2. Результаты оценки эффективности вакцинации против гепатита В, проведенной по ускоренной схеме у пациентов гемодиализа.
В последнее время появились сообщения о проведении вакцинации против ГВ по ускоренной схеме 0-7-21 день, особенно успешной у кардиологических пациентов перед проведением обширных плановых оперативных вмешательств (Wilkinson,1996;Northdurft,2002). Безусловным преимуществом такой схемы является короткий срок первичной вакцинации, что особенно актуально для пациентов с ТХПН, начинающих лечение ГД. Результаты вакцинации, проводимой по такой схеме в общей популяции весьма обнадеживающие. Так, в открытом рандомизированном мультицентровом исследовании, включавшем в себя 524 человека без хронической почечной недостаточности сравнивался ПС в группах со стандартной и ускоренной схемами вакцинации. ПС составили: 89% - 76,4% через 1 месяц после окончания первичной вакцинации и 95,8% и 98,6% через 1 год (Bock,1995).
43 пациента (средний возраст группы составил 56,2 ±14,5) были привиты по ускоренной схеме. Через месяц после вакцинации были определены титры антител. Среднее значение уровня анти-НВs составило 133,6 ±42,7 МЕ/л, что значительно ниже, чем при стандартной схеме. Удельная доля лиц с уровнем анти-НВs меньше 10 МЕ/л оказалась больше половины и составила 53,2%, против 6,8% при стандартной вакцинации.
Рисунок 8. Титры поствакцинальных антител (Ме/л) спустя 1 мес после завершении курса вакцинации по стандартной (АТ) и ускоренной (АТ*) схемам.
На рисунке 8 представлено распределение титров поствакцинальных антител при двух способах вакцинации через месяц после ее окончания. Видно, что левая часть диаграммы, соответствующая ускоренной схеме вакцинации является как бы зеркальным отражением правой (стандартная схема), что говорит об «обратном» ответе на вакцинацию. Доля пациентов при проведении ускоренной схемы вакцинации с уровнем анти-НВs более 100 МЕ/л составляет только 23%. Полученные нами результаты по применению ускоренной схемы вакцинации против ГВ в условиях амбулаторного ГД мы склонны объяснить и сугубо «диализными» обстоятельствами. В России обеспеченность диализной помощью остается недостаточной (Бикбов Б.Т., 2005), следствием этого является позднее начало ЗПТ. Абсолютное большинство пациентов начинают лечение диализом в стационарах по жизненным показаниям. Состояние таких больных объективно тяжелое, присутствует большое количество осложнений хронической уремии: анемия, дистрофия, диспепсия, диспротеинемия, гипоальбуминемия , артериальная гипертензия и др. Коррекция этих нарушений и процесс реабилитации при программном ГД занимает обычно около двух - трех месяцев. Возможно, что при проведении курса вакцинации за 3 недели большинство пациентов еще не реабилитированы в полной мере и это оказывает неблагоприятное влияние на результаты вакцинации. В условиях диспротеинемии на свойственный хронической уремии вторичный иммунодефицит наслаивается и сниженное антителообразование. Косвенно наши аргументы находят подтверждение в работе Сarreno. Авторами достоверно показана большая эффективность стандартной схемы применительно для больных с почечной патологией.
Таким образом, показано, что в условиях амбулаторного ГД вакцинация больных по ускоренной схеме не имеет преимуществ по сравнению со стандартной.
ВЫВОДЫ
Вакцинация против ГВ по стандартной схеме позволяет достичь защитных уровней специфических антител у подавляющего большинства у пациентов амбулаторного ГД, не прибегая к дополнительным адъювантам. Показатели сероконверсии после завершения курса вакцинации против гепатита В по стандартной схеме составили: 93,2% через 1 месяц после вакцинации, 84,5 % спустя 1 год, 93,2% спустя 2 года и 89,9 % через 3 года.
У лиц молодого и среднего возраста установлен более высокий поствакцинальный иммунологический ответ с выявлением корреляционной зависимости между возрастом пациентов и уровнем поствакцинальных антител. В течение всего времени наблюдения показатель сероконверсии после вакцинации против ГВ у лиц в возрасте до 45 лет сопоставимы с данными в общей популяции (ПС 99,9%-93,2%-99,9%-99,9%).
