Литература для студентов медицинских вузов Л. С. Персин, В. М. Елизарова, С. В. Дьякова стоматология детского возраста
Скачать 6.87 Mb.
|
Проявления сифилиса в полости рта. Возбудитель сифилиса — бледная трепонема — попадает в организм человека через поврежденную кожу или слизистую оболочку в результате прямого контакта или через предметы (в том числе стоматологические инструменты). Инкубационный период может длиться 3—4 нед. На месте внедрения бледной спирохеты возникает язва (шанкр) с ровными краями и дном цвета красного мяса. В основании язвы определяется инфильтрат, приподнимающий язву над поверхностью слизистой оболочки. Типичными признаками шанкра являются отсутствие болезненности при пальпации и возникновение плотных, увеличенных безболезненных регионарных лимфатических узлов, не спаянных с окружающими тканями. Диагноз должен быть подтвержден наличием в соскобе с поверхности язвы возбудителя сифилиса. При атипичном проявлении шанкра клиническая картина может быть сходной с таковой при травматических поражениях, раковой язве, шанкриформной пиодермии. Серологические реакции становятся положительными не ранее чем через 3—4 нед с момента появления сифиломы. Вторичный сифилис характеризуется полиморфной сыпью на коже и слизистых оболочках, образующей сплошные участки эритемы с резкой границей. Наиболее часто наблюдается поражение слизистой оболочки неба, язычка, миндалин, боковых поверхностей языка. Папулы при сифилисе у детей редко эрозируются. По внешним признакам папулы вторичного периода сифилиса похожи на проявления врожденного сифилиса, который может быть у ребенка первого года жизни при внутриутробном заражении сифилисом от больной матери. Папулы синюшно-красного цвета, приподняты над уровнем слизистой оболочки. На участках слизистой оболочки языка в местах образования папул выявляется отсутствие нитевидных и грибовидных сосочков (симптом «скошенного луга»). При врожденном сифилисе наблюдаются своеобразные изменения красной каймы и кожи губ. Кожа становится плотной, теряет эластичность. Слизистая оболочка напряжена. При плаче возникают трещины, распространяющиеся на красную кайму, покрывающиеся корками, при заживлении их образуются лучеобразные рубцы, что является характерным признаком врожденного сифилиса. При по-скабливании папул можно выявить эрозии, со дна которых выделяется большое количество трепонем. Третичный период сифилиса характеризуется образованием гумм, при распаде которых возникают глубокие язвы, заживающие в течение 3—4 мес с образованием грубого рубца. Лечение сифилиса проводят в специализированных диспансерах. Туберкулезные поражения слизистой оболочки полости рта развиваются в результате проникновения микобактерий через поврежденный эпителий. Наблюдается поражение травмируемых участков слизистой оболочки на щеках, языке, твердом небе. На месте внедрения бактерий туберкулеза появляются типичные туберкулезные бугорки, после распада которых образуется язва с неровными краями, мягкими на ощупь. В переходной складке или на языке язва может быть щелевид-ной. Язва резко болезненна при обследовании и приеме пищи. Определяются увеличенные и болезненные регионарные лимфатические узлы. В дифференциальной диагностике от сифилитической, травматической и трофической язв решающее значение имеет цитологическое исследование с обнаружением типичных гигантских клеток Лангханса и казеозного распада. Лечение проводят в специализированных диспансерах.  Рис. 7.10. Хронический рецидивирующий афтозный стоматит. Афта на слизистой оболочке нижней губы. 7.4. Поражения слизистой оболочки полости рта, обусловленные аллергией Хронический рецидивирующий аф-тозный стоматит (рис. 7.10) — одно из наиболее распространенных заболеваний слизистой оболочки полости рта, характеризующееся возникновением афт и протекающее с периодическими обострениями и ремиссиями. В генезе заболевания — бактериальные инфекции, вирус простого герпеса, нарушение витаминного баланса, функций центральной и вегетативной нервной систем, аллергия (нарушение клеточного и гуморального иммунитета), патология органов и систем, особенно желудочно-кишечного тракта, наследственные и конституциональные факторы. Полностью этиология заболевания не выяснена. Клиническая картина. Заболевание характеризуется появлением боли и жжения в полости рта, что приводит к затрудненному приему пищи, психоэмоциональному напряжению. Процесс начинается с возникновения небольшого гипере-мированного, округлой или овальной формы болезненного пятна, которое через несколько часов эро-зируется, покрывается фибриноз- ным налетом. Афты резко болезненны, локализуются на различных участках слизистой оболочки полости рта. Большинство детей отмечают болезненность слизистой оболочки в участках, где патологические высыпания уже появились. Рецидивы высыпаний возникают через разные промежутки времени: у одних пациентов это бывает 1—2 раза в год, при более тяжелом течении каждые 2—3 мес. Течение болезни у одного и того же больного может меняться и, естественно, зависит от общего состояния ребенка и причины, вызвавшей заболевание. 