Конспект лекций кемерово 2009
Скачать 2.82 Mb.
|
| Лекция 8. Обязательное и добровольное медицинское страхование (ОМС и ДМС). 1. Обязательное медицинское страхование (ОМС). 2. Добровольное медицинское страхование (ДМС). Нормативные акты и литература: 1. Конституция Российской Федерации. [Текст]- М.: Юридическая литература, 2000.- 96с. 2. Гражданский кодекс РФ. Части первая и вторая : комментарий / под ред. А.А. Азарова [Текст]- М.: ПРОСПЕКТ, 2001.- 689с. 3. Налоговый кодекс РФ. Части первая и вторая. [Текст]- М.: Юристъ, 2004.-202 с. 4. Трудовой кодекс РФ. Коммент. К.Я. Ананьева. [Текст]- М.: Омега-Л, 2007.-909 с. 5. Закон РФ «Об организации страхового дела в Российской Федерации» № 4015-1 от 27.11.1992 г. [Текст] -М.: Юридическая литература, 2003.-54 с. 6. Закон РФ «О медицинском страховании граждан в Российской Федерации» № 1499-1 от 28.06.1991 г. [Текст]- М.: Юридическая литература, 2003.-45 с. 7. Указ Президента РФ «Об основных направлениях государственной политики в сфере обязательного страхования» № 667 от 06.04.1994 г. [Текст]- М.: Юридическая литература, 2003.- 36с. 8. Шахов, В.В.Страхование. [Текст]: учебник / В. В. Шахов.- М.: ЮНИТИ, 2003.-324 с. 9. Галаганов, В.П. Страховое дело. [Текст]: учебное пособие для вузов /В.П. Галаганов.- М.: ACADEMA , 2005.-486 с. 10. Сербиновский, Б.Ю. Страховое право. [Текст]: учебное пособие для вузов/ Б.Ю. Сербиновский, В.Н. Гарькуша.- Ростов-на-Дону: Феникс, 2006.— 411с. 11. Григорьев, В.Н.Страховое право. [Текст]: учебное пособие / под ред. В.Н. Григорьева, С.Л. Ефимова- М.: Юнити-Дана, 2005.- 423 с. Предоставление социальной помощи гражданам в случае болезни имеет достаточно давнюю традицию. В России становление системы помощи населению при болезни связывается, в первую очередь, с развитием в конце 19 века   земской медицины, дотируемой за счет казны, ассигнований губернских и уездных властей. Медицинское страхование не получило в дореволюционной России широкого распространения в силу ее аграрности и очень малого периода пореформенного капиталистического развития.Фабричные страховые кассы начали создаваться в начале 20 в. преимущественно на крупных предприятиях Москвы и Санкт-Петербурга. Принципы их организации и функционирования были аналогичны западноевропейским. В 1912 г. Государственной Думой был принят закон о введении обязательного медицинского страхования работающих граждан. К 1916 г. в России уже существовало 2403 больничные кассы, насчитывавшие 1961 тыс. членов. Такие кассы просуществовали до революции, а после принятия декрета о введении государственной монополии в страховании они потеряли не только свою актуальность, но и легитимность. В советское время надобность в медицинском страховании отсутствовала, поскольку существовало всеобщее бесплатное обслуживание, а сфера здравоохранения полностью содержалась за счет средств государственного бюджета, государственных ведомств, министерств и социальных фондов самих предприятий. В период проведения экономических и социальных реформ, резкого снижения уровня жизни, острой нехватки бюджетных и ведомственных средств на содержание медицинских учреждений в 1991 г. был принят закон о введении в России медицинского страхования граждан в двух формах: обязательной и добровольной. Причем все положения этого закона, которые касались обязательного медицинского страхования, вводились в действие, начиная только с 1993 г. До этого времени необходимо было подготовить организационно-нормативную базу для управления и финансирования новой государственной страховой системы. Обязательное медицинское страхование (ОМС) - один из наиболее важных элементов системы социальной защиты населения в части охраны здоровья и получения необходимой медицинской помощи в случае заболевания. В России ОМС является государственным и всеобщим для населения. Это означает, что государство в лице своих законодательных и исполнительных органов определяет основные принципы организации ОМС, устанавливает тарифы взносов, круг страхователей и создает специальные государственные фонды для аккумуляции взносов на обязательное медицинское страхование. Всеобщность ОМС заключается в обеспечении всем гражданам равных гарантированных возможностей получения медицинской, лекарственной и профилактической помощи в размерах, устанавливаемых государственными программами ОМС. Основная цель ОМС состоит в сборе и капитализации страховых взносов и предоставлении за счет собранных средств медицинской помощи всем категориям граждан на законодательно установленных условиях и в гарантированных размерах. Поэтому систему ОМС следует рассматривать с двух точек зрения. С одной стороны, это составная часть государственной системы социальной защиты наряду с пенсионным, социальным страхованием и страхованием по безработице. С другой стороны, ОМС представляет собой финансовый механизм обеспечения