1. Иеромонах Анатолий (Берестов) руководитель Душепопечительского Православного центра (дпц) святого праведного Иоанна Кронштадтского, доктор медицинских
Скачать 2.51 Mb.
|
ОСНОВНЫЕ СОВРЕМЕННЫЕ МЕДИЦИНСКИЕ ПОДХОДЫ К ЛЕЧЕНИЮ НАРКОМАНИЙ И ЗМТ. Переходя к освещению современных лечебных подходов в наркологии, следует отметить, что “роль медицинских методов в борьбе со злоупотреблением ПАВ не следует ни преувеличивать, ни приуменьшать. Как уже неоднократно отмечалось, наркомания является, в первую очередь, духовной, а не физической болезнью. Поэтому только медицинскими средствами задачу прекращения пациентом приёма ПАВ решить на сегодняшний день не представляется возможным [16].” Эффективность противорецидивной (превентивной) терапии наркоманий во многом определяет их дальнейший прогноз, в том числе и патологических состояний, связанных с зависимостью от опиатов. В настоящее время превентивная терапия подразумевает 3 основных фармакологических подхода: 1) В организме каждого человека существуют нейромедиаторы, обеспечивающие передачу нервных импульсов в синапсах головного мозга. Оказалось, что в периоды повышения активности нейромедиаторов возрастает интенсивность патологического влечения к ПАВ и наоборот. В соответствии с этим возникла идея с помощью антагонистов (веществ противоположного действия) нейромедиаторов снижать активность этих эндогенных субстанций и таким образом купировать (устранять) влечение к веществам. Был испытан ряд антагонистов нейромедиаторов, но ни один из них не оказался, к сожалению, настолько эффективным, с высокой степенью достоверности самостоятельно обеспечивая воздержание пациента от приёма ПАВ (речь идёт о достижении не каких-либо промежуточных целей, а именно полного отказа от них)… [14]. Предпочтительными для долгосрочных программ являются препараты налтрексона (налоксона), не вызывающие привыкания и зависимости. Процедуры ускорения опиоидной детоксикации с помощью этих препаратов были разработаны в 80-х годах прошлого века [12]. Налтрексон представляет собой полный (не обладающий, в отличие от налоксона, внутренней агонистической, сходной по действию, активностью) антагонист опиатных рецепторов. Он блокирует все центральные фармакологические эффекты опиоидов-агонистов, то есть подобных опиуму веществ, тем самым, предупреждая типичное наркотическое действие в случае незапланированного приёма (с целью достижения эйфории опийным наркоманом при случайном срыве), либо (реже) вызывает возникновение псевдоабстинентного статуса в результате «фармакологического конфликта» между налтрексоном и принятыми опиоидами. К числу особых свойств налтрексона относятся продолжительный период инактивации, позволяющий рекомендовать больным однократный приём суточной дозы препарата, а также хорошая переносимость и практически полное отсутствие побочных эффектов. Применение налтрексона в качестве средства базовой превентивной (противорецидивной) терапии, безусловно, может повысить эффективность существующих лечебных программ [38]. В случаях успешно проводимой терапии пациенты регулярно применяют налтрексон в течение нескольких месяцев и даже лет, сознательно избегая употребления наркотика. На сегодняшний день появились и пролонгированные (с более длительной продолжительностью действия) формы препаратов данной группы, что ещё больше повышает их эффективность [10,40,41]. Многочисленные клинические исследования подтверждают тот факт, что контролируемый приём налтрексона в большинстве случаев позволяет предотвратить повторное употребление опиоидов и развитие рецидива болезни, что является основой для успешной реализации программ превентивной (противорецидивной) терапии опийной наркомании [44]. Достоверность воздержания от употребления опиоидов возрастает, если приём налтрексона контролируют родственники больных. В дальнейшем приём налтрексона позволяет улучшить психическое состояние пациентов, ускоряет спонтанную редукцию аффективных, неврозоподобных, вегетативных, психопатоподобных нарушений, стимулирует процессы соматического оздоровления, способствует снижению выраженности влечения к приёму наркотика, повышению степени личностно проработанного критического отношения к болезни, «размыванию» аддиктивных черт, облегчает включение пациентов в программы лечения и реабилитации и в итоге позволяет добиться повышения качества ремиссий. Необходимо учитывать, что большинство больных наркоманиями и токсикоманиями, даже при сформированном предпочтении опиатов, принимают для достижения эйфории психотропные препараты различных групп. Изолированный приём налтрексона может усиливать тенденцию к употреблению алкоголя, транквилизаторов и снотворных средств, препаратов индийской конопли. Это требует сочетанного назначения налтрексона с нормотимиками (карбамазепином, производными вальпроевой кислоты), психотерапевтической поддержкой больного. В целом по совокупности позитивных свойств налтрексон, безусловно, может рассматриваться как средство выбора в противорецидивной терапии опиоидной зависимости. В связи с умеренным гепатотоксическим влиянием налтрексона длительный приём лекарства требует систематического лабораторного контроля содержания билирубина в крови, сывороточных трансаминаз [26]. Прямое воздействие налтрексона и подобных ему лекарственных средств на опиатные рецепторы и, следовательно, церебральную «систему вознаграждения» (reward system) позволяет использовать этот препарат при лечении и других болезней зависимости, в частности алкоголизма [38]. 