7.4.1. Хронический рецидивирующий афтозный стоматит Это заболевание дифференцируют от травматических афт и хронического рецидивирующего герпетического стоматита. Здесь неоценимую помощь оказывают метод имму-нофлюоресценции в ранние сроки и лабораторные вирусологические исследования, которые проводятся в специализированных лабораториях. Лечение хронического рецидивирующего афтозного стоматита — это всегда трудная задача, так как этиология и патогенез заболевания окончательно не выяснены. Успех в лечении зависит от обследования ребенка у педиатра с целью выявления, а затем лечения сопутствующей патологии, прежде всего желудочно-кишечного тракта, печени, аллергии. Особое внимание должно быть уделено устранению очагов одонтогенной инфекции ЛОР-орга-нов, полости рта, качественной санации полости рта. Местная терапия заключается прежде всего в обезболивании афт. Слабый аналгезирующий эффект дает 1—2 % раствор новокаина, 3— 5 % анестезиновая эмульсия (анестезин в оливковом или персиковом масле), эффективны лидохлор-гель, солкосерил-дентальная адгезивная паста. Последняя содержит в своем составе полидоканол и обезболивает на 20—30 мин. Кроме хорошо выраженного обезболивающего эффекта, она ускоряет эпителизацию афт за счет химически и биологически стандартизированного депроте-инизированного апирогенного гид-ролизата, получаемого из крови здоровых молочных телят. Смазывать афты рекомендуется 3—4 раза в день. Широко применяется активное специфическое, противомикробное и противовоспалительное средство имудон. Основу препарата составляет поливалентный антигенный комплекс, в состав которого входят лизаты микроорганизмов, представляющих основную микрофлору полости рта. Практически имудон является вакциной для местного применения, которая позволяет осуществлять антиинфекционную и противовоспалительную иммунотерапию. Имудон выпускается в виде таблеток для рассасывания (применяют 6—8 таблеток в день). После использования таблеток имудона не рекомендуется принимать пищу в течение 30—40 мин. Для стимуляции эпителизации афт используют кератопластиче- ские средства (масло облепихи, шиповника, кератолин). При длительно не заживающих афтах целесообразно прибегать к физиотерапевтическим методам лечения. Хорошие результаты получены при применении гелий-неонового лазера, а также лекарственного фотофореза. 7.4.2. Многоформная экссудативная эритема Это заболевание возникает в результате аллергических реакций на аллергены внешней среды (сигаретный дым, бытовые аэрозоли), лекарственные препараты, биологические вещества, пищевые продукты. Такая эритема может появиться у детей старше 5—7 лет, течение ее сезонное либо круглогодичное. Часто из анамнеза выявляют, что аллергические заболевания имеются у родственников больного ребенка. Тщательно собранный анамнез помогает объяснить возникновение симптомов воздействием определенного аллергена. Нужно иметь в виду, что на первый план могут выступать клинические проявления реакции замедленного, а не немедленного типа, что затрудняет сопоставление времени контакта с аллергеном и начала заболевания. У детей 5—7 лет соединительная ткань слизистой оболочки приобретает функциональную зрелость, аллергическую компетентность, клеточные элементы становятся способными участвовать в формировании аллергической реакции. Заболевание начинается остро, с подъема температуры тела до 37,5—38,5 oС, головной боли, болей в горле, мышцах рук и ног, суставах, и только через 1—3 дня в полости рта на фоне гиперемии и отека появляются высыпания. Поражение слизистой оболочки полости рта редко бывает изолированным. На коже тыльной поверхности рук, предплечий, голеней возникают пятна розового цвета (кокарды), которые резко увеличиваются, принимают синюшный оттенок (рис. 7.11). Тяжесть течения многоформной экссудативной эритемы зависит от степени поражения слизистой оболочки полости рта (рис. 7.12). Заболевание начинается с появления эритемы на губах, затем через 1—2 дня на ее фоне образуются пузыри, которые могут вскрываться, и на их месте возникают обширные эрозивные поверхности. Иногда пузыри подсыхают, образуя бурые кровянистые корки. При распространенных высыпаниях пузыри вскрываются, к ним присоединяется вторичная инфекция, эрозии покрываются желтовато-серым налетом. В первые дни после вскрытия пузырей по периферии эрозий имеются обрывки оставшегося эпителия. Симптом Никольского отрицательный. При среднетяжелом и тяжелом поражении слизистой оболочки полости рта вследствие сильной болезненности дети отказываются от еды, у них затруднен прием даже жидкой пищи. Это истощает, ослабляет ребенка, еще больше снижает его защитные силы. Плохое гигиеническое состояние полости рта, наличие кариозных и разрушенных зубов отягощают и без того тяжелое состояние полости рта. Этиологический фактор и состояние иммунитета у ребенка определяют длительность течения многоформной экссудативной эритемы, которая может иметь рецидивирующий характер и спонтанно исчезнуть к 15—17 годам или периодически возникает в течение всей жизни. Синдром Стивенса—Джонсона — тяжелая форма многоформной экссудативной эритемы. Этот синдром впервые описан в 1922 г. американскими педиатрами Стивенсом и Джонсоном. Клиническая картина синдрома Стивенса—Джонсона характеризуется тяжелой общей симптоматикой: высокой температурой,  Рис. 7.11. Многоформная экссудатив-ная эритема. «Кокарды» на фалангах пальцев.  Рис. 7.12. Многоформная экссудатив-ная эритема. генерализацией процесса с поражением обширных участков кожных покровов, слизистой оболочки полости рта, носа, глаз. Иногда наблюдается поражение половых органов. Отмечаются высыпания на губах, языке, мягком и твердом небе, на дужках гортани. После вскрытия пузыри образуют одну огромную эрозивную поверхность, кровоточащую, резко болезненную. Конъюнктивит и кератит еще более отягощают состояние ребенка. Лечение многоформной экссудативной эритемы и синдрома Стивена—Джонсона проводят, как правило, в аллергологических отделениях многопрофильной педиатрической больницы совместно с аллерголо-  Рис. 7.13. Медикаментозный стоматит. гом-педиатром, который берет на себя заботу об общем статусе пациента. Задача стоматолога при рассматриваемой патологии заключается в устранении всасывания с поверхности пораженной слизистой оболочки полости рта микроорганизмов, их токсинов, продуктов распада тканей и жизнедеятельности бактерий, т.