дополнительных к бюджетным ассигнованиям денежных средств на финансирование здравоохранения и оплату медицинских услуг. Необходимо заметить, что в сферу ОМС включено только медицинское обслуживание населения. Возмещение заработка, потерянного за время болезни, осуществляется уже в рамках другой государственной системы - социального страхования и не является предметом ОМС. Медицинское обслуживание в рамках ОМС предоставляется в соответствии с базовыми и территориальными программами обязательного медицинского страхования, разрабатываемыми на уровне Федерации в целом и в субъектах Федерации. Утвержденная постановлением Правительства РФ № 1096 от 11.09.98 г., базовая программа ОМС граждан России содержит основные гарантии, предоставляемые в рамках ОМС. К ним относится амбулаторно-поликлиническая и стационарная помощь, предоставляемая в учреждениях здравоохранения независимо от их организационно-правовой формы при любых заболеваниях, за исключением тех, лечение которых должно финансироваться за счет средств федерального бюджета (дорогостоящие виды медицинской помощи и лечение в федеральных медицинских учреждениях) или бюджетов субъектов РФ и муниципальных образований (лечение в специализированных диспан   серах и больницах, льготное лекарственное обеспечение, профилактика, скорая медицинская помощь и др.).Основными показателями программы выступают нормативы объемов медицинской помощи, предоставляемой учреждениям и системы здравоохранения:
Новая базовая программа совершеннее предыдущей, однако, и она содержит только перечень заболеваний, лечение которых оплачивается за счет ОМС, усредненные показатели объемов лечения, но не обеспечивает систему ОМС необходимыми медико-экономическими стандартами. Это значительно усложняет ее организацию и затрудняет реализацию прав застрахованных на получение медицинской помощи. На основе базовой программы в субъектах РФ разрабатываются территориальные программы ОМС, объем предоставляемых услуг которых не может быть меньше объема, установленного базовой программой. Однако на практике стоимость территориальных программ приходится определять, исходя не из стандартов, заложенных в базовой программе, а из суммы средств, собранных территориальными фондами на реализацию ОМС. Финансовые средства государственной системы ОМС формируются за счет целевых обязательных платежей различных категорий страхователей. Управление собранными средствами осуществляют специально созданные для этих целей самостоятельные государственные некоммерческие финансово-кредитные учреждения : федеральный и территориальные (по субъектам Российской Федерации) фонды обязательного медицинского страхования. Непосредственно предоставлением страховых услуг в рамках ОМС занимаются страховые медицинские организации, имеющие лицензию на проведение ОМС и заключившие соответствующие договоры с территориальными фондами ОМС. Они призваны осуществлять оплату предоставляемых гражданам медицинских услуг за счет средств, выделяемых им на эти цели территориальными фондами, и контролировать правильность и размеры оказываемой медицинской помощи. Страхователи в системе ОМС. Страхователями по ОМС, т.е. теми субъектами, которые уплачивают страховые взносы на обеспечение всех граждан медицинским страхованием, выступают работодатели и местные органы исполнительной власти. До введения единого социального налога (ЕСН) тарифы страховых взносов по ОМС устанавливались путем принятия ежегодного Федерального закона о тарифах страховых взносов. С 1 января 2001 г. ст. 241 НК РФ устанавливается принципиально новая шкала ставок единого социального налога. Максимальные налоговые ставки в фонды ОМС (ФОМС) следующие: 0,2% в ФФОМС (федеральный ФОМС) и 3,4% в ТФОМС (территориальный) для организаций, имеющим фонд оплаты труда в расчете на одного работающего не более 100 тыс. рублей в год. Страховые взносы в фонды обязательного медицинского страхования обязаны платить все хозяйствующие субъекты независимо от форм собственности и организационно-правовых форм деятельности. К ним относят: - организации, учреждения, предприятия; - крестьянские (фермерские) хозяйства и родовые семейные общины малочисленных народов Севера, занимающихся традиционными видами хозяйствования; - граждан, занимающихся индивидуальной трудовой деятельностью, предпринимательской деятельностью без образования юридического лица, частной практикой; - граждан, использующих труд наемных работников в личном хозяйстве; - лиц творческих профессий. Освобождены от уплаты страховых взносов на ОМС общественные организации инвалидов и находящиеся в их собствен   ности предприятия и учреждения, созданные для осуществления уставных целей этих организаций.