Серологические исследования крови были выполнены в лаборатории вирусных гепатитов ИКБ №1. Определение маркеров вирусных гепатитов В, С, Д; HBsAg, анти-HB corе IgM, anti-HB core суммарный, anti-HBs количественный, anti-HCV выполняли иммуноферментным методом на автоматическом анализаторе COBAS CORE фирмы Hoffmann La Roche с использованием тест-систем этой же фирмы. Техника вакцинации и поствакцинальный мониторинг. Пациентов гемодиализа прививали против гепатита В по двум схема. В первом случае вакцинация проводилась вакциной «Комбиотех» четырехкратно по схеме «группы риска» - 0-1-2-6 месяцев двойными дозами внутримышечно в соответствии с Приказом Министерства здравоохранения РФ и Государственного Комитета санитарно-эпидемиологического надзора РФ от 03.06.96/21.05.96. №226/79 «О введении профилактических прививок против гепатита В» (Группа А). Во втором (Группа В), вакциной Engerix B фирмы SmithKline Beecham по ускоренной схеме 0-7-21 дней двойными дозами внутримышечно (схема рекомендована фирмой - производителем). Перед проведением вакцинации пациентов осматривал врач центра, проводили термометрию. Все данные о вакцинации, в том числе информацию о вакцине (дата, доза, серия, контрольный номер и срок годности) вносили в амбулаторную карту пациента. Напряженность поствакцинального иммунитета определяли количественным методом, в случае стандартной вакцинации - четырехкратно: через один месяц (АТ) после вакцинации, спустя один (АТ1), два (АТ2) и три года (АТ3). Для пациентов вакцинируемых по нестандартной схеме мониторинг уровней антител проводился через один месяц после вакцинации. Уровень анти-НВs -более 10МЕ/л считали показателем положительного ответа на вакцинацию, ниже 10МЕ/л - свидетельствовал об отсутствии ответа. Результаты исследований поствакцинальных анти-НВs оценивали по основным критериям иммунологической эффективности: показателю сероконверсий и количественному уровню специфических антител. Данные критерии разработаны Государственным НИИ стандартизации и контроля медицинских биологических препаратов им.Л.А.Тарасевича (2001г.) и рекомендованы для иммунологической оценки эффективности вакцин, в том числе рекомбинантных против гепатита В. Показатель сероконверсий (ПС) вычисляли в процентах по соотношению числа сывороток привитых пациентов с защитными титрами и выше, полученными после вакцинации, к общему числу сывороток привитых пациентов. % ПС = [(число сывороток с защитными и выше титрами) / (общее число сывороток)] х 100 Статистическая обработка данных произведена на компьютере IBM 586/SX 33 с использованием программы Microsoft Excel и пакета прикладных программ Statistica 6.0. Данные представлены как среднее арифметическое и ошибка среднего арифметическое (М±м), в случае возраста и диализного стажа как среднее арифметическое и стандартное отклонение (М±SD). Значимость различий для количественных переменных между группами оценивалась по t- критерию. Для анализа связи между признаками применялся метод ранговой корреляции Спирмена. Статистически значимыми считались различия при p<0,05.
Оценка эффективности вакцинации против гепатита В и напряженности поствакцинального иммунитета в динамике у пациентов гемодиализа.
1. Результаты оценки эффективности вакцинации против гепатита В, проведенной по стандартной схеме у пациентов гемодиализа.
1.1.Оценка эффективности вакцинации в общей группе больных.
Через месяц после проведения курса вакцинации средний уровень анти-НВs составил 655,7 ± 40,9 (МЕ/л). Спустя год он снизился, но все же оставался на достаточно высоком уровне и составил 327,4 ± 36,3 (МЕ/л). При проведении исследований через 2 года средний уровень анти-НВs практически не изменился и его значение составило 332,5 ± 36,3 (МЕ/л). Спустя 3 года после курса первичной вакцинации среднее значение уровня поствакцинальных антител было равно 338,4 ± 39,4 (МЕ/л). Полученные результаты проиллюстрированы на рисунке 1.
Рисунок 1. Средние значения уровней поствакцинальных антител в общей группе больных в динамике (М ± м).
