тических жалоб. Другой способ оказать поддержку - сделать группу безопасной. Часто это зна- чит, что вы должны предпринимать усилия, чтобы избежать конфликта в группе. В долгосрочной амбулаторной группе некоторая степень конфликта и напряжения необходима для терапевтической работы. Совершенно иначе обстоят дела в стаци- онарной группе, где пациенты настолько уязвимы, что их способность переносить конфликт и дополнительную тревогу ограничена. Следовательно, вам следует предвосхищать зарождение конфликта и, когда это возможно, гасить его. Если пациенты раздражительны или хотят узнать, как они могут вести себя более уверенно и спорить с другими, то терапевт поступит муд- ро, если сделает мишенью этой работы самого себя: вы, будем надеяться, гораздо 518 Глава 15. Специализированная терапевтическая группа машина, из которой группа черпает энергию. Однако посещая стационарные отде- ления в различных точках страны, я обнаружил, что группы редко фокусируются на взаимодействии здесь-и-теперь. Именно это избегание здесь-и-теперь являет- ся, по моему мнению, причиной неэффективности многих стационарных групп. Если стационарная группа не будет фокусироваться на здесь-и-теперь, то на чем еще она может фокусироваться? Большинство стационарных групп усваива- ют фокусировку на там-и-тогда, т. е. участники, следуя подсказкам терапевта, по очереди излагают свои <домашние> проблемы (те самые, которые привели их в больницу), а остальные пытаются помочь наставлением и советом. В стационар- ной групповой терапии такой подход всегда ошибочен; это наименее эффектив- ный способ вести терапевтическую группу, он почти неизбежно обрекает группу на провал. Проблемы, которые привели паципта в больницу, сложны и не подлежат быст- рому разрешению. Они являются непростой задачей для квалифицированных ра- ботников клиник. Без сомнения, участников терапевтической группы они и вовсе заведут в тупик. Начать с того, что пациенты, как правило, весьма ненадежные рассказчики, когда дело касается их самих: информация, которую они предостав- ляют группе, практически обязательно оказывается предвзятой, а также (посколь- ку невозможно рассказать всю предысторию за то короткое время, что имеется в распоряжении пациента на одной встрече) ограниченной. Дело не только в том, что группа не сумеет разрешить домашние проблемы пациента или пролить на них новый свет - у этого подхода есть еще множество других минусов. Во-первых, чрезвычайно неравномерное распределение време- ни. Если вся встреча или значительная се доля посвящается одному пациенту, то большинство остальных почувствуют себя обманутыми или заскучают. В отличие от участников амбулаторных групп, они не могут даже утешиться мыслью, что у них есть <кредит> в группе - т. е. что группа должна им время и внимание. По- скольку, вероятнее всего, скоро их выпишут или они окажутся в группе, состав- ленной из совсем других людей, у пациентов не остается ничего, кроме бесполез- ных <долговых расписок>. Некоторые стационарные группы фокусируются на проблемах отделения - на трениях между пациентами, конфликтами между персоналом и больными, хозяй- ственных спорах и тому подобных вещах. В большинстве случаев такой подход к использованию малой группы показал себя как неэффективный. В среднем психи- атрическом отделении находятся приблизительно 20 больных. На любом собра- нии малой группы присутствует не больше половины пациентов и один-два чело- века из персонала; ясно, что обсуждать будут тех, кого нет - т. е. участников дру- гой группы. Гораздо более широкие возможности для разговора о проблемах отделения предоставляет собрание терапевтической группы для коллег, на кото- ром присутствуют все пациенты и весь персонал. Другие стационарные группы фокусируются на общих для пациентов темах, например одержимости суицидальными идеями, галлюцинациях или побочном действии лекарственных препаратов. Подобные собрания могут представлять не- которую ценность для отдельных участников - однако редко для всех. Кроме того, Терапевтическая группа для пациентов в остром состоянии... 519 информацию, которую пациенты получают на таких встречах, они вполне могли бы получить другим путем. Малая группа обладает своим собственным, прису- щим только ей потенциалом, и это не самый эффективный способ его использова- ния. Сложные клинические обстоятельства стационарной группы не делают фокус наздесь-и-теперь менее важным или менее желательным. По сути, фокусирование на здесь-и-теперь в стационарной групповой терапии не менее эффективна, чем в амбулаторной. Однако условия работы в стационаре (в особенности краткро- срочность лечения и тяжесть заболеваний) диктуют необходимость модификации техники. Как уже упоминалось выше, в стационарной группе может не быть вре- мени для проработки межличностных проблем. Поэтому ваша задача - помочь пациентам выявить эти межличностные проблемы и увидеть сильные позитивные стороны своего межличностного стиля. Вместе с тем вы должны подкреплять в пациентах желание получать после выписки реабилитационную терапию - имен- но тогда они смогут вплотную заняться проработкой межличностных проблем, выявленных в стационарной группе, Самое важное, что следует сказать об использовании здесь-и-теперь в стацио- нарных группах, косвенным образом уже сказано выше, в разделе, посвященном поддержке. Я должен еще раз как можно более убедительно подчеркнуть, что здесь-и-теперь не синонимично конфликту, конфронтации или критической об- ратной связи. Я убежден, что именно из-за этого неверного допущения лишь не- многие ведущие стационарных групп делают акцент на ценности взаимодействия здесь-и-теперь. Конфликт - всего лишь одна из многих, и далеко не самая важная грань взаи- модействия здесь-и-теперь. Фокусирование на здесь-и-теперь помогает пациен- там усвоить многие неоценимые навыки межличностного общения: они учатся четче и яснее формулировать свои мысли и желания, достигать близости с други- ми людьми, выражать позитивные чувства. Они начинают отдавать себе отчет в тех особенностях своего поведения, которые отталкивают людей. Они учатся слу- шать, оказывать поддержку, откровенно рассказывать о себе, строить дружеские отношения. Ведущий стационарной группы должен уделить особое внимание вопросу ре- левантности здесь-и-теперь. Участники стационарной группы переживают кри- зис. Они