Страховые взносы начисляются по отношению к начисленной оплате труда по всем основаниям в денежной и натуральной форме, в том числе по договорам гражданско-правового характера. Те выплаты, на которые не следует начислять взносы, представлены в отдельном перечне исключении. Не надо платить взносы с выплат компенсационного характера, социальных пособий, единовременных поощрительных выплат, призовых наград, дивидендов и некоторых других. Суммы начисленных взносов уплачиваются в фонд ОМС ежемесячно, не позднее 15-го числа следующего месяца. Сумма взносов в размере 3,4% фонда оплаты труда перечисляется на счет территориального ФОМС, а 0,2% - на счет Федерального ФОМС. Платежные поручения на перечисление страховых взносов страхователи представляют в банк одновременно с предоставлением документа на выдачу средств на оплату труда. Без предоставления указанных платежных поручений средства на оплату труда не выдаются. Страхователи несут ответственность за правильность начисления и своевременность уплаты страховых взносов. За нарушение порядка уплаты страховых взносов к ним применяются различные финансовые санкции. За неработающее население страховые взносы по ОМС обязаны платить органа исполнительной власти с учетом объемов территориальных программ ОМС в пределах средств, предусмотренных в соответствующих бюджетах на здравоохранение. К неработающему населению относят: детей, учащихся, инвалидов, пенсионеров, безработных. Органы исполнительной власти обязаны перечислять средства на ОМС неработающего населения ежемесячно, не позднее 25-го числа, в размере не менее 1/3 квартальной суммы средств, предусмотренных на указанные цели. Перечисление средств в территориальные фонды ОМС должно осуществляться по нормативу, который устанавливается, исходя из стоимости территориальной программы ОМС. Однако на сегодняшний день обязательства местных администраций по уплате таких платежей весьма неопределенны. Если для страхователей - хозяйствующих субъектов тариф устанавливается Федеральным законом, то для органов исполнительной власти используются только Методические рекомендации, подготовленные самим Фондом ОМС (письмо ФФОМС № 4674/22-И от 13.11.97). Страховщики в системе ОМС. По Закону РФ «О медицинском страховании граждан в Российской Федерации» существует три группы субъектов управления организацией и финансированием ОМС. Эти субъекты заключают договоры на осуществление ОМС, собирают и аккумулируют страховые взносы, направляют средства на оплату медицинских услуг. С точки зрения теории страхования они выступают страховщиками, но имеют существенные различия и обладают строго разграниченными полномочиями по выполнению конкретных страховых операций. 1-й уровень страхования в системе ОМС представляет Федеральный фонд обязательного медицинского страхования (ФФОМС), который осуществляет общее нормативное и организационное руководство системой ОМС. Сам он не осуществляет страховые операции и не финансирует систему ОМС граждан. Фонд был создан для реализации государственной политики в области медицинского страхования, а его роль в ОМС сводится к общему регулированию системы, что достигается как за счет нормативного регулирования основных положений ОМС на территории РФ, так и за счет финансового регулирования осуществления медицинского страхования граждан в субъектах Федерации. ФОМС является самостоятельным государственным некоммерческим финансово-кредитным учреждением, подотчетен Законодательному Собранию и Правительству РФ. Ежегодно бюджет фонда и отчет о его исполнении утверждаются Государственной Думой. Финансовые средства фонда образуются за счет части стра    ховых взносов предприятий, организаций и иных хозяйствующих субъектов (0,2% от ФОП);- взносов территориальных фондов ОМС на реализацию совместных программ; - ассигнований из федерального бюджета на выполнение республиканских программ ОМС; - доходов от использования временно свободных денежных средств фонда за счет размещения этих средств на банковских депозитах и в высоколиквидные государственные ценные бумаги. К функциям Федерального ФОМС относятся: - выравнивание условий деятельности территориальных ФОМС по обеспечению, финансирования ОМС за счет предоставления финансовой помощи; - финансирование целевых программ в рамках ОМС; - утверждение типовых правил ОМС граждан; - разработка нормативных документов; - участие в разработке базовой программы ОМС для всей территории РФ; - участие в организации территориальных фондов ОМС; - международное сотрудничество в области медицинского страхования; - осуществление финансово-кредитной деятельности для выполнения задач по финансированию ОМС; - проведение научно-исследовательской работы и подготовки специалистов для ОМС. Управление деятельностью фонда осуществляется его правлением и постоянно действующей исполнительной дирекцией. В состав правления входят представители федеральных органов законодательной и исполнительной власти и общественных объединений. 