Сосудистая реактивность и ее основные детерминанты при атеросклерозе коронарных артерий
Скачать 0.55 Mb.
|
Рисунок 2. Схема второй части исследования Схема протокола второй части исследования представлена на рисунке 2. Дизайн второй части исследования также «серия случаев». Критериями включения были: 1 - наличие документированных атеросклеротических изменений в коронарных артериях по данным коронароангиографии, или/и наличие ишемических изменений в миокарде по результатам нагрузочных проб, холтеровского мониторирования, или/и наличие анамнестических, клинических, электрокардиографических, эхокардиографических доказательств ранее перенесенного инфаркта миокарда; 2 - а также добровольное информированное согласие на участие в исследовании. Критерии исключения: 1. наличие нестабильной стенокардии или/и острого инфаркта миокарда менее, чем за три месяца до включение в исследование; 2 воспалительные заболевания полости рта; 3. заболевания кожи в зонах Захарьина-Геда, на наружных поверхностях предплечий (места проведения исследований СР к ВАВ). В третьей части исследования по результатам проведенной в НИИ патологии кровообращения им. академика Е.Н. Мешалкина МСКТ была сформирована группа пациентов с различной степенью выраженности кальциноза коронарных артерий (47 пациентов). Средний возраст этих больных составил 59,00 ± 1,29 лет, из них мужчины составили 37 человек (78,8%), а женщины – 10 (21,2%). Критерии включения в данную группу: 1 - наличие кальциноза коронарных артерий I-IV степени по данным МСКТ (Calcium Score Interpretation Guides, Mayo Clinic, 1999); 2 - информированное согласие пациентов. Критерии исключения: 1 - беременность; 2 - избыточная масса тела (≥115 кг); 3 - наличие факторов, делающих невозможным сохранение неподвижности во время исследования и задержку дыхания в течение 15-30 секунд; 4 - клаустрофобия; 5 - наличие искусственных водителей сердечного ритма. Кроме того, лица без признаков кальциноза коронарных артерий по данных МСКТ (21 человек) вошли в группу сравнения. Средний возраст в этой группе составил 54,29 ± 1,52 года. Среди лиц этой группы было 10 мужчин (47,6%) и 11 женщин (52,4%). Дизайн исследования – «случай-контроль». Критерии включения: 1 - отсутствие кальциноза коронарных артерий по данным МСКТ; 2 - информированное согласие больных. Критерии исключения те же. Данный этап исследования проводился на базе МУЗ «Городская клиническая больница №19» г. Новосибирска, протокол исследования был одобрен локальным этическим комитетом МУЗ «Городская клиническая больница №19». Схема протокола третьей части исследования представлена на рисунке 3.  Оценивалась СР к ВАВ при различной выраженности коронарного кальциноза, определялись ассоциации коронарного кальциноза с СР в сопоставлении с основными факторами риска, определялись особенности сосудистой реактивности при наследственной отягощенности по ранней ИБС при отсутствии кальциноза. Рисунок 3. Схема третьей части исследования Методы исследования. Сосудистая реактивность микроциркуляторного русла к вазоактивным веществам определялась методом лазерной допплеровской флоуметрии (ЛДФ) на лазерном анализаторе кровотока ЛАКК-02 с компьютерным интерфейсом (НПП «ЛАЗМА», г. Москва, Россия). Исследование кожного кровотока проводилось в зоне Захарьина-Геда, на наружной поверхности предплечья на 4 см выше шиловидных отростков. В участки кожи с зафиксированным одинаковым уровнем кровотока последовательно внутрикожно вводились вазодилататорные и вазоконстрикторные эндотелий -зависимые вещества: 0,1 мл раствора гистамина в концентрации 10- 7 г/мл, 0,1 мл раствора ацетилхолина в концентрации 10-3 г/мл и 0,1 мл раствора адреналина в концентрации 10-5 г/мл. Измерения показателей ЛДФ для каждого введенного ВАВ проводились в местах введения через пять минут после инъекции в течение трехминутного периода. При интерпретации допплерограммы оценивались показатели микроциркуляции в зоне введения гистамина (ПМГ), в зоне введения ацетилхолина (ПМАц) и в зоне введения адреналина (ПМА). Все эти показатели выражались в перфузионных единицах (перф. ед.). Расчет величины СР микроциркуляторного русла в ответ на введение ВАВ был проведен по формуле: ПМвав – ПМик, где ПМвав – показатель микроциркуляции в зоне введения эндотелий-зависимого ВАВ (гистамина, ацетилхолина или адреналина), а ПМик - показатель микроциркуляции исходного кровотока. Данный метод является высоко воспроизводимым и отражает функцию эндотелия сосудов микроциркуляторного русла Николаев К.