Уровни анти-НВs (Ме/л)
Сроки исследования
На рисунке 1 видно, что после первоначального снижения уровней анти-НВs через 1 год, график принимает вид «плато», что соответствует стабилизации уровня поствакцинальных антител в течение дальнейшего времени наблюдения.
Результаты нашли подтверждение при статистической обработке данных. Так, при сравнении средних уровней анти-НВs первого и второго года исследований при помощи Т-теста р <0,0001,что указывает на высокую степень достоверности. При сравнении средних уровней анти-НВs второго и третьего года при помощи Т-теста р >0,05, что свидетельствует о статистически незначимом снижении уровня антител в течение второго года и косвенно подтверждается сравнением уровней антител первого и третьего годов, где получены данные очень близкие к результатам сравнения первого и второго годов ( р <0,05).
Полученные нами данные свидетельствуют, что сразу же вакцинация оказалась неэффективной только у 7/103 человек (6,8%), однако через год количество пациентов с неопределяемыми уровнями специфических антител, увеличилось до 16/103 (15,8%). В это число вошли все 7 человек, с изначально неэффективной вакцинацией и 9 человек, у которых спустя год не определялись поствакцинальные анти-НВs.
Показано, что средний уровень анти-НВs год назад у этих 9 больных был невысоким и составлял 108,3 ± 28,2 (10,9 - 234) МЕ/л. По прошествии двух лет доля незащищенных пациентов уменьшилась и стала равна 6,8%. При проведении индивидуального анализа выяснилось, что это первоначальные 7 пациентов с неудачной вакцинацией в дебюте.
Рисунок 2. Уровни поствакцинальных антител в общей группе больных в динамике (%).
Через 3 года количество лиц с уровнем анти-НВs менее 10 МЕ/л вновь выросло до 11 человек. По данным рисунка 2 можно наглядно видеть, что наиболее лабильны показатели анти – НВs через 1 год после завершения курса вакцинации, а затем в течение последующего срока наблюдений они остаются практически стабильными во всех группах больных. При этом следует отметить, что большинство пациентов после вакцинации (более 82%) имеют уровень антител больше 100 МЕ/л, что является прогностически благоприятным. Через год их доля уменьшается, однако более половины всех больных (59%) по – прежнему, надежно защищены. И, как видно, из рисунка 2 через 2 года уже 64% пациентов находятся в зонах диаграммы соответствующих уровням поствакцинальных антител более 100 МЕ/л. Доля таких пациентов спустя 3 года составляет 58%.
ПС (%) за указанный период составили: 93,2; 84,5; 93,2; 89,3 %, что свидетельствует о достаточной частоте сероконверсий для этой группы больных. Таким образом, нами показано, что защитного уровня поствакцинальных антител удается достичь у большинства пациентов ГД. Наиболее существенное снижение ПС происходит в течение первого года после завершения курса вакцинации против ГВ. В дальнейшем уровни анти-НВs остаются на стабильном уровне.
Полученные нами результаты вакцинации и трехлетнего поствакцинального мониторинга несколько отличны от данных большинства работ на эту тему. Разброс значений ПС через 1 месяц после завершения курса вакцинации у большинства авторов варьировал в диапазоне 72% - 86% (Зубкин М.Л., 2003; Buti M.,1992; Burbick RA.,2003;Chin A.,2003;Charest AF.,2003;).
1.2. Оценка влияния возрастного фактора на эффективность вакцинации в динамике.
Для оценки влияние возраста на эффективность вакцинации пациенты с учетом особенностей контингента были разделены нами на 3 группы: молодые лица - младше 45 лет (n=31), среднего возраста - от 45 до 55 лет (n=32) и пожилые пациенты - старше 55 лет (n=40). Средние значения анти-НВs в указанных группах в динамике представлены в таблице 1.
При анализе полученных данных установлено, что у лиц молодого возраста на протяжении всего времени наблюдения средние уровни специфических антител значительно выше, чем в группах старшего возраста. При статистической обработке получено подтверждение указанным фактам (р<0,05). Наглядно это продемонстрировано на рисунке 3, где представлены кривые средних уровней специфических антител в трех указанных группах в течение всего времени наблюдений.
Таблица 1. Средние значения (М±м)титра анти-НВs по возрастным группам в динамике (МЕ/л).
