Хирургическое лечение переломов шейки бедренной кости и их осложнений

Скачать 471.03 Kb.

Название	Хирургическое лечение переломов шейки бедренной кости и их осложнений
страница	1/4
Дата публикации	01.04.2015
Размер	471.03 Kb.
Тип	Автореферат

100-bal.ru > Право > Автореферат

1 2 3 4

На правах рукописи

ЕЖОВ ИГОРЬ ЮРЬЕВИЧ

ХИРУРГИЧЕСКОЕ ЛЕЧЕНИЕ ПЕРЕЛОМОВ ШЕЙКИ БЕДРЕННОЙ КОСТИ И ИХ ОСЛОЖНЕНИЙ

14.01.15 — травматология и ортопедия

АВТОРЕФЕРАТ
диссертации на соискание ученой степени
доктора медицинских наук

Нижний Новгород – 2010

Работа выполнена в федеральном государственном учреждении «Нижегородский научно-исследовательский институт травматологии и ортопедии Федерального агентства по высокотехнологичной медицинской помощи»

Научный консультант:

доктор медицинских наук профессор Ахтямов Ильдар Фуатович

Официальные оппоненты:

доктор медицинских наук профессор Кислов Александр Иванович

доктор медицинских наук профессор Волошин Виктор Парфентьевич

доктор медицинских наук профессор Королев Святослав Борисович
Ведущая организация: Федеральное государственное учреждение «Саратовский научно-исследовательский институт травматологии и ортопедии Федерального агентства по высокотехнологичной медицинской помощи»
Защита состоится «____» октября 2010 г. в _____ часов на заседании Диссертационного совета Д.208.061.01 при Нижегородской медицинской академии (603005 г. Нижний Новгород, пл. Минина и Пожарского, 10/1)
С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке Государственного образовательного учреждения высшего профессионального образования «Нижегородская государственная медицинская академия» (603081, Нижний Новгород, ул. Медицинская 4-а).
Автореферат разослан «____» _________ 2010 г.

Ученый секретарь

Диссертационного совета

доктор медицинских наук

профессор Паршиков В.В.

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность исследования. Переломы шейки бедренной кости и развивающиеся после них осложнения являются частой причиной нетрудоспособности, инвалидизации, а зачастую и летальных исходов. Около 20-25% больных с переломами шейки бедра умирают в течение 6 месяцев после перелома, а из оставшихся в живых 50-75% становятся инвалидами (Родионова С.С., с соавт., 1997, 2007; Рожинская Л.Я., 1998).

Консервативная терапия является малоэффективным способом лечения (Гильфанов С.И., 2010). Внутрибольничная летальность при консервативном лечении составляет 11,4% (Ключевский В.В., 1999), а при оперативном лечении переломов проксимального отдела бедренной кости 3,9% (Гильфанов С.И., с соавт., 2005). В течение первого года после травмы число летальных исходов при консервативной тактике достигает 42% (Кибиткин А.С., с соавт., 2006) и даже 80% (Корнилов Н.В., с соавт., 2000) Поэтому оперативное лечение в настоящее время является основным. А.Н. Комиссаров (2006) сравнил результаты оперативного и консервативного лечения и выяснил, что летальность до 6 месяцев после операции составила 4,28%, а после консервативного лечения 32,2%.

Наибольшие трудности возникают при лечении субкапитальных переломов шейки бедренной кости, сопровождающихся остеопорозом. У больных с остеопорозом увеличивается частота таких осложнений, как ложные суставы (30%), асептический некроз головки бедренной кости (15-33%), ранняя асептическая нестабильность компонентов после эндопротезирования (Миронов С.П., с соавт., 2004).

Большое число неудовлетворительных результатов после остеосинтеза переломов шейки бедренной кости, а также развивающихся осложнений в ближайшем и отдаленном периодах заставляют хирургов прибегать к эндопротезированию тазобедренного сустава. Решением этой проблемы занимаются многие коллективы (Загородний Н.В., 1998; Лазарев А.Ф., с соавт., 2003; Машков В.М., с соавт., 2005; Зоря В.И., Гнетецкий С.Ф., 2006; Пальшин Г.А., с соавт., 2006; Рыков А.Г., с соавт., 2006; Абельцев В.П., 2007; Тихилов Р.М., с соавт., 2009).

Однако и эндопротезирование сустава не всегда обеспечивает положительные результаты, и в ряде случаев сопровождается развитием различных осложнений, в т.ч. тромбозов, нагноений, расшатываний компонентов эндопротеза (Кислов А.И., с соавт., 1997; Неверов В.А., 1997; Матвеева Н.Ю., Еськин Н.А., Нацвлишвили З.Г., 2002; Сакалов Д.А., Скороглядов А.В., 2007; Малютин А.П., Норкин И.А., 2008; Волошин В.П., 2009; Ахтямов И.Ф., с соавт., 2010; Копенкин С.С., 2010; Кузьмин И.И., 2010; Прохоренко В.М., с соавт., 2010).