озабочены своими жизненными проблемами, парализованы дисфорией или смятением. В то время как многие участники амбулаторных групп заинтересо- ваны в самоисследовании, личностном росте и улучшении способности справлять- ся с грядущими кризисами, пациенты стационара закрыты, находятся в режиме выживания и вряд ли признают, что здесь-и-теперь действительно то, что нужно для решения их проблем. Следовательно, вы должны дать по этому вопросу четкую инструкцию, объяс- нив, какое отношение здесь-и-теперь имеет к решению проблем пациентов. Я от- крываю каждую встречу кратким вводным обращением к новичкам. Я подчерки- ваю, что хотя причина поступления в больницу у каждого своя, тем не менее лю- бому человеку пойдет на пользу, если он попытается разобраться, каким образом 520 Глава 15. Специализированная терапевтическая группа протекает его общение с другими людьми. Никому не повредит, если он научится извлекать больше из отношений с окружающими. Я подчеркиваю, что делаю ак- цент на отношениях потому, что работа в плоскости отношений - самое сильное место групповой терапии. Здесь присутствуют другие участники, а также два со- трудника отделения. Все они готовы предоставить обратную связь относительно того, каким они видят общение каждого пациента с остальными участниками груп- пы. Я также понимаю и признаю, что у участников есть важные и мучительные проблемы, не относящиеся к межличностной сфере. Однако эти проблемы долж- ны решаться в рамках других терапевтических форматов: в индивидуальной тера- пии, на собеседованиях службы социального обеспечения, в терапии для пар или супругов. Варианты структуры В стационарной группе для пациентов в остром состоянии нет места не только пассивному, но и недирективному терапевту. Подавляющее большинство пациен- тов стационарного отделения пребывают в смятении, испуганы и дезорганизова- ны; они жаждут и требуют какой-то внешней структуры и стабильности. Пред- ставьте себе переживания пациентов, только что поступивших в психиатрическое отделение: они окружены другими страдающими, нерационально себя ведущими пациентами; их сознание часто затуманено медикаментами; они знакомятся со многими медсестрами и врачами - из-за сложного скользящего графика работы последних у больных часто складывается впечатление, что в их появлениях и ис- чезновениях отсутствует закономерность; они испытывают на себе, иногда впер- вые в жизни, воздействие многих видов терапии и многих терапевтов. Часто первым шагом к обретению внутренней структуры является предъявле- ние очень четкой, понятной структуры, налагаемой извне. Тревога ослабевает, ког- да человеку ясно и твердо объясняют, какого поведения от него ждут в новой ситу- ации. Анализ собеседований с недавно выписанными пациентами показал, что по- давляющее большинство предпочитает ведущих, которые активно структуриру- ют работу группы794. Пациенты ценили терапевта, который открывал встречу группы и задавал рабочей процедуре кристально ясное направление. Они предпо- читали ведущих, которые активно втягивали пациентов в разговор, фокусировали внимание группы на работе, обеспечивали равенство в распределении времени, напоминали группе, какова ее основная задача и в каком направлении она должна двигаться. Эмпирические исследования также демонстрируют, что как пациенты, так и терапевты считают структурированные встречи более терапевтически эф- фективными, чем неструктурированные795. В распоряжении терапевта есть много способов дать группе структуру: уста- навливая четкие пространственные и временные границы; демонстрируя спокой- ствие и уверенность; ориентируя пациентов при подготовке их к групповой тера- пии; посредством связной и согласованной процедуры работы. Терапевтическая группа для пациентов в остром состоянии.. 521 Пространственные и временны е границы Физические условия, идеальные для стационарной группы (в сущности, и для любой другой), - когда участники располагаются кружком в помещении подхо- дящего размера с закрытой дверью. Однако планировка многих отделений за- трудняет выполнение этих базовых требований. В некоторых отделениях, напри- мер, имеется только одно помещение, специально предназначенное для встреч, но тем не менее возникает необходимость проводить встречи двух групп одновре- менно. В этом случае одна из групп собирается в очень большом и кипящем бур- ной деятельностью помещении для свободного времени или в открытом холле, где отсутствуют четкие пространственные разграничения. Я считаю, что отсут- ствие четких пространственных границ препятствует созданию атмосферы близо- сти и сплоченности и мешает работе группы; гораздо предпочтительнее найти ка- кое-то закрытое пространство, даже если это означает встречи вне отделения. Не- которые помещения для встреч групп оборудованы длинными диванами или ска- мейками, на которые усаживаются три-четыре человека. Использование этих си- дений равносильно официальному пренебрежению взаимодействием: четверо участников, сидящих в ряд, не смогут видеть друг друга. Как правило, в такой ситуации они обращаются не друг к другу, а к терапевту. Временная стабильность также есть вариант структуры. Идеальная встреча начинается, когда присутствуют все участники (и ни один не опоздал) и ее ход ничем не прерывается до самого конца. В стационарных условиях по ряду причин трудно хотя бы приблизительно выполнить эти условия: дезорганизованные паци- енты опаздывают, поскольку забывают время и место проведения встречи; во вре- мя встречи то одного, то другого участника вызывают для каких-то медицинских процедур или терапевтических сессий; участники, чья способность удерживать внимание на одном объекте ограничена, могут попросить разрешения уйти рань- ше; пациенты, получающие большие дозы лекарственных препаратов, засыпают во время сессии и прерывают поток общения группы; пациенты в состоянии воз- буждения или паники могут выбежать из комнаты в любой момент. Терапевты должны делать все возможное, чтобы обеспечить максимум стабиль- ности. Они должны добиваться от администрации отделения официального за- прета на нарушение хода групповых встреч - так, чтобы пациентов нельзя было вызывать ни по каким причинам. Они могут потребовать, чтобы персонал напоми- нал дезорганизованным пациентам о встрече группы и сопровождал их в помеще- ние для встреч. И самим групповым терапевтам следует