Ю. Пархоменко Е.И., Лифшиц Г.И. и др., 2005]. Исследование сосудистой реактивности проводилось на базе МУЗ ГКБ №19 г. Новосибирска. Ультразвуковое исследование сердца проводилось на базе ЦКБ СО РАН аппаратом ACUSON Aspen, а также на базе МУЗ ГКБ №19 аппаратом Aloka-1100 (Япония) с датчиком 3,5 МГц по стандартной методике. Оценивались следующие эхокардиографические нарушения: акинез или/и гипокинез, aневризма, дилатация левого предсердия, дилатация левого желудочка, ФВ менее 50%, ФВ менее 40%, нарушение диастолической функции левого желудочка, склероз аорты. Для верификации гипертрофии миокарда левого желудочка использовались критерии оценки величины средней толщины стенок левого желудочка - полусумма толщины межжелудочковой перегородки и задней стенки (обозначаемая далее как ГЛЖ ПС) для Новосибирской популяции Рябиков А.Н., 1995, Шахматов С.Г., 1998. Определение наличия кальциноза коронарных артерий осуществлялось в ФГУ Новосибирский НИИ патологии кровообращения им. академика Е.Н. Мешалкина Росздрава в отделении томографии с помощью ЭКГ-синхронизированной МСКТ в высокоразрешающем режиме, с толщиной срезов 4,0 х 3,0 мм, и с использованием прибора Siemens Heart View CT (Германия). Определение коронарного кальциноза проводилось согласно критериям Американской ассоциации кардиологов (А report of the Society of Atherosclerosis Imaging, 2000). Для оценки степени кальциноза коронарных артерий (минимальная, слабовыраженная, умеренная и выраженная) использовалась классификация Calcium Score Interpretation Guides, Mayo Clinic, 1999 [Rumberger J.A., Brundage B.H., Rader D.J. et al., 1999]: минимальная степень кальциноза: КИ от 10 ед. и ниже; слабовыраженный кальциноз: КИ от 11 до 100 ед.; кальциноз умеренной степени: КИ 101-400 ед.; высокая степень кальциноза: КИ более 400 ед. Материал для генетического исследования забирался путем соскоба со слизистой ротовой полости. Полиморфные участки гена eNOS амплифицировали с помощью полимеразной цепной реакции (ПЦР). Аллели полиморфного участка eNOS 4b/4a идентифицировали, разделяя продукты ПЦР в агарозном геле. По результатам анализа пациенты разделялись на 3 полиморфных варианта: 4а/4а, 4а/4b, 4b/4b. В случае полиморфизма Glu298Asp аллели определяли после расщепления амплифицированных фрагментов ДНК рестриктазой MboI и электрофоретического разделения в агарозном геле. В зависимости от полученных результатов выделялось также 3 варианта: Asp/Asp, Glu/Asp, Glu/Glu. Генетическое исследование проводилось в Институте биологической химии и фундаментальной медицины СО РАН. Определение липидного спектра (общий холестерин, холестерин липопротеинов высокой плотности и триглицериды) проводили ферментативными методами с использованием стандартных реактивов. Уровень холестерина липопротеинов низкой плотности (ХС ЛПНП) рассчитывали по формуле Friedewald W.T. Определение липидного спектра проводилось в клинико-биохимической лаборатории ЦКБ СО РАН и ГУ НИИТ СО РАМН. В работе использованы общепринятые классификации и рекомендации: - клиническая классификация болей в грудной клетке ACC/AHA (2003 год); - Российские рекомендации по диагностике и лечению стабильной стенокардии (2004 год); - рекомендации ВНОК по профилактике, диагностике и лечению АГ (2004 год); - клинические и лабораторные критерии диагностики СД 2 типа ВОЗ (2003 год); - нарушения липидного обмена оценивались на основании рекомендаций Adult Treatment Panel III (2002 год). Обработка результатов исследования проводилась на персональном компьютере в программе SPSS 10.05. Определялся