ТЕМА: «ЭРИТЕМЫ. ЛИХЕНЫ. ПСОРИАЗ. ПАРАПСОРИАЗЫ. БУЛЛЕЗНЫЕ ДЕРМАТОЗЫ»
Индекс темы/элемента/подэлемента______
Утверждены на кафедральном заседании
протокол № 9 от «23» мая 2013 г.
Заведующий кафедрой
д.м.н., профессор В.И.Прохоренков
Составители:
к.м.н., доцент Т.Н. Гузей
Красноярск
2013
Занятие № 3
Тема: «Эритемы. Лихены. Псориаз. Парапсориазы. Буллезные дерматозы».
2. Форма организации занятия: практическое занятие.
3. Значение изучения темы: Знание раздела дерматологии, включающей в себя эритемы, лихены, псориаз, парапсориазы, буллезные дерматозы, необходимые практическому врачу-дерматовенерологу, так как содержит целый ряд широко распространенных дерматозов и их клинические варианты.
4. Цели обучения:
- общая
Обучающийся должен обладать общекультурными (ОК) и профессиональными компетенциями (ПК):
- способностью и готовностью к логическому и аргументированному анализу, публичной речи, ведению дискуссии и полемики, редактированию текстов профессионального дерматовенерологического содержания, осуществлению воспитательной и педагогической деятельности, сотрудничеству и разрешению конфликтов, к толерантности (ОК-2);
- способностью и готовностью осуществлять свою деятельность с учетом принятых в обществе моральных и правовых норм, соблюдать правила врачебной этики, законы и нормативные правовые акты по работе с конфиденциальной информацией, сохранять врачебную тайну (ОК-4);
- способностью и готовностью к постановке диагноза на основании диагностического исследования в области дерматовенерологии (ПК-1);
- способностью и готовностью выявлять у пациентов основные патологические симптомы и синдромы кожных заболеваний, используя знания основ медико-биологических и клинических дисциплин с учетом законов течения патологии по органам, системам и организма в целом, анализировать закономерности функционирования органов и систем при кожных заболеваниях, использовать алгоритм постановки диагноза (основного, сопутствующего, осложнений) с учетом Международной статистической классификации болезней и проблем, связанных со здоровьем (МКБ), выполнять основные диагностические мероприятия по выявлению неотложных и угрожающих жизни состояний в дерматовенерологической группе заболеваний (ПК-3);
- способностью и готовностью назначать больным с заболеваниями кожи адекватное лечение в соответствии с поставленным диагнозом, осуществлять алгоритм выбора медикаментозной и немедикаментозной терапии.
– учебная:
Обучающиеся должны знать:
- эритемы и их клинические варианты;
- лихены;
- псориаз, его клинические варианты, диагностику, современные методы лечения;
- современную трактовку парапсориаза;
- буллезные дерматозы, современную классификацию, диагностику, современные методы лечения.
обучающиеся должны уметь:
- оценить состояние кожи больного как в очагах поражения, так и вне их;
- диагностировать данные дерматозы;
- провести дифференциальную диагностику;
- назначить адекватное лечение больному;
- обосновать режим, питание, соответствующие тяжести состояния больного, медикаментозную, в том числе ургентную терапию;
- проводить диспансеризацию больных с данными дерматозами;
- оформить соответствующую медицинскую документацию.
Обучающийся должен владеть:
- навыками диагностики и лечения больных с данными дерматозами.
5. План изучения темы:
5.1. Контроль исходного уровня знаний: индивидуальный устный или письменный опрос, фронтальный опрос.
5.2. Основные понятия и положения темы.
Эритемы кожи
Многоформная экссудативная эритема. Этиология. Патогенез. Клинические разновидности, их характеристика. Лечение, профилактика. Центробежная эритема. Хроническая мигрирующая эритема. Стойкая возвышенная эритема, другие эритемы. Их этиология и патогенез. Лечение, профилактика.
Инфекционная эритема
При инфекционных заболеваниях сыпь обычно генерализованная и нередко сочетается с поражением слизистых. Чаще всего сыпью сопровождаются вирусные инфекции, реже – риккетсиозы, другие бактериальные инфекции и паразитарные заболевания.