Возрастные группы
|
<45 (n=31)
|
45-55 (n=32)
|
> 55 (n=40)
|
Сроки исследования
|
1 мес
|
792,4 ± 65,8
|
633,8 ± 71,7
|
586,2 ± 65,6
|
1 год
|
458,3 ± 72,5
|
258,3 ± 57,9
|
271,3 ± 51,4
|
2 года
|
403,7 ± 73,3
|
332,5 ± 63,3
|
266,2 ± 49,7
|
3 года
|
426,1 ± 85,03
|
321,4 ± 65,6
|
275,5 ± 54,7
|
Видно, что кривые, соответствующие средним в группе лиц от 45 до 55 лет и старше 55 лет (черные непрерывные линии на графике ) лежат в другом диапазоне в отличие от штриховой линии, соответствующей группе молодых пациентов. Таким образом, средние уровни анти-НВs у лиц моложе 45 лет были зафиксированы на статистически более высоком уровне, чем у пациентов старше 45 лет в течение всех измерений. Достоверным является то, что все кривые имеют схожую форму и она близка к кривой общей группы.
Р исунок 3. Динамика средних уровней анти-НВs в разных возрастных группах (МЕ/л).
При статистической обработке данных выявлена корреляционная зависимость средних уровней анти-НВs от возраста как через месяц после курса вакцинации, так спустя 1 и 2 года. При этом коэффициент корреляции прогрессивно снижается с каждым последующим годом и через 3 года корреляция становиться статистически не выраженной. Графически наиболее выраженная корреляция по истечению месяца после курса вакцинации изображена на рисунке 4, из которого видно, что с увеличением возраста среднее значение титра поствакцинальных антител неуклонно снижается.
Рисунок 4. Корреляционная зависимость величины анти-НВs от возраста пациентов спустя 1 месяц после курса вакцинации.
Показатели сероконверсии в указанных возрастных группах в динамике представлены в таблице 2. Как видно из данных таблицы группа молодых больных демонстрирует ПС сопоставимые с таковыми в общей популяции. В группе пациентов среднего возраста спустя 1 год после первичного курса вакцинации отмечается «провал» ПС, т.е. снижение с 96,7% до 80 %. Примечательно, что после проведения бустерной ревакцинации лицам, утратившим протективные титры, ПС в этой группе восстанавливается на уровне близком к первоначальному (93,4%).
У пожилых больных зафиксированы самые низкие показатели сероконверсии, при этом они варьировали в течение наблюдения. При введении бустерной дозы вакцины пациентам из этой группы ответ был получен в единичных случаях.
Таблица 2. Показатель сероконверсии в возрастных группах пациентов ГД в динамике (%).
Возрастные группы
|
N
|
ПС (%)
|
1 мес
|
1 год
|
2 года
|
3 года
|
До 45 лет
|
31
|
99,9
|
93,2
|
99,9
|
99,9
|
45 – 55
|
32
|
96,7
|
80
|
93,4
|
94,1
|
После 55 лет
|
40
|
82,4
|
73,5
|
85,3
|
80
|
Как видно из данных таблицы группа молодых больных демонстрирует ПС сопоставимые с таковыми в общей популяции. В группе пациентов среднего возраста спустя 1 год после первичного курса вакцинации отмечается «провал» ПС, т.е. снижение с 96,7% до 80 %. Примечательно, что после проведения бустерной ревакцинации лицам, утратившим протективные титры, ПС в этой группе восстанавливается на уровне близком к первоначальному (93,4%). У пожилых больных зафиксированы самые низкие ПС, при этом они варьировали в течение наблюдения несильно. Т.е. при введении бустерной дозы вакцины пациентам из этой группы ответ был получен в единичных случаях. Наиболее низкие ПС на протяжении всего указанного срока наблюдений зафиксированы у лиц старше 55 лет. Что касается группы пациентов от 45 до 55, то у них при первом обследовании ПС близок к 100 % молодых. Уже через год разница между этими группами становится более отчетливой и составляет более 13%. Затем, ПС увеличивается, достигает значения 93,4% и держится на стабильном уровне в течение всего дальнейшего времени наблюдения. Группа молодых больных демонстрирует ПС такие же, как в общей популяции – 93% - 99,9%.