характер распределения количественных признаков методом Колмогорова-Смирнова. В случае нормального распределения вычислялось среднее значение (М), стандартное отклонение (), стандартная ошибка среднего (m). Данные представляли как М ± m. При сравнении двух нормально распределенных выборок использовался t-тест Стъюдента, а при сравнении более двух - однофакторный анализ вариаций (ANOVA) с апостериорным сравнением групп. При отсутствии нормального распределения вычислялись медианы, нижний и верхний квартили, независимые выборки сравнивались с использованием теста Манна-Уитни. Связи между признаками оценивались путем вычисления коэффициента линейной корреляции Пирсона. Для интервальных и порядковых переменных, не подчиняющихся нормальному распределению, – рангового коэффициента корреляции Спирмена. Независимый характер связи между переменными определялся путем вычисления парциальных корреляций. Для оценки зависимости одного признака от нескольких использовался многофакторный регрессионный анализ. Анализ чувствительности и специфичности проводился с помощью ROC – анализа. Во всех процедурах статистического анализа критический уровень значимости нулевой статистической гипотезы (р) принимался равным 0.05. РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЯ И ИХ ОБСУЖДЕНИЕ 1. Особенности клинического течения инфаркта миокарда при различных вариантах 4а/4b и Glu298Asp полиморфизма гена эндотелиальной NO-синтазы. Распределение больных инфарктом миокарда по eNOS 4a/4b полиморфизму было следующим: с генотипом 4a/4a -3 человека (3,7%), 4a/4b – 19 пациентов (23,5%), с генотипом 4b/4b - 59 пациентов (72,8%). Таблица 1 Липидные показатели крови у больных инфарктом миокарда с различными вариантами 4а/4b полиморфизма гена эндотелиальной NO-синтазы (M ± m)
Подгруппы не различались по количеству мужчин, возрасту, антропометрическим данным, уровню глюкозы крови. При анализе липидных показателей обнаружено, что уровень ХС ЛПВП в подгруппе больных с полиморфизмом 4a/4b был значительно ниже, чем в подгруппах 4a/4a и 4b/4b (таблица 1). Ввиду того, что больные инфарктом миокарда из подгруппы 4a/4а принимали аторвастатин и при этом имели высокие показатели ХС ЛПВП, был проведен частный (парциальный) корреляционный анализ. В нем оценивалась ассоциация генотипа 4a/4а с ХС ЛПВП с введением в анализ в качестве поправочного коэффициента дихотомической переменной «прием аторвастатина». По результатам анализа не обнаружено достоверной корреляционной связи между сопоставляемыми переменными (r = +0,076, p = 0,503, n = 77). Таким образом, высокий уровень ХС ЛПВП в подгруппе больных с генотипом 4a/4а был обусловлен частым приемом аторвастатина этими пациентами. По результатам частного корреляционного анализа обратная связь наличия аллели 4a с показателем ХС ЛПВП не зависела от приема больными аторвастатина (r = -0,264, p = 0,019, n = 77). Таким образом, выявлена обратная корреляционная связь между наличием у больных ИМ аллели 4a и показателем ХС ЛПВП (r = -0,232, p = 0,038). Полученные данные согласуются с результатами исследователей, обнаруживших более высокие уровни ХС ЛПВП у 4b гомозиготных пациентов ИБС в испанской популяции [Via M., Lopez-Alamar A., Valveny N. et al., 2003]. Сибирские авторы описали взаимосвязь «генных ансамблей» с участием еNOS у больных ИБС также именно с ХС ЛПВП [Спиридонова М.Г., Степанов В.А., Пузырев В.П. и др., 2002]. При анализе особенностей клинической картины не выявлено достоверных различий по глубине, локализации ОИМ, частоте повторного, «раннего» ИМ, длительности предшествующей ИБС, по встречаемости эхокардиографических нарушений у пациентов с различными вариантами полиморфизма 4а/4b. Встречаемость сопутствующих заболеваний и патологических состояний среди больных с различным полиморфизмом гена эндотелиальной NO-синтазы в интроне 4 представлена в таблице 2. Таблица 2 Сопутствующие заболевания и патологические состояния у больных инфарктом миокарда с различными полиморфными вариантами 4а/4b полиморфизма гена эндотелиальной NO-синтазы (n (%)