Несовершенство используемых конструкций для остеосинтеза и замены сустава, сложность выбора оптимального способа лечения конкретного больного, большое число развивающихся осложнений, обусловленных как возрастом больных, так и состоянием костной ткани, служат основанием для дальнейшей разработки проблемы лечения пострадавших при переломах шейки бедренной кости и их осложнений.

Цель исследования. Создание системы лечения больных с переломами шейки бедренной кости и их последствиями, включающей варианты функционально-восстановительных операций.

Задачи исследования:

1. Дать клинико-рентгенологическую характеристику больных с переломами шейки бедренной кости и развившимися осложнениями.

2. Разработать показания к способам хирургического лечения в зависимости от характера и давности повреждения.

3. Разработать эндопротез головки бедренной кости и способ эндопротезирования при переломах шейки бедренной кости.

4. Разработать показания к вариантам артропластики при травме тазобедренного сустава и её последствиях.

5. Создать систему профилактики и лечения осложнений.

6. Оценить результаты лечения и проанализировать некоторые социально-экономические аспекты решения проблемы.

Научная новизна исследования.

Осуществлён новый подход к проблеме лечения переломов шейки бедренной кости и их осложнений, включающий индивидуальный метод выбора оперативного лечения: остеосинтез шейки или эндопротезирование при её переломах в зависимости от характера перелома, возраста пациента и состояния костной ткани. При лечении осложнений использовали большой спектр различных типов эндопротезов с учётом биомеханической системы «кость-эндопротез».

В работе дана характеристика особенностей переломов шейки бедренной кости у пациентов различных возрастных групп и развивающихся осложнений.

Изучены четыре вида осложнений: дегенеративно-дистрофические поражения, обусловленные травматизацией суставного хряща и субхондральной кости во время перелома, а также нарушением кровоснабжения головки бедра вследствие повреждения сосудов; внутрисосудистые тромботические осложнения; гнойно-воспалительные осложнения в послеоперационном периоде; асептическое расшатывание эндопротеза.

На основе анализа клинических исследований разработана система лечения переломов шейки бедренной кости и их осложнений, объединившая известные и вновь созданные автором способы консервативного и оперативного лечения.

Разработана новая конструкция «Эндопротез проксимального конца бедренной кости» (патент №2199977RU) на основе развития адаптационных способов эндопротезирования и формирования оптимального распределения напряжений в местах контакта эндопротеза с костной тканью при передаче нагрузки в процессе функционирования опорно-двигательного аппарата.

Разработаны новые способы эндопротезирования тазобедренного сустава с целью профилактики возможных осложнений: «Способ эндопротезирования тазобедренного сустава» (патент №2371129RU), предотвращающий вывих эндопротеза, «Способ остеосинтеза с использованием костной аллопластики» (патент №2299028RU), обеспечивающий репаративную регенерацию тканей в оптимальные сроки. Разработаны инструменты для проведения операций на тазобедренном суставе: «Остеотом» (патент №82540RU), «Долото» (патент №90318RU), позволяющие снизить травматичность оперативного вмешательства и сократить длительность операции.

На основе использования эндопротеза (патент №2083172RU) изучена реакция костной и хрящевой ткани на имплантат со сроком наблюдения 12 лет.

Разработан «Способ эндопротезирования тазобедренного сустава», (заявка №2009132729 от 31.08.2009), включающий мышечно-фасциальную пластику, уменьшающий риск образования перипротезной гематомы.

Разработан новый способ лечения гнойных осложнений «Способ лечения ранних глубоких нагноений после эндопротезирования тазобедренного сустава» (заявка №2009118113 от 12.05.2009) с использованием ферментативного некролиза, предложена схема профилактики гнойных осложнений.

Предложен комплекс мероприятий по профилактике внутрисосудистых тромботических осложнений после операций эндопротезирования.

В работе проведён анализ некоторых социально-экономических аспектов оказания помощи больным с переломами шейки бедренной кости.

Создание системы медицинской реабилитации больных с переломами шейки бедренной кости и их осложнениями способствовало решению крупной научной проблемы, имеющей важное социальное значение.

Практическая значимость исследования.

Создана комплексная система реабилитации, включающая применение патогенетически обоснованных способов оперативных вмешательств: остеосинтеза и эндопротезирования, а также методов последующего восстановительного лечения, что позволило повысить эффективность лечения переломов шейки бедренной кости. Разработанные способы профилактики и лечения различных осложнений, возникающих в процессе лечения, обеспечили хорошие и отличные результаты.

