Учебно-методическое пособие по дисциплине «пропедевтика внутренних болезней, лучевая диагностика» для обучающихся по специальности 060103. 65 Педиатрия

Лекция 5 (модуль 1). Выслушивание (аускультация) сердца в норме и в патологии Из всех основных физических методов исследования для диагностики заболеваний сердца наибольшее значение имеет аускультация. При этом аускультации сердца, как основе пропедевтики, отводится одно из главных мест в подготовке врача. Качество аускультации в значительной мере определяется стремлением и умением врача анализировать звуковые явления непосредственно во время выслушивания. Аускультацию сердца рассматривают как самое сложное из всех врачебных искусств, поскольку она требует хорошего слуха, способности выявлять минимальные различия в частоте следования тонов и временны́х интервалов, ясного мышления и постоянной тренировки. Аускультация бывает непосредственной и посредственной. Непосредственная аускультация (выслушивание непосредственно ухом) может быть использована и в настоящее время. С ее помощью лучше выслушиваются низкочастотные III и IV тоны сердца. Посредственная аускультация может проводиться фонендоскопом или стетоскопом. Необходимым условием правильной аускультации является абсолютная тишина. Сердце выслушивают в различных положениях (согласно решению врача): стоя, лежа, иногда в коленно-локтевом положении, после физической нагрузки. Звуковые явления, связанные с патологией митрального клапана, лучше выявляются в положении больного на левом боку (в фазу выдоха). Звуковые явления, связанные с патологией аортального клапана − в вертикальном положении с наклоном туловища вперед. Изменения трехстворчатого клапана легче обнаружить, выслушивая сердце при задержке дыхания в фазу глубокого вдоха. Проекции клапанов сердца (с некоторой приблизительностью) таковы. 1. Клапан лëгочной артерии расположен у места прикрепления верхнего края III левого реберного хряща к грудине. 2. Клапан аорты расположен чуть кнутри, немного ниже и глубже клапана лëгочной артерии. 3. Двустворчатый (митральный) клапан находится в пределах верхней 1/3 линии, соединяющей III ребро слева и V ребро справа, и расположен на расстоянии приблизительно от места прикрепления нижнего края III реберного хряща к грудине до уровня 3 межреберья. 4. Трехстворчатый клапан находится в пределах нижних 2/3 линии, соединяющей III ребро слева и V ребро справа, и расположен на этой линии от уровня 3 межреберья до места прикрепления правого V реберного хряща к грудине. Различают 6 точек аускультации сердца: 4-е основные и 2-е дополнительные точки. 1. Первая точка – область верхушечного толчка. 2. Вторая точка – 2-е межреберье справа у грудины. Эта точка является местом выслушивания аортального клапана. 3. Третья точка – 2-е межреберье слева у грудины. Здесь выслушивается клапан лëгочной артерии. 4. Четвертая точка располагается ниже проекции трехстворчатого клапана и находится около места прикрепления к грудине processus xifoideus. 5. Пятая точка – 3-е межреберье слева у грудины. Это так называемая точка Боткина – Э́рба. Здесь выслушивается аортальный клапан. 6. Шестая точка аускультации – 4-е межреберье слева у грудины, это дополнительная точка аускультации митрального клапана. Известна также так называемая нулевая (0) точка. Нулевая точка расположена в V межреберье по l. axillaris anterior. В этой точке выслушивают звуки с митрального клапана. Выслушивание сердца проводят также по зонам, соответствующим тем или иным камерам сердца Тонами сердца называются короткие, отрывистые звуки, слышимые при работе сердца. При аускультации сердца выслушиваются два тона – I и II, на фонокардиограмме можно выявить III и IV тоны сердца. Компонентами I тона являются (выделение этих компонентов имеет дидактическое значение): основной компонент – клапанный – колебания атриовентрикулярных клапанов, напряжение закрытых клапанов, мышечный – напряжение мышц желудочков, сосудистый – колебания стенок лëгочной артерии и аорты, предсердный – сокращение предсердий. Согласно классическим представлениям компонентами