При анализе частоты коморбидных заболеваний у больных ИМ, выявлено, что наличие аллели а полиморфизма гена эндотелиальной NO-синтазы в 4 интроне предрасполагает к более частой встречаемости коморбидной патологии (а именно: бронхиальной астмы, хронического гепатита, гастро-эзофагеальной рефлюксной болезни, сахарного диабета 2 типа), чем у пациентов с 4b/4b генотипом. В настоящее время наличие дисфункции эндотелия и изменения сосудистой реактивности при бронхиальной астме доказано как пробой с реактивной гиперемией [Ребров А.П., Кароли Н.А., Мешковская О.В., 2002], так и снижением периферической СР к ВАВ ацетилхолину [Vasina E.J., Menshutina M.A., Trofimov V.I. и др., 2005]. Что же касается генетических аспектов БА, то данные литературы противоречивы: так, в чешской популяции не было обнаружено ассоциаций eNOS 4a/4b полиморфизма с атопической бронхиальной астмой, однако исследователи предположили, что eNOS 4a/4b полиморфизм может модифицировать течение данного заболевания Holla L.I., Buckova D., Kuhrova V. et al., 2002. Полученные данные больше согласуются с результатами Ricciardolo F.L.M., Sterk P.J., Gaston B. (2004), сделавшими вывод о наличии ассоциации полиморфных вариантов гена эндотелиальной NO-синтазы с развитием бронхиальной астмы. Не вызывает сомнений патогенетическая роль нарушений синтеза оксида азота и в формировании гастроэзофагальной рефлюксной болезни Falk G.W., 1999. Среди физиологических функций оксида азота в отношении пищеварительной системы наиболее важными являются: обеспечение моторной функции желудочно-кишечного тракта, а также регуляция поступления желчи в кишечник [Журавлева И.А., Мелентьев И.А., Виноградов Н.А., 1997; Konturek S., Konturek P., 1995] и защита слизистой желудка [С.Ф. Усик, М.А. Осадчук, А.В. Калинин, 2006]. Поэтому выявленная в работе ассоциация аллели а 4a/4b полиморфизма гена eNOS с частой встречаемостью гастроэзофагеальной рефлюксной болезни может быть сопряжена с нарушением синтеза оксида азота в желудочно-кишечном тракте. Имеются данные и о вовлечении эндотелиальной NO-синтазы в патогенетический процесс при хронических гепатитах, что проявляется в наличии прямой связи экспрессии eNOS со степенью воспалительной активности и фиброза He J, Xin S, Zhao J., 2001. Возможно, при хроническом гепатите значимы не только эти патологические эффекты eNOS, но и генетически детерминированные свойства этого фермента, о чем косвенно свидетельствует обнаруженная ассоциация полиморфизма 4a/4а гена eNOS с хроническим гепатитом. По мнению некоторых авторов, HCV-серопозитивность может рассматриваться даже как один из самостоятельных факторов риска развития и прогрессирования ИБС [Vassale C., Masini S., Bianchi F. et al., 2004]. Предполагается, что изменения в гене эндотелиальной NO-синтазы влияют на риск развития сахарного диабета и нарушенной толерантности к глюкозе, а также на уровни расхода энергии в организме [Franks P.W., Luan J., Barroso I. et al., 2005. Вероятнее всего, это связано с активацией ПОЛ и уменьшением биологической доступности оксида азота Guzik T.J., Mussa S., 2002; Bauersachs J., Schaefer A., 2005. Таким образом, обнаруженные в работе связи eNOS 4a/4b полиморфизма с рядом сопутствующих инфаркту миокарда заболеваний внутренних органов могут быть обусловлены влиянием аллели 4а на формирование целой группы болезней терапевтического профиля, ассоциированных с нарушениями продукции в эндотелии оксида азота. Анализируя частоту осложнений ОИМ, мы не выявили достоверных различий между подгруппами 4а/4b полиморфизма по частоте нарушений ритма и проводимости, отека легких, кардиогенного шока, аневризмы сердца. Однако ранняя постинфарктная стенокардия возникала чаще у больных с наличием аллели 4a по сравнению с пациентами генотипа 4b/4b (5 случаев (22,7%) и 3 случая (5,1%), ² = 5,604, р = 0,031. Причем эта ассоциация не зависела от влияния проводимой медикаментозной терапии, но зависела от наличия у больных инфарктом миокарда в качестве коморбидного заболевания бронхиальной астмы. Ранее были получены данные об ассоциации аллели а интрона 4 с многососудистым поражением коронарного русла [Rao S., Austin H., Davidoff M.N. et al., 2005] и с коронароспазмом [Kaneda H., Taguchi J., Kuwada Y. et al., 2006], играющими важную роль в патогенезе ранней постинфарктной стенокардии. Наличие бронхиальной астмы, возможно, усугубляет дисфункцию эндотелия коронарных артерий. Распределение больных инфарктом миокарда по eNOS Glu298Asp полиморфизму было следующим: генотип Asp/Asp – 6 пациентов (7,5%), Glu/Asp – 35 пациентов (43,8%), Glu/Glu – 39 человек (48,8%). Не обнаружено достоверных различий по встречаемости сопутствующих заболеваний и осложнений инфаркта миокарда в зависимости от полиморфизма гена эндотелиальной NO-синтазы в результате мутации в положении 298 белковой последовательности. Ранее в исследовании Cai H., Wilcken D. E. L., Wang X. L. (1999) также не было получено достоверной разницы у мужчин и женщин, у больных с ИМ и без него; мутация Glu298Asp не была также ассоциирована со степенью стенозов коронарных артерий. |
Похожие:
 | Одномоментное многоуровневое шунтирование при полисегментарном и... Примерные вопросы к кандидатскому экзамену по дисииплине история и философия науки | | Оценка структуры атеросклеротических бляшек коронарных артерий у... |
| 2. Патология клапанов сердца (пороки) Тема Заболевания коронарных артерий сердца В ходе экзамена он должен продемонстрировать глубокое понимание как основ медицинской науки, так и проблемных вопросов в отдельных... |  | Реферат атероскрероз Атеросклероз – хроническое заболевание, связанное с распространенным поражением артерий, выражающееся в повреждении внутренней стенки... |
| Клинико-экспериментальное изучение состояния сетчатки и зрительного... Работа выполнена в Федеральном государственном бюджетном учреждении «Научно-исследовательский институт глазных болезней» Российской... | | Иммунологическая реактивность при экспериментальном воздействии лазерной... Работа выполнена на кафедре оптики и биомедицинской физики в государственном образовательном учреждении высшего профессионального... |
| Приказ Минздрава России от 09. 11. 2012 n 873н Стандарт специализи-рованной... Стандарт специализи-рованной медицинской помощи при тромбоэмболии легочных артерий | | Реферат по дисциплине «Топографическая анатомия» Каждая хирургиче ская операция сопровождается сложным комплексом нарушений физиологиче ских функций организма. Поэтому при подготовке... |
| 1. Контрфорс верхней челюсти это: 1 строго ориентированное губчатое... Для выравнивания гидравлического давления при жевании сосудистая сеть периодонта образует систему | | Социально-психологические детерминанты конфликтного взаимодействия... Защита состоится «17» ноября 2009 г в на заседании диссертационного совета дм 212. 104. 03 при Курском государственном университете... |
| Нравственно-этические детерминанты личности (на примере молодых руководителей... Д 212. 081. 22 по защите диссертаций на соискание ученой степени доктора и кандидата психологических наук при фгаоувпо «Казанский... | | Личностные детерминанты страхов и стратегий совладающего поведения у детей 9-10 лет Защита состоится «26» октября 2007 г в 00 часов на заседании диссертационного совета д 212. 208. 04 по защите диссертаций на соискание... |
| Лекция : «Тромбозы и эмболии магистральных артерий». Внезапное прекращение... «острая артериальная непроходимость». В основе этого клинического синдрома чаще всего лежат острый тромбоз и эмболии. При поздней... | | 2 Опасности, возникающие при ведении военных действий или вследствие... Опасности военного характера и присущие им особенности. Основные виды оружия массового поражения и их поражающие факторы |
| Государственное общеобразовательное учреждение среднего профессионального... | | Личностные детерминанты динамики принятия других в условиях обучения в военном вузе Гоу дпо «Ростовский областной институт повышения квалификации и переподготовки работников образования» |
