Хирургическое лечение переломов шейки бедренной кости и их осложнений
Скачать 471.03 Kb.
|
Глава 3 «Характеристика переломов шейки бедренной кости и их последствий».Характер перелома, его плоскость, а также наличие дегенеративно-дистрофических изменений определяли по рентгенограммам, выполненным в двух проекциях. Субкапитальные переломы шейки бедренной кости встречались преимущественно у пожилых пациентов (от 70 до 79 лет). По мере старения относительное количество мужчин по сравнению с количеством женщин уменьшается. Если в целом такая патология встречалась у женщин в 74,65%, то в возрасте до 29 лет — в 41,7%, а в возрасте старше 80 лет — в 89,8%. Базальные переломы были преимущественно у 60-69 летних женщин. Вколоченные переломы шейки бедренной кости лечатся в больницах по месту жительства и попадали в институт лишь в виде исключения (15 человек). В институт были госпитализированы 22 пациента по поводу сросшихся переломов. Всем им было произведено удаление металлоконструкций. Наибольшую сложность при лечении представляют пациенты (231) с ложными суставами шейки бедренной кости. Их происхождение носило ятрогенный характер. В среднем пациенты поступали в институт через 347,7±244,9 (Ме=230) дней после травмы. До поступления в клинику они лечились консервативно или им выполняли один из видов остеосинтеза (как правило, винтами или гвоздем Смит-Петерсена). При формировании ложного сустава шейки бедренной кости в головке всегда развивается дегенеративно-дистрофический процесс. Рентгенологически наряду с наличием щели и деформации шейки определялся склероз субхондральной кости головки, остеопороз с участками некроза, иногда с потерей костного вещества головки. При гистологическом исследовании удаленных тканей зоны ложного сустава определяются участки фибробластической и хондробластической ткани, имеющей картину гиалиноподобного или волокнистого хряща. В толще видны фрагменты костной ткани с участками некроза, лишенные остеоцитов, в ряде случаев покрытые фиброзной тканью. Большую группу составляли больные, у которых в ближайшие сроки наступило сращение перелома шейки бедренной кости, однако в отдаленном периоде в сроки от 1,5 до 9 лет после травмы развился посттравматический коксартроз, проявлявшийся болевым синдромом, снижением амплитуды движений в суставе, необходимостью дополнительной опоры. Самым ранним клиническим симптомом, который проявляется еще на дорентгенологической стадии, является ограничение внутренней ротации в тазобедренном суставе. При гистологическом исследовании тканей обнаружено, что при развившемся коксартрозе суставной хрящ находится в состоянии дистрофии, в ряде случаев он некротизирован и замещен фиброзной тканью. В субхондральной кости наряду с безостеоцитными структурами видна новообразованная ткань с различной степенью зрелости. Определяются участки с замещением остеогенной ткани волокнистой соединительной тканью. У 14 пациентов, которым ранее выполнялось эндопротезирование тазобедренного сустава, развилась нестабильность имплантата, что потребовало ревизионного эндопротезирования. У 12 – после однополюсного протезирования развился имплант-индуцированный гемиартроз, при котором протез был стабилен, но пациентов беспокоили сильные боли, обусловленные реакцией компонентов вертлужной впадины на имплантат, что потребовало ревизионного эндопротезирования. Для оценки функции сустава до операции в работе использовали биомеханические исследования. Были обследованы 49 человек с посттравматическим деформирующим артрозом тазобедренных суставов III степени (мужчин – 27, женщин – 22), которым впоследствии было выполнено эндопротезирование тазобедренного сустава. До операции все пациенты пользовались дополнительными средствами опоры (93% – тростью, 7% – костылями). При стоянии нагрузка «больной» конечности (от общего веса) составила 16,62±7,52%. При этом горизонтальная проекция центра масс «больной» конечности во всех случаях была смещена к середине или к переднему отделу стопы. Коэффициент ритмичности ходьбы был 0,58±0,02, период опоры «больной» ноги составлял 50±2,1%, период переноса – 50±1,6% (от цикла шага). В 4 главе «Дифференцированное применение известных и собственных методов лечения переломов шейки бедренной кости и их последствий» представлен дифференцированный подход к выбору метода лечения в зависимости от возраста пациента, клинико-рентгенологических показателей и дополнительных методов исследования с учетом состояния костной ткани и возможностей процессов консолидации и остеоинтеграции. Лечение переломов шейки бедренной кости и их последствий направлено на устранение