2) Препаратами первого ряда для купирования основных проявлений синдрома отмены опиоидов считаются центральные альфа-2-адреномиметики – агонисты центральных адренергических рецепторов: клонидин (клофелин), метилдофа (допегит) и некоторые другие препараты этой группы (гуанфацин, лофексидин). Все они способны в разной степени ослаблять абстинентную симптоматику благодаря активирующему воздействию на пресинаптические адренорецепторы нейронов, расположенных в области “голубого пятна” (locus coeruleus), и опосредованному влиянию на функциональное состояние опиоидных рецепторов, тем самым оказывая умеренное седативное и вегетостабилизирующее действие. Также при одновременном приёме других веществ, подавляющих активность центральной нервной системы (супрессоров ЦНС) – нейролептиков, транквилизаторов и снотворных средств, средств для наркоза, усиливает их седативные эффекты. Это свойство используется как с целью усиления центральных эффектов, так и для избирательного воздействия на психопатологические проявления синдрома отмены опиоидов. Прямое влияние на абстинентные состояния позволяет добиваться с помощью клонидина купирования или, по крайней мере, смягчения симптомов такого осложнения, как острый делирий [9,10,42,44]. 3) Заместительное лечение с применением метадона (сладкий раствор для приёма внутрь). Реже используются медленно высвобождающийся морфин (таблетки/капсулы один или два раза в день), бупренорфин (сублингвальные таблетки – под язык) [31]. К метадону мы вернёмся чуть позже. Близок к нему по химической структуре и фармакологическим свойствам L(лево)-альфа-ацетилметадон (LAAM), при хроническом приёме понижающий чувствительность к морфину и фентанилу и повышающий чувствительность к налтрексону, налорфину и налбуфину, что указывает на его агонистическую активность в отношении опиатных рецепторов и возникновение привыкания (толерантности) к назначаемым дозировкам. По показателям частоты ВИЧ-инфицирования (что в настоящее время рассматривается в качестве важнейшего критерия эффективности лечебных программ для употребляющих наркотики), а также по другим критериям лечебной эффективности терапия с использованием LAAM расценивается как сопоставимая с ЗМТ [12, 41]. Длительный период полувыведения позволял принимать препарат 3 раза в неделю. Его использование было запрещено практически повсеместно, после того, как при длительном применении был обнаружен выраженный аритмогенный эффект (удлинение интервала P-Q и провокация опасных желудочковых аритмий) [1]. Однако в некоторых штатах США всё ещё применяют LAAM с целью замещения потребления “уличных” наркотиков. В программах детоксикации и поддерживающей терапии применяется также бупренорфин (норфин), предлагающийся как альтернатива метадону. Это полусинтетический опиоид, производное опиоида тебаина. Он является частичным мю-агонистом опиатных рецепторов. Применяется в качестве средства для проведения заместительной (поддерживающей) терапии с 1978 года. Способен устранять проявления острой интоксикации за счёт своего частичного антагонистического действия, а острые проявления абстиненции (в первую очередь болевой синдром) – благодаря частичному агонистическому эффекту [13]. При использовании данного препарата (по сравнению как с метадоном, так и с героином) менее вероятно развитие состояния опиоидной передозировки, даже при одновременном приёме с другими веществами этой группы. Показано, что частота злоупотребления транквилизаторами бензодиазепинового ряда и алкоголем пациентами, принимающими бупренорфин, и участниками ЗМТ, приблизительно равна [84]. Эффективность бупренорфина аналогична эффективности метадона (в адекватных дозах) с точки зрения сокращения употребления запрещенных опиоидов и улучшения психосоциального функционирования. Терапия бупренорфином беременных женщин с опиоидной зависимостью ассоциируется с более низкой частотой возникновения неонатального синдрома отмены. Однако перспективы его использования в отечественной наркологической практике ограничены способностью препарата вызывать вторичную зависимость у предрасположенных лиц [38]. Дигидрокодеин и кодеин применялись до введения метадоновых программ в Австрии и Германии. Недостатком этих препаратов является