Клинико-иммунологические характеристики традиционной и инновационной базисной терапии больных ревматоидным и ювенильным идиопатическим артритами 14. 01. 04 Внутренние болезни 14. 01. 08 Педиатрия
Скачать 315.3 Kb.
|
Рис.1. Параметры спонтанных и активированных ФНО при стимуляции лимфоцитов и моноцитов при различных вариантах ЮИА у детей  Рис.2. Параметры спонтанных и активированных ФНО при стимуляции лимфоцитов и моноцитов при различных вариантах РА При анализе уровня ФНОα спонтанно секретируемых лимфоцитами и моноцитами отмечался их высокий уровень в острый период заболевания. В ответ на стимуляцию выброс цитокина был высоким при РА и ЮИА и зависел от активности процесса, что может служить показателем адекватной реакцией на воспалительный процесс. При стимуляции лимфоцитов и моноцитов у больных РА и ЮИА с длительностью заболевания до трех лет и более отмечалось снижение уровня спонтанной и стимулированной секреции ФНОα, что можно расценивать как нарушение адекватной реакции на воспалительный процесс и рассматривать как неблагоприятный прогностический фактор течения заболевания (рис.1,2). При анализе особенностей уровня интерлейкинов у больных ревматоидным и ювенильным идиопатическим артритами выявлены однотипные реакции иммунной системы, что может свидетельствовать о единых механизмах развития патологического процесса независимо от возрастных параметров. Для оценки эффективности базисных препаратов при различных вариантах течения РА и ЮИА использовались критерии Американской коллегии ревматологов (ACR и ACR-pedi) и следующие факторы межклеточного взаимодействия: ИЛ-1ß, ИЛ-4, ИЛ-6, ФНО-α. Формирование групп проводилось так, чтобы в каждой группе были представлены все возрастные категории и распределение детей и взрослых осуществлялось по полу, лабораторной активности и количеству пораженных суставов (олиго- и полиартрит). Количество больных в группах для достоверного статистического сопоставления определили не менее 8 человек . Для стандартизации определения клинической эффективности базисных препаратов по динамике суставного синдрома, реактивности воспалительного процесса, показатели с 1 по 7 оценивались по критериям американской коллегии ревматологов (ACR20/ACR50/ACR70). Критерии ACR20/ACR50/ACR70 являются общепризнанными международными критериями для оценки эффективности базисной терапии и показывают суммарное улучшение клинико-лабораторных показателей (не менее 5 из 8) у конкретного больного на 20% (ACR20), на 50% (ACR50) и на 70% и более (ACR70). Принимая во внимание рекомендации по разработке критериев ранней диагностики ЮИА, использовали как абсолютные, так и относительные показатели эффективности базисной терапии, которые определяли по числу больных, соответствующих критериям ACR20/ACR50/ACR70, по окончании наблюдения. Индивидуальная эффективность терапии у детей оценивалась по критериям ACR-pedi (снижение на 30%, 50% и 70% показателя состояния здоровья по оценке пациентом и/или родителями по ВАШ, показателя активности болезни по оценке врачом по ВАШ, индекса качества жизни по CHAQ, числа суставов с активным артритом, числа суставов с нарушением функции и СОЭ). Продолжительность сравнительного клинического испытания составляла 12 месяцев, так как большинство исследуемых препаратов начинают оказывать базисное действие в период от 6 недель до 6 месяцев, кроме того, достоверно оценить динамику рентгенологических, иммунологических и функциональных показателей на фоне базисной терапии можно только в течение года. На рисунке 3 показана эффективность метотрексата согласно критериям Американской коллегии ревматологов (ACR-pedi).  Рис. 3. Эффективность метотрексата при лечении ювенильного идиопатического артрита у детей При лечении больных ЮИА метотрексатом удовлетворительный результат был получен у 52% детей через 6 месяцев после начала терапии, и у 61 % - после года применения. Хороший эффект наблюдался у 40 % больных. Отличный результат отмечали 18% больных после 6 месяцев от начала приема, и 21 % - через 12 месяцев. Как видно из рисунка, эффективность препарата связана с длительностью его применения, так как с увеличением длительности терапии, возрастал процент пациентов с хорошим, удовлетворительным и отличным ответом на терапию. На рисунке 4 видно, что удовлетворительный эффект на фоне лечения инфликсимабом отмечался у 2 больных. Хорошее улучшение состояния отметили только у 4 детей после 6 месяцев от начала терапии инфликсимабом, а отличный – у 8 больных. Через 12 месяцев непрерывной терапии хороший результат несколько возрос, а отличный оставался на прежнем уровне.  