II тона являются: клапанный, возникающий при закрытии полулунных клапанов аорты и лëгочной артерии; сосудистый, возникающий из-за колебания сосудистой стенки – вибрации стенок аорты и лëгочной артерии; мышечный компонент – за счет диастолического расслабления желудочков. III тон называют тоном диастолического наполнения желудочков, у людей старше 30 лет III тон чаще всего обусловлен патологией сердца. Различают внесердечные и внутрисердечные причины изменения тонов сердца. Внесердечные причины изменения тонов: строение грудной клетки, свойства проводящей среды и близлежащих органов. Внутрисердечные причины изменения тонов: изменения сократительной функции миокарда, физических свойств клапанов, высоты давления в аорте и лëгочной артерии, увеличение интервалов между компонентами тонов. Усиление II тона на аорте (акцент II тона) происходит при артериальной гипертензии, изменении клапанов, потере эластичности аортальной стенки. Ослабление II тона на аорте − при ослаблении работы левого желудочка, значительном стенозе устья аорты, недостаточности клапанов аорты. Усиливается II тон на лëгочной артерии при наличии лëгочной гипертензии. Ослабление II тона на лëгочной артерии встречается при недостаточности и стенозе лëгочной артерии, недостаточности трехстворчатого клапана, недостаточности правого желудочка. Когда тон слегка раздваивается – это расщепление, когда отчетливо слышатся два звука – раздвоение. Раздвоение (расщепление) I тона происходит тогда, когда неодновременно сокращаются левый и правый желудочки. Раздвоение (расщепление) II тона происходит, когда неодновременно захлопываются клапаны лëгочной артерии и аорты. Вопрос о том, является ли III тон физиологическим или патологическим, решается врачом с обязательным учетом конкретных обстоятельств, при которых этот тон выслушивается. Если III тон обнаруживается у худощавого человека моложе 30 лет без признаков патологии сердца, то его можно оценить как физиологический. В старшей же возрастной группе, а также при наличии заболеваний сердца, III тон оценивается как патологический. Патологический IV тон обычно является результатом повышенного сопротивления при заполнении желудочков сердца кровью. К диастолическим трехчленным ритмам относят так называемые ритм галопа и ритм перепела. Ритмом галопа сердца называется трехчленный ритм при высокой частоте сердечных сокращений. Своё название он получил по сходству со звуками галопа скачущей лошади. Ритм галопа может быть двух типов: протодиастолический и пресистолический. Ритм перепела выслушивается при митральном стенозе, он состоит из 3-х звуков: I тон, II тон, щелчок открытия митрального клапана. В патологии могут быть выслушаны также дополнительные звуки в систолу: систолический щелчок на верхушке сердца, обусловленный митральным пролапсом, и систолический тон изгнания на основании сердца при большом сердечном выбросе и изменениях крупных сосудов. Шýмами сердца называют более продолжительные и менее гармонические по сравнению с тонами звуки, возникающие в тех местах сердечного цикла, в которых не должно быть никаких звуковых явлений. Шумы, слышимые над областью сердца, могут возникать либо внутри самого сердца – внутрисердечные шумы, либо в связи с поражением окружающих его тканей – внесердечные шумы. Внутрисердечные шумы, в свою очередь, делятся на органические и функциональные. К органическим шумам относят шумы, возникающие вследствие органического поражения клапанов сердца, его створок (а также сердечных перегородок). К функциональным шумам в настоящее время относят 2 группы шумов: 1) шумы акцидентальные – динамические, обусловленные ускорением движения крови через анатомически неизмененные отверстия, и анемические шумы, обусловленные снижением вязкости крови; 2) шумы, в основе которых лежат нарушения функции клапанного аппарата, у людей с органическим поражением сердца. В клинике большинство шумов возникает при 3-х следующих ситуациях: при ускорении кровотока, а также при физическом и эмоциональном напряжении, лихорадке, анемии, тиреотоксикозе, беременности; при «патологическом» токе крови вперед – шум изгнания; при обратном токе крови через клапанное отверстие – шум регургитации. Шуму даются следующие характеристики (в порядке зна́чимости): а) отношение к фазам деятельности сердца (расположение в сердечном цикле), б) продолжительность шума, в) громкость (интенсивность) шума, г) локализация – место наилучшего выслушивания шума, д) характер (тембр) шума, е) проведение (иррадиация) шума, ж) форма (конфигурация) шума. Клапанные шумы сердца могут возникать при сужениях отверстий, при недостаточности клапанов. Таким образом, при пороках сердца (если нет врожденных аномалий), в принципе, могут возникнуть лишь 8 шумов: 4 систолических и 4 диастолических. Если в сердце выслушиваются два шума, относящиеся к различным фазам деятельности сердца, очевидно, имеются два порока. Если же в двух точках выслушиваются шумы, относящиеся к одной фазе деятельности сердца, то могут быть два варианта: либо эти шумы самостоятельные и они соответствуют двум порокам сердца, либо шум в одной из точек самостоятельный, а в другой – проводной. Для решения этой задачи определяется звучание шума по всей длине расстояния между двумя этими точками. Однако не всегда можно определить причину шума по его времени появления, форме, локализации, проведению, частоте и громкости. В таких случаях прибегают к несложным функциональным и фармакологическим пробам. Лекция 6 (модуль 2). Общие вопросы обследования больных с заболеваниями органов пищеварения. Обследование больных с заболеваниями почек Диспептический синдром – комплекс симптомов, связанных с нарушением пищеварения любой этиологии (изжога, отрыжка воздухом, срыгивание, тошнота, рвота, запор, понос, изменение аппетита и т.п.). При заболеваниях пищевода наблюдаются следующие жалобы: Дисфагия − затрудненное прохождение пищи через пищевод (органическая, функциональная). Ахалазия кардиального отдела пищевода (кардиоспазм, мегаэзофагус) – нарушение перистальтики пищевода и отсутствие рефлекторного расширения кардиального сфинктера при глотании. Рвота. Отличия пищеводной рвоты от желудочной: без предварительной тошноты; сразу после приема пищи; рвотные массы не смешаны с желудочным соком (желчью), т.е. содержат неизменённую пищу; рвота происходит без участия мышц брюшной стенки. Срыгивание − возврат (регургитация) небольшого количества съеденной пищи в ротовую полость. Наблюдается при рефлюкс-эзофагите и неполном смыкании кардиального сфинктера. Изжога – ощущение жжения за грудиной или в эпигастрии, обусловленное забросом содержимого желудка в пищевод. Она не имеет прямой зависимости от концентрации соляной кислоты, т.к. наблюдается при нормальной и даже пониженной кислотности (рефлюкс-эзофагит, недостаточность кардии, грыжа пищеводного отверстия диафрагмы). При длительном течении рефлюкс-эзофагита возникает состояние, называемое «пищеводом Баррета» (перерождение слизистой оболочки нижней трети пищевода в желудочный или кишечный типы, что является фактором риска трансформации в рак пищевода). Для заболеваний желудка характерны жалобы на боль, которая подразделяются на следующие виды (в связи с временем приёма пищи) − ранняя, поздняя, голодная, ночная, спаечная, боль при гастроптозе. К другим жалобам относятся: рвота (предшествует тошнота, обычно приносит облегчение), срыгивание, изжога, изменение аппетита, неприятный вкус во рту, слюнотечение нарушение стула и т.д. Анамнез настоящего заболевания – связь с приемом пищи, похудание, снижение или потеря аппетита (онкология). Анамнез жизни – наследственность (ЯБЖ, ЖКБ, онкология), сопутствующие заболевания (анемия); лекарства, питание, алкоголь, курение. Общий осмотр. Положение больного. Кожа: расширение подкожных вен вокруг пупка (при портальной гипертензии). Рубцы, стрии, грыжи белой линии живота и пупочного кольца. Участие мышц брюшной стенки в акте дыхания, усиленная перистальтика кишечника. Форма живота (выпячивание пупка – асцит); неравномерное выпячивание – гепатомегалия, спленомегалия, опухоль. Методы выявления асцита: метод флюктуации; перкуторно (стоя с переходом в положение