Ветряная оспа – чрезвычайно заразное заболевание, которое проявляется везикулезной сыпью и зудом. Везикулы быстро превращаются в пустулы, потом - в корки; после заживления иногда остаются рубцы. Заболевание представляет собой первичную инфекцию, вызываемую у человека вирусом varticella-zoster. У детей ветряная оспа протекает относителньо легко, у взрослых она может осложниться пневмонией и энцефалитом. Заражение происходит воздушно-капельным и контактным путем. Сначала появляются папулы или волдыри. Они быстро превращаются в поверхностые тонкостенные везикулы, окруженные красным венчиком. Свежие везикулы напоминают мелкие капли воды или «росу на лепестках розы». Далее везикулы превращаются в пустулы, а затем в корки. Везикулы прозрачные бледно-желтые; пустулы заполнены гноем кремового цвета; корки – красно-бурые. Разработана вакцина против вируса Варивакс. Ее эффективность достигает 80%. Неосложненная ветряная оспа: ацикловир, валацикловир, фамцикловир и др.
Инфекционная эритема – острая детская инфекция. Вызывается парвовирусом В19, содержащий одноцепочечную ДНК. Заражение происходит воздушно-капельным путем. Отечные красные бляшки на щеках. Туловище и конечности: пятна и папулы, сливаясь, образуют кружевной или сетчатый рисунок. Цвет красный или розовый. Лечение симптоматическое.
Болезнь Кавасаки – проявляется лихорадкой, шейным лимфаденитом, отеком и покраснением кожи и слизистых. Впоследствии эритема сменяется шелушением. Полагают, что болезнь Каваси носит инфекционный характер. Пик заболеваемости приходится на зиму и весну. Эритема. Красные пятна впервые появляются на ладонях и подошвах в течение 2 суток. Чаще всего сыпь имитирует крапивницу, несколько реже – корь. В промежности сливная эритема или крупные бляшки, которые держатся дольше остальных высыпаний.. Через 2 сут после подъема температуры появляется инфекция кровеносных сосудов. Губы: покраснение, сухость, трещины и кровянистые корки. Крайне важна ранняя диагностика для профилактики сердечно-сосудистых осложнений. Госпитализация показана в острой стадии заболевания. Аспирин, иммуноглобулин, кортикостероиды.
Скарлатина – возбудитель штаммы Streptococus pyogenes, вырабатывающий эритрогенный токсин. Сыпь появляется в первые 24-36 часов и распространяется по телу сверху вниз. Ярко красные щеки и подбородок контрастируют с бледным носогубным треугольником. Покраснение других участкой кожи выраженов разной степени, на этом фоне выделяется мелкоточечная пятнистая сыпь, особенно заметная вокруг шеи и верхней части туловища. На дистальных отделах конечностей пятна могут сливаться.
Скарлатиноподобный синдром – возбудитель некоторые штаммы стафилококков, вырабытывающие эритрогенный токсин. Сыпь напоминает скарлатину, однако мелкототечечный рисунок не столь отчетлив. После сыпи остается шелушение.
Коклюш – возбудитель Bordetella pertussis и Bordetella parapertussis. Высыпания – кровоизлияния под конъюнктиву.
Брюшной тиф – возбудитель Salmonella typhi, паратифов - Salmonella paratyphi А, В и С. Высыпания при брюном тифе – розеола появляется к концу первой недели болезни. Зуда нет. Розеола при паратифе крупнее носит больше пятнисто-папулзеный характер.
Дифтерия – возбудитель Corynebacterium diphtheriae. Характерны – дифтерия носа, зева, гортани с отеком. На коже могут быть язвы покрытые серыми пленками напоминающими пиодермию.
Инфекционный мононуклеоз – возбудитель вирус Эпштейна-Барр – лимфотропный вирус семейства герпесвирусов. Высыпания на слизистой – питехии на небе; на 2-ой день болезни – розовая пятнисто-папулезная сыпь, напоминающая сыпь при краснухи.