всегда предоставлять пациентам модель пунктуального поведения - подавая личный пример. К разрешению проблемы беглецов можно подойти с нескольких сторон. Во- первых, тревога пациентов обостряется, если они думают, что покидать помеще- ние запрещено. Поэтому лучше всего просто выразить надежду, что они смогут присутствовать на встрече до ее окончания. Если они не могут, предложите им вернуться на следующий день, когда их состояние станет более спокойным. Паци- ента, который пытается покинуть помещение посреди сессии, нельзя, конечно, 522 Глава 15. Специализированная терапевтическая группа останавливать физически, но можно применить другую тактику. Можно помочь пациенту увидеть ситуацию в ином свете, так что у него появятся основания при- мириться с дискомфортом пребывания на встрече: например, имея дело с пациен- том, который утверждает, что часто спасается от неприятной ситуации бегством, но теперь исполнен решимости изменить этот стереотип, имеет смысл напомнить об этом обстоятельстве. Скажите что-нибудь вроде: <Элеонор, по всей видимости, сейчас тебе очень неуютно. Я знаю, что тебе хочется выйти из комнаты. Однако я помню, как не далее чем два дня назад ты сказала, что всегда изолируешься, когда тебе плохо, и хочешь научиться в таких ситуациях контактировать с окружающи- ми. Я подумал, может быть, сейчас самое время поработать над этим - попытать- ся, сцепив зубы, досидеть сегодняшнюю встречу до конца?> Возможно, вы осла- бите тревогу этой пациентки, предложив, чтобы остаток сессии она просто на- блюдала за происходящим или пересела на другое место, где ей будет спокойнее - может быть, рядом с вами. Стабильность в группах, составленных из индивидуумов с более высоким уров- нем функционирования, можно повысить, запретив вход опоздавшим. Разумеется, подобная политика эффективна только в группах, которые пациенты посещают по собственному выбору. И она проблематична для терапевтов, которые чувствуют себя неуютно в роли неумолимых привратников; запрещать входить пациентам, которые хотят получать терапию, - это противоречит традиционным принципам, которые внушают в любом медицинском учебном заведении. Разумеется, такая политика вызывает негодование у пациентов, опоздавших всего на несколько ми- нут, по в то же время они твердо усваивают, что вы цените время и усилия группы и хотите добиться максимальной непрерывности работы на каждой сессии. Собе- седования с пациентами, готовыми к выписке, неизменно демонстрируют, что па- циенты возмущаются, когда кто-то прерывает работу группы, и одобряют все уси- лия, которые терапевт предпринимает, чтобы обеспечить стабильность. Опоздав- шие, которым отказали в праве войти, могут пару часов подуться - зато на сле- дующий день, как правило, являются минута в минуту. Стиль терапевта Терапевт может в большой мере способствовать возникновению у пациентов ощущения структуры и посредством своего личного стиля. Растерянные или испу- ганные пациенты черпают чувство уверенности из общения с терапевтом, кото- рый тверд, прям и решителен - но который вместе с тем объясняет пациентам, почему действует именно так, а не иначе. Многие ведущие долгосрочных амбула- торных групп предоставляют событиям идти своим чередом, а затем поощряют исследование и интеграцию событий. Жизнь стационарных групп, однако, напол- нена раз за разом повторяющимися событиями, которые грубо нарушают мирное течение этой жизни. Участники часто слишком уязвимы и угнетены, чтобы справ- ляться с подобными ситуациями, поэтому твердость и решительность терапевта успокаивают их. Если, например, пациент в маниакальном состоянии выходит из- Терапевтическая группа для пациентов в остром состоянии... 523 под контроля и монополизирует время группы, лучше всего вмешаться и не дать пациенту заблокировать работу группы на этой сессии. Если позволить пациенту продолжать в том же духе, это не принесет пользы ни ему, ни группе. Можно, например, сказать пациенту, что теперь пора помолчать и поработать над умением слушать других или, если пациент совершенно не в состоянии себя контролиро- вать, проводить его в палату. Обычно, если терапевт рассказывает об амбивалент- ных чувствах, которые он испытывает в такой ситуации, то тем самым предостав- ляет пациентам прекрасную модель поведения. Можно, например, поделиться как своей убежденностью, что вы совершили правильный поступок, который послу- жит на благо всей группы, так и острым дискомфортом, вызванным необходимос- тью занимать авторитарную позицию. Иногда группа втягивается в длительные дискуссии, которые, как отдает себе отчет терапевт, неэффективны и не способствуют продвижению вперед. Опять же, терапевт может выбирать между различными линиями поведения (например, подождать, а затем проанализировать сопротивление). Однако в стационарных группах гораздо продуктивнее действовать прямо - прервать разговор, сказав что-нибудь ясное и четкое, например: <Я чувствую, что эта тема очень интересна для нескольких людей в этой комнате, но мне кажется, что сейчас время группы используется нерационально, поскольку об этом вы с таким же успехом можете поговорить и вне группы. Группы приносят гораздо больше пользы, если люди в них помогают друг другу больше узнать о том, как каждый из них общается с окружающими. Поэтому, мне кажется, будет лучше, если мы вернемся к...> (в этом месте вы выдвигаете какую-нибудь четкую и понятную альтернативу). Протокол сессии группы Один из самых эффективных способов структурирования заключается в том, чтобы каждая сессия проводилась по четкому и последовательному плану. Это особенно радикальное отклонение от традиционных техник амбулаторной груп- пы, но в специализированных группах оно оправдано, поскольку позволяет наи- более эффективно использовать ограниченное число сессий. Структурированный протокол в стационарной группе обладает несколькими преимуществами - его использование не только повышает эффективность сессии, но и ослабляет тревогу и смятение у тяжело больных пациентов. Несмотря на то что ход групповых сес- сий стационарных групп в значительной мере определяется задачей и композици- ей данной группы, в большинстве из них можно усмотреть естественные <линии раздела> между различными фазами. 