лёжа и лёжа на спине с переходом в положение лёжа на боку). Пальпация. Общие правила: врач сидит справа от больного, руки пациента – вдоль туловища, ноги прямые или слегка согнуты в коленях. Поверхностная (ориентировочная) пальпация. Начинают пальпацию с левой подвздошной области, затем руку переносят в правую подвздошную область и снова проводят пальпацию. Далее, переставляя руку выше (на 3-4 см), проводят пальпацию на симметричных участках живота слева и справа. При наличии жалоб больного на боль в животе с определённой локализацией, пальпацию следует начинать с области наиболее удаленной от зоны болезненности. Это позволит наиболее точно определить как зону распространения, так и эпицентр боли. Поверхностная пальпация позволяет выявить напряжение мышц передней брюшной стенки. Болезненность, расхождение (диастаз) прямых мышц живота, увеличение печени, селезенки, наличие опухоли. Определение нижней границы желудка. Методы: выявление шума плеска, аускультоперкуссия, аускультоаффрикция, перкуссия (редко). Степени гастроптоза (опущение желудка): норма – на 2-3 см выше пупка, 1-я степень – на уровне пупка, 2-я степень – на 2-3 см ниже пупка, 3-я степень – более 3 см ниже пупка. Методика методической, глубокой, скользящей пальпации по Образцову – Стражеско. 1-й момент – установка руки: полусогнутые пальцы образуют ровную линию и расположены в соответствии с топографией пальпируемого органа (ладонь расположена перпендикулярно длинной оси органа). 2-й момент – образование кожной складки на ВДОХЕ! Кожа сдвигается по направлению к пупку (кроме пальпации поперечной ободочной кишки и большой кривизны желудка, когда кожа сдвигается от пупка). 3-й момент – погружение руки вглубь живота на ВЫДОХЕ! 4-й момент – скольжение по пальпируемому органу (собственно пальпация). К основным лабораторно-инструментальным методам исследования пищевода и желудка относятся ФЭГДС и зондирование желудка. Фиброэзофагогастродуоденоскопия (ФЭГДС) – это методика, позволяющая с помощью эндоскопа визуально оценить состояние слизистой оболочки верхнего отдела желудочно-кишечного тракта (пищевод, желудок и 12-перстная кишка). Эндоскоп представляет собой гибкую трубку, внутри которой расположены оптоволоконная система и камера. В эндоскопе есть специальный канал для инструментов, с помощью которых берётся материал для биопсии. ФЭГДС применяется для диагностики эзофагита, гастрита, дуоденита, выявления язвенных дефектов, а также кровотечения или опухоли. Зондирование желудка необходимо для диагностики и правильного выбора лечения при язвенной болезни, хроническом гастрите, а также при различных функциональных заболеваниях желудка: «синдроме раздражённого желудка», «функциональной ахлоргидрии». Оценка желудочной секреции − неотъемлемая часть комплексной диагностики функционального состояния слизистой оболочки желудка. Обследование больных с заболеваниями почек. Жалобы: боль с уточнением локализации, характера, интенсивности, иррадиации, условий изменения. Болевые точки при заболеваниях почек: рёберно-позвоночная точка (проекция почки) – находится в углу между XII ребром и позвоночником и рёберно-поясничная точка – находится в месте пересечения XII ребра и поясничной мышцы. Диурез (суточный объем мочи): положительный, отрицательный. Дизурия (расстройство мочеотделения): поли- олиго- анурия; гипер-, гипостенурия; ишурия, поллакиурия, изурия, никтурия, странгурия и др. Отеки – гломерулонефрит, амилоидоз, нефротический синдром. Ренальная (симптоматическая) артериальная гипертензия (АГ): виды − паренхиматозная ренальная АГ при гломерулонефрите, пиелонефрите, диабетическом гломерулосклерозе, коллагенозах; вазоренальная АГ – сужение почечных сосудов (атеросклеротическое, врождённое). Отличия симптоматической ренальной АГ от первичной АГ (гипертонической болезни) – более высокий уровень диастолического АД (обычно более 110 мм рт. ст.); редко отмечается кризовое течение; злокачественное течение с быстрым развитием тяжёлых осложнений со стороны сердца, сосудов, головного мозга и прогрессированием почечной недостаточности. Анамнез