2-й уровень организации обязательного медицинского страхования представлен территориальными фондами ОМС и их филиалами, поскольку именно территориальными фондами осуществляются сбор, аккумулирование и распределение финансовых средств ОМС, Территориальные ФОМС создаются на территориях субъектов РФ, являются самостоятельными государственными некоммерческими финансово-кредитными учреждениями и подотчетны соответствующим органам представительной и исполнительной власти. Финансовые средства ТФОМС находятся в государственной собственности, не входят в состав бюджетов, других фондов и не подлежат изъятию. Они образуются за счет: - части групповых взносов, уплачиваемых предприятиями, организациями и другими хозяйствующими субъектами на ОМС работающего населения (3,4% ФОТ); - средств, предусматриваемых в бюджетах субъектов РФ на ОМС неработающего населения (тариф или норматив отсутствуют); - доходов, получаемых от использования временно свободных средств за счет инвестирования их в банковские депозиты и государственные ценные бумаги; - средств, взыскиваемых в результате предъявления регрессных требований к страхователям, медицинским учреждениям и другим субъектам; - средств, получаемых от применения финансовых санкции к страхователям за нарушение порядка уплаты страховых взносов. Главной задачей ТФОМС является обеспечение реализации ОМС на каждой территории субъектов РФ на принципах всеобщности и социальной справедливости. На ТФОМС возложена основная работа по обеспечению финансовой сбалансированности и устойчивости системы ОМС. ТФОМС выполняют следующие функции в организации ОМС: собирают страховые взносы на ОМС; осуществляют финансирование территориальных программ ОМС; - заключают договоры со страховыми медицинскими организациями на финансирование проводимых СМО программ ОМС по утверждаемым ТФОМС дифференцированным душевым нормативам; - осуществляют инвестиционную и иную финансово-кредитную деятельность, в том числе предоставляют страховым медицинским организациям кредиты при обоснованной нехватке у них финансовых средств; - формируют финансовые резервы для обеспечения устойчивости функционирования ОМС, в том числе нормированный  страховой запас в размере двухмесячного объема финансирования территориальных программ (сейчас резерв понижен до 1/2-месячного объема);- осуществляют выравнивание условий финансирования ОМС по территориям городов и районов; - разрабатывают и утверждают правила ОМС граждан на соответствующей территории; - организуют банк данных по всем страхователям и осуществляют контроль за порядком начисления и своевременностью уплаты страховых взносов; - участвуют в разработке тарифов оплаты медицинских услуг; - осуществляют взаимодействие с территориальными фондами. Руководство деятельностью ТФОМС осуществляется правлением и исполнительной дирекцией. Председатель правления избирается правлением, а исполнительный директор назначается местной администрацией. Для выполнения своих функций ТФОМС могут создавать в городах и районах филиалы. Филиалы выполняют задачи ТФОМС по сбору страховых взносов и финансированию страховых медицинских организаций. При отсутствии на данной территории страховых медицинских организации (СМО) филиалам разрешено самим осуществлять обязательное медицинское страхование граждан, т.е. и аккумулировать страховые взносы, и вести расчеты с медицинскими учреждениями. 3-й уровень в осуществлении ОМС представляют страховые медицинские организации. Именно им по закону отводится непосредственная роль страховщика. СМО получают финансовые средства в зависимости от численности и половозрастной структуры застрахованного ими контингента населения и осуществляют страховые выплаты в виде оплаты медицинских услуг, предоставляемых застрахованным гражданам. По Положению о страховых медицинских организациях, осуществляющих ОМС, в качестве СМО может выступать юридическое лицо любой формы собственности и организации, предусмотренной российским законодательством, и имеющее лицензию на проведение ОМС, выдаваемую департаментом СМО вправе одновременно проводить обязательное и добровольное медицинское страхование граждан, но не вправе осуществлять другие виды страховой деятельности. При этом финансовые средства по обязательному и добровольному страхованию учитываются СМО раздельно. СМО не имеют права использовать средства, перечисляемые им на реализацию ОМС, в коммерческих целях. Свою страховую деятельность СМО строят на договорной основе, заключая четыре группы договоров:
Все взаимоотношения внутри системы ОМС регулируются на основании территориальных правил ОМС, которые должны соответствовать типовым правилам ОМС от 01.12.93 г., утвержденным Федеральным фондом ОМС и согласованным с Росстрахнадзором. Таким образом, деятельность СМО представляет заключительный этап в реализации положении ОМС. Ее главной задачей выступает оплата страховых случаев. В связи с этим основными функциями СМО являются:   - участие в выборе и аккредитации медицинских учреждений;- оплата медицинских услуг, предоставляемых застрахованным; - осуществление контроля за объемом и качеством предоставляемых медицинских услуг, в том числе предъявление регрессных требований и исков медицинским учреждениям по фактам нарушения условий ОМС или причинения ущерба застрахованным; - формирование страховых резервов: резерва оплаты медицинских услуг, резерва финансирования предупредительных мероприятий и запасного резерва; - инвестирование временно свободных денежных средств в банковские депозитные государственные ценные бумаги. Таким образом, система ОМС в Российской Федерации представляется достаточно целостной, хотя и не лишенной недостатков системой страхования. С учетом сравнительно недавнего срока работы данной системы можно с уверенностью сказать, что совершенствование системы ОМС будет продолжаться. Добровольное медицинское страхование (ДМС) Добровольное медицинское страхование (ДМС) аналогично обязательному медицинскому страхованию и преследует ту же социальную цель - предоставление гражданам гарантии получения медицинской помощи путем страхового финансирования. Однако эта общая цель достигается двумя системами разными средствами. Во-первых, добровольное медицинское страхование, в отличие от обязательного медицинского страхования (ОМС), является отраслью не социального, а коммерческого страхования. ДМС наряду со страхованием жизни и страхованием от несчастных случаев относится к сфере личного страхования. Во-вторых, как правило, это дополнение к системе ОМС, обеспечивающее гражданам возможность получения медицинских услуг сверх установленных в программах обязательного медицинского страхования или гарантированных в рамках государственной бюджетной медицины. В-третьих, несмотря на то, что и та и другая системы страхования, работают в одной и той же сфере- сфере медицинского страхования, принципы страхования у них различны. ОМС использует принцип страховой солидарности, а ДМС - принцип страховой эквивалентности. По договору добровольного медицинского страхования застрахованный получает те виды медицинских услуг и в тех размерах, за которые была уплачена страховая премия. В-четвертых, участие в программах ДМС не регламентируется государством и реализует потребности и возможности каждого отдельного гражданина или профессионального коллектива. С экономической точки зрения добровольное медицинское страхование представляет собой механизм компенсации гражданам расходов и потерь, связанных с наступлением болезни или несчастного случая. По общемировым стандартам медицинское страхование покрывает две группы рисков, возникающих в связи с заболеванием: - затраты на медицинские услуги по восстановлению здоровья, реабилитации и уходу; - потерю трудового дохода, вызванную невозможностью осуществления профессиональной деятельности как вовремя заболевания, так и после него при наступлении инвалидности. При страховом покрытии медицинских расходов страховщик возмещает фактические издержки, связанные с осуществлением лечения и восстановлением способности к труду. Таким образом, страхование медицинских затрат является страхованием ущерба и защищает состояние клиента от внезапно возникающих расходов. При страховом покрытии потери дохода страховщик выплачивает застрахованному денежное возмещение за день болезни. Размер возмещения и дата начала его выплаты согласуются в договоре и зависят от реально получаемого застрахованным трудового дохода и дня, установленного трудовым законодательством или действующей системой социального страхования, до которого потеря трудового дохода в результате заболевания покрывается либо работодателем, либо обязательным медицинским страхованием. Таким образом, страхование потери трудового дохода - это страхование суммы. Оно служит для защиты личного дохода застрахованного аналогично страхованию жизни. В России добровольное медицинское страхование отличается от принятого за рубежом отсутствием страховой защиты, связанной с потерей дохода в результате болезни. Закон РФ «О медицинском страховании граждан в Российской Федерации» в качестве объекта медицинского страхования определяет «страховой риск, связанный с затратами на оказание медицинской помощи при возникновении страхового случая». При этом в Законе указывается, что добровольное медицинское страхование «обеспечивает гражданам получение дополнительных медицинских и иных услуг сверх установленных программами обязательного медицинского страхования». В условиях лицензирования страховой деятельности на территории России Росстрахнадзор РФ конкретизировал понятие и определил медицинское страхование только как «совокупность видов страхования, предусматривающих обязанности страховщика по осуществлению страховых выплат (выплат страхового обеспечения) в