Рис. 4. Эффективность инфликсимаба при лечении ювенильного идиопатического артрита  Рис. 5. Эффективность метотрексата при лечении ревматоидного артрита Метотрексат назначался при всех вариантах течения РА. Удовлетворительный результат был получен у 62% больных через 6 месяцев после начала терапии и у 63 % - после года применения. Хороший эффект наблюдался у 30 % больных, у 28% - хороший эффект. Отличный результат отмечали 10% больных после 6 месяцев от начала приема, и 9 % - через 12 месяцев. Как видно из рисунка 5, эффективность препарата выявлялась в течение 6 месяцев с начала приема и оставалась таковой и в дальнейшем.  Рис.6. Эффективность инфликсимаба при лечении ревматоидного артрита На рисунке 6 видно, что удовлетворительный эффект на фоне лечения инфликсимабом был у 12% больных РА. Хорошее улучшение состояния отметили у 32% больных после 6 месяцев от начала терапии инфликсимабом, а отличный – у 56%. Через 12 месяцев непрерывной терапии хороший эффект отмечался у 24% отличный результат несколько повысился и составил 68%. Эффективность инфликсимаба в динамическом наблюдении повышалась при лечении больных ревматоидным артритом. Помимо изучения эффективности базисных препаратов по динамике клинико-лабораторных показателей, мы оценивали изменение содержания интерлейкинов ИЛ-1ß, ИЛ-4, ИЛ-6, ФНО-α. в сыворотке крови для каждого варианта течения РА и ЮИА. Результаты проведенного исследования полностью подтверждают эффективность препаратов, оцениваемую по динамике суставного синдрома и воспалительной активности по лабораторным данным. Динамика изменений интерлейкинов в сыворотке крови на фоне базисной терапии представлена на рисунках 7 - 10. На фоне проводимой терапии полиартикулярного варианта ювенильного идиопатического артрита метотрексатом, выявлено значительное снижение уровня провоспалительных цитокинов, а именно: ИЛ-1ß и ИЛ-6. Изучая уровни содержания провоспалительных интерлейкинов у детей с распространяющимся олигоартритом, выявлено значительное снижение ИЛ-1β при использовании базисных препаратов. Достоверное снижение уровня ИЛ-6 наблюдалось в группе детей, получавших метотрексат. Анализируя динамику содержания провоспалительных интерлейкинов у детей, получающих лечение с персистирующим олигоартритом, наиболее эффективным оказался инфликсимаб в сочетании с метотрексатом.  Рис.7. Уровень интерлейкинов в крови в зависимости от проводимой базисной терапии при ЮИА распространяющемся олигартрите  Рис.8. Уровень интерлейкинов в крови в зависимости от проводимой терапии при олигоартикулярном варианте ревматоидного артрита  Рис. 9. Уровень интерлейкинов в крови в зависимости от проводимой базисной терапии при полиартикулярном варианте ЮИА Результаты нашего исследования эффективности и переносимости инфликсимаба (ремикейд) показали, что данный препарат существенно расширил возможности лечения пациентов с тяжелым РА и ЮИА. Это проявилось в быстрой и выраженной положительной динамике показателей, отражающих активность воспалительного процесса (число воспаленных и болезненных суставов, СОЭ, СРБ и др.) у большинства больных. Отчетливое улучшение часто регистрировалось уже после первой инфузии. При заключительной оценке терапии РА очевидный терапевтический эффект был отмечен у 92% пациентов, закончивших полный 12-месячный курс лечения, и у 8% при учете больных с преждевременной отменой лечения (вследствие побочных эффектов) на фоне уже развившегося клинического улучшения. У 16% пациентов была зарегистрирована клиническая ремиссия. При анализе терапевтической активности инфликсимаба при ЮИА, закончивших 12-месячный курс лечения был отмечен у 86% пациентов, у 14% больных препарат был отменен в связи с неэффективностью. У 21% больных ЮИА была зарегистрирована клиническая ремиссия. Такой результат заслуживает весьма высокой оценки, поскольку ранее данные больные длительно и очень активно лечились без существенного положительного