Предложенная конструкция эндопротеза проксимального конца бедренной кости дает возможность выполнять операции у больных любого возраста даже при наличии тяжёлых сопутствующих заболеваний благодаря снижению травматичности операции и сокращению времени её выполнения.

Разработанная система лечения гнойных осложнений позволила избежать удаления эндопротезов, а система диагностики тромботических осложнений – избежать тромбоэмболий.

Основные положения, выносимые на защиту:

Социально-экономическая значимость проблемы лечения переломов шейки бедренной кости определяется частотой и тяжестью патологии, носящей инвалидизирующий характер и представляющий непосредственную угрозу жизни пациентов, а также риском серьёзных осложнений и высоким процентом неблагоприятных исходов, как при консервативном, так и при оперативном лечении.

Разработанная система хирургического лечения больных с переломами шейки бедренной кости и их осложнениями, включающая известные и предложенные автором новые способы лечения и эндопротез проксимального отдела бедренной кости, обеспечивает эффективность профилактики интра- и послеоперационных сосудистых, гнойно-некротических осложнений и нестабильности имплантатов. Важное место в этой системе занимает планирование лечебной тактики в краткосрочной и долгосрочной перспективе с учётом медико-социальной характеристики каждого конкретного больного.

Получение положительных результатов оперативного лечения переломов шейки бедренной кости возможно лишь при условии императивного соблюдения принципов непрерывности, последовательности и комплексности действий на этапе предоперационной подготовки, выполнении требований к технике и технологии оперативного пособия и обязательном длительном периоде активных реабилитационных мероприятий.

Реализация результатов исследования

Результаты исследования внедрены в учебную и практическую работу травматологического и ортопедического отделений ФГУ «ННИИТО Росмедтехнологий», клиники Приволжского окружного медицинского центра, Нижегородской областной больницы им. Н.А. Семашко, клиник Казанской, Ивановской медицинских академий, ГОУ ДПО «Пензенский институт усовершенствования врачей Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию». Результаты исследования включены в цикл лекций кафедры хирургии ФПКВ «НижГМА Росздрава», кафедры травматологии, ортопедии ГОУ ДПО «Пензенский институт усовершенствования врачей Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию», кафедры травматологии, ортопедии и ВПХ «Ивановская ГМА Росздрава», кафедры травматологии, ортопедии и экстремальных состояний «КГМУ Росздрава».

Апробация работы

Основные положения диссертации доложены и обсуждены на конгрессах, симпозиумах и конференциях: 4-ой Всероссийской конференции по биомеханике "Биомеханика-98" (Нижний Новгород, 1998); «Новое в решении актуальных проблем травматологии и ортопедии: Конференция молодых ученых» (Москва, 2000); «Лечение сочетанных травм и заболеваний конечностей» (Москва, 2003); «Эндопротезирование тазобедренного сустава отечественными имплантатами» (Рязань, 2004); «Современные технологии в травматологии, ортопедии: ошибки и осложнения – профилактика, лечение» (Москва, 2004); «Морфофункциональные аспекты регенерации и адаптационной дифференцировки структурных компонентов опорно-двигательного аппарата в условиях механических воздействий» (Курган, 2004), на заседаниях Нижегородской ассоциации травматологов-ортопедов (2005, 2006, 2007, 2008, 2009); городских и областных конференциях «Тромбоэмболические осложнения в хирургической практике. Способы профилактики и терапии» (Пенза, Саранск, Ульяновск, 2007), на 13-м Российском национальном Конгрессе «Человек и его здоровье» (г. Санкт-Петербург, 2008 г.), IV Всероссийской конференции «Инновационные технологии в ревматологии» (Нижний Новгород, 2008), на Международной Пироговской научно-практической конференции «Остеосинтез и эндопротезирование» (Москва, 2008); XI Международном медицинском форуме «Современные медицинские технологии на службе охраны здоровья россиян» (Нижний Новгород, 2010).

Публикация результатов исследования

По материалам выполненного исследования опубликовано 60 научных работ, в том числе одна монография, 6 статей в журналах, рекомендованных ВАК Минобрнауки РФ для опубликования результатов исследований, выполненных на соискание ученой степени доктора медицинских наук, 24 статьи – в материалах всероссийских и международных конференций и симпозиумов, пять рефератов изобретений – в бюллетенях «Изобретения и полезные модели», 24 работ – в других изданиях.

Объем и структура работы.

Диссертация изложена на 321 странице машинописного текста и состоит из введения, шести глав (обзор литературы, описание материалов и методов исследования, четыре главы результатов исследований), заключения, выводов и практических рекомендаций. Текст иллюстрирован 26 таблицами, 173 рисунками. Библиографический указатель включает 431 источников литературы, в том числе 263 отечественных и 168 иностранных.
Автор выражает искреннюю благодарность коллективу кафедры травматологии, ортопедии и экстремальных состояний «КГМУ Росздрава» за постоянную консультативную и методологическую помощь, а также за предоставленную возможность обмена опытом и идеями при выполнении этой работы.

