Клинико-морфологических особенности атрезии внепеченочных желчных протоков у детей раннего возраста
Скачать 334.65 Kb.
|
1 2
На правах рукописи.Албегова Марина БечербиевнаКлинико-морфологических особенности атрезии внепеченочных желчных протоков у детей раннего возраста 14.00.09 – педиатрия Автореферат диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук Москва - 2007Работа выполнена в Государственном образовательном учреждении высшего профессионального образования «Российский Государственный Медицинский Университет Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию» Научные руководители: доктор медицинских наук профессор Мухина Ю.Г. кандидат медицинских наук доцент Дегтярева А.В. Официальные оппоненты: доктор медицинских наук профессор Запруднов А.М. доктор медицинских наук профессор Потапов А.С. Ведущая организация: ГОУ ВПО «Московский государственный медико-стоматологический университет». Защита состоится «6» ноября 2007г. в 14.00 часов на заседании диссертационного совета Д 208.072.02 при ГОУ ВПО РГМУ Росздрава по адресу: 117997, Москва, ул. Островитянова, 1. С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке ГОУ ВПО РГМУ Росздрава Автореферат разослан «5» сентября 2007г. Ученый секретарь диссертационного совета Доктор медицинских наук, профессор Котлукова Н.П. Общая характеристика работы. Актуальность темы. Проблема гепатологии у детей раннего возраста является одним из перспективных направлений современной педиатрии (Учайкин В.Ф., Нисевич Н.И., 2006 г., Соринсон С.Н., Шкарин В.В 2002 г., Володин Н.Н и соавт. 2005). В последние годы отмечается нарастание распространенности холестаза в периоде новорожденности. Неонатальный холестаз наиболее часто связан с атрезией внепеченочных желчных протоков (АВЖП) (Таболин В.А., Володин Н.Н. 1996г.). В основе болезни лежит прогрессирующая облитерация внепеченочных желчных протоков с постепенным вовлечением в процесс внутрипеченочной желчной системы и формированием билиарного цирроза печени. АВЖП занимает ведущее место в структуре показаний к трансплантации печени в детском возрасте (Бэкер А. 1994 г., Хиндс Р. 2004 г.). Частота возникновения АВЖП во всем мире составляет примерно один случай на 14000 родившихся детей. В последние десятилетия достигнут значительный прогресс в лечении детей с АВЖП. Своевременное проведение операции по Касаи, а при ее неэффективности - трансплантация печени, увеличили выживаемость больных с АВЖП до 90% (Alonso G., Duca P 2004; Diem HV, Sokal EM et al. 2003). Оптимальным для проведения хирургической коррекции (операция по Касаи) является возраст до 3-х месяцев жизни. В более старшем возрасте ее эффективность значительно снижается. Без хирургического вмешательства АВЖП неизбежно приводит к смерти больного в течение первых двух лет жизни, в среднем - в возрасте 8 месяцев. До настоящего времени отмечается большой процент позднего поступления больных (в возрасте старше 3 месяцев жизни), что является отражением определенных трудностей, возникающих при диагностике данной болезни на ранних сроках. Именно это обстоятельство определяет необходимость изучения клинико-лабораторных и морфологических особенностей данного заболевания у детей первых месяцев жизни. С другой стороны, даже в случае своевременного проведения хирургического лечения, восстановление проходимости желчных протоков отмечается не во всех случаях. Эффективность операции зависит от многих факторов, и особенно от принципов терапии в послеоперационном периоде. Оценка результатов исследования иммунологических механизмов воспаления и фиброгенеза при АВЖП явились основой для разработки методов послеоперационной терапии, обоснования применения глюкокортикоидных препаратов в сочетании с антибиотиками широкого спектра действия и урсодезоксихолевой кислотой. Вместе с тем нет четких представлений о характере влияния вирусной инфекции, в том числе ЦМВ, обладающего тропностью к эпителию внутрипеченочных желчных протоков, на формирование и течение АВЖП в послеоперационном периоде. Это явилось основанием для изучения роли, а также для обоснования необходимости специфической противовирусной терапии после хирургической коррекции АВЖП (операции по Касаи). Цель работы: на основании клинико-лабораторных и морфологических данных выявить особенности проявления АВЖП у детей раннего возраста, установить роль внутриутробной ЦМВ инфекции в генезе данной болезни и обосновать проведение специфической противовирусной терапии в послеоперационном периоде. Задачи исследования:
Научная новизна. Впервые определены особенности клинико-лабораторных изменений при АВЖП у детей разного возраста. Впервые установлена взаимосвязь между биохимическим показателем ГГТ сыворотки крови и степенью выраженности фиброза при морфологическом исследовании биоптата печени при АВЖП у детей разного возраста. Установлена взаимосвязь между ЦМВ инфекцией и АВЖП, зависимости между другими вирусами ( ВПГ 1 и 2 типа, ВЭБ, гепатита В и С) и формированием АВЖП не выявлено. Разработаны рекомендации по обследованию и проведению специфической противовирусной терапии в послеоперационном периоде. Практическая значимость работы. Описаны клинико-лабораторные особенности АВЖП у детей разного возраста, позволяющие установить данный диагноз на ранних сроках заболевания. Установлена диагностическая ценность биохимического показателя сыворотки крови – уровня фермента ГГТ, позволяющего оценить выраженность фибротических изменений в ткани печени. Установлена роль вирусов, в том числе ЦМВ, в формировании АВЖП и развитии холангита в раннем послеоперационном периоде. Предложена схема вирусологического обследования и специфического лечения больных с АВЖП в раннем послеоперационном периоде. Использование данного алгоритма действий позволяет повысить эффективность операции по Касаи и, соответственно, увеличить выживаемость больных с АВЖП, избежав необходимости проведения ранней трансплантации печени. Внедрение в практику. Результаты исследования внедрены в практику отделений реанимации и хирургии новорожденных детей, а так же 4 хирургического отделения, кабинета катамнеза детской городской клинической больницы №13 им. Н.Ф. Филатова г. Москвы, главный врач д. м. н. Попов В.В., а также используются при проведении лекций и практических занятий на кафедре детских болезней №2, (зав. кафедрой, Академик РАМН, профессор В.А. Таболин), курсе гастроэнтерологии и диетологии ФУВ РГМУ (зав. курсом д.м.н., профессор Мухина Ю.Г.) и кафедре хирургических болезней детского возраста РГМУ (зав. кафедрой, профессор Гераськин А.В). Апробация работы. Материалы диссертационной работы доложены и обсуждены на заседании кафедры детских болезней №2 с курсом гастроэнтерологии и диетологии ФУВ РГМУ 15 февраля 2007 г. Материалы и основные положения диссертации доложены на Российской конференции «Гепатология сегодня» (Москва 2005 г), 5 конгрессе детских инфекционистов России (Москва 2006 г.), XIV Конгрессе детских гастроэнтерологов России (Москва 2007г). Публикации. По материалам диссертации опубликовано 7 печатных работ. Объем и структура диссертации. Диссертация изложена на 115 страницах машинописного текста и состоит из введения, обзора литературы, описания материалов и методов исследования, трех глав собственных исследований, заключения, выводов и практических рекомендаций. Список литературы содержит 125 источников (18 отечественных и 107 зарубежных). Диссертация иллюстрирована ___таблицами и ____рисунками. СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ. Материалы и методы исследования. Для решения поставленных задач были обследованы 70 детей в возрасте от 10 дней до 6 месяцев. Исследование осуществлялось в условиях отделений: реанимации (зав. отделением Беляева И.Д.), хирургии (зав. отделениями проф. Разумовский А.Ю, Голоденко Н.В.) и кабинета катамнеза (зав. кабинетом к. м. н. Лукина Л.И.) КДЦ ДГКБ №13 им. Н.Ф. Филатова (главный врач д. м. н. В.В. Попов). У 52 детей выявлена атрезия внепеченочных желчных протоков, у 18 – другие заболевания гепатобилиарной системы (несиндромальная форма гипоплазии внутрипеченочных желчных протоков (n - 4), прогрессирующий семейный внутрипеченочный холестаз 3-х типов (n – 4), синдром Алажиля (n – 3), перинатальный склерозирующий холангит (n – 2), неонатальный гемохроматоз (n – 2), врожденная ЦМВ-инфекция (n – 1), дефицит α-1 антитрипсина (n – 1), галактоземия (n – 1)). Всем детям проводились исследования: сбор анамнеза, осмотр, биохимический анализ крови, липидограммы крови и кала, копрологическое исследование, коагулограмма или ПТИ, обследование на TORCH –инфекции, а также Hbs-Ag, анти-HCV, RW, УЗИ печени и желчевыводящих путей, рентгенологическое исследование позвоночника, Эхо-КГ, консультации генетика, окулиста, невролога. По показаниям использовались: определение уровня α-1-антитрипсина 43 (61%) детям, галактозы в сыворотке