боли, получение опороспособности конечности с сохранением или восстановлением функциональных возможностей сустава. Эта цель достигнута выполнением остеосинтеза фрагментов шейки бедренной кости (121 больной) или эндопротезирования, направленного на замещение элементов сустава (942 больного). При субкапитальных переломах шейки бедренной кости 43 пациентам преимущественно молодого возраста – до 50 лет – выполнялся остеосинтез различными конструкциями: винтами типа АО (29), Г-образной пластиной (3) и динамическим бедренным винтом АО (11). Остальным (625) – выполнялось эндопротезирование. Оперативное лечение не выполнялось 52 больным в связи с общесоматическими противопоказаниями. При субкапитальных переломах выполняли однополюсное эндопротезирование протезом Феникс (131 пациент – 18%), Мура-ЦИТО (123 пациента – 17%), эндопротезом ННИИТО (113 пациентов – 15%), способом А.П. Верещагина (97 пациентов – 13%), тотальное эндопротезирование протезом Матис (72 человека – 10%), протезом Биомет (33 человека – 5%). При базальных переломах 58 пациентам выполнялся остеосинтез различными конструкциями: винтами типа АО (28 человек), Г-образной пластиной (7 человека), динамическим бедренным винтом АО (23 человека). При вколоченных переломах 13 пациентам был выполнен остеосинтез винтами, двое – лечились консервативно. При сросшихся переломах всем пациентам было выполнено удаление металлоконструкций, прошедшее без особенностей. При ложных суставах семи пациентам – мужчинам молодого возраста от 27 до 50 лет – выполнялся реостеосинтез различными конструкциями: винтами типа АО (2), Г-образной пластиной (2), динамическим бедренным винтом АО (3). Остальным 212 пациентам выполнено эндопротезирование. Оперативное лечение не выполнялось или выполнялось лишь удаление металлоконструкций 11 больным в связи с общесоматическими противопоказаниями. При лечении ложных суставах производили однополюсное эндопротезирование протезами «Феникс» 36 пациентам (16%), Мура-ЦИТО – 37 пациентам (16%), ННИИТО – 22 пациентам (10%), способом А.П. Верещагина 29 пациентам (13%). Относительно чаще, по сравнению с лечением субкапитальных переломов, осуществляли тотальное эндопротезирование протезом «Матис» 28 (12%), «Биомет» 27 (12%), «Алтимед» 12 (5%), «Зиммер» 12 (5%). Остальные способы лечения применяли редко. При посттравматическом коксартрозе пяти больным выполнялось лишь удаление металлоконструкций, обуславливающих болевой синдром, в связи с общесоматическими противопоказаниями. Троим пациентам пожилого возраста было выполнено однополюсное эндопротезирование в 1999 году в связи с преимущественно асептическим некрозом головки бедренной кости, остальным (74) – тотальное эндопротезирование. Чаще всего при посттравматическом артрозе тазобедренного сустава выполняли тотальное эндопротезирование протезом «Матис» (30 человек – 38%), протезом «Биомет» (29 человек – 35%), протезом «Алтимед» (2 человека – 2%), протезом «Зиммер» (13 человек – 16%), другие конструкции применяли исключительно редко. Таким образом, при переломах шейки бедренной кости методом остеосинтеза лечились 122 человека: 72 – винтами, 12 – угловой пластиной, 38 – DHS. Возраст пациентов в среднем составил 52,6±13,8 лет (Ме=54,5 лет). Операции остеосинтеза винтами АО применяли в основном при базальных переломах, а также при субкапитальных переломах у лиц относительно молодого возраста (возраст пациентов в среднем составил 48,1±13,8 лет, Ме=50,5 лет). Переломы со смещением служили показанием к предварительной репозиции, в т.ч. открытой. Остеосинтез угловыми пластинами применяли при базальных переломах в начальные годы анализируемого периода. Несмотря на недостатки (травматичность, длительность операции, значительная лучевая нагрузка), остеосинтез угловой пластиной, выполненный по показаниям, позволил получить положительные результаты. Остеосинтез динамической бедренной системой в наибольшей степени обеспечивает стабильность, позволяет снизить степень травматизации и время операции и добиться сращения кости с хорошими функциональными результатами. Следует подчеркнуть, что для профилактики развития после операции асептического некроза головки бедренной кости и коксартроза необходимо назначать комплекс медикаментозного и физиолечения, нагрузку на ногу следует рекомендовать только после рентгенологического контроля, подтверждающего положительную динамику репаративного процесса. Показанием к первичной замене тазобедренного сустава служат переломы шейки бедренной кости, особенно у пожилых людей, которые не могут длительно передвигаться с помощью костылей без опоры на ногу после возможного остеосинтеза. При