эффекта. При сопоставлении данных совпадение результатов оценки эффективности базисной терапии, как по клинико-лабораторным, так и по иммунологическим показателям наблюдалось в 83% случаев. Единичные расхождения не являются значимыми и позволяют говорить о том, что иммунологические показатели в достаточной степени позволяют оценить эффективность базисной терапии по ее воздействию на ключевые патогенетические При полиартикулярной форме и распространяющимся олигоартрите с высокой степенью активности воспалительного процесса предпочтение отдается инфликсимабу в сочетании с метотрексатом. При олигоартрите  Рис.10. Уровень интерлейкинов в крови в зависимости от проводимой базисной терапии при полиартикулярном варианте РА персистирующем варианте ЮИА препаратами выбора является метотрексат. При РА при полиартикулярном варианте предпочтение отдается инфликсимабу в сочетании с метотрексатом, при олигоартикулярном – метотрексату Таким образом, мы проследили группу больных с различными вариантами РА и ЮИА. Были выявлены особенности клиники, суставного синдрома в зависимости от возраста дебюта заболевания. Патологический процесс отражался во всех звеньях иммунной системы и характер клеточного звена был тесно связан с цитокиновой регуляцией. При сопоставлении данных оценки эффективности базисных препаратов по иммунологическим параметрам, отмечена высокая степень влияния исследуемых препаратов на изменение основных звеньев иммунной системы (рис.3-6.). Помимо анализа клинической эффективности, важной составляющей в определении предпочтений при назначении базисной терапии является безопасность и переносимость препаратов, для чего проводилась клинико-инструментальная и лабораторная оценка их действия:
Все нежелательные реакции, выявленные в ходе наблюдения за больными, представлены в таблице 1 с распределением по использованию базисных препаратов. Таблица 1 Нежелательные реакции, выявленные в ходе сравнительных клинических испытаний базисных препаратов при РА и ЮИА
На основании полученных данных побочных осложнений при лечении больных метотрексатом было больше, чем при терапии инфликсимабом. Таким образом, переносимость терапии инфликсимабом, в целом, была удовлетворительной. Частота тяжелых и серьезных нежелательных явлений не было. Основную обеспокоенность вызывали лабораторные признаки гепатотоксичности, наблюдавшиеся в нашем исследовании довольно часто (у 37% пациентов). Повышение активности трансаминаз не сопровождалось клиническими проявлениями, не приводило к серьезным нарушениям функции печени и в ряде случаев уменьшалось или прекращалось в ходе продолжающегося применения инфликсимаба на фоне использования «гепатопротекторов», после кратковременного уменьшения разовой дозы инфликсимаба и/или после модификации сопутствующей лекарственной терапии. Резюмируя полученные данные можно констатировать, что оптимальный выбор базисного препарата осуществляется для конкретной формы РА и ЮИА. При полиартикулярной и распространяющемся олигоартикулярном вариантах ЮИА с высокой степенью активности воспалительного процесса предпочтение отдается инфликсимабу в сочетании с метотрексатом. При персистирующем олигоартикулярном варианте ЮИА препаратом выбора являются метотрексат. При ревматоидном артрите инфликсимаб в сочетании с метотрексатом является препаратом выбора при полиартикулярном варианте заболевания, при олигоартикулярном – метотрексат. Но ни один из базисных препаратов не является исключительным при индивидуальном выборе лечения, и очень часто приходится применять комбинированную терапию. Таким образом, оценивая воздействие различных препаратов на клинико-лабораторные показатели, можно сказать, что нет лекарственных средств абсолютно высокоэффективных при всех формах артритов, поэтому в каждом конкретном случае приходится подбирать адекватную терапию. ВЫВОДЫ 1. Общие патогенетические механизмы развития патологического процесса, хронизации и принципами терапии ревматоидного и ювенильного идиопатического артритов дают основание утверждать, что они являются патогенетически близкими заболеваниями, 2. В дебюте заболевания РА и ЮИА с олигоартритом персистирующим отмечается достоверное повышение уровня ФНОα спонтанных и стимулированных лимфоцитарных и моноцитарных в отличие от пониженного содержания данного цитокина при олигоартрите распространяющемся и полиартрите при ЮИА и полиартикулярном варианте РА. При длительности заболевания более одного года уровень спонтанных и стимулированных лимфоцитарных и моноцитарных ФНОα у больных РА и ЮИА, находится на низких цифрах, что свидетельствует о хронизации процесса. 