е. дополнительной интоксикации и аллергизации организма. В связи с этим проводится антисептическая обработка слизистой оболочки рта растворами ферментов (трипсин, химотрипсин), слабодействующих антисептиков (перманганат калия 1:5000, настойка ромашки, раствор фурацилина). Следует тщательно отмывать мягкий налет с поверхности зубов. После обработки раневые поверхности покрывают мазями, содержащими антигистаминные препараты («Ок-сикорт», «Геоксизон», «Лоринден С»). В период стихания острых явлений следует переходить на кера-топластические средства: керато-лин, масло шиповника или облепихи, 5 % метилурациловую мазь. Для обезболивания слизистой оболочки полости рта перед едой рекомендуется ее обработка 5 % анестезиновой эмульсией на персиковом масле, 0,5 % раствора новокаина или лидохлор-гелем. Учитывая возможности рецидива заболевания, необходимо выявить очаги одонто-генной инфекции и ликвидировать их с применением самых современных и эффективных методов. 7.4.3. Поражения слизистой оболочки полости рта, вызванные приемом лекарственных средств Многие лекарственные средства, в том числе антибиотики, сыворотки, вакцины, ацетилсалициловая кислота, сульфаниламиды, амидопирин, соли тяжелых металлов, новокаин, йод, фенол и др., могут оказывать побочные действия, которые проявляются в полости рта и определяются собирательным названием «лекарственная болезнь» (рис. 7.13). Патогенез таких стоматитов может быть различным. Токсическое действие лекарств бывает обусловлено их химической структурой. Так, стрептомицин вызывает поражение слуховых и зрительных нервов, левомицетин токсически действует на печень, группа амидопирина угнетает органы кровообращения и т.д. На этом фоне могут развиваться и поражения слизистой оболочки рта, обычно в виде катаральных стоматитов. Другой механизм побочного действия лекарств отмечается у детей, страдающих аллергическими заболеваниями или сенсибилизированных ранее теми же лекарственными веществами или аллергенами другой природы (пищевыми, микробными, вирусными и др.). Лекарственное средство при его первом или повторном применении играет в этом случае роль разрешающего фактора. Особенно часто такие аллергические реакции наблюдаются в связи с приемом антибиотиков, так как они и их соединения с белками организма обладают выраженными антигенными свойствами. Поражения слизистой оболочки рта при этом бывают тяжелыми. Клиническая картина. Помимо разлитой гиперемии и отека слизистой оболочки, на ней появляются пузырьки и пузыри, после вскрытия которых остаются эрозии, покрытые фибринозными пленками, и картина поражения может напоминать многоформную экссудатив-ную эритему. Нередко наблюдается поражение слизистой оболочки твердого и мягкого неба подъязычной области. Язык бывает отечным, обложенным или вследствие деск-вамации эпителия становится гладким, как бы полированным, резко чувствительным к внешним раздражителям. Кроме изменений в полости рта, возможны крапивница, боли в мышцах, суставах, диспепсические явления, а в тяжелых случаях — общая реакция типа анафилактического шока. Побочное действие лекарственных веществ может быть обусловлено и дисбактериозом, который развивается при длительном применении сульфаниламидов и антибиотиков, особенно широкого спектра действия. Наряду с уничтожением патогенной флоры уничтожаются и многие сапрофиты, а устойчивые формы их проявляют скрытые ранее патогенные свойства. Поражения слизистой оболочки рта при этом могут быть различными — от легких катаральных стадий до тяжелых состояний с язвенно-некротическими проявлениями. Дисбактериозом объясняют и развитие кандидамикоза у больных, длительно получавших антибиотики и стероидные гормоны. Помимо типичной картины молочницы, иногда хронический кандидамикоз у детей проявляется в виде так называемого черного, или «волосатого», языка. Длительный прием антибиотиков приводит к витаминной недостаточности, что также отражается на состоянии слизистой оболочки рта. Медикаментозный стоматит надо дифференцировать от многоформ- ной экссудативной эритемы, острого герпетического стоматита, бул-лезного эпидермолиза. При медикаментозном стоматите не наблюдается типичных для многоформной экссудативной эритемы папул на коже, меньше выражена кровоточивость поражений и поэтому нет толстых кровяных корок на губах. Отмена препарата-аллергена купирует процесс, и новых высыпаний больше не возникает. При остром герпетическом стоматите имеются типичные мелкие пузырьковые высыпания на красной кайме и коже лица, выражен острый гингивит, очень редко отмечается поражение подъязычной области; длительность высыпаний обусловлена тяжестью заболевания и не зависит от отмены лекарственного препарата. Лечение. Наиболее важно своевременное определение роли лекарственного средства в развитии стоматита и отмене препарата. Если общее состояние ребенка и течение основного заболевания диктуют необходимость применения антибиотиков, сульфаниламидов или других лекарств, назначать их надо совместно с педиатром и после проведения соответствующих биологических проб на чувствительность к ним организма. Одновременно назначают десенсибилизирующие препараты, поливитамины. Местно применяют антисептические полоскания, обезболивающие вещества и смеси, стимулирующие заживление и эпителизацию слизистой оболочки. При длительном применении антибиотиков показано противогрибковое лечение: щелочные полоскания, обработка очагов поражения канестеном или клотримазолом в виде 1 % мази. Родители и дети старшего возраста должны запомнить название лекарственного средства, вызвавшего аллергическую реакцию, чтобы исключить его применение в будущем. 