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ.

В главе 1 «Обзор литературы» анализируются материалы исследований различных авторов, касающиеся проблем восстановления тазобедренного сустава при переломах шейки и их последствиях.

По данным литературы указываются факторы, способствующие возникновению переломов шейки бедренной кости. В главе подчеркивается малая эффективность консервативного лечения, большой процент осложнений и летальных исходов при переломах шейки бедренной кости. В этом разделе представлены особенности различных видов конструкций, используемых при остеосинтезе переломов шейки бедренной кости.

Во второй части главы проведен анализ использования методов эндопротезирования тазобедренного сустава, как при переломах, так и при последствиях переломов шейки бедренной кости. Отмечается, что расшатывание эндопротеза в различные сроки после операции в значительной мере ухудшает результаты лечения.

В третьей части главы приводятся данные о таких грозных осложнениях, как тромботические заболевания сосудов и развитие гнойно-некротических процессов.

На основании анализа данных литературы делается вывод, что в лечении переломов шейки бедренной кости и развившихся осложнений много неизученных вопросов и противоречивых мнений, что требует глубокого изучения проблемы.

В главе 2 «Общая характеристика наблюдений. Методы исследований» приведены данные о собственных наблюдениях 1156 больных в возрасте 65,2±14 лет (Ме=68), лечившихся в ННИИТО в период с 1999 по 2009 год.

У большей части пострадавших – 721 пациент – были субкапитальные переломы, у 60 — базальные. Трансцервикальные переломы шейки бедренной кости не выделяли, как носящие промежуточный характер и не имеющие специфики для выбора метода лечения. С ложными суставами шейки бедренной кости поступили 230 пациентов, с асептическим некрозом головки бедренной кости и коксартрозом – 82 больных, оперированных ранее по поводу перелома шейки бедренной кости, остальные – со сросшимися переломами и нестабильностью эндопротезов. Для объективной и полной оценки результатов лечения больных с переломами шейки бедренной кости и их осложнениями в исследование были включены все больные, лечившиеся в отделениях травматологии и ортопедии института.

Следует отметить, что среди пострадавших почти в два раза преобладали женщины (744), мужчин было 412. Чаще всего встречались больные с субкапитальными поражениями шейки бедра в возрасте старше 60 лет, что обуславливает тяжесть состояния больного и влияет на выбор вида хирургического лечения.

У преобладающего количества больных (942) выполнено эндопротезирование тазобедренного сустава (976 операций), из них 720 – по поводу субкапитальных переломов; 121 пациенту выполнены различные виды остеосинтеза.

Учитывая высокую опасность развития тромбоэмболических осложнений, у этой категории больных до операции проводили УЗДГ или УЗИ сосудов нижних конечностей. Однако наиболее эффективным методом выявления тромбов в сосудах является флебография, которая выполнена 130 больным, из них 15 – с повреждением шейки бедренной кости и для сравнительной оценки 115 – с идиопатическим и диспластическим коксартрозом. С целью оценки тромботических осложнений через 7-10 дней после операции выполняли двустороннюю флебографию нижних конечностей по методике Rabinov & Paulin препаратом «Омнипак» с концентрацией 350 мг йода/ 1 мл до 200мл на конечность.

Для изучения характера развившихся изменений функции сустава и гомеостаза и объективизации оценки результатов лечения в работе использованы рентгенологические, биохимические и биомеханические методы исследования. У 49 пациентов изучены данные подографии и опороспособности конечностей, которые сопоставляли с показателями у здоровых людей. Для изучения пространственных характеристик походки оценивали периоды опоры и переноса для каждой конечности, коэффициент ритмичности. Толчковая функция нижней конечности оценивалась при помощи программно-аппаратного комплекса “F-scan” компании Tekscan Inc., регистрирующего изменения давления, производимого больным при ходьбе на стельки, снабженные барорецепторами.

В эксперименте разработано применение озонированного костного матрикса с целью обеспечения оптимизации остеоинтеграции и стабильности эндопротеза.

Полученные клинические и лабораторные данные подвергались статической обработке с помощью программы STATISTICA 6.0. В зависимости от типа распределения в качестве описательной статистики использованы: среднее (М), ошибка средней (m), медиана (Me) и интерквартильный размах. Статистическую значимость различия средних значений, в случае удовлетворения условиям применимости метода, определяли по t-критерию Стьюдента, в прочих случаях использовали непараметрический критерий Манна-Уитни. Критический уровень значимости «р» при проверке статистических гипотез принимался равным 0,05.