Связь возраста и эффективность вакцинации затронута в большом количестве работ (Jadoul,2002;Fabrizi,2004;Buti,1992;Chin,2002). В мета-анализе, проведенном по результатам 17 клинических исследований и включавшем результаты вакцинации 1800 пациентов достоверно показана ассоциация возраста и повышенного риска низкой эффективности вакцинации против ГВ у пациентов с ТХПН (Fabrizi,2004). Мы так же выявили отрицательную корреляционную связь возраста и уровня поствакцинальных антител. Однако, хочется обратить внимание на то, что группы больных моложе 45 лет и в возрасте от 45 до 55 лет демонстрируют результаты сопоставимые с общепопуляционными и их удельная доля составляет более 60%. В частности, в работе Шахгильдяна и соавторов показатель сероконверсий у лиц, не страдающих почечной патологией, составлял 92,3 – 95,7% и 79 – 90% после курса первичной вакцинации и спустя 1 год.
В нашем исследовании ПС в указанные сроки составил - 100% и 93,2 % у лиц до 45 лет и 96,7% и 80% у больных в возрасте 45 – 55 лет. Примечательно, что пациенты 45 – 55 лет, утратившие поствакцинальные антитела спустя 1 год после первичной вакцинации, быстро и на продолжительное время восстанавливают протективный уровень антител после однократного бустерного введения вакцины. При этом все эти больные имели относительно невысокие уровни специфических антител после первичного курса. И, наконец, даже в самой неблагополучной возрастной группе (старше 55 лет) доля «неответивших» на вакцинацию или утративших протективные титры была от 15 до 27%. При этом в подавляющем числе этих случаев имеет место «резистентность» к бустерным введениям вакцины. Те пациенты, у которых после первичной вакцинации не выявили поствакцинальные антитела, при проведении в дальнейшем ежегодной бустерной ревакцинации в 6 из 7 случаях не дали никакого результата.
Таким образом, получены обнадеживающие результаты проведения вакцинации против ГВ и длительности поствакцинального иммунитета у лиц молодого и среднего возраста. Возможно, что именно для категории пациентов старшего возраста необходимо использование иммуномодуляторов или других вакцин.
1.3. Оценка влияния заболевания, приведшего к развитию ТХПН на эффективность вакцинации в динамике.
Часть работы была посвящена анализу влияния заболевания, приведшего к развитию ТХПН, на эффективность вакцинации. В дальнейшем эту патологию будем называть основным заболеванием. Результаты вакцинации у разных нозологических групп пациентов представлены в таблице 3. Поскольку, влияние возрастного фактора значимо, то при дальнейшем анализе для каждой нозологической группы указан средний возраст.
Таблица 3. Сравнительная динамика средних значений уровня анти-НВs (МЕ/л) у разных нозологических групп пациентов в течение 3-х лет. (M±м)
Заболевание, приведшее к ХПН
|
N
|
возраст (М±SD)
|
1 мес
|
1 год
|
2 года
|
3 года
|
Хр.гломерулонефрит
|
32
|
50,4 ±9,7
|
654,7± 76,3
|
382,7± 72,4
|
334, ± 68,5
|
365,6± 78,5
|
Хр.пиелонефрит
|
19
|
57,7 ±13,7
|
639,7± 98,2
|
281± 73,8
|
315± 79,3
|
245,8± 61,1
|
поликистоз
|
14
|
59,4 ±5,6
|
528,2±111,9
|
258,6± 88,3
|
291,3±94,6
|
344,3± 108,5
|
Гипертонический нефроангиосклероз
|
8
|
58,7 ± 9,2
|
554,9± 171,7
|
349,4±146,7
|
326,4± 48,9
|
311,4±152,3
|
Сахарный диабет
|
13
|
50,8 ±12,5
|
626,5± 114,5
|
250±102,5
|
256,4±99,8
|
276,4± 122,7
|
Аномалия развития мочевой системы
|
7
|
30,6± 8,5
|
846± 125,7
|
476± 143,1
|
413,5± 154,3
|
484,5±162,7
|
другие
|
10
|
46,6 ± 7,4
|
837,2± 108,4
|
340,7± 129,1
|
489,1± 29,6
|
364,8 ± 36,1
|
Всего (общая группа)
|
103
|
49,4 ±13,2
|
655,7± 40,9
|
327,4± 36,3
|
332,5 ± 36,3
|
338,4± 39,4
|
Из таблицы 3 видно, что средние уровни анти-НВs после окончания вакцинации в выделенных нозологических группах колебались незначительно (в пределах 528,2±111,9 - 846±125,7 МЕ/л). Спустя год после вакцинации прослеживается тенденция к снижению средних значений, когда титр анти- НВs колебался в пределах 250±102,5 - 476±143,1 МЕ/л. Через два года разброс значений составил: 256,4±99,8 – 489,1±129,6 МЕ/л , а спустя три года - 245,8±61,1 - 484,5±162,7МЕ/л, соответственно. При этом обращает на себя внимание более высокие значения анти-НВs во время всего наблюдения (по сравнению с общей группой) в группах больных с аномалией развития мочевой системы и группой «других» заболеваний. С другой стороны, через один и два года после первого контроля в группах больных с сахарным диабетом, поликистозом и хроническим пиелонефритом отмечаются более низкие значения титров антител. При статистической обработке данных достоверность ни одного из этих фактов не нашла подтверждения (р>0,05).