короткий период действия и больший эйфоризирующий эффект, чем у метадона. В настоящее время они имеют весьма ограниченное применение в указанных выше странах. Контролируемые испытания их эффективности при применении заместительной терапии не проводились [1]. Наибольшее распространение из чисто медицинских подходов к лечению наркозависимости во всём мире получило применение препаратов налтрексона и метадона (последнего — только за рубежом). Поддерживающая терапия метадоном на Западе ранее позиционировалась как альтернатива лечебным программам, основанным на приёме налтрексона [41]. Однако последующие данные опровергли подобную установку. Многочисленные клинические наблюдения в последние годы всё более отчётливо показывают, что метадон с течением некоторого времени употребления начинает играть для пациентов роль “собственного” наркотика – прогрессирует увеличение потребляемых доз, активизируется поиск средств, усиливающих его эйфорическое действие и тому подобное, вплоть до появления абстинентного синдрома при отмене [37]. Разновидностей заместительной метадоновой терапии довольно много, но по целям и, соответственно, по наличию или отсутствию жёсткой регламентации поведения больного их в общем можно разделить на две больших группы. "Низкопороговые" программы отличает невысокий уровень требований к пациенту для начала терапии. Грубо говоря, для получения метадона наркоману достаточно лишь выразить желание – неважно, какой у него стаж заболевания, социальный статус и мотивы. Программы с низким порогом предназначены не столько для лечения пациентов, сколько для уменьшения вреда, который они могут причинить обществу. В этих программах достаточно мягкие правила и они ставят перед собой цель, прежде всего, остановить распространение инфекций, передаваемых инъекционным путём (гепатита, ВИЧ-инфекции, сифилиса и т.п.)., а также достичь снижения уровня криминального поведения больных. "Высокопороговые" программы предназначены главным образом для снижения криминальной активности наркопотребителей, поэтому для них отбираются социально дезадаптированные личности, в основном – имеющие длительный стаж заболевания, с низким социальным статусом, представляющие определённую опасность в криминальном аспекте. Программы с высоким порогом предполагают жёсткую регламентацию поведения больного и исключение его из программы при нарушении предписанных правил. Цель такой программы – добиться полного отказа от употребления нелегальных ПАВ, социальной и профессиональной реабилитации пациентов. Психотерапия и социальная помощь является в таких программах обязательной. Также в этом случае запрещено употребление других наркотиков, в соответствии с чем осуществляется контроль за их возможным приёмом. Номинально, при проведении обоих типов программ, медики рассчитывают на излечение больных от наркотической зависимости и их постепенное возвращение в русло нормальной жизни, однако практика показывает, что наркоманы не только не излечиваются от зависимости, но и нередко совмещают приём метадона с употреблением других (в том числе запрещённых) психоактивных веществ. Метадоновые программы после относительно непродолжительного периода тщетных «больших ожиданий», «надежд» и первых успехов постепенно стали вызывать всё большую критику со стороны как врачей и других смежных специалистов, так и общественности тех стран, где они были внедрены. Причины отказа от их широкого применения: относительно высокая токсичность метадона, приводящая к возникновению достаточно опасных осложнений со стороны внутренних органов, медленная скорость его выведения из организма, что существенным образом повышает риск передозировки при одновременном употреблении метадона и героина (в том случае, если больной нарушает предписанный правилами участия в метадоновой программе режим воздержания от самостоятельного приёма других наркотиков) [31]. Как выяснилось, практически более чем в 50% случаев участники программ заместительной терапии совмещают приём бупренорфина, метадона или LAAM с употреблением других ПАВ, в частности опиоидов. Не обращая должного внимания на все проявившиеся за прошедшее с начала использования метадона в лечебных целях время недостатки ЗМТ, в средствах массовой информации, со страниц отдельных специализированных медицинских изданий, с трибун Государственной Думы РФ, а также некоторых научных конференций всё чаще раздаются голоса, призывающие к введению в нашей стране так называемой «заместительной терапии» для лечения больных наркоманией. На протяжении более чем десяти последних лет в России то затихает, то снова разгорается дискуссия по метадоновым программам. За это время успело сформироваться метадоновое «лобби», состоящее из депутатов различного уровня, государственных чиновников, общественных деятелей. Их объединяет сугубо прагматичный материально ориентированный подход