1. Первые несколько минут. Это время, когда терапевт должен предоставить группе четкую структуру. Если на встрече присутствуют новички (а в стационарной группе для пациентов в остром состоянии новички, как правило, появляются на каждой сессии), надо использовать эти минуты, чтобы подготовить их к терапии. (Вскоре я опишу образцовую группу и приведу пример вводного слова терапевта.) Терапевтическая группа для пациентов в остром состоянии.. 525 (оценивалось по таким показателям, как общая вербальная активность и объем управляющего поведения) и положительным исходом графически выражается перевернутой параболой (это показали обследования, проведенные как непосред- ственно по завершении работы группы, так и отсроченные, проведенные через шесть месяцев). Другими словами, правило <золотой середины> вновь подтверди- ло свою справедливость: как избыток, так и недостаток структурирования со стороны ведущего наносят ущерб росту. Таким образом, мы стоим перед дилеммой. Во многих краткосрочных специа- лизированных группах необходима структура; однако если мы будем вносить ее слишком усердно, наши пациенты не научатся использовать свои собственные ресурсы. Это серьезная проблема для ведущих стационарных групп: по всем при- чинам, описанным выше, они должны структурировать группу - и в то же время избежать инфантилизации участников. Есть способ разрешить эту дилемму - способ настолько важный, что он со- ставляет фундаментальный принцип терапевтической техники в специализирован- ной группе. Ведущий должен структурировать группу таким образом, чтобы поощрить автономное функционирование каждого участника. Звучит парадок- сально, но не торопитесь с выводами! Далее я приведу описание модели терапев- тической группы в стационаре, что поможет разъяснить этот принцип. Группа для пациентов с более высоким уровнем функционирования: рабочая модель В этом разделе я опишу довольно подробно формат стационарной группы для пациентов с более высоким уровнем функционирования. Не забывайте, что в мои намерения здесь - так же, как и на протяжении всей этой главы - не входит дать готовую формулу. Скорее, я хочу проиллюстрировать, с каких позиций следует подходить к модификации техники групповой терапии. Поэтому я пишу с надеж- дой не на то, что вы предпримете добросовестную попытку применить эту модель к актуальной для вас клинической ситуации, а на то, что данное описание послу- жит для вас иллюстрацией общей стратегии модификации и поможет разрабо- тать модель, эффективную для вашей собственной специфической клинической 7qy ситуации . Я считаю, что встречи добровольной группы для пациентов с более высоким уровнем функционирования" можно проводить пять раз в неделю с примерной " Пациенты с более высоким уровнем функционирования - это ориентированные в простран- стве и времени пациенты, которые разговаривают, мотивированы на работу во время терапии и в достаточной мере способны удерживать внимание, чтобы просидеть всю встречу. Не забывайте, что в данном случае я привожу в качестве иллюстративного примера описание группы только одного типа. В другом месте я описываю модель группы для более регрессированных, с пониженным уров- нем функционирования пациентов71". В большинстве отделений, особенно небольших, где число пациентов не столь велико, чтобы из них можно было составить несколько групп (для пациентов с 524 Глава 15. Специализированная терапевтическая группа 2. Определение задачи. На этой стадии терапевт определяет наиболее полезное направление работы на данной конкретной сессии. Не совершайте ошибку, с голо- вой погружаясь в обсуждение первого поднятого вопроса, - так вы рискуете упу- стить из виду другие, потенциально продуктивные пункты повестки дня. Для оп- ределения задачи существует целый ряд способов. Можно, например, просто при- слушиваться к разговору, чтобы почувствовать, какие вопросы сегодня не терпят отлагательства. Или можно (и вскоре я приведу пример этой техники) предложить пациентам выполнить какое-то структурированное упражнение, которое позволит вам определить наиболее ценное на сегодня направление работы796. 3. Выполнение задачи. Составив себе общее представление о том, обсуждение каких вопросов будет на данной сессии наиболее продуктивным, вы поднимаете эти вопросы, стараясь в процессе обсуждения вовлечь в разговор как можно боль- ше пациентов. 4. Последние несколько минут. Предназначены для подведения итогов. Вы даете пациентам понять, что фаза работы завершена, и посвящаете оставшееся время обзору и анализу встречи. Это фаза осмысления здесь-и-теперь (см. главу 2), время для разъяснения взаимодействия, которое имело место на встрече. Мож- но в конце еще раз пройтись по результатам сессии: осведомиться об <острых углах>, спросить, не почувствовал ли кто-нибудь себя задетым, или предложить участниками, как активным, так и молчаливым, рассказать, какие чувства они испытали во время встречи и как они в целом ее оценивают. Минусы структурирования В своей книге я неоднократно приводил возражения против излишнего струк- турирования. Например, ведя речь о формировании норм, я настойчиво повторял, что терапевт должен стремиться сделать группу как можно более автономной, что эффективно работающая группа принимает па себя максимум ответственности за собственное функционирование. Разве чрезмерно активный терапевт, загоняющий группу в тесные рамки структуры, не создает тем самым зависимую группу? Уж конечно, если ведущий будет делать для пациентов все, то зачем им стараться - они будут делать для себя очень мало. Эмпирические исследования демонстрируют недостатки излишнего структу- рирования. В главе 14, говоря о структурированных упражнениях, я привожу дан- ные, полученные в результате обследования групп встреч. Эти данные подтверж- дают, что ведущие, чрезмерно структурирующие группу, порой получают высо- кую оценку от своих пациентов - однако исход терапии для последних хуже, чем для участников менее структурированных групп797. Вторая тенденция, выявленная в том же обследовании, весьма поучительна: зависимость между структурирующим по своей природе поведением ведущего 526 Глава 15. Специализированная терапевтическая группа продолжительностью каждой встречи в 75 минут. Я годами экспериментировал с самыми разнообразными моделями, и модель, описанная здесь, - наиболее эф- фективная из всех, которые я испробовал, я применял ее для нескольких сотен сессий стационарной групповой терапии. Вот базовый протокол сессии: 1. Ориентация и подготовка ............................................ 