этом обычно выполняется однополюсное или биполярное эндопротезирование, за исключением случаев сочетания перелома с патологией вертлужной впадины. В таких случаях необходимо выполнять тотальное эндопротезирование. Технология установки большинства современные отечественных и зарубежных эндопротезов предусматривает удаление большей части проксимального конца бедренной кости. Для лечения больных с переломами шейки бедренной кости нами разработана новая конструкция однополюсного эндопротеза (патент №2199977RU), которая позволяет уменьшить объём резекции проксимального конца бедренной кости и самое главное — максимально сохранить дугу Адамса, надёжно закрепить эндопротез, улучшить передачу статических и динамических нагрузок. Всё это обеспечивает снижение риска развития нестабильности эндопротеза. Восстановление опорно-двигательной функции при эндопротезировании тазобедренного сустава в значительной степени определяется возможностью, полнотой и продолжительностью адаптации сохраненных костных структур к новым условиям функционирования в системе «кость-эндопротез». Это, в свою очередь, зависит от уровня и распределения механических напряжений, генерируемых в костных структурах в результате их взаимодействия с компонентами эндопротеза как в период реабилитации, так и при нормальных функциональных нагрузках. Всего однополюсное эндопротезирование при субкапитальных переломах бедренной кости выполнено у 469 больных, в том числе оригинальным однополюсным ННИИТО – 113. Средний возраст составил 72,5±6,7 лет (Ме=73). Анализ результатов использования однополюсных эндопротезов у пожилых больных показал, что у большинства из них наблюдались положительные результаты. Биполярное эндопротезирование имеет преимущества перед однополюсным эндопротезом. Это связано с тем, что трение разнесено по двум сферам, в результате истираемость суставного хряща ниже по сравнению с однополюсными моделями. В то же время по сравнению с тотальными эндопротезами снижена травматичность вмешательства за счет сохранения вертлужной впадины и сокращения времени операции, что особенно актуально для лиц пожилого и старческого возраста. Биполярное эндопротезирование тазобедренного сустава при субкапитальных переломах шейки бедренной кости было выполнено в течение 2009 года 30 пациентам, из них 29 — эндопротезом ЭСИ, одной – «Эскулап». Средний возраст пациентов составил 78,2±5 лет (Ме=78). Послеоперационной период одной больной осложнился падением и вывихом эндопротеза. У остальных пациентов достигнуты положительные результаты. Безусловно, предпочтительнее выполнять тотальное эндопротезирование тазобедренного сустава при переломах шейки бедренной кости у относительно молодых и активных людей. Таких операций было выполнено 136, причем более половины из них были сделаны в 2007-2009 годах, что свидетельствует не столько о медицинских показаниях, сколько об улучшении социально-экономического состояния общества. Из этих операций у 72 пациентов были использованы эндопротезы «Матис», 33 – «Биомет», 9 – «Алтимед», 4 – «Зиммер», 11 – «Де Пюи», 2 – «Ортосинтез» и 5 – «Безноска». Средний возраст составил 59±10,7 (Ме=59) лет. Выбор между бесцементной и цементной фиксацией протеза определяется возрастом больного и типом костеобразования, поскольку в молодом возрасте с нормальным типом костеобразования идёт хорошая остеоинтеграция. Именно поэтому молодой возраст является показанием к бесцементному или гибридному эндопротезированию (Ахтямов И.Ф., 2005). Большие сложности представляет лечение ложных суставов шейки бедренной кости. Особенностью ложных суставов по сравнению с переломами является то, что больные уже перенесли ряд операций. Несращение перелома может свидетельствовать о слабом регенераторном потенциале кости. Предшествующие операции становятся предпосылкой развития хронической инфекции. Длительной срок иммобилизации или ходьбы на костылях без нагрузки на ногу способствуют развитию остеопороза. Выбор конструкции эндопротеза, адекватной характеру патологии, должен проводиться особенно тщательно. При развитии остеопороза использовали тотальные эндопротезы. При ложных суставах шейки бедренной кости всего было выполнено 84 операции тотального эндопротезирования тазобедренного сустава. Вмешательства выполнялись через 404,0±223,6 дня (Ме=305) после травмы. Средний возраст пациентов составил 56,3±9,1 лет (Ме=56). Больше всего было установлено эндопротезов «Матис» – 28 (34%) и «Биомет» – 27 (32%), «Зиммер» – 12 (14%), «Алтимед» – 12 (14%), «Ортосинтез» – 5 (6%). Кроме того, при ложных суставах шейки бедренной кости, выполнено 129 гемипротезирований