7.5. Изменения слизистой оболочки полости рта при заболеваниях различных органов и систем организма Гиповитаминозы. Нередко заболевания у детей сопровождаются нарушением обменных процессов, в том числе нарушением обмена витаминов, что приводит к их недостаточности. Пищевые гиповитаминозы в настоящее время встречаются редко и проявляются главным образом при однообразном диетическом питании. Нарушения обмена вещества — гиповитаминозы — проявляются и в полости рта. При недостатке витамина А нарушения наиболее выражены в эпителии. Кожа ребенка становится сухой, шелушится, отмечаются сухость конъюнктивы, кератиты. Слизистая оболочка рта становится сухой, гиперемированной. Губы сухие, с поверхностными трещинами, корочками, в углах рта возникают заеды. В комплексном лечении таких поражений рекомендуют употребление в пищу продуктов, богатых витамином А, концентрат витамина А по 5—10 капель на прием в течение 1—2 мес. Местное лечение направлено на борьбу с вторичной инфекцией. Гиповитаминозы группы В развиваются главным образом при заболеваниях желудочно-кишечного тракта и применении антибиотиков. При дефиците витамина В2 слизистая оболочка бледная, местами видны гиперемические пятна, язык обложен или за счет глубокой десквамации эпителия становится гладким, сухим, ярко-красным, с поверхностными трещинами. Кожа в окружности рта, по носогубной складке, над бровями шелушится, в углах рта стойкие заеды. При недостатке витамина РР (никотиновая кислота), кроме того, имеются признаки дерматита на открытых участках тела и диспепсические явле- ния. Для восстановления витаминного баланса необходим комплекс витаминов группы В. Витамины В], В2, В6 назначают по столько миллиграммов на прием, сколько лет ребенку, но не более 10 мг; фолие-вую кислоту по 5 мг детям любого возраста. Никотиновую кислоту (витамин РР) дают после еды по 10—50 мг в зависимости от возраста, пантотенат кальция — от 50 до 100 мг 2 раза в день. К недостатку витамина С особенно чувствительна слизистая оболочка десен. Она становится гиперемированной, отечной, частично покрывает коронку зубов, сильно кровоточит. На других участках слизистой оболочки могут быть явления катарального воспаления с геморрагическим компонентом. Витамин С (по 200—300 мг в сутки) назначают обычно вместе с рутином (по 3O-5O мг), который уменьшает проницаемость капилляров и способствует экономии витамина С в организме. Эндокринные заболевания у детей вызывают нарушения многих жизненных функций, и на этом фоне выявляются некоторые изменения слизистой оболочки полости рта. При сахарном диабете, помимо гингивита или пародонтита, отмечаются сухость, чувство жжения и яркая гиперемия слизистой оболочки губ, щек и особенно языка. При микседеме слизистая оболочка бледна, значительный отек обусловливает появление глубоких отпечатков зубов на слизистой оболочке щек, боковых поверхностях языка. При нарушении функции щитовидной и паращитовидных желез у некоторых детей развивается хронический кандидамикоз, резистентный к большинству или всем лекарственным препаратам. Грибы Candida выявляются с трудом, так как прорастают в глубь слизистой оболочки, а не скапливаются на ее поверхности, как это характерно для молочницы. Для бактериоско- пии соскобы надо брать натощак утром или через 4—5 ч после еды. Лечат детей совместно эндокринолог и миколог. Стоматолог санирует полость рта, устраняет местные раздражающие факторы. При болезни Иценко—Кушинга и аналогичном синдроме, связанном с длительным приемом детьми глюкокортикоидов, часто развиваются неспецифические воспалительные процессы на слизистой оболочке полости рта как следствие снижения местного тканевого иммунитета. Нередко развивается и молочница при общем удовлетворительном состоянии детей и слабых болевых ощущениях во рту. У таких больных стоматолог должен проводить лечение в контакте с эндокринологом, ибо только местное симптоматическое лечение полости рта будет малоэффективным. Заболевания желудка, кишечника, печени. У детей при этих заболеваниях могут появляться и поддерживаться налеты на языке, хронические гингивиты, отечное состояние слизистой оболочки полости рта. Аллергизируя организм, они также могут вызывать хронический рецидивирующий афтозный стоматит. При хронических заболеваниях печени, развившихся вследствие значительной тромбоцитопении, во рту наблюдаются геморрагии. Отечный синдром при болезнях почек выявляется главным образом в виде катаральных гингивитов. Отечная слизистая оболочка щек, языка легко травмируется, что может привести к развитию неспецифических инфекционных стоматитов. При уремии слизистая оболочка бледная, плохо увлажнена или покрыта клейкой слюной, язык обложен, с отпечатками зубов по краям, имеется аммиачный запах изо рта. Часто развиваются некротические процессы. При сердечно-сосудистых заболеваниях состояние полости рта во многом зависит от компенсации имеющихся нарушений кровообращения. При выраженной гипоксии слизистая оболочка и губы синюшные, при застойных явлениях в большом круге кровообращения выражен отек слизистой оболочки рта. Особенно тяжелые поражения слизистой оболочки наблюдаются при недостаточности кровообращения II—III степени. Резкое нарушение трофики тканей у таких детей