размере частичной или полной компенсации дополнительных расходов застрахованного, вызванных обращением застрахованного в медицинские учреждения за медицинскими услугами, включенными в программу медицинского страхования». Тот факт, что в отечественном медицинском страховании отсутствует страхование потери дохода, объясняется двумя факторами. Во-первых, в России потерю трудового дохода во время болезни компенсирует социальное страхование, которое в настоящее времени распространяется практически на все занятое население. Во-вторых, во время принятия законодательных актов, регулирующих организацию медицинского страхования, у потенциальных потребителей не было потребности в таких гарантиях, а у отечественных страховщиков не было достаточной финансовой и актуарной базы для соответствующих предложений. В современных условиях дополнение ДМС страхованием потери дохода становится все более актуальным, поскольку растет число индивидуальных предпринимателей и лиц свободных профессий, которые не подлежат обязательному социальному страхованию и в случае болезни теряют свой личный доход. В законе РФ «О медицинском страховании граждан в Российской Федерации» основная цель медицинского страхования сформулирована следующим образом: «...гарантировать гражданам при возникновении страхового случая получение медицинской помощи за счет накопленных средств и финансировать профилактические мероприятия». Исходя из общей цели, можно выделить несколько задач. Социальные задачи:, - охрана здоровья населения; обеспечение, его воспроизводства; развитие сферы медицинского обслуживания. Экономические задачи: - финансирование здравоохранения, улучшение его материальной базы; - защита доходов граждан и их семей; - перераспределение средств, идущих на оплату медицинских услуг, между различными группами населения. Социально-экономическое значение ДМС заключается в том, что оно дополняет гарантии, предоставляемые в рамках социального обеспечения и социального страхования, до максимально возможных в современных условиях стандартов. Это касается в первую очередь проведения дорогостоящих видов лечения и диагностики; применения наиболее современных медицинских технологий; обеспечения комфортных условий лечения; осуществления тех видов лечения, которые включены в сферу «медицинской помощи по жизненным показаниям». Основные виды ДМС. Виды ДМС различают в зависимости от последствий наступления болезни, как экономического,  так и медико-реабилитационного характера; объема страхового покрытий; типа страхового тарифа; степени дополнения системы ОМС.По экономическим последствиям выделяют два типа страхования: - страхование затрат, связанных с лечением, восстановлением здоровья; - страхование потерь дохода, связанных с наступлением заболевания. По медико-реабилитационным последствиям виды страхования различают в зависимости от типа и методов необходимого лечения. Обычно выделяют следующие виды страхования расходов по оказанию медицинской помощи: на амбулаторное лечение и домашнего (семейного) врача; на стационарное лечение; на стоматологическое обслуживание, на специализированную диагностику заболеваний; на приобретение лекарств; на посещение врачей-специалистов; на протезирование; на приобретение очков, контактных линз; на затраты, связанные с беременностью и родами; на сервисные расходы; на затраты по уходу за больным. Естественно, что набор гарантий расширяется или сужается каждой отдельной страховой компанией в зависимости от того, по каким программам ДМС она предпочитает работать. Поэтому принято выделять основные виды медицинского страхования и дополнительные виды (опционы). К первым относят страхование расходов на амбулаторное и стационарное медицинское обслуживание. Эти гарантии компенсируют затраты на основное лечение, необходимое по жизненным показаниям. Ко вторым относят виды страхования, покрывающие расходы на сопутствующие лечению услуги или специализированную медицинскую помощь (стоматологию, родовспоможение, протезирование и некоторые другие). В зависимости от объема страхового покрытия различают: полное страхование медицинских расходов; частичное страхование медицинских расходов; страхование расходов только по одному риску. Полное медицинское страхование предоставляет гарантию покрытия расходов как на амбулаторное, так и стационарное лечение. В отличие от полного, частичное страхование покрывает затраты либо на амбулаторное лечение, либо на стационарное, либо специализированное лечение (стоматология, санаторно-курортное лечение, родовспоможение и т. п.) по выбору страхователя. По типам применяемых страховых тарифов медицинское страхование классифицируют следующим образом: - по полному (комбинированному) тарифу; - по тарифу с собственным участием страхователя; - по тарифу с лимитом ответственности страховщика; - с динамическими тарифами. Страхование