Вирусный гепатит – возбудители вирусы от А до Е, могут быть вирус желтой лихорадки, цитомегаловирус, вирус простого герпеса и некоторые штаммы энтеровирусов. Сыпь чаще в преджелтушном периоде пятнистого, пятнисто-папулезнного и уртикарного характера. При печеночной недостаточности часто появляется геморрагическая сыпь.
СПИД – возбудитель ВИЧ, поражающий CD4. Высыпания на коже и слизистых вирусного, пиококкового, некотического характера, саркома Капоши, лимфомы и др. злокачественные заболевания; из прочих проявлений – розеола в стадии первичных проявлений (период сероконверсии), себорейный дерматит, волосатая лейкоплакия рта.
Корь – возбудитель семейства паранексовирусов. Высыпания: пятна Коплика на слизистой полости рта, в продромальном периоде исчезают через 1-2 дня; на коже – приходящая скарлатиноподобная сыпь, истинная сыпь (розеола), распространяющаяся по телу сверху вниз. Сыпь исчезает в тойже последовательности с образованием гиперпигментации.
Краснуха – распространенная детская инфекция, которая проявляется сыпью и увеличением лимфоузлов. В большинстве случаев заболевание протекает легко. Крастуха опасна во время беременности: она может закончиться рождением ребенка с фетальным синдромом краснухи, самопроизвольным абортом или мертворождением. Вирус краснухи – РНК-содержащий вирус из рода рубровирусов. Заражение происходит воздушно-капельным путем. Красная пятнистая-папулезная сыпь появилась на лице, в течение суток распространилась на туловище, руки и ноги. Затем высыпания на лбу исчезли, а на щеках произошло слияние элементов и сыпь стала напоминать скарлатинозную. Увеличены заушные и заднешейные лимфоузлы.
ECHO – вирусная инфекция – высыпания розеолезные, петехеальные, пятнисто-папулезные. Коксаки-вирусная инфекция – высыпания пятнисто-папулезные.
Вирусная пузырчатка полости рта и конечностей – возбудители вирусы Коксаки А-16, А-10 и А-5. Высыпания везикулы, на кистях, стопах и во рту. Реже тонкостенные пузыри и ярко красные пятна. У детей младшего возраста – пятнисто-папулезная сыпь на ягодицах.
Лихены
Красный плоский лишай – хронический рецидивирующий дерматоз особенностью, которого является зудящая узелковая сыпь кожи, симметричная локализация с частым поражением слизистой.
Распространенность 0,16-1.2% населения Земного шара
Патогенез
На фоне генетической неполноценности регуляция обмена и иммунитета создаются условия для неадекватной реакции кожи на любой раздражитель.
Нейрогенная теория.
Наследственная предрасположенность HLA – A3; B5; Б8; А28; BW 21.
Эндокринная – углеводный дисметаболизм связанный с дефицитом глюкозо-6-фосфатдегидрогеназы снижение ее активности
Снижение уровня 17 кетостероидов связанных с депрессией коры надпочечников.
Клиника
Узелок 1-2 мм
Форма – полигональная
Поверхность – гладкая.
Цвет - ярко-розовый на коже, фарфоровый на слизистых.
Локализация – симметричная, излюбленная область лучезапястные суставы.
Патогномоничные симптомы:
интенсивный зуд
невротические реакции
феномен Кебнера
пупковидное вдавление в центре папулы
сетка Уикхема.
стадия прогрессирования 2-3 недели. Волнообразные подсыпания ярко-розовых зудящих узелков
Стадия стабилизации 2 недели – 4 месяца. Появление блеска папул с формированием феномена облатки, отсутствие зуда
Стадия регрессирования 2 недели – 1 месяц. Уплощение элементов с формированием пигментных пятен.
Классификация:
Типичная
Экссудативно-гиперемическая
Эрозивно-язвенная
Буллёзная
Гиперкератотическая
Атипичная
Инфильтративная
Дифференциальная диагностика КПЛ:
Красная волчанка
Папулезный сифилис
Хроническая травма слизистой полости рта
Пузырчатки
Кандидоз полости рта
Лейкоплакия
Рак полости рта
Псориаз
Псориазом страдает около 2% населения земного шара (с превалированием в Западной Европе и Скандинавии и России). По обращаемости в дерматологические клиники Российской Федерации – до 40% больных.
Патогенез псориаза.
В основе псориаза лежат наследственные (генетические) механизмы.
Наследуется предрасположенность клеток кожи к ускоренному делению – вследствие нарушения внутриклеточного обмена веществ они «не успевают созревать» и полноценно выполнять свои функции. Несмотря на ускоренное размножение (пролиферацию) созревание клеток кожи при псориазе (их дифференцировка) значительно замедляются.
Важнейшую роль играют изменения иммунной системы, обусловленные либо генетически, либо приобретенные под влиянием внешних и внутренних факторов.
Провоцирующие факторы.
Инфекционные процессы (особенно вызванные стрептококками);
Травматизация кожи (порезы, царапины, ушибы и т.п.);
Избыточная инсоляция;
Психический стресс;
Злоупотребление алкоголем и нарушение диеты;
Некоторые лекарственные препараты (бета-блокаторы, аминохинолиновые препараты, соли лития);
Синдром отмены кортикостероидной и цитостатической терапии.
Важнейшие гистологические признаки: паракератоз, гиперкератоз, акантоз, отсутствие зернистого слоя, изменение формы сосочков дермы, нейтрофильный инфильтрат, микроабсцессы Мунро
Клиническим отражением этих гистологических изменений является псориатическая бляшка. Псориатическая триада: симптомы «стеаринового пятна», «терминальной пленки», «кровяной росы». У 25% больных псориатические высыпания могут возникнуть на коже после ее незначительной травмы – на месте царапин, порезов, ожогов, небольших ран (феномен Кебнера). Механизм этого явления остается неизвестным.
Клинические формы псориаза:
Вульгарный
Перевернутый
Псориатическая эритродермия
Веррукозный
Экссудативный
Устрицеобразный
Экзематоидный
Себорейный
Интертригинозный
Гениталий
Ладоней и подошв
Ногтевых пластинок
Артропатический
Пустулезный псориаз
Пустулезный псориаз генерализованный Цумбуши
Пустулезный псориаз ладоней и подошв Барбера
Пустулез псориазиформный генерализованный ( субтип его- герпетиформное импетиго Гебры )
Акродерматит стойкий гнойный Аллопо
Пустулезный бактерид Эндрюса
Псориатический артрит (ПА), диагностические критерии:
1.псориаз у больного или у близких родственников;
2.артрит дистальных и межфаланговых суставов кистей;
3.артрит 3 суставов одного и того же пальца кистей (осевое поражение);
4.разнонаправленное поражение;
5.асимметричный хронический артрит;
6.параартикулярные явления;
7.сосискообразная дефигурация пальцев стоп;
8,параллелизм течения кожного и суставного синдромов;
9.боль и утренняя скованность в позвоночнике сохраняется на протяжении не менее 3 месяцев
10.серонегативность по ревматоидному фактору;
11.акральный остеолиз;
12.анкилоз дистальных межфаланговых суставов кистей и (или) стоп;
13.рентгенологические признаки определенного сакроилеита;
14.синдесмофиты или паравертебральные оссификаты.
Формы ПА
1.Воспалительная ( псориатический полиартрит).
2.Дегенеративно-дистрофическая (псориатический полиартроз).
3.Артропатическая (псориатическая артропатия) смешанная или сочетанная (сочетание воспалительных и дегенеративно-дистрофических изменений).
Современные методы терапии псориаза
Системная терапия
Цитостатики (метотрексат)
Системные ретиноиды
Циклоспорин А.
Фототерапия
Селективная фототерапия (УФО)
ПУВА-терапия (УФО на фоне приема фотосенсибилизаторов).
Анти ФНО альфа – Инфликсимаб (ремикейд).
Наружная терапия псориаза
Кератолитики
Препараты дегтя и дитранол , местные цитостатики (сейчас не применяются).
Наружные кортикостероиды
Кальципотриол - аналог витамина D (псоркутан, дайвонекс, дайвобет)
Ретиноиды – аналоги витамина А
Такролимус и пимекролимус (элидел) – ингибиторы цитокинов.
|