приводит к развитию тяжелых некротических номоподобных процессов во рту. Начало заболеваний часто связано с травмой слизистой оболочки кариозным или острым бугром интактного зуба. Образовавшаяся язва очень быстро увеличивается, углубляется, проникает в мышечный слой, при локализации на альвеолярном отростке приводит к обнажению кости. Характерна почти полная анергия окружающих тканей: нет гиперемии, слабо выражена инфильтрация краев, некро-тизированные ткани долго не отторгаются, болезненность слабая или отсутствует, лимфаденит почти не выражен. Течение таких язв очень длительное, заживление ускоряется в связи с улучшением общего состояния организма. Лечение. Поражение слизистой оболочки рта у детей при этих заболеваниях лечат в терапевтическом стационаре. Стоматолог санирует полость рта, тщательно сглаживает бугры и острые края зубов. Показаны местные аппликации с раствором антибиотиков (определение чувствительности к ним микрофлоры обязательно) и протеолитиче-скими ферментами (трипсин, хи-мотрипсин и др.; в разведении 1 мг на 1 мл). Последние хорошо растворяют некротические ткани, способствуют очищению язвенной поверхности, не повреждая живых клеток. После отторжения некроти-зированных тканей применяют витаминизированные смеси на обле-пиховом, оливковом, подсолнечном или другом масле. Рис. 7.14. Геморрагии при миелолей-козе.   Рис. 7.15. Некроз слизистой оболочки десны при остром лейкозе. Заболевания крови (рис. 7.14). При нарушении эритропоэза и развитии анемий разного типа слизистая оболочка рта, особенно языка и десен, очень бледная, каких-либо других характерных изменений у детей не наблюдается, но все заболевания слизистой оболочки, вызванные другой причиной, протекают вяло и длительно. При нарушении лейкопоэза, острых и подо-стрых хронических лейкозах у большинства детей в разные периоды болезни, особенно при терминальных состояниях, выявляются различные поражения полости рта. Гиперпластические процессы, характерные при лейкозах у взрослых, у детей встречаются реже, преимущественно в старшем возрасте у подростков. Гингивиты протекают по типу катаральных или язвенных. Для лейкоза характерно развитие некротических процессов на миндалинах, дужках, деснах и других участках слизистой оболочки. На внешне не измененной слизистой оболочке появляются участки белого цвета (как после химического ожога), находящиеся на уровне окружающей слизистой оболочки; некротизированный участок постепенно увеличивается. При общем удовлетворительном состоянии ребенка распространение некроза приостанавливается. Реакция окружающих тканей слабая или отсутствует. В связи с тромбоцитопенией при лейкозе часто происходят кровоизлияния в области участка поражения и некротизированная ткань окрашивается в темно-бурый цвет. Участки некроза отторгаются очень медленно, они как бы приподнимаются над уровнем слизистой оболочки в виде некротической пробки. При заживлении эпителий проникает под край такой пробки, и после ее отторжения остается небольшой, быстро эпителизирующийся дефект. Появление некрозов объясняют распадом специфических инфильтратов, тромбозом сосудов (рис. 7.15). Большую роль играет травма зубами на фоне резких трофических нарушений. Длительное лечение глюкокортикоидами и ци-тостатиками и снижение сопротивляемости организма обусловливают развитие кандидамикоза. Острые лейкозы обычно начинаются как острые инфекционные заболевания и нередко в течение определенного времени остаются нераспознанными. Ранние признаки лейкозов в полости рта могут привести ребенка к стоматологу-педиатру, поэтому при всех язвенных гингивостоматитах и катаральных воспалительных процессах, резистентных к терапии, обязательно исследование крови для выявления  системного заболевания не позднее 4—5 дней от начала лечения. При апластической и гипопла-стической анемии имеется полное поражение всего костного мозга, состояние детей, как правило, очень тяжелое, во рту резко выражены некрозы, геморрагические высыпания, отмечаются кровотечения из носа и десен. При геморрагических диатезах (кроме гемофилии) на слизистой оболочке щек, губ, мягком небе часто видны множественные кровоизлияния красного или темно-вишневого цвета, слегка приподнятые над уровнем окружающей слизистой оболочки, иногда кровоточащие. На коже также находят геморрагии. При гемофилии кровоизлияний обычно не бывает, но часто наблюдаются кровотечения из десен, в области кариозных зубов, из полости зуба при ее перфорации, из лунки выпавшего или удаленного молочного зуба. Лечение. При системных заболеваниях крови лечение проводится в стационаре педиатром-гематологом. Задача стоматолога сводится к санации полости рта, устранению всех травмирующих агентов, тщательной ежедневной обработке полости рта протеолитическими ферментами, назначению обезболивающих средств, аппликаций с облепи-ховым и другими маслами. При некоторых кожных заболеваниях имеются поражения во рту. Врожденный буллезный эпидермо-лиз (врожденная пузырчатка) считается наследственным заболеванием и относится к эктодермальным дис-плазиям. Характеризуется появлением на коже и слизистых оболочках пузырей с серозным или геморрагическим содержимым без признаков воспаления по периферии. Пузыри быстро лопаются, оставляя после себя слабоболезненные эро- зированные поверхности. На коже пузыри возникают от трения одеждой, постелью (рис. 7.16; 7.17). Рис. 7.16. Врожденный буллезный эпи-дермолиз.  