Доли пациентов неответивших на вакцинацию в выделенных нами нозологических группах колебались от 0 до 25% после курса вакцинации и так же через год. Спустя два года разброс значений составил 0 – 12,5 %, а через 3 года – 0 – 21%. Стабильно худшие результаты получены в группах больных СД, ГНАС и поликистозом, причем эти отличия в указанных нозологических группах нашли статистически достоверные подтверждения. Однако, мы склонны считать, что данные отличия в ответе на вакцинацию этих нозологических групп связаны не с основным заболеванием, а с возрастом, соответствующему этим группам.
Таким образом, показано, что заболевание, приведшее к развитию ТХПН, не влияет на результаты вакцинации и поствакцинальные события. Имеющиеся отличия в результатах вакцинации между некоторыми нозологическими группами, по-видимому, связаны с влиянием возрастного фактора.
Полученные нами данные об отсутствии влияния основного заболевания на вакцинацию так же нашли подтверждение в ряде работ (Buti,1992;Chin,2002). В тоже время ряд исследователей сообщает об ухудшении результатов вакцинации у лиц, страдающих сахарным диабетом (Douvin,1997;Halota,2002). В нашей работе через один и два года после первого контроля в группе больных с сахарным диабетом кажущиеся более низкие значения титров антител статистически не подтвердились. Что касается пациентов с аномалией развития мочевой системы, хроническим пиелонефритом и поликистозом, то более высокие значения анти-НВs во время всего срока наблюдения (по сравнению с общей группой) в этих группах больных, очевидно, связаны с возрастной разницей.
1.4. Оценка влияния продолжительности проведения ЗПТ на эффективность вакцинации в динамике.
Нами было выделено 2 группы пациентов: получающие ЗПТ более 5 лет (16,4%) и меньше этого срока (81,6%). В первый год после вакцинации средний уровень анти-НВs в группе больных, получающих ЗПТ менее 5 лет был 641,8 ± 45,4 МЕ/л и 735,6 ±91,0 МЕ/л в другой. На втором году цифры составили 318,9 ± 40,1 МЕ/л и 400,8 ±89,7 МЕ/л, а на третьем 343,9 ± 40,7 МЕ/л и 278,1± 79,6 МЕ/л соответственно. Спустя 3 года показатели были: 348,4± 43,9 МЕ/л и 285,5± 86,9 МЕ/л. Средние значения уровней анти-НВs в группе, получающих ЗТП более 5 лет в первый год оказались несколько выше, чем в общей группе, где эти показатели были 655,7 ± 40,9 МЕ/л. С каждым последующим годом наблюдений разница становилась менее заметной, и к концу третьего года значения в группе с ЗПТ более 5 лет оказались даже выше группы с ЗПТ менее 5 лет (348,4± 43,9 и 285,5± 86,9) соответственно. Однако, статистически достоверной разницы результатов между этими группами не выявлено (р >0,05). В группе пациентов получающих ЗПТ менее 5 лет средние титры оказались практически такими же, как и в общей группе (р<0,05).
Рисунок 5. Число пациентов с неэффективной вакцинацией в группах с разной продолжительностью проведения ЗПТ. 