тазобедренного сустава. Операции выполнялись через 331,8±236,8 дня (Ме=230) после травмы. Средний возраст пациентов составил 65,2±8,3 лет (Ме=66). Были установлены эндопротезы Мура-ЦИТО – 38 (29,5%), «Феникс» – 36 (27,8%), по Верещагину – 29 (22,5%), ННИИТО – 22 (17,1%), Томсона – 2 (1,6%), биполярные – 2 (1,6%). Следует также отметить, что основную часть операций однополюсного эндопротезирования при ложных суставах шейки бедренной кости выполнили до 2008 года, когда не было возможности широкого применения тотальных эндопротезов. Тотальное эндопротезирование тазобедренного сустава при посттравматическом коксартрозе выполнено 74 пациентам. Эндопротез «Матис» установлен 30 пациентам (40%), «Биомет» – 29 (39%), «Зиммер» – 13 (18%), «Алтимед» – 2 (3%). Средний возраст пациентов составил 48,8±8,7 лет (Ме=50). Ближайший послеоперационный период у одного пациента (1,4%) осложнился вывихом эндопротеза, у остальных больных получены положительные ближайшие результаты. С целью изучения функции конечности после операций эндопротезирования тазобедренного сустава произведено подографическое исследование у 26 пациентов; из них 18 – обследованы в послеоперационном периоде после одностороннего эндопротезирования тазобедренного сустава и 8 – после двустороннего эндопротезирования. Среди больных, которым выполнено эндопротезирование, менее выраженные положительные функциональные результаты получены у пациентов с двусторонним коксартрозом II-III, III-III стадий, которым тотальное эндопротезирование тазобедренного сустава выполнено только с одной стороны. Коэффициент ритмичности ходьбы стал 0,76±0,06, период опоры оперированной ноги составлял 55±4,1%, период переноса – 45±2,4% (от цикла шага). Нагрузка оперированной конечности при стоянии возросла до 30,2±6,7% (р±0,01). Горизонтальная проекция центра масс оперированной конечности во всех случаях была в области пятки или несколько смещена к середине стопы. Более выраженные (по сравнению с предыдущей группой) положительные функциональные результаты получены у больных с двусторонним коксартрозом или асептическим некрозом головки бедренной кости III стадии, которым было выполнено тотальное эндопротезирование второго тазобедренного сустава. Коэффициент ритмичности ходьбы стал 0,81±0,13, период опоры оперированной ноги составил 58±2,1%, период переноса – 42±1,8% (от цикла шага). Значительно увеличилась возможность нагружения оперированной конечности с 16,62±7,52% до 32,2±3,7% (р=0,01), что составило 40,0±2,3% от общего веса. Горизонтальная проекция центра масс оперированной конечности во всех случаях была в области пятки. Проведенное биомеханическое исследование показало, что эндопротезирование больных с заболеваниями тазобедренного сустава является эффективным методом лечения, который в 96,4% наблюдений обеспечивает положительный результат. Сравнивая результаты эндопротезирования разных групп, можно отметить, что они не равнозначны. При двустороннем коксартрозе эндопротезирование одного тазобедренного сустава несомненно улучшает функциональные возможности больного: возрастает опорность (Р<0,046), нормализуется распределение нагрузок по отделам стопы оперированной конечности (снижение на передний отдел, р<0,032, увеличение на задний, р<0,029). Временные показатели цикла шага незначительно отличаются от таковых до операции, имеется тенденция возрастания коэффициента ритмичности ходьбы Р<0,094. Однако вторая конечность (неоперированная) остается больной. В данном случае вырабатывается новый сложный двигательный стереотип, и поэтому в целом функциональные результаты оперативного вмешательства выражены недостаточно. В сроки 10-15 дней после тотального эндопротезирования тазобедренного сустава наиболее высокие биомеханические показатели получены в группе с двумя тотальными эндопротезами: существенно возрастает коэффициент опорности при стоянии р<0,0001, временные показатели цикла шага значительно отличаются от таковых до операции – нормализуются показатели опоры р<0,017 и переноса р<0,009, возрастает коэффициент максимальной силы толчка р<0,005 оперированной конечности, что говорит о целесообразности оперативного лечения второго пораженного тазобедренного сустава в ранние сроки после протезирования первого. Таким образом, индивидуальный подход к выбору способа остеосинтеза фрагментов шейки бедренной кости или той или иной конструкции эндопротеза позволяет получить в преобладающем большинстве случаев положительный результат. Глава 5 «Профилактика и лечение наиболее клинически значимых послеоперационных осложнений» посвящена наиболее часто встречающимся осложнениям после операций — нестабильности эндопротеза, тромботическим и гнойно-воспалительным процессам. Использование однополюсных эндопротезов у людей молодого возраста из-за их активного образа жизни ведет к износу тканей вертлужной впадины. При тотальном эндопротезировании развивается расшатывание вертлужного компонента и ножки эндопротеза, одной из причин которого является первичная недостаточная фиксация из-за изменений костной ткани, что затрудняет развитие качественной остеоинтеграции. Для предупреждения такого осложнения предложено использовать в качестве пластического материала озонированный деминерализированный костный матрикс, обеспечивающий заполнение дефектов костной ткани и улучшающий остеоиндуктивные свойства кости. До применения в клинике проведено экспериментальное исследование, позволившее рекомендовать его в практику. Особую категорию операций представляет ревизионное эндопротезирование, которое выполнялось 14 пациентам по поводу нестабильности эндопротезов. Все пациенты этой группы предъявляли жалобы на боли в области бедра при форсированной осевой или ротационной нагрузке. По данным рентгенограмм у них обнаруживали зоны остеолиза на границе имплант-кость, кость-цемент или цемент-имплант шириной более 1 мм, или миграцию ножки эндопротеза, снижение минеральной плотности кости преимущественно в 1, 2, 6, 7 зонах по Gruen. Вторую группу составляли 12 пациентов в возрасте от 24 до 55 лет, которые предъявляли жалобы, аналогичные предыдущей группе больных. Всем им в срок от 3 до 8 лет до обращения было выполнено однополюсное эндопротезирование. По данным рентгенографии эндопротезы стабильны. Применение однополюсных эндопротезов у лиц трудоспособного возраста при интенсивной нагрузке на сустав ведёт к быстрому износу тканей вертлужной впадины. Воздействие головки эндопротеза на хрящ вертлужной впадины вызывает развитие имплант-индуцированного гемиартроза. Во всех случаях при гистологическом исследовании костной ткани и хряща вертлужной впадины определялись дегенеративно-дистрофические изменения хряща вертлужной впадины и субхондральной кости. Для предупреждения развития и лечения гнойно-воспалительных осложнений с 2006 года стали применять активную тактику, которая включает использование антибиотикопрофилактики, детальное догоспитальное обследование пациента и лечение сопутствующих заболеваний, сокращение предоперационного койко-дня. Одной из причин послеоперационных нагноений являются гематомы. Ранняя диагностика и ликвидация гематом является одной из составляющих ранней активной хирургической тактики. Разработан способ предупреждения образования гематом в ране, заключающийся в применении при эндопротезировании капсульно-мышечной пластики. Благотворно сказалось на результатах и совершенствование оперативной техники, что привело к уменьшению предоперационной кровопотери и продолжительности операции. При развитии нагноения использовали раннюю хирургическую обработку. По мере накопления опыта разработана и применяется с 2007 года новая технология лечения ранних гнойно-некротических осложнений после операции эндопротезирования тазобедренного сустава. При развитии в послеоперационном периоде гнойно-некротических осложнений у этой категории больных проводились рентгеноконтрастное исследование и УЗИ с целью структурного представления о гнойном очаге; бактериальный посев отделяемого раны и тканевого биоптата; ревизия послеоперационной раны и вторичная хирургическая обработка выполнялась в кратчайшие сроки после обнаружения осложнения. Большое значение придавали требованиям, предъявляемым к хирургической обработке гнойно-некротического очага, с обеспечением адекватного анестезиологического пособия, позволяющего расширить объём выполнения операции. Хирургическую обработку производили в ближайшие сроки после развития гнойно-некротического осложнения в любой фазе раневого процесса с повышенными требованиями к асептике и антисептике и усиленной антибиотикотерапией. Соблюдали бережное и щадящее обращение с тканями с предварительной фистулографией и прокрашиванием во время операции свища раствором бриллиантовой зелени с перекисью водорода. Хирургическое вмешательство было строго анатомичным. Проводилась тщательная обработка гнойного очага, отвечающая стремлению стать единственной и окончательной. Вместе с тем, хирургическая обработка иногда была повторной и даже многократной. После тщательного и аккуратного удаления некротических тканей устанавливали ирригационно-аспирационную дренажную систему, состоящую из двух двухпросветных дренажей к эндопротезу и одного субфасциального сквозного дренажа на протяжении всей раны. После