Рис. 7.17. Поражение кожи рук при врожденном буллезном эпидермолизе. Различают две формы болезни — простую и дистрофическую. При простой форме поражение полости рта может не наблюдаться, общее состояние ребенка изменяется незначительно, заживление эрозий происходит быстро и без рубцов, в течении болезни наступает заметное улучшение с периода полового созревания. При дистрофической форме пузыри во рту являются постоянными симптомами, часто отмечается поражение и других слизистых оболочек. Синдром Никольского может быть положительным. Беспрерывное рецидивирование пузырей во рту при этой форме приводит к рубцовым деформациям слизистой оболочки, укорочению уздечки языка, деформированию переходных складок. Открывание рта становится ограниченным, сосочки на языке атрофируются. Имеются и другие признаки дисплазии: деформация ногтей до полного их отсутствия, нарушение волосяного покрова, гипоплазия эмали зубов, адентия. Заболевание может обусловить отставание ребенка в физическом и психическом развитии. Заболевание диагностируют с первых дней после рождения. Устанавливают отличие его от многоформной экссудативной эритемы и сходных с ней синдромов. Лечение симптоматическое и общеукрепляющее. Красный плоский лишай выявляется у детей и подростков значительно реже, чем у взрослых. Девочки болеют в 2—3 раза чаще, чем мальчики. В большинстве случаев причину заболевания установить не удается. Типичные сливающиеся папулы наблюдаются на спинке и боковых поверхностях языка, задних отделах щек, реже — на других участках слизистой оболочки полости рта. При типичной форме дети жалоб не предъявляют, и изменения слизистой оболочки обнаруживает врач при плановой санации полости рта, реже — родители и сами дети. При экссудативно-гиперемической форме прием горячей, острой, грубой пищи болезнен; при эрозивно-яз-венной форме боли выражены значительно сильнее. Красный плоский лишай следует дифференцировать от повреждения и ороговения эпителия, обусловленных вредной привычкой прикусывать слизистую оболочку губ, щек, языка, а также от кандидами-коза. Лечение направлено на ликвидацию всех факторов, травмирующих слизистую оболочку рта, — кариозных, разрушенных зубов, острых краев интактных зубов. Пломбы из амальгамы, контактирующие со слизистой оболочкой, следует заменить, пломбы из другого материала — тщательно отшлифовать и отполировать. При экссудативно-гиперемической и эрозивно-язвенной формах назначают антисептические полоскания настоями и отварами лекарственных растений, аппликации с кератопластическими средствами, внутрь поливитамины, делагил (хингамин) по 0,125—0,25 г 2 раза в день в течение 3—4 нед. Показаны инъекции гистоглобулина. Заболевание резистентно к любым методам лечения. 7.6. Заболевания языка Поражение слизистой оболочки языка наряду с поражением других отделов полости рта наблюдается при многих стоматитах, однако есть заболевания, которые проявляются только на языке. Десквамативный глоссит («географический» язык). Предполагают, что пятнистая десквамация эпителия спинки языка обусловлена нарушением нервной трофики, возможно, в связи с глистной инвазией, экссудативным диатезом, желудочно-кишечными и другими заболеваниями. Многие дети практически здоровы. Обычно такая десквамация выявляется уже на первом году жизни. Клиническая картина. На спинке или боковой поверхности языка появляется пятно беловато-желтого или сероватого цвета вследствие набухания и мацерации эпителия, последний вскоре отторгается, оставляя участок слизистой оболочки, на котором сохранены лишь нижние слои эпителиального плас- та. Ярко-розовый цвет этого участка объясняется истончением эпителия, а не воспалительной гиперемией. По краям участка десквама-ции видна полоска набухшего перед слущиванием эпителия. Одновременно может быть несколько или много очагов десквамации, имеющих вид овала, кольца, полукольца, которые, соединяясь друг с другом, придают поверхности языка своеобразный рисунок, напоминающий географическую карту (рис. 7.18). Для «географического» языка характерны быстрое слущивание эпителия и быстрое, в течение 2—3 дней, восстановление величины нитевидных сосочков, поэтому рисунок на языке очень изменчив. Общее состояние ребенка не изменяется, болевых ощущений нет или они связаны с приемом раздражающей пищи. Дифференцировать «географический» язык надо от десквамативных процессов на спинке языка, наблюдающихся при нарушении витаминного баланса, заболеваниях желудочно-кишечного тракта, эндокринной и нервной систем, при длительном приеме лекарств. В этих случаях характерно появление на языке обширных участков десквамации эпителия в виде полос и пятен, не меняющих своих очертаний в течение нескольких дней и недель и не имеющих по периферии типичного ободка, набухшего перед слущиванием эпителия. Восстановление эпителиального покрова происходит медленно в связи с улучшением общего состояния организма. Лечение. Необходимо разъяснить родителям безопасность такого состояния языка. Болевые ощущения, сопровождающие у некоторых детей очаговую десквамацию, обычно прекращаются, вероятно, за счет улучшения трофика тканей через 4—5 дней от начала приема внутрь пантотената кальция (по 0,03—0,1 г 3 раза в день). Препарат принима-  Рис. 7.18. Десквамативный глоссит. ют в течение месяца, при показаниях курс лечения можно повторять 2—3 раза в год. Ромбовидный глоссит. Это заболевание встречается у детей очень редко. По средней линии спинки языка в заднем отделе имеется участок ромбовидной формы, лишенный нитевидных сосочков и потому выделяющийся на общем фоне более яркой розовой окраской. Лечение не требуется, но необходимо обследовать ребенка для выявления органной патологии. Складчатый язык. Эта аномалия развития у детей младшего возраста встречается