Только у 5,3% пациентов из группы, получающих лечение ЗТП более 5 лет уровень анти-НВs за двухгодичный период снизился и был менее 10 МЕ/л, тогда как в группе получающих лечение до 5 лет этот показатель составил 17,9% и 7,1 % соответственно (рисунок 5). И хотя этот факт не нашел статистического подтверждения, возможно такие отличия связаны с перенесенной в прошлом скрытой НВV – инфекцией, когда вакцинация против ВГВ в диализной популяции не проводилась и серодиагностика не была на столь высоком уровне. Косвенным подтверждением этого может быть факта обнаружения у части этих больных анти – НВсоre.
Таким образом, показано, что продолжительность проведения заместительной почечной терапии на результаты вакцинации против ГВ и поствакцинальные события не повлияла.
1.5. Результаты оценки эффективности вакцинации против гепатита В у НСV-позитивных пациентов гемодиализа.
Для проведения анализа результатов оценки эффективности вакцинации против гепатита В пациенты были разделены на 2 группы: 28 человек с НСV - инфекцией (группа 1) и 75 человек без НСV - инфекции вошли в группу сравнения (группа 2). Группы 1 и 2 статистически не отличались по возрасту, что позволило в дальнейшем избежать влияния возрастного фактора на полученные результаты и их оценку.
Рисунок 6. Динамика средних уровней (М ±м) поствакцинальных антител в группах 1 и 2 (МЕ/л).
Динамика средних уровней поствакцинальных анти-НВs в группе 1 выглядела следующим образом: 622,5± 480,7 (МЕ/л) при первом определении, спустя 1 год после завершения вакцинации 364,9± 77,5(МЕ/л), через 2 года уровни анти-НВs составили 232,8± 67,9(МЕ/л) и 270,2±83,5 (МЕ/л) спустя 3 года. В группе 2 эти показатели соответственно равнялись: 679,5± 49,2 (МЕ/л) , 331,1± 45,8 (МЕ/л), 373,7 ± 49,1 (МЕ/л) и 373,9±49,1 (МЕ/л). На рисунке 6 видно, что кривые , отражающие средние уровни титров поствакцинальных антител в этих двух группах лежат в одном диапазоне значений, дважды пересекаясь в точках, соответствующей годовому интервалу.
Надо отметить, что сразу после окончания курса на вакцинацию ответило большинство из наблюдаемых пациентов в обеих группах, через 1 год и 2 года количество ”ответивших” пациентов оставалось преобладающим, однако их число несколько снизилось по сравнению с первичными результатами. В 1 группе “неответивших” в первый год оказалось лишь – 3,6%, спустя 1 год - 10,7 %, через 2 года - 3,6%, и спустя 3 года – 7,1%, а во 2-ой группе – 8,1%, 17,6%, 8,1%,10,6% соответственно. Данные проиллюстрированы на рисунке 7, где видно, что высоты столбцов, соответствующих группе 1 даже несколько ниже, чем в группе 2. Это свидетельствует о меньшем количестве лиц с неэффективной вакцинацией в группе с сопутствующей НСV-инфекцией. При сравнении данных между этими группами пациентов статистически достоверных отличий не получено (р>0,05).
Рисунок 7. Соотношение доли "неответивших" на вакцинацию в группах пациентов с НСV -инфекцией и без нее в течение 2-х лет.
Сроки наблюдений
Ряд авторов (Chlabicz,2005;Lee,1999;Leroy,2002;Mattos,2005) отмечает достоверную разницу как в средних уровнях поствакцинальных антител в группах пациентов без почечной патологии с анти НСV(+) и без них , так и в соотношении ПС. Автор контролируемого исследования (Leroy, 2002) даже включил наличие анти- НСV в перечень предикторов низкой эффективности вакцинации. Однако, мы, так же как и некоторые авторы, сравнивающие результаты вакцинации у НСVпозитивных и НСV негативных пациентов в условиях ГД таких отличий не выявили (Cheng,1997; Chin,2003). Возможно, что факторы, которые, по мнению исследователей ухудшают результаты вакцинации у НСV позитивных пациентов утрачивают свою значимость в условиях ГД.
Таким образом, показано, что в условиях амбулаторного гемодиализа наличие сопутствующей НСV- инфекции не влияет на результаты вакцинации против ГВ и поствакцинальные события в течение всего времени наблюдения.
|