заболевания включает связь с инфекцией (ангина, грипп, ОРЗ, отит); контакт с ртутью, свинцом, висмутом; прием лекарственных препаратов (сульфаниламиды). Анамнез жизни уточняет наличие частых переохлаждений, туберкулёза, сахарного диабета, коллагенозов и др. При общем осмотре обращают внимание на положение в постели: пассивное – уремическая кома, вынужденное при паранефрите − на больном боку с подтянутой к животу ногой; при почечной колике очень типично беспокойное поведение больного: он мечется, не может найти положение, при котором боль уменьшается, громко стонет, держится руками за больной бок. Лицо (facies nephritica) – одутловатое, бледное, веки припухшие, глазные щели сужены. Сухость кожи, сухой язык, аммиачный запах изо рта, расчесы. Пальпация почек. Общие правила: врач сидит справа от больного, руки тёплые, голова больного слегка приподнята, руки вдоль тела, ноги прямые или слегка согнуты в коленях. Почки пальпируют двумя руками (бимануально) в положении больного лёжа на спине и стоя. Методика пальпации почек в положении лёжа. 1-й момент – ладонь левой руки накладывают на поясничную область так, чтобы указательный палец находился чуть ниже XII ребра. Слегка согнутые пальцы правой руки плашмя устанавливают под рёберной дугой (ниже реберной дуги на 2 см) латеральнее наружного края прямой мышцы живота. 2-й момент – образование кожной складки вниз на вдохе (!). 3-й момент – правую руку «погружают» вглубь живота на выдохе (!), а левой рукой приближают кпереди область соответствующего фланка. 4-й момент – во время глубокого вдоха «животом» руки врача остаются сближенными. Пальпируемая почка в этот момент входит в пространство между руками врача. Почки пальпируются в патологии – при их опущении или увеличении. При появлении между пальцами обеих рук нижнего круглого полюса почки врач должен удержать его, захватив между пальцами. Захваченная таким образом почка не ускользает при выдохе. Далее врач должен сделать скользящее движение пальцами правой руки вниз, почка в этот момент выскальзывает вверх (Кукес В.Г., 2006). Методика пальпации почек в положении стоя: врач сидит, туловище пациента наклонено вперед. Симптом Пастернацкого (по Мухину Н.А., Моисееву В.С., 2007)1. Врач предлагает больному перейти из положения «стоя на носках» в положение «стоя на пятках» (при этом врач придерживает больного руками за плечи). В норме болезненных ощущений при этом не возникает. Болезненность (положительный симптом Пастернацкого) может наблюдаться при пиелонефрите, гломерулонефрите, амилоидозе, застойной почке (сотрясение растянутой почечной капсулы при воспалении или застойном набухании почечной ткани), пиелите, гидронефрозе (сотрясение воспалённой или растянутой почечной лоханки), мочекаменной болезни (сотрясение конкрементов, находящихся в почечной лоханке, которые вызывают раздражение её слизистой), паранефрите (нагноительное воспаление околопочечной клетчатки). Симптом Пастернацкого положителен также при миозите, радикулите, остеохондрозе пояснично-крестцового отдела позвоночника, поэтому не является специфическим «почечным» симптомом. Нефротический синдром. Основные признаки: выраженные отёки, вплоть до анасарки; выраженная протеинурия (более 3 г/сут); гипопротеинемия – общий белок менее 60 г/л); гиперлипидемия. Мочевой синдром. Ряд признаков, выявляемых в отдельности или совокупности при клиническом исследовании мочи: протеинурия, гематурия, лейкоцитурия и цилиндрурия. Наличие гематурии, протеинурии и лейкоцитурии может быть ведущим, иногда единственным симптомом заболевания, чаще они встречаются в различных сочетаниях. Проба Зимницкого (концентрационная способность почек). Проба Зимницкого подразумевает сбор 8 порций (банок) мочи через каждые 3 часа (днем и ночью) при естественном мочеиспускании и обычном водном режиме (т.е. не более 1500 мл жидкости за сутки). В каждой порции мочи определяются объем и относительная плотность (устар. «удельный вес»). Для нормальной функции почек характерно: суточный диурез около 1,5 л; выделение с мочой 50-80% всей полученной за сутки жидкости