очень редко, главным образом при болезни Дауна. В пре-пубертатном и пубертатном периодах вместе с ростом всего организма происходит увеличение размера языка за счет разрастания мышечного слоя. На поверхности языка появляются продольные и поперечные борозды, в глубине которых сохраняются нитевидные сосочки. Жалоб дети не предъявляют. Дифференцировать складчатый язык нужно от трещин воспалительного характера (в последнем случае в глубине их определяется эро-зирование ткани), а также от лим-фангиомы языка. Лечение не требуется. Черный «волосатый» язык. Эта патология обусловлена гиперплазией нитевидных сосочков языка, которые покрываются толстым роговым слоем и удлиняются от нескольких миллиметров до 1 см и более. Окраска сосочков темно-желтая, буро-коричневая, до черной. У детей эта патология встречается редко и обычно развивается после каких-либо заболеваний и приема антибиотиков. В соскобах с поверхности языка находят разнообразную микрофлору, в том числе и дрожжеподобные грибы, хотя клинических признаков молочницы обнаружить не удается. У детей понижен аппетит, старшие дети чувствуют разрастание сосочков как инородное тело на языке. 7.7. Заболевания губ  Рис. 7.19. Экзематозный хейлит. Метеорологический хейлит встречается у детей дошкольного, младшего и старшего школьного возраста, как правило, в результате вредной привычки облизывать губы. Слизистая оболочка губ под воздействием ветра, яркого солнечного света, низкой температуры воздуха подвергается высушиванию. Чувство «стягивания» губ приводит к посто- янному их увлажнению, в результате возникают гиперемия, отек, десквамация, а затем инфильтрация красной каймы. Метеорологический хейлит протекает хронически. Лечение заключается в смазывании губ гигиенической губной помадой, жирными кремами, мазями. Экзематозный (атопический) хейлит — один из симптомов атопиче-ской аллергической формы диатеза, симптом при генерализированных заболеваниях (экзема, нейродермит). Эта форма хейлита в настоящее время широко распространена у детей, наблюдается в возрасте от 4 до 18 лет и старше. Клиническая симптоматика: гиперемия красной каймы губ, инфильтрация, лихени-зация с появлением трещин, как правило, в углах рта, мокнутие в углах рта (рис. 7.19). Отмечается незначительный зуд. Большое значение в развитии экзематозного хейлита играют аномалии прикуса, наличие нелеченого кариеса и его осложнений. Атопический хейлит протекает длительно, рецидивы возникают в осенне-зимний период, летом наступает ремиссия. Своевременно проведенное лечение основного заболевания в сочетании с местной терапией мазями, содержащими кортикостероиды («Оксикорт», «Преднизолон», «Фто-рокорт» и др.), позволяет предотвратить глубокую инфильтрацию тканей приротовой области, и к 19— 20 годам — к окончанию периода полового созревания у большинства больных наступает самоизлечение. Каждого ребенка с экзематозно-ато-пической формой хейлита необходимо консультировать у аллерголога-педиатра. Гландулярный хейлит — заболевание выводных протоков мелких желез на слизистой оболочке губ, вырабатывающих слизисто-серо-зный секрет. Под влиянием вредных привычек (прикусывание нижней губы, кусание ручки, каранда- ша) в результате неполного или неправильного смыкания губ эти железы гипертрофируются и на красной кайме губ в области перехода слизистой оболочки из расширенных устьев слюнных желез выделяются капельки секрета. Лечение заключается в устранении вредных привычек и использовании кератопластических средств. Хроническая трещина губы у детей чаще всего возникает как следствие метеорологического хейлита, вредной привычки грызть ручку или карандаш. Микрофлора поддерживает воспаление трещины. Трещина обычно располагается в центре красной каймы нижней губы, вокруг нее отмечается воспаление. Лечение. Рекомендуется применять кератопластические средства (масло шиповника, кератолин, сол-косерил-дентальную адгезивную пасту), мази, содержащие антибиотики. При длительно не заживающих трещинах губ показано хирургическое лечение. Нередко у детей возникают инфекционные хейлиты, наиболее частой формой которых является так называемая заеда — ангулярный хейлит. При заедах стрептококковой природы эрозия угла рта покрыта корочкой желтого цвета, нередко поражена кожа, выражен лимфаденит подчелюстных лимфатических узлов (рис. 7.20). Заболевание заразное, трудно поддается лечению. При заедах грибкового происхождения корочки беловатые, более тонкие, влажные, края эрозии ва-ликообразно приподняты. Угол рта постоянно травмируется, смачивается слюной, что препятствует заживлению. Неблагоприятную роль при этом играют патология прикуса, парезы лицевого нерва, нарушающие архитектонику рта. Недостаток витаминов А и группы В может также явиться причиной заболевания.  Рис. 7.20. Стрептококковые заеды. 