к жизненным ценностям, неуважение к национальной и культурной самобытности нашей страны, патологическая связь с некоторыми международными организациями. На каком же основании мы считаем введение в России метадоновой программы вредной и недопустимой? Постараемся обосновать наше утверждение и проанализируем ЗМТ «pro et contra» (за и против). В настоящее время подавляющее большинство специалистов во всём мире, включая Россию – наркологи, психиатры, психологи, психотерапевты, социальные педагоги, занимающиеся проблемой зависимости, свидетельствуют об абсолютной бесперспективности чисто медицинского подхода к её лечению, а также о низкой эффективности существующих реабилитационных программ (за исключением духовно-религиозных) [8]. В силу практически полного отсутствия на сегодняшний день государственной поддержки в этом направлении, такой своего рода “вакуум” побуждает некоторых врачей внедрить в медицинскую практику ЗМТ, предполагая свободную выдачу опийным наркоманам этого наркотика и видя в этом спасение в создавшейся плачевной ситуации. Ну а те, кто столь стремительно толкает общественность к принятию такого безумного решения, бесспорно, и есть те самые лица, крайне заинтересованные получением сверхприбыли от продаж лекарственных средств, используемых в программах заместительной терапии. В их числе оказались, к великому сожалению, и некоторые так называемые “правозащитники”, работающие в нашей стране, как выясняется, и на деньги Запада. К сожалению, им начинают вторить люди, слабо разбирающиеся в тонкостях организации происходящих в современном мире социально-экономических и политических процессов, вследствие малой информированности о них. Давайте попробуем разобраться, что же такое метадон и чем он отличается от других современных наркотических средств. |
Похожие:
 | Иеромонах Анатолий (Берестов) Грех, болезнь, исцеление Химия относится к фундаментальным наукам, формирующим инженерное мышление. Химия является одной из базовых естественно научных дисциплин... | | Информационный листок православного медико-просветительского центра Шардина Л. А., доктор медицинских наук, профессор кафедры анатомии, физиологии и валеологии Ургпу |
| Программа по формированию навыков безопасного поведения на дорогах... Кроме Рождества Господа Иисуса Христа и Пресвятой Богородицы Церковь празднует день рождения только святого Иоанна Крестителя. Братия... | | Лекция и духовная беседа настоятеля храма Иоанна Кронштадтского отца Кирилла «Слово пастыря» Выставка работ участников Международного фестиваля карикатуры «Чистый взгляд-2010» |
| Учебник для вузов Под общей редакцией академика Российской академии медицинских наук Боброва И. Н. — доктор медицинских наук, профессор, заслуженный деятель науки Российской Федерации, научный консультант Государственного... | | Программа праздничных мероприятий, приуроченных к Дню второго обретения... Теория «человеческих отношений» Э. Мейо. Теория поведенческих наук и концепция мотивации А. Маслоу, Д. Макгрегора, Ф. Герцберга |
 | Рабочей программы кандидатского экзамена од. А. 03 по дисциплине «Биохимия» Руководитель дисциплины: доктор медицинских наук, доцент Глушков Сергей Иванович | | Образования, доктор медицинских наук, профессор С. А. Ляликов, заведующий кафедрой педиатрии №1 Учреждения образования «Гродненский государственный медицинский университет», доктор... |
| Доктор медицинских наук, доцент С. М. Смотрин, заведующий кафедрой хирургических болезней №2 с курсом урологии Учреждения образования «Гродненский государственный... | | Особенная часть Боброва И. Н. — доктор медицинских наук, профессор, заслуженный деятель науки Российской Федерации, научный консультант Государственного... |
| Программа религиоведческой школы 18-20 марта Лектор – священник Георгий Ореханов, доктор церковной истории, доктор исторических наук, профессор, проректор по международной работе... | | Научные руководители: доктор медицинских наук, профессор Трофимова... Цель урока: обучение созданию собственных речевых произведений, соответствующих нормам речевого этикета |
| Программа по формированию навыков безопасного поведения на дорогах... Б богословие святого Иоанна Богослова о Божестве Господа Спасителя и о домостроительстве нашего спасения 7 | | Алексей Валентинович Покудов Как управлять дебиторской задолженностью Боброва И. Н. — доктор медицинских наук, профессор, заслуженный деятель науки Российской Федерации, научный консультант Государственного... |
| Научные руководители: доктор медицинских наук профессор труфанов... Рабочая программа по чтению и развитию речи разработана на основе государственной учебной программы «Программы специальных (коррекционных)... | | Рабочая учебная программа по дисциплине «Основы медицинских знаний... Шардина Л. А., доктор медицинских наук, профессор кафедры анатомии, физиологии и валеологии Ургпу |