по полному тарифу предполагает оплату страхователем премии за гарантию покрытия всех расходов по амбулаторному или стационарному лечению с включением дополнительной оплаты за выбранные опционы. Страхование по принципу собственного участия страхователя предполагает франшизу, в зависимости от которой медицинские расходы покрываются либо начиная с оговоренной в договоре суммы, либо при каждом страховом случае страхователь самостоятельно оплачивает согласованную со страховщиком часть произведенных затрат на лечение. Тарифы с лимитом ответственности позволяют страховщику ограничить свое участие в покрытии медицинских расходов страхователя в пределах суммы, за которую страхователь в состоянии заплатить премию и которая соответствует его потребностям. Лимит ответственности может устанавливаться тремя путями:
3) определяется доля участия страховщика в покрытии медицинских расходов страхователя (условие - возмещается определенный процент расходов страхователя по каждому страховому случаю). В зависимости от того, происходит ли наложение двух видов медицинского страхования - обязательного и добровольного на один и тот же страховой риск, можно выделить: дополнительное частное медицинское страхование; самостоятельное частное медицинское страхование. Поскольку теми или иными системами ОМС во многих странах охвачена основная часть населения, то страховщики разработали такие виды добровольного медицинского страхования, которые позволяли бы гражданам, участвующим в ОМС, с помощью частного страхования полностью покрывать расходы на те медицинские услуги, которые оплачиваются программой ОМС частично, или улучшать условий своего медицинского обслуживания по ОМС. Дополнительное ДМС предоставляет покрытие расходов на дорогостоящие операции, на привлечение ведущих врачей-специалистов, выбор больницы и врача, создание комфортных условий лечения, обеспечение ухода и некоторые другие. Самостоятельное медицинское страхование предлагает медицинские полисы: гражданам, которые не участвуют в ОМС, отдельным группам населения, имеющим особенности лечения (дети, женщины и некоторые другие); для лечения в частных клиниках и у частнопрактикующих врачей; для обеспечения медицинской страховкой при выезде за рубеж. Страхование суточных выплат, которое покрывает потерю дохода, обусловленную заболеванием, предлагается страховщиками в трех вариантах: страхование суточных выплат при пребывании в больнице; страхование суточных выплат за день болезни; страхование суточных выплат за дни нуждаемости в уходе. Поскольку в России страхование суточных выплат по медицинскому страхованию не проводится, в дальнейшем мы будем рассматривать только страхование медицинских расходов. Урегулирование страхового случая в ДМС также имеет существенные особенности по сравнению с другими видами страхования. Во-первых, страховой случай по ДМС растянут во времени и совпадает с периодом нетрудоспособности застрахованного. Во-вторых, длительность страхового случая определяется методикой лечения и устанавливается медицинским учреждением или частнопрактикующим врачом. В-третьих, медицинские услуги должны быть предоставлены лечебными учреждениями или врачами, аккредитованными страховщиком, а лекарства и другие медикаменты выписаны по рецепту. Оплата медицинской помощи в ДМС может осуществляться разными способами. 1. Медицинское учреждение выставляет счет и представляет его в страховую компанию, которая компенсирует ему расходы на лечение, либо клиент, получив счет, направляет его страховщику для оплаты.   В настоящее время страховщики стали применять отложенные расчеты с клиентами по следующей схеме оплаты медицинских услуг. Страховщик начинает принимать к оплате счета только при достижении определенной в страховом договоре суммы. Например, страховая компания не осуществляет страховые выплаты по ДМС до тех пор, пока клиент не израсходует определенную сумму на медицинское обслуживание с начала календарного года. Такое условие позволяет страховщику экономить расходы на ведение дела и не отвлекать суммы резервов из процесса капитализации.2. Более распространенным является способ оплаты медицинских услуг без участия застрахованного клиента, когда медицинское учреждение направляет счет на оплату предоставленных услуг непосредственно страховой компании, при этом счета могут выставляться за согласованные страховщиком и медицинским учреждением периоды по группам пролеченных клиентов, застрахованных данной страховой компанией. В последнее время в связи с наметившейся тенденцией неуклонного удорожания медицинских услуг и наблюдающимся ростом убыточности в медицинском страховании по прямым страховым операциям стали появляться совершенно новые системы оплаты медицинских услуг. Лидером в этом направлении выступили США, где частное медицинское страхование составляет подавляющую часть всего