7.8. Проявления ВИЧ-инфекции в полости рта Синдром приобретенного иммунодефицита — СПИД вызывается вирусом иммунодефицита человека (ВИЧ). Проникая в организм человека при половом контакте, через кровь, плаценту от матери к плоду, вирус поражает иммунную систему путем угнетения и уничтожения Т-лимфоцитов, что разрушает защитную систему организма от инфекции. При этом создаются условия для проявления патогенных свойств оппортунистической инфекции. Клиницисты отмечают, что проявления этой болезни в полости рта начинаются на ранних стадиях заболевания. Источник заражения — человек (больной или вирусоноситель). Многие исследователи считают, что риск передачи ВИЧ-инфекции при стоматологических манипуляциях невелик, однако врача-стоматолога причисляют к группе профессионального риска. ВОЗ рекомендует избегать прямого контакта с кровью, слюной и другими выделениями пациентов и на приеме пользоваться перчатками, маской и защитными очками. При нарушении правил подготовки инструментария к работе стоматолог может стать виновником переноса вируса от больного человека. Бдительность врача, основанная на знании клинических признаков ВИЧ-инфекции, позволяет правильно обследовать больного и своевременно установить диагноз. Острый период ВИЧ-инфекции у 50—70 % зараженных отмечается в первые 3 мес. Клинически выявляются увеличение лимфатических узлов, лихорадка, ангина или фарингит, увеличение печени, селезенки, кожные высыпания. В полости рта у детей наиболее часто встречаются различные формы кандидоза. Сочетание этих форм с саркомой Капо-ши является маркером перехода ВИЧ-инфекции в стадию СПИД. Дифференциальный диагноз проводится с кандидозом, возникающим при длительной терапии антибиотиками и гормонами, а также с лейкоплакией и новообразованиями. В детском возрасте чаще встречается псевдомембранозная форма кандидоза. На слизистой оболочке щек, неба, десен, в углах рта, на спинке языка обнаруживаются сливающиеся беловато-серые пленки, после удаления которых открывается гиперемиро-ванная поверхность. Сосочки языка вследствие атрофии сглажены. Поражения слизистой оболочки могут сочетаться с поражением кожи и ногтей. Кроме поверхностных грибковых поражений, возможно возникновение глубоких микозов (цистоплазмоз), язвенно-некротических гингивостоматитов, туберкулезных поражений слизистой оболочки, рецидивирующих вирусных инфекций (герпес, вирусные бородавки, волосистая лейкоплакия), новообразований полости рта (саркома Капоши, лимфо-ма Ходжкина) и др. Общее состояние больного значительно изменяется. Выявляются лихорадка, потеря более 10 % массы тела, диарея в течение месяца, пневмоцистная пневмония, туберкулез легких, кандидоз внутренних органов. Все эти признаки от стадии к стадии усиливаются и переходят в терминальную стадию. Длительность заболевания от 2 до 5 лет, редко 10 лет. Диагноз СПИД нельзя поставить без подтверждения ВИЧ-инфекции лабораторным анализом. Клиническая картина в полости рта зависит от стадии болезни и течения общего заболевания. Стоматологическую помощь больным ВИЧ-инфекцией оказывают в полном объеме с соблюдением всех мер безопасности, а также этических норм. |
Похожие:
 | Стоматология детского возраста Рабочая программа по стоматологии детского возраста составлена в соответствии с Государственным образовательным стандартом по специальности:... | | Учебно-методический комплекс для студентов специальности 060105 «Стоматология» Дисциплина «Терапевтическая стоматология детского возраста» входит в федеральный компонент основной образовательной программы по... |
| Учебник для студентов медицинских вузов (2-е изд., 2002 г.) Учебник содержит тестовый контроль знаний по психотерапии и список рекомендуемой литературы. Для студентов медицинских вузов и врачей... | | Рабочая программа учебной дисциплины «Стоматологии детского возраста»... Государственное бюджетное образовательное учреждение высшего профессионального образования |
| Учебное пособие для студентов медицинских вузов Волгоград 2003г Л. В. Крамарь, В. А. Петров Неотложные состояния при острых кишечных инфекциях у детей: патогенез, клиника, лечение: Учебное пособие... | | Университет РФ, доктором медицинских наук, профессором М. Д. Дибировым и кандидатом медицинских наук, доцентом Е. В. Кузнецовым, одобреной на... |
| Министерство здравоохранения и социального развития российской федерации Дисциплина «Стоматология детского возраста» изучается в седьмом, восьмом и девятом семестрах относится к циклу профессиональных дисциплин... | | Литература Педиатрия: учебник для медицинских вузов. 3-е изд., испр и доп Педиатрия: учебник для медицинских вузов. 3-е изд., испр и доп. /под ред. Н. П. Шабалова. – Спб.: СпецЛит, 2005. – 895 с.: ил |
| Учебник для вузов. Под ред чл корр. Ран, профессора Р. В. Камелина.... Методические указания составлены в соответствии с «Программой по ботанике для студентов фармацевтических вузов и фармацевтических... | | Методические рекомендации по курсу социальной психологии и социологии... Методические рекомендации по курсу психологии для студентов медицинских вузов / Сост проф. В. В. Деларю -3-е изд., доп и перераб.... |
| Методические рекомендации по курсу медицинской психологии для студентов... Методические рекомендации по курсу психологии для студентов медицинских вузов / Сост проф. В. В. Деларю -3-е изд., доп и перераб.... | | Отечественная история Рекомендовано Учебно-методическим объединением по медицинскому и фармацевтическому образованию вузов России в качестве учебного пособия... |
| Методические рекомендации по курсу психологии для студентов медицинских вузов волгоград, 2004 Методические рекомендации по курсу психологии для студентов медицинских вузов / Сост проф. В. В. Деларю -3-е изд., доп и перераб.... | | Организация научно-исследовательской работы студентов медицинских вузов Организация научно-исследовательской работы студентов медицинских вузов / Сост. М. Е. Волчанский, А. В. Петров; Волгму. – Волгоград,... |
| Программа по физическому воспитанию для студентов медицинских и фармацевтических вузов Тема 1 «физкультура и спорт в россии. Физическое воспитание в медицинских и фармацевтических вузах» | | Простейшие физиотерапевтические процедуры в организации ухода за пациентами Рекомендуется Учебно-методическим объединением по медицинскому и фармацевтическому образованию вузов России в качестве учебника для... |