3-5 минут 2. Определение личной задачи каждого участника ....20-30 минут 3. Выполнение задач ......................................................20-35 минут 4. Обзор и подведение итогов ....................................... 10-20 минут Ориентация и подготовка Подготовка пациентов к участию в терапевтической группе - задача не менее важная в стационарной группе, чем в амбулаторной. Разумеется, радикально отли- чаются временные рамки. В стационарной группе, в отличие от амбулаторной, где терапевт готовит пациента на индивидуальной сессии в течение 20-30 минут, ве- дущий должен завершить подготовку за первые несколько минут сессии группы. Если на встрече присутствует новичок (а, как уже было сказано, так обычно и бывает), то ведущий открывает встречу простым и кратким вводным словом, в котором описывает основные правила (время начала и продолжительность встреч, нормы пунктуальности), дает ясное изложение цели группы и общий обзор базо- вой процедуры ее работы (сюда входит и план данной встречи). Далее следует типичное вводное слово, с которым я обращаюсь к новичкам (новичку), которые появились на сессии группы: Джон, я Ирв Ялом, а это дневная терапевтическая группа, участники которой встречают- ся ежедневно в два часа, на час и пятнадцать минут. Мой ко-тераневт - ........... и она будет здесь каждые четыре из пяти встреч в течение следующих четырех недель. Каждый пятый день вместо нее будет другой терапевт. Цель этой группы - помочь участникам больше узнать о том, как они взаимодействуют с другими людьми. Люди поступают в больницу с множеством разнообразных и серьезных проблем, тем не менее есть одна проблема, которая объединяет большинство здесь присут- ствующих: это недовольство тем, как протекают некоторые значимые для них отношения. Разумеется, у людей есть и много других, также неотложных проблем, но над ними луч- ше работать в рамках каких-то других терапевтических курсов из тех, что вы получаете. Что группа делает лучше всего - это помогает людям разобраться в своих отношениях с окру- жающими. Один из способов наиболее эффективной работы здесь - это сосредоточиться на отношениях между людьми в этой комнате. Чем лучше станет твое общение с каждым более высоким и более низким уровнем функционирования) организуется гетерогенная группа, в число участников которой входят все пациенты. Мое предложение ведущим - модифицировать со- ставление повестки дня таким образом, чтобы она подходила для данного клинического континген- та"00. Однако я считаю, что любой вариант модификации позволяет - и не без пользы - сохранить основные стадии встречи (ориентация, определение задач дня, выполнение задачи дня, подведение итогов), даже если задача столь скромна, как <скажите нам, как вы сегодня себя чувствуете и чем, по вашему мнению, мы можем вам помочь>ю. Пациенты почти не испытывают трудностей с первыми двумя элементами. А вот когда дело доходит до третьего - перенесения задачи в контекст здесь-и- теперь - тут они нуждаются в существенной помощи терапевта. Однако третий пункт менее сложен, чем кажется, и терапевт может перенести любую задачу в здесь-и-теперь, если будет следовать нескольким базовым принципам. Возьмем следующее типичное высказывание: <Я хочу научиться лучше общать- ся с людьми>. Эта задача уже включает в себя первые два элемента: 1) пациент выразил желание измениться 2) в межличностной сфере. Осталось лишь перенес- ти эти задачу в контекст здесь-и-теперь - шаг, выполнению которого терапевт может без труда способствовать таким, например, замечанием: <Пожалуйста, по- смотри вокруг. С кем в группе ты общаешься хорошо? Общение с кем ты хотел бы улучшить?> Другой типичный пример постановки задачи - следующее высказывание: <Я хочу научиться достигать большей близости с людьми>. Терапевт действует аналогично: подталкивает пациента в здесь-и-теперь, спрашивая: <С кем в группе ты ощущаешь близость? К кому ты хотел бы стать ближе?> Часто встречается и такая задача: <Я хочу обрести способность выражать мои потребности и доби- ваться их удовлетворения. Я скрываю свою боль и загоняю внутрь потребности, я стараюсь угодить всем и каждому>. Терапевт может переместить эту задачу в здесь-и-теперь, спросив: <Хочешь ли ты сегодня попытаться сказать нам, в чем ты нуждаешься?> или <Что за боль ты терпишь? Чего ты хотел бы от нас?> Nota hene, задача, сформулированная таким образом, обычно не отражает причину поступления человека в больницу. Однако, незаметно для самого пациен- та, она часто отражает подспудную или способствующую причину. Пациент мо- жет быть госпитализирован из-за токсикомапии, наркомании, депрессии или по- пытки причинить себе вред. Но в основе такого поведения или таких событий почти неизменно лежат трения в межличностных отношениях или разрыв этих отношений. Заметьте также, что терапевт стремится получить задачи, сформулированные мягко, позитивно и без элемента конфронтации. В только что описанных примерах (которые затрагивают вопросы общения и близости), я сделал акцент на сильных сторонах и достижениях, к первую очередь спросив о позитивном полюсе. Многие пациенты формулируют задачу, имеющую прямое отношение к гневу, например: <Я хочу научиться выражать ярость. Доктора говорят, что я обращаю свой гнев внутрь и от этого у меня депрессия>. С такой задачей надо обращаться осторожно. Вы не хотите, чтобы пациенты выражали свой гнев друг на друга, а потому должны придать ей более конструктивную форму. Я нахожу полезным такой подход к пациенту: <Я считаю, что гнев часто пред- ставляет собой серьезную проблему, потому что люди позволяют ему накапли- ваться, а потом, когда его уже слишком много, не могут его выразить. Высвобож- дение гнева такой силы для человека все равно, что извержение вулкана - оно пугает и вас, и окружающих. В группе гораздо полезнее работать над молодым гневом, не дожидаясь, пока он созреет и раскалится добела. Я хочу предложить Терапевтическая группа для пациентов в остром состоянии. тебе, чтобы сегодня ты сконцентрировался именно на молодом гневе - напри- мер, на чувствах нетерпения, разочарования или на едва заметных ощущениях раздражения или досады. Готов ли ты к тому, чтобы говорить сегодня в группе о любых проблесках нетерпения или раздражения в тот момент, когда ты их ощу- тишь - например, о раздражении от того, как я веду сегодняшнюю встречу?