национального медицинского страхования. В США все чаще стало встречаться медицинское страхование с контролем за будущим использованием страховых средств, что проявилось в создании Health Maintenance Organizations (НМО) - организаций по поддержанию здоровья. НМО собирают страховые взносы со своих членов, формируют собственный штат медицинского персонала или заключают договоры с другими медицинскими учреждениями на обслуживание своих членов. Оплата медицинских услуг производится либо по утвержденной смете расходов (если медицинское учреждение полностью финансируется НМО), либо по специальным тарифным соглашениям с привлекаемыми к обслуживанию членов НМО врачами и медицинскими учреждениями. Член НМО имеет право обращаться за помощью только в те медицинские учреждения, которые ему предлагает на выбор НМО. НМО покрывает полный традиционный набор медицинских услуг. Страхование и лечение в НМО обходится дешевле, поскольку НМО одновременно и финансирует и оказывает медицинскую помощь своим членам, т. е. осуществляет полный оперативный контроль за эффективным использованием страховых средств. НМО занимаются только коллективным страхованием, осуществляемым совместно работодателем и наемными работниками. Таким образом, подводя итоги вышесказанного, можно сделать несколько выводов: во- первых, система добровольного медицинского страхования в России, в отличие от аналогичной системы страхования зарубежных стран, является, в основном, лишь дополнением к существующей государственной программе обязательного медицинского страхования (ОМС), во- вторых, поскольку ДМС относится к коммерческому личному страхованию, необходимо дальнейшее совершенствование нормативной базы, с целью более плотного увязывания системы ДМС как коммерческого страхования с законодательством о здравоохранении и медицинских услугах. |
Похожие:
 | Конспект лекций раскрывает содержание и структуру учебной дисциплины... Налоговое право : конспект лекций / сост доцент Р. В. Бобринев; Кузбасский институт экономики и права. – Кемерово, 2011 – 144 с | | Конспект лекций лабораторный практикум контрольные задания учебное... Печатается по решению Редакционно-издательского совета Кемеровского технологического института пищевой промышленности |
 | Конспект лекций по высшей математике. В 2 частях. Часть М.: Айрис-пресс,... Баранова Е. С., Васильева Н. В., Федотов В. Л. Практическое пособие по высшей математике. Типовые расчеты. Учебное пособие. — Спб:... | | Конспект лекций по системному анализу Социальная геронтология: Учебная программа дисциплины / Сост. Т. В. Коробицина; сфу, 2009 |
| Конспект лекций разработал: Гродно 2009 Пояснительная записка Учреждение образования «Гродненский государственный университет имени Янки Купалы» | | С. П. Филин Концепции современного естествознания: конспект лекций Конспект лекций соответствует требованиям Государственного образовательного стандарта высшего профессионального образования РФ и... |
| Конспект лекций Электронное издание, Эксмо, 2009 ... | | Конспект лекций по философии Часть 1 Античная философия Новосибирск... Савостьянов А. Н. Конспект лекций по философии / Новосиб гос ун-т. Новосибирск, 2007. Ч. Античная философия. 68 с |
| Конспект лекций по курсу «Основы проектирования систем искусственного интеллекта», 1997-1998 Корсаков С. Н. Начертание нового способа исследования при помощи машин, сравнивающих идеи / Пер с франц под ред. А. С. Михайлова.... | | Конспект лекций по курсу хозяйственного права тема Понятие хозяйственного права Кафедра Истории, социологии и права Назаров Андрей Александрович конспект лекций по курсу хозяйственного права |
| Опорный конспект лекций Основные понятия, термины, законы, схемы... Л. Н. Блинов, Н. Н. Ролле. Экология: опорный конспект лекций. Основные понятия, термины, законы, схемы. Спб.: Изд. Спбгпу. 2005.... | | Конспект лекций для студентов, обучающихся по специальностям 260501... «Технология продуктов общественного питания», 260505 «Технология детского и функционального питания», 100101 «Сервис» |
| Конспект лекций Владимира Климентьева по истории философии, отредактированный... Рекомендовано Министерством общего и профессионального образования Российской федерации в качестве учебника для студентов высших... | | Теория организации Конспект лекций для студентов специальности «Менеджмент организации» Макарова н. Н. Теория организации. Конспект лекций с практическими заданиями для студентов специальности "Менеджмент организации.... |
| Учебно-методическое пособие Для студентов вузов Кемерово 2012 удк... Учеб метод пособие / авт сост. Г. П. Ковалева. Кемеровский технологический Институт пищевой промышленности. – Кемерово, 2012. – 74... | | Курс лекций по курсу «История и политика» Протокол №11 от 12 мая 2009 г и Учебно-методической комиссии исторического факультета Протокол №5 от 20 мая 2009 г |