очищения раны от некрозов и получения чистых промывных вод дренажи удаляли. Поскольку больные имели сопутствующую патологию, усугубляющую течение раневого процесса, они получали инфузионную терапию, направленную на улучшение микроциркуляции в ране. В результате внедрения активной хирургической тактики, направленной на профилактику и лечение ранних гнойных осложнений, достигнуто не только относительное сокращение нагноений, но и восстановление функции конечности практически во всех случаях (10 пациентов из 11 с нагноением в 2008 году; 8 пациентов из 8 с нагноением в 2009 году), что позволило исключить неудовлетворительные результаты в 2009 году. Для профилактики и лечения внутрисосудистых тромбоэмболических осложнений предложен комплекс мер, включающий кроме изучения свертывающей системы крови, использование УЗДГ и УЗИ сосудов конечности. Основной причиной летальности при эндопротезировании тазобедренного сустава является тромбоэмболия легочной артерии вследствие тромбоза глубоких вен голени (ТГВ). Частота ТГВ при эндопротезировании варьирует от 10 до 55%, а частота клинически значимой легочной эмболии в современных исследованиях колеблется от 0,5% до 4-5% и даже 10% (Овечкин А.М., 2004; Неймарк М.И., 2005; Hirsh J., 2005). Хотя больных тщательно обследовали до и после операции, однако единственным объективным способом диагностики тромбозов является флебография, после внедрения которой в практику нашего института появилась возможность объективно определить количество и качество тромботических и тромбоэмболических осложнений после операций эндопротезирования и, тем самым, повысить эффективность их профилактики. В послеоперационном периоде больным проводили комплексную терапию для профилактики тромбоэмболических осложнений, включающую интенсивную инфузионную терапию, назначение низкомолекулярных гепаринов (чаще применяли клексан в дозе 40 мг подкожно 1 раз в день), пероральные ингибиторы Ха фактора свертывания крови, реополиглюкин, вазонит, эластическое бинтование, физиотерапию, раннюю активизацию, лечебную гимнастику. Клексан в дозе 40 мг вводили однократно ежедневно под кожу живота в течение 2-5 недель после операции. При внутривенном наркозе первая инъекция клексана осуществляется за 12 часов до операции, при применении регионарной (спинальной) анестезии первую инъекцию клексана осуществляли через 6 часов после завершения хирургического вмешательства. Изучена клиническую эффективность длительной профилактики тромботических осложнений с помощью клексана (эноксапарина) у пациентов, прошедших протезирование тазобедренного сустава. Исследование проведено у 36 больных с повреждениями шейки бедренной кости, а также дегенеративно-дистрофическими заболеваниями тазобедренного сустава. Большое значение имеет динамика Д-димеров, изученная в течение трех месяцев после операции. Возрастание их концентрации происходит в ближайшие сутки после эндопротезирования тазобедренного сустава и достигает максимума к десятым суткам: 913,0±185,04 мкг/л – в старшей возрастной группе и 503,3±169,18 мкг/л – у больных в возрасте до 60 лет. Причина роста Д-димеров в ближайшем послеоперационном периоде очевидна – она связана с образованием тромбов в операционной ране при эндопротезировании. Принципиальное значение имеет дальнейшая динамика Д-димеров. Их увеличение к десятым суткам можно объяснить тем, что активация процесса фибринообразования продолжается длительное время и особенно выражена у пожилых больных. Полученные данные свидетельствуют о необходимости длительной профилактики тромботических осложнений у данного контингента больных. Проведение ее с помощью НМГ (клексана) приводило к купированию фибринообразования – уровень Д-димеров значительно снижался: к 30 дню после операции Д-димеры отсутствовали у 61,5% больных старшей возрастной группы и у 85,7% больных до 60 лет. Двустороннюю флебографию нижних конечностей по методике Rabinov & Paulin провели у 130 пациентов, которым в сроки от 7 до 10 дней после операции эндопротезирования выполнялась флебография нижних конечностей. Полную норму наблюдали лишь в 81 случае (62%), т.