> Это упражнение - когда пациенты формулируют личные задачи на сегодняш- ний день - имеет много достоинств. Во-первых, оно позволяет разрешить пара- докс между необходимостью структуры и тем, что она препятствует росту. Это упражнение дает группе структуру, одновременно поощряя автономное пове- дение пациентов. От пациента требуется принять на себя ответственность за тера- пию и, по сути, сказать: <Вот то, что я хочу в себе изменить. Вот то, над чем я хочу работать сегодня>. Таким образом, формулировка задачи поощряет пациента брать на себя более активную роль в собственной терапии и лучше использовать группу. Он узнает, что прямая и подробная задача, в которой упоминается другой участник группы (например: <Сегодня утром я попыталась заговорить с Мэри, но у меня возникло чувство, что она меня отвергает, не хочет иметь со мной ничего общего, и я хочу разобраться, почему>), гарантирует продуктивную работу в течение сес- сии. Некоторым пациентам очень трудно сформулировать свои потребности прямо и ясно. Многие пациенты оказываются в больнице из-за попытки причинить себе вред; такая попытка - это косвенный способ показать, что они нуждаются в помощи. Упражнение по (формулированию задачи учит их высказывать свои по- требности ясно и прямо и так же прямо обращаться за помощью к другим людям. Практика показывает, что для многих пациентов упражнение по формулированию задачи само по себе является терапией - даже более эффективной, чем вся по- следующая работа на сессии. Если этих пациентов научить хотя бы просто про- сить о помощи вербально, а не прибегать к использованию невербальных, само- разрушительных методов, то уже можно считать, что госпитализация принесла большую пользу. Кроме того, упражнение по (формулировке задачи помогает терапевту увидеть широкий спектр задач, которые могут быть выполнены в этот день. Ведущий за- тем может быстро оцепить, какую работу готов проделать каждый пациент и цели каких пациентов перекрываются с целями других пациентов в группе. Упражнение но формулировке задачи данной сессии ценно, однако его нельзя внедрить в группу сразу. Часто участникам, чтобы понять, что от них требуется и оценить полезность упражнения, требуется несколько встреч. Определение лич- ной задачи -- это не то упражнение, которое пациенты могут выполнить самосто- ятельно, терапевт должен всячески их подталкивать, быть чрезвычайно настойчи- вым, изобретательным, а часто и директивным, чтобы упражнение заработало. Если в ком-то из участников особенно сильно сопротивление, иногда подходящей задачей для такого индивидуума будет разобраться, почему ему так трудно сфор- мулировать свою задачу. Иногда полезно попросить других участников предло- жить задачу, подходящую для данного пациента. Например, один 19-летпий молодой человек предложил задачу, над которой ра- ботать невозможно: <Отец обращается со мной, как с ребенком>. На первом для себя собрании он не понял концепцию личной задачи, и я обратился за помощью к другим участникам. Они предложили несколько прекрасных вариантов: <Я хочу разобраться, почему мне здесь так страшно> или: <Я хочу быть на этой встрече не таким молчаливым>. Наконец, была предложена идеальная для молодого челове- ка задача: <Я хочу понять, что я такое делаю, отчего отец обращается со мной, как с ребенком. Веду ли я себя в группе, как ребенок?> Смотрите, почему эта задача идеальна. В ней упоминается высказанное паци- ентом желание попять, <почему отец обращается со мной, как с ребенком?>, затра- гивается его поведение, которое мешает ему извлекать пользу из пребывания в группе, и делается акцент на здесь-и-теперь - причем таким образом, что выпол- нение пациентом сформулированной задачи обязательно приведет к тому, что он извлечет из пребывания в группе пользу. Выполнение задач Как только задачи определены, начинается следующая фаза работы. Встреча на этой фазе во многом напоминает встречу любой терапевтической группы, ориен- тированной на взаимодействие, так как участники исследуют неадаптивное меж- личностное поведение и пытаются его изменить. Однако имеется одно серьезное отличие: в распоряжении терапевтов имеются личные задачи каждого участника, что позволяет им с большими гибкостью и эффективностью направлять работу. Жизненный цикл стационарной группы составляет одну сессию, и, чтобы оказать максимальную помощь как можно большему числу пациентов, терапевт должен работать эффективно. Если группа большая-скажем, 12 человек-и при этом присутствуют но- вички, которым для формулирования задачи потребуется изрядное время, то на выполнение 12 повесток дня может остаться не более, чем 30 минут. Очевидно, что над всеми задачами на данной сессии поработать не удастся - и здесь важно, чтобы пациенты отдавали себе в этом отчет. Можно прямо информировать паци- ентов, что определение задач не равносильно обещанию, что над каждой порабо- тают в этот день. А можно передать ту же идею, используя на стадии определения задач сослагательное наклонение: <Если время позволит, над чем вы хотели бы сегодня поработать?> И все же активный, эффективно действующий терапевт должен прорабатывать на каждой сессии большинство задач. Наиболее ценный совет, который я могу дать, - это пытаться увязывать задачи и работать над несколькими одновремен- но. Если, например, Джон говорит, что он очень изолирован и хочет получить от участников обратную связь относительно того, почему к нему не подступиться, то можно выполнить одновременно и другие задачи, если предложить предоставить Джону обратную связь тем участникам, в чьих задачах сказано: <Я хочу научиться Терапевтическая группа для пациентов в остром состоянии... 