Результаты вакцинации против ГВ у лиц в возрасте от 45 до 55 лет (ПС 96,7%-80%-93,4%-94%) незначительно отличались от данных пациентов до 45 лет. Снижение уровней поствакцинальных антител ниже протективных (<10 МЕ/л) спустя 1 год у этих больных корригируется с помощью ревакцинации. У пациентов старше 55 лет показатель сероконверсии после вакцинации против ГВ (ПС 82,4%-73,5%-85,3%,80%) значительно ниже, чем в остальных возрастных категориях и проведение бустерной ревакцинации у них малоэффективно.
Срок 1 год является минимальным для проведения мониторинга напряженности поствакцинального иммунитета у больных ГД, привитых против ГВ для своевременного выявления лиц, утративших протективные уровни анти-НВs и решения вопроса о проведении ревакцинации.
Заболевания, приведшие к развитию терминальной хронической почечной недостаточности и длительность проведения заместительной почечной терапии не влияют на напряженность поствакцинального иммунитета против ГВ.
Наличие НСV - инфекции у больных амбулаторного ГД не влияет на эффективность вакцинации против гепатита В. Получены сопоставимые результаты вакцинации против ГВ у НСV позитивных (ПС 94,6 %- 89,3 %– 94,6%-92,9%,) и НСV негативных (ПС 91,9%- 82,4%- 91,9%- 89,4%) пациентов амбулаторного ГД .
Вакцинация против ГВ по ускоренной схеме 0-7-21 день в условиях амбулаторного гемодиализа не имеет преимуществ перед стандартной схемой, сероконверсия после проведения вакцинации по указанной схеме наступила менее, чем у половины больных (ПС 46,8%).
Список работ, опубликованных по теме диссертации:
Результаты сравнительного анализа эффективности вакцинации против гепатита В, проведенной по стандартной и ускоренной схемам у пациентов, находящихся на лечении амбулаторным гемодиализом. Немеровская А.М., Базарова М.В., Блохина Н.П., Мордик А.И., Бискаева Н.Ю. 3-ая научно-практическая конференция «Инфекционные болезни и антимикробные средства», Сборник материалов, М,2005: 25-26.
Анализ факторов, влияющих на эффективность вакцинации против гепатита В у пациентов, получающих лечение гемодиализом в амбулаторных условиях. А.М. Немеровская, Базарова М.В., Н.П. Блохина, А.И. Мордик, А.Г. Гуков. ХIII ежегодный Санкт-Петербургский нефрологический семинар «Белые ночи», Сборник трудов, СПб, 2005: 97.
Возраст как фактор неблагоприятного влияния на эффективность вакцинации против гепатита В у пациентов, получающих лечение амбулаторным гемодиализом. Немеровская А.М., Базарова М.В., Н.П. Блохина, А.И. Мордик, А.Г. Гуков . 6-ая всероссийская научно-практическая конференция «Вирусные гепатиты – проблемы эпидемиологии, диагностики, лечения и профилактики», Сборник материалов, М,2005: 222.
Результаты вакцинации против гепатита В пациентов различного возраста, получающих лечение амбулаторым гемодиализом. Немеровская А.М., Базарова М.В., Блохина Н.П., Мордик А.И., Гуков А.Г. журнал «Биопрепараты», 2005, № 4, с.19-21.
* * *
Считаю своим долгом выразить благодарность моему руководителю - доктору медицинских наук, профессору Н.П.Блохиной за внимание, всестороннюю помощь и полученные знания.
Выражаю свою признательность рецензентам к.м.н. Базаровой М.В. и к.м.н. Шкурко Т.В. за конструктивные предложения и советы, высказанные при подготовке диссертационной работы. Искренне благодарю руководителя биохимической лаборатории ИКБ №1 к.м.н. Брагинского Д.М. и врача-лаборанта клинико-диагностической лаборатории ИКБ №1 к.м.н. Кузину Л.Е. за помощь в проведении лабораторных исследований.
Выражаю благодарность главному врачу ЦЭТ «Фесфарм» к.м.н. Мордику А.И. за предоставленную возможность заниматься научной работой и помощь в организации научных исследований.
Глубокую признательность выражаю ученому секретарю НИИ вирусологии им. Д.И. Ивановского РАМН, доктору медицинских наук Н.П. Косяковой за оказанную помощь и внимание при оформлении диссертации.
|