е. полное наполнение венозного русла, без депонирования, дефектов наполнения и нарушения проходимости. У 17 больных (13%) имелись варикозно изменённые вены, в основном в виде многочисленных депо контраста в глубоких венах голени. У 9 (7%) – склерозирование сосудов в виде локальных изменений просвета венозной сети голени и бедра. Казуистическое неполное удвоение подвздошной вены с одной стороны в 1 случае. Также у одного больного была аллергическая реакция на йод-содержащий контраст. Тромбозы различной локализации были выявлены у 21 человека (16%) в виде дефектов наполнения, которые были расценены как тромботические образования, различной степени давности, для них было характерно отсутствие флотации дефектов, что можно расценить как отсутствие угрозы отрыва, с последующей тромбоэмболией. Поскольку в трех случаях заболевания имели травматическую природу при отсутствии клинических данных за тромбоз глубоких вен (отсутствие боли, отечности конечности), данные дефекты были расценены, как предсуществующие, в связи с чем, этим пациентам была продолжена профилактика тромботических осложнений низкомолекулярными гепаринами. Следует отметить, что, как правило, клинических проявлений тромбозов не отмечали, лишь в 2 случаях был умеренный отёк конечности с рентгенологическими признаки субтотального тромбоза, что потребовало проведения двухнедельного курса лечения, включающего клексан 40 мг 2 раза в день, реополиглюкин, трентал, флебодиа, постельный режим. При выписке рекомендованы консультация и наблюдение сосудистого хирурга. Из 130 больных, которым выполнялась флебография, переломы шейки бедренной кости и их последствия имели 15 человек. У них признаки варикозной болезни были в 2 случаях, признаки склероза также в 2 случаях, явления тромбоза – в 3 случаях, у остальных была нормальная картина сосудистого русла. Применяемая схема профилактики венозных тромбоэмболических осложнений, предусматривающая мультимодальный подход с использованием современных методов регионарной анестезии, интраоперационного внутривенного введения малых доз гепарина, сокращение времени операции с максимальным снижением периоперационной кровопотери, раннее назначение НМГ с переходом на антиагреганты после их отмены является достаточно эффективной и может быть рекомендована при хирургическом лечении заболеваний и травм тазобедренного сустава. В главе 6 рассматриваются «Некоторые социально-экономические аспекты проблемы» Задача обеспечения населения качественной медицинской помощью является одной из наиболее приоритетных в современной России. Процесс её решения затруднён в силу остающегося недостаточным уровня финансирования отрасли здравоохранения. Существенным плюсом в задаче повышения качества медицинской помощи является начало реализации в России приоритетного национального проекта «Здоровье» с 2006 года, в рамках которого действует подпроект «Обеспечение населения высокотехнологичной медицинской помощью. При оценке качества медицинской помощи необходимо помнить и о цене его достижения, т. е. необходимо сопоставлять затраты на оказание медицинской помощи и полученный результат, что выражается в показателях эффективности. Рассматривая высокотехнологичную медицинскую помощь (ВМП), к одному из видов которой относится эндопротезирование суставов, следует отметить, что качество её оказания в значительной мере зависит от профессионализма медицинского персонала и используемого оборудования. Указанная медицинская помощь относится к наиболее затратной и требующей высокой квалификации хирургов. Затратность оказания высокотехнологичной медицинской помощи связана с использованием дорогостоящих медикаментов, необходимых для предотвращения осложнений при сложных хирургических вмешательствах, а также с использованием имплантатов в значительном количестве видов ВМП. Необходимо проводить анализ, выявлять тенденции изменения структуры затрат и прогнозировать отдельные компоненты себестоимости, сопоставляя их с фактически получаемыми данными. Для проведения подобного анализа необходимо четко определить состав затрат, которые могут финансироваться за счёт рассматриваемого источника и иметь алгоритм расчета необходимых показателей. В институте проведён анализ фактических расходов на оказание высокотехнологичной медицинской помощи по эндопротезированию, на которое выделено наибольшее число квот, сопоставление понесённых расходов с нормативами финансовых затрат. Базой для получения информации в целях проводимого анализа служила информационная система «ПАЦИЕНТ», разработанная в институте на базе «1С: Предприятие», а также данные бухгалтерского учёта о фактически осуществлённых расходах по отдельным статьям. Это позволило провести детализированный анализ по отдельным статьям, не используя такой агрегированный показатель, как «койко-день». За 2008 год было выполнено 203 операции эндопротезирования крупных суставов в отделе ортопедии взрослых. Общее финансирование на ВМП составило 24 481 800 рублей, затраты на медикаменты 5 998 524 рубля, заработанная плата – 7 334 540 рублей, оборудование – 1 440 350 рублей, металлоконструкции – 16 484 000 рублей, расходные