531 выражать свои чувства>, <Я хочу научиться лучше общаться с окружающими> или: <Я хочу научиться ясно высказывать свое мнение>. Обращаясь к этим участникам, вы увязываете вместе несколько задач. Аналогично, если одна из пациенток сильно расстроена и плачет, то почему вы, терапевт, должны утешать ее, когда рядом сидят участники, сформулировав- шие такие задачи: <Я хочу научиться выражать свои чувства> или: <Я хочу на- учиться достигать большей близости с другими людьми>? Предлагая этим участ- никам утешить ее, вы объединяете несколько задач. В общем, можно сказать, что в процессе определения личных задач терапевт как бы собирает аккредитивы - обязательства пациентов относительно опреде- ленной работы, которую они хотят проделать на встрече. Если, например, пациент- ка утверждает, что для нее важно научиться идти на риск, то запомните это и, когда настанет подходящий момент, предложите ей пойти па риск - например, предос- тавить обратную связь или дать оценку встрече. Если другой пациент выражает желание открыться и поделиться с другими своей болью, то имеет смысл заклю- чить некий ограниченный контракт с этим пациентом -даже если речь идет все- го лишь о двух-трех минутах откровенности - и затем проследить, чтобы паци- ент получил па встрече это время. Используя подобные контракты, можно повы- сить ответственность пациентов: предложите пациенту самому назвать одного- двух участников, которых он наделяет полномочиями - если он к определенному моменту встречи не выполнит условий договора - вслух об этом сказать. Обзор и подведение итогов Завершающая фаза встречи отмечает формальное окончание основной части и состоит из обзора и оценки. Я часто веду стационарную группу в учебном отделе- нии и, как правило, за встречей через одностороннее зеркало наблюдают два-че- тыре студента. Я предпочитаю разделять завершающую фазу встречи на две рав- ные части: дискуссию между терапевтом (терапевтами) и наблюдателем (наблю- дателями) и обсуждение реакции участников на эту дискуссию. В ходе первой части терапевты и наблюдатели образуют кружок и проводят открытый анализ встречи - так, как они бы это делали, если бы в помещении не было пациентов, которые их слушают и за ними наблюдают. (Если в этот день наблюдателей нет, то ко-терапевты сами обсуждают встречу или приглашают участников внести свою лепту в дискуссию, в ходе которой каждый пытается ог- лянуться назад и проанализировать происшедшее.) Ведущие и наблюдатели вспо- минают ход встречи, фокусируя внимание на работе ведущих и па опыте, кото- рый приобрел каждый из участников. Ведущие пытаются разобраться, что они упустили, что еще могли бы сделать, не обделили ли кого-то из пациентов внима- нием. Участники дискуссии стараются что-то сказать о каждом из пациентов: ка- кую задачу он сформулировал, насколько, как им кажется, он удовлетворен вс1 ре- чей. Хотя подобный формат завершения встречи не является ортодоксальным, мой опыт показывает, что его применение эффективно. Во-первых, конструктивно ис- пользуется присутствие наблюдателей. В соответствии с традиционным учебным форматом, студенты-наблюдатели остаются невидимыми и затем встречаются с терапевтом для постгрупповой дискуссии, для пациентов, разумеется, закрытой. Как правило, пациентов это возмущает, у некоторых развиваются параноидаль- пые идеи на тему слежки. Когда наблюдатели оказываются непосредственно в по- мещении, где проводится встреча, это превращает их из негативной силы в пози- тивную. На самом деле, пациенты часто выражают разочарование, если наблюда- тели отсутствуют. Применение этого метода требует прозрачности терапевта и представляет со- бой отличную возможность продемонстрировать неоценимые модели поведения. Ко-терапевты могут обсудить дилеммы, перед которыми стоят. Могут рассказать, что их беспокоит, что озадачивает. Могут попросить наблюдателей предоставить обратную связь относительно их поведения. Не кажется ли, например, наблюдате- лям, что терапевты излишне вторгались во внутренний мир пациентов? А может быть, слишком давили на какого-то конкретного пациента? Что наблюдатели ду- мают об отношениях между двумя ведущими? Во второй части ф)азы подведения итогов двери дискуссии распахиваются для пациентов. Обычно, это стадия большого оживления, поскольку дискуссия тера- певт--наблюдатель генерирует значительный объем данных. События этих после- дних нескольких минут могут развиваться в одном из двух направлений. Первое - когда пациенты высказываются по поводу дискуссии между терапевтами и на- блюдателями. Например, они могут сказать, что обратили внимание на открытость последних (или на отсутствие открытости). Или отметить моменты, когда тера- певты или наблюдатели выражали сомнение или признавались в своей небезуп- речности. Иногда пациенты соглашаются с наблюдениями терапевтов или наблю- дателей относительно их опыта в группе, а иногда оспаривают эти мнения. Другое возможное направление завершающего обсуждения - когда пациенты в процессе обсуждения оценивают встречу. Терапевт может направлять дискус- сию, задавая, к примеру, такие вопросы: <Какое впечатление на вас произвела се- годняшняя встреча?>, <Вы получили в результате то, что хотели?>, <Чем, главным образом, вы остались сегодня недовольны?>, <Если бы у нас было еще полчаса, как вы использовали бы это время?> Кроме того, завершающие несколько ми- нут - время, когда терапевт устанавливает контакт с молчаливыми участниками. Терапевт задает им вопросы относительно их переживаний на встрече: <Были ли такие моменты, когда тебе хотелось заговорить?>, <Что тебя останавливало?>, <Хо- тел бы ты, чтобы тебя вовлекали в общение или был благодарен, что тебя остави- ли в покое и предоставили возможность сидеть молча?>, <Если бы ты все-таки сказал что-нибудь, что бы это было?> (Последний вопрос часто волшебным обра- зом облегчает высказывания.) Таким образом, функции последней фазы встречи многообразны: подведение итогов, оценка, упорядочивание, определение направлений будущей работы. Но ГРУППОВАЯ ТЕРАПИЯ И ГРУППЫ ВСТРЕЧ Моды и увлечения сменяют одна другую в сферах психотерапии и личностного роста. И трудно переоценить скорость этих перемен. Ранние издания этой книги содержали в себе подробную и вдохновенную главу, посвященную группам встреч и пересыпанную экстравагантными предсказаниями - моими собственными и других исследователей - судьбы этих групп, которым мы прочили долгое и свет- лое будущее. Однако сегодня, готовя четвертое издание и вороша остывшие угли движения групп встреч, я не могу удержаться от вопроса: а стоит ли вообще говорить о них?! В конце концов, движение групп встреч иссякло, и лишь скупые признаки говорят о его былом расцвете. Центры личностного роста, университетские стенды с бюл- летенями, самодеятельные газеты не помещают приглашений принять участие с группах встреч. Я беседовал со многими молодыми работниками сферы психи- ческого здоровья, и они спрашивали: <Что такое группа встреч?