крови – 64 (91%), аминокислотный спектр сыворотки крови и мочи – 48 (68%), биопсия печени – 55 (79%), гепатобилиарная сцинтиграфия – 54 (78%). При осмотре детей учитывались: динамика общего состояния, течение основного заболевания, оценка темпов физического развития, клинических проявлений холестаза и других патологических синдромов, возрастные сроки их появления и разрешения, данные лабораторных и инструментальных методов исследования. Оценка клинических данных проводилась ежедневно в условиях стационара и 1 – 2 раза в месяц в амбулаторных условиях, полное биохимическое исследование крови и УЗИ органов брюшной полости - не реже раза в 7-10 дней или по показаниям. Для изучения клинико-лабораторных изменений при АВЖП в зависимости от сроков болезни все дети разделены на группы. Учитывая динамическое обследование пациентов, предполагающее повторение основных исследований и, в том числе, биохимического и общего анализов крови, показателей свертывающей системы крови, липидного спектра крови и кала, УЗИ, некоторые пациенты (44 (82%) ребенка) были включены одновременно в 2 и больше групп, в связи с чем общее число исследований превышало исходное количество детей (табл. 1) Таблица 1. Количество детей и проведенных исследований в группах в зависимости от возраста.
С целью изучения морфологических особенностей биоптата печени при АВЖП нами проведено обследование 30 детей в возрасте от 26 до 102 дней жизни. Кроме того, в исследование включен секционный случай больного с множественными пороками развития и, в том числе, АВЖП, а также ребенок 4 месяцев и 1 недели жизни с АВЖП. С диагностической целью осуществлялось исследование биопсийного материала печени, общего желчного протока и желчного пузыря. При макроскопическом описании общего желчного протока обращали внимание на наличие просвета в нем. У 9 больных проводилась пункционная биопсия, у 21 – интраоперационная биопсия. Выраженность патологических процессов в печени определяли с использованием индекса гистологической активности воспаления по Кнодель, включающего суммарную оценку степени портального воспаления, ступенчатых некрозов и дегенеративных изменений в гепатоцитах. Для оценки стадии фиброза использовали индекс Дисмет. С целью изучения морфологии при АВЖП в зависимости от возраста все дети были разделены на группы: I группа – 10 детей в возрасте 1+0,5 месяцев жизни (от 13 до 45 дней жизни) II группа - 9 детей в возрасте 2+0,5 месяцев жизни (от 55 до 73 дней жизни) III группа – 11 детей в возрасте 3+0,5 месяцев жизни (от 77 до 102 дней жизни). Дети представленных групп были сопоставимы по основным показателям материнского анамнеза, гестационному возрасту, массе тела и росту при рождении, срокам появления желтухи и обесцвеченного стула. С целью изучения взаимосвязи между клинико-лабораторными показателями и морфологическими изменениями биоптата печени у больных с АВЖП нами проведен корреляционный анализ. Сопоставлялась степень выраженности основных клинических и лабораторных проявлений холестаза и биохимического синдрома цитолиза со степенью выраженности морфологических изменений. Исследование клинических и лабораторных показателей проводилось в день операции (проведения биопсии печени) или в течение 1-2 дней до хирургического вмешательства. Для уточнения роли врожденной вирусной инфекции в формировании пороков развития гепатобилиарной системы у детей первых месяцев жизни обследовано 44 ребенка (22 мальчика и 22 девочки) в возрасте от 1 до 5 месяцев жизни с врожденными и наследственными заболеваниями гепатобилиарной системы. Основным диагнозом у 28 (63,6%) из 44 больных была АВЖП, у 16 (36,4%) детей выявлены другие заболевания гепатобилиарной системы. Состояние при рождении у всех детей с АВЖП и у большинства больных (12 человек) с другими заболеваниями печени расценивалось как удовлетворительное. У 3 детей с неонатальным гемохроматозом и галактоземией состояние было средней степени тяжести, за счет поражения ЦНС и умеренной дыхательной недостаточности; у больного с острой генерализованной ЦМВ инфекцией состояние было тяжелым, кроме клинических признаков гепатита отмечалась интерстициальная пневмония, энцефалит, нефрит, хореоретинит, геморрагический и судорожный синдромы. Первые признаки поражения гепатобилиарной системы в виде синдрома холестаза у всех детей появились на первом месяце жизни, у большинства - в течение 1 недели, у больного с врожденной острой генерализованной ЦМВ инфекцией – при рождении. Сроки поступления детей под наблюдение варьировали от 1 до 5 месяцев жизни. Были использованы: стандартные клинические, лабораторные и инструментальные методы обследования, а также определение вирусов семейства герпес, вирусного гепатита В и РНК гепатита С методом ПЦР в биоптатах печени, в крови, моче и морфологическое исследование биоптата печени с оценкой степени гистологической активности воспаления по Кнодель. Кроме того, описывались характерные для каждой болезни морфологические признаки и наличие гигантоядерных клеток типа «Совиный глаз», специфичных для острой ЦМВ инфекции. 23 детям проводилась пункционная биопсия печени, 21 ребенку – интраоперационная. Статистический анализ данных проводился с помощью программы для персонального компьютера, позволяющей проводить сравнение организованных пользователем групп данных с использованием статистических непараметрических критериев, не зависящих от характера распределения - точного метода Фишера и критерия “хи-квадрат”, а также традиционно используемого в биомедицинских исследованиях t-критерия Стьюдента для нормально распределенных переменных. |
1 2
Добавить документ в свой блог или на сайт
Похожие:
 | Ятрогенные повреждения внепеченочных желчных протоков, результаты хирургического лечения Работа выполнена в государственном бюджетном образовательном учреждении высшего профессионального образования «Ставропольский государственный... | | Теоретические основы проблемы адаптации детей раннего возраста к... Психологические особенности детей раннего возраста |
 | Программа по формированию навыков безопасного поведения на дорогах... Особенности развития детей раннего возраста. Конспект (Н. М. Аксарина «Воспитание детей раннего возраста») | | Клинико-биохимические и иммунологические особенности развития легочной... Работа выполнена в Государственном образовательном учреждении высшего профессионального образования «Российский государственный медицинский... |
| План работы городского методического объединения проблемная группа... Цель: Создание модели социального партнёрства педагога доу с родителями детей раннего возраста | | Роль неспецифических опухолевых маркеров и клинико-морфологических... Нительного профессионального образования «Новокузнецкий государственный институт усовершенствования врачей Федерального агентства... |
| Затяжное течение острых средних отитов у детей раннего возраста (клинико-аудиологические... Зателепин Олег Кимович кандидат юридических наук, доцент, помощник заместителя Председателя Верховного Суда Российской Федерации... | | 2 Особенности организации образовательного процесса в группах раннего возраста Музей Екатеринославской школы (далее музей) организует свою работу в целях воспитания, развития, обучения и социализации детей и... |
| Программа по формированию навыков безопасного поведения на дорогах... Цель: получения работы по специальности дошкольного образования, квалификации воспитатель детей дошкольного возраста с дополнительной... | | Реферат статьи «От внешней регуляции к саморегуляции: ранние родительские... «От внешней регуляции к саморегуляции: ранние родительские прототипы управляющих функций у детей раннего возраста» |
| Учебно-методический комплекс по дисциплине «Основы педиатрии и гигиены... «Основы педиатрии и гигиены детей раннего и дошкольного возраста» включает три блока документов: организационные документы, методические... | | Учебно-методический комплекс по дисциплине «Основы педиатрии и гигиены... «Основы педиатрии и гигиены детей раннего и дошкольного возраста» включает три блока документов: организационные документы, методические... |
| Учебно-методический комплекс по дисциплине «Основы педиатрии и гигиены... «Основы педиатрии и гигиены детей раннего и дошкольного возраста» включает три блока документов: организационные документы, методические... | | Программа по формированию навыков безопасного поведения на дорогах... Учебно-методический комплекс дисциплины (умкд) «Особенности психического развития детей раннего возраста» для студентов зочной формы... |
| Особенности организации раннего обучения английскому языку детей... Уважаемые коллеги, позвольте познакомить вас с особенностями организации раннего обучения английскому языку детей в детском саду... | | 1. (1г). Вступ Цель: Создание модели социального партнёрства педагога доу с родителями детей раннего возраста |