материалы – 1 590 225 рублей, итого – 32 857 578 рублей, с учётом затрат по программе государственных гарантий всего фактические затраты составили 43 569 446 рублей, затраты на 1 койко-день – 8 864 рубля при средней длительности пребывания на койке – 23 дня. За 4 квартал 2009 года было выполнено в отделе 120 эндопротезирований крупных суставов. Общее финансирование по ВМП составило 14 472 000 рублей, затраты на медикаменты 2 386 181 рубль, заработанная плата – 4 341 600 рублей, оборудование – 697 486 рублей, металлоконструкции – 1 008 667 рублей, расходные материалы – 778 747 рублей, итого – 18 212 682 рублей, с учётом затрат по программе государственных гарантий всего фактические затраты составили 25 648 953 рубля, затраты на 1 койко-день – 10 000 рублей при средней длительности пребывания на койке – 21,4 дня. В целом ситуация 2009 года напоминает ситуацию 2008 года, однако сокращение койко-дня позволило интенсифицировать финансирование 1 койко-дня на 1 136 рублей. Таким образом, увеличивая интенсивность лечения, сокращая сроки предоперационной подготовки и сроки пребывания больного на койке, можем увеличить «капиталовложения» на каждый койко-день, а, следовательно, на каждого пролеченного больного. Решение проблемы лечения переломов шейки бедренной кости и их осложнений, учитывая их частоту и большие финансовые затраты на лечение, имеет важное социально-экономическое значение. Оказание помощи в кратчайшие сроки после травмы, разработка эффективных методов лечения, позволяющих больным возвращаться к труду или обрести возможность самообслуживания, являются одними из ключевых моментов в системе реабилитации пациентов с такой тяжелой патологией. |
Похожие:
 | Дифференцированное хирургическое лечение переломов грудопоясничного... | | Морозов дмитрий сергеевич лечение внутрисуставных переломов дистального отдела плечевой кости ... |
 | Это патологическое выбухание стенок аорты. Наиболее частой причиной... Основное лечение аневризмы аорты – хирургическое. Терапевтическое лечение применяется для снижения скорости прогрессии атеросклероза... | | ? Для обезболивания переломов костей таза пользуются внутритазовой... Школьникова, Селиванова, Цодыкса. Точка укола иглы ( положение больного на спине ) распологается: ! на 5 см выше передней ости подвздошной... |
| Вопросы для сертификационного экзамена по акушерству и гинекологии Предраковые заболевания шейки матки. Клиника. Диагностика. Лечение. Диспансеризация больных | | Программа к вступительному экзамену в аспирантуру по специальности 14. 01. 19 Детская хирургия Портальная гипертензия у детей. Клиника, диагностическая ценность специальных методов исследования (спленопортография, спленоманометрия,... |
| Хирургическое лечение детей с веноренальной гипертензией и вторичным... Понятие о Священном Писании Число книг св. Библии. Деление книг св. Библии по содержанию. Способы выражения смысла Священного Писания:... | | Болезнь пайра у детей (клиника, диагностика, хирургическое лечение... Министерства образования и науки РФ и Министерства спорта, туризма и молодежной политики рф, регламентирующих работу спортивных школ... |
| Инфекционный Эндокардит. Хирургическое лечение В настоящее время среднегодовая заболеваемость инфекционным эндокардитом составляет 3-4 случая на 100 тыс населения. Иэ может развиваться... | | Методы лечения, используемые лекарственные препараты, материалы и... Лечение кариеса зубов и его осложнений с применением пломб из материалов химического отверждения и светоотверждаемых материалов отечественного... |
| Пауэрлифтинг Мышца прикрепляется к костному рычагу с помощью сухожилия. Часто путают "сухожилия" и "связки". Чтобы проще было разграничивать их,... | | Темы рефератов Хирургическое лечение фибрилляции предсердий у пациентов... Оценка биосовместимости сосудистых протезов, изготовленных методом электроспининга |
| Как предупредить рак шейки матки Но чаще всего про гинеколога вспоминают тогда, когда женщина забеременела, или когда появились резкие боли, выделения и другие болезненные... | | С. В. Трухачев, Г. Н. Румянцева, А. Г. Еремеев хирургическое лечение... Нтов в возрасте от 7 до 18 лет и анализ 209 карточек стационарных больных в возрасте от 19 до 26 лет. Разработан алгоритм диагностики... |
| Учебно-методический комплекс по курсу «Зависимости: клиника, психология, лечение» Г. В. Старшенбаум. «Зависимости: клиника, психология, лечение». – М.: Ноу впо «Институт психоанализа», 28 с | | Политравма Повреждения опорно-двигательного аппарата, сопровождающиеся травмой магистральных сосудов и нервных стволов, надо рассматривать как... |