> Было время, когда университетские общежития бурлили от споров, разрешать ли институтам личностного роста проводить в комнате отдыха общежития встречи марафонских групп для студентов. Напряженные дебаты кипят и в сегодняшних университе- тах - но речь идет об охране окружающей среды, межкультурных проблемах, вопросах пола и сексуальных притязаний - не о группах встреч! И все же есть несколько причин, по которым образованному групповому тера- певту следует иметь представление об истории, идеологии и механике группе встреч. Прежде всего, хотя движение групп встреч как таковое мертво и похороне- но, изощренная технология этих групп продолжает существовать и широко при- меняется в группах, которые очень даже живы. Давайте исследуем некоторые ос- татки движения групп встреч. В 1991 г. был проведен обширный обзор, посвященный вопросу состава малых групп. Обзор спонсировал институт Гэллапа. Параллельно, в течение трех лет про- водились подробные исследования частных случаев и собеседования. В результа- те были получены ошеломляющие данные: 40% всех американцев от 18 лет и старше посещают <.малую группу, которая собирается регулярно и дает своим участникам заботу и поддержку>. Сорок процентов взрослого населения- это значит 75 миллионов американцев начала 1990-х гг. участвовали в малых груп- пах! Следовательно, функционировали приблизительно 3 миллиона малых групп! Более того, большинство участников посещали встречи групп по крайней мере один раз в неделю в течение по крайней мере трех лет! Что же это за малые группы? И какое они имеют отношение как к движению групп встреч, так и к сфере психического здоровья? Более половины из этих трех миллионов групп (приблизительно 1,7 миллиона) спонсируются церковью (речь идет главным образом о группах воскресной школы для взрослых или о группах по изучению Библии) и приблизительно 750 тысяч - группы по интересам (клу- бы любителей книги, группы по обсуждению текущих событий, группы, участни- ков которых объединяют занятия каким-либо видом спорта или хобби). Остается полмиллиона групп самопомощи, т. е. групп, специально предназначенных для оказания поддержки при психологическом дискомфорте - число их участников составляет приблизительно 8-10 миллионов. Авторы другого обследования, в про- цессе которого выборка делалась по совершенно иному принципу, пришли к ана- логичным результатам: <По нашим оценкам, 7,5 миллионов взрослых принимали в 1992 г. участие в группах самопомощи>. По характеру своей деятельности и целям многие из 1,7 миллиона спонсируе- мых церковью групп существенно похожи на группы самопомощи. В том и в дру- гом случае участники ищут и получают одинаковый вид помощи. Протоколы групп, спонсируемых церковью, показывают, что часто эти группы примечательно похожи на светские группы поддержки. Большой интерес представляют данные по вопросу полезных сторон группы (или терапевтических факторов). Независи- мо от названия, спонсора и провозглашаемой цели группы, самым важным ДУЯ участников является межличностное взаимодействие, которое имеет место в группе. Например, участники всех групп расценивали как наиболее важные следу- ю |
Похожие:
 | Ирвин Ялом Дар психотерапии «Дар психотерапии»: Эксмо; Москва; 2005 isbn 5-699-13766-1 Ирвин Ялом, психотерапевт с огромным стажем, написал немало книг, научных и не очень. Однако «Дар психотерапии» — текст настолько... | | Учебно-методический комплекс по дисциплине «Основы групповой психотерапии психически больных» Казьмина Ольга Юрьевна «Основы групповой психотерапии психически больных». – М.: Ноу впо «Институт психоанализа», 18 с |
| Задача Ялома показать внутренний мир своих героев через их психологическое... Ирвин Ялом, является одним из виднейших представителей школы глубинной психологии! К счастью, талант психолога и психиатра сочетается... | | Isbn 5-699-13766-1 Ирвин Ялом, психотерапевт с огромным стажем, написал... Программа предназначена для проведения квалификационных испытаний в рамках процедуры аттестации педагогических работников по должности... |
| Реферат по курсу: «Введение в арт-терапию» Вместе с тем процессы и психотерапевтическое воздействие групповой арт-терапии отличаются как от групповой вербальной психотерапии,... | | Ирвин Ялом. Мамочка и смысл жизни. Психотерапевтические истории Мамочка и смысл жизни. Психотерапевтические истории / Пер с англ. Е. Филиной. — М.: Изд-во эксмо-пресс, 2002. — 288 с. (Серия “Искусство... |
| Ирвин Ялом. Лечение от любви и другие психотерапевтические новеллы Тем образовательного стандарта, даёт примерное распределение учебных часов по разделам курса и рекомендуемую последовательность изучения... | | Предмет консультативной психологии Отличие группового консультирования от социально-психологического тренинга и групповой психотерапии |
| Программа спецкурса «Основы групповой психотерапии» Печатается по решению методической комиссии кафедры социальной психологии ргу, протокол №4 от 27 июня 2006 | | Ирвин Ялом. Шопенгауэр как лекарство Опытный психотерапевт Джулиус... Эти двое сталкиваются в психотерапевтической группе и за год меняются до неузнаваемости. Один учится умирать. Другой учится жить.... |
 | Кафедра немецкого языка теория и практика перевода учебно-методический комплекс дисциплины Протокол согласования рабочей программы дисциплины «Теория и практика перевода» с другими дисциплинами специальности 050303. 65-Иностранный... | | Теория и практика социальной работы Теория и практика социальной работы Федулова А. В. Учебно-методический комплекс. М.: Мгу, 2009 |
| Рабочая программа дисциплины «Теория и практика деловых коммуникаций» Программа и методические указания по выполнению контрольных заданий учебной дисциплины «Теория и практика деловых коммуникаций» для... | | Программа по формированию навыков безопасного поведения на дорогах... База: циклы математических дисциплин (алгебра и теория чисел, геометрия, математический анализ); курсы теория и методика обучения... |
| Рабочая программа дисциплины «Теория и практика предупреждения преступности» Целями освоения дисциплины «Теория и практика предупреждения преступности» являются | | Программа дисциплины «Теория и практика онлайн исследований» Программа предназначена для преподавателей, ведущих данную дисциплину, учебных ассистентов и студентов направления подготовки/специальности... |