3. В качестве диагностических критериев РА и ЮИА можно использовать определение уровня спонтанных и стимулированных лимфоцитарных и моноцитарных ФНОα отражающих не только активность патологического процесса, но могут использоваться в прогнозировании исходов РА и ЮИА. Определение уровней ИЛ-1β, ФНО-α, ИЛ-4, ИЛ-6, в сыворотке крови также могут использоваться как диагностические, так и прогностические критерии заболевания. 4. По результатам сравнительных клинико-иммунологических испытаний основных базисных препаратов возможно проводить раннюю эффективную и достаточно безопасную терапию различных вариантов РА и ЮИА. В лечении полиартритического и распространяющегося вариантов ЮИА наиболее эффективными является инфликсимаб в сочетании с метотрексатом, а для персистирующего варианта ЮИА – метотрексат. При ревматоидном артрите полиартикулярном варианте наиболее эффективно был инфликсимаб в сочетании с метотрексатом, при олигоартикулярном – метотрексат. |
Похожие:
 | Примерная программа наименование дисциплины «Внутренние незаразные болезни» Внутренние незаразные болезни состоит в том, чтобы дать студентам теоретические и практические знания по общей профилактике и терапии,... | | Внутренние болезни Преподаваемой на кафедре факультетской терапии с курсами эндокринологии и гематологии |
 | Состояние зубочелюстной системы и планирование ортодонтической помощи... Тема урока: Закрепление, совершенствование и учёт выполнения гимнастических упражнений | | «Внутренние болезни, общая физиотерапия, эндокринология» Авторы-составители: Миролюбова О. А., профессор, д м н., зав кафедрой факультетской терапии |
| Клинико-иммунологические сопоставления больных эпилепсией В 1997, группа ученых исследовала 135 человек с эпилепсией. Больше чем 80 этих людей имели один или более дефектов в их клеточной... | | Соматопсихические соотношения и внутренняя картина болезни у больных... Работа выполнена в Учреждении Российской Академии медицинских наук Научно-исследовательском Институте клинической и экспериментальной... |
| Клинико-иммунологическая характеристика больных атопическим дерматитом... Учитель истории и обществознания Гусевской средней общеобразовательной школы Бабаева С. В | | Клинико-динамические характеристики негативных расстройств и нейрокогнитивных... Автор: Жигунова Г. В., кандидат философских наук, доцент кафедры «социальных наук» |
| Примерная программа дисциплины внутренние болезни клиническая фармакология... Лпу, создание благоприятных условий пребывания больных и условий труда медицинского персонала | | Программа разработана в соответствии с фгос впо по специальности... Составители: Сазонова Виктория Владимировна, доктор ветеринарных наук, профессор кафедры эпизоотологии и терапии |
| Рабочая программа учебной дисциплины внутренние болезни, общая физиотерапия, впт Целями освоения учебной дисциплины Внутренние болезни, общая физиотерапия, впт являются | | Рабочая программа учебной дисциплины «внутренние незаразные болезни»... «Ветеринария», Примерной программой учебной дисциплины «Внутренние незаразные болезни», утвержденной Департаментом кадровой политики... |
| Тематический план практических занятий по инфекционным болезням для... Занятие №1 – 5 часов. Грипп и острые респираторные вирусные инфекции. Клиника, диагностика, дифдиагностика, лечение и профилактика.... | | Хроническая сердечная недостаточность: основные вопросы этиопатогенеза,... Этиопатогенетические механизмы, факторы риска возникновения гипертонической болезни. Классификации, клиника, диагностика, осложнения.... |
| Клинико-лабораторные и иммунологические особенности острых гепатитов... А. А. Ключарева, Белорусская медицинская академия последипломного образования, кафедра инфекционных болезней | | Темы рефератов для поступающих в аспирантуру по направленности «Онкология» Методы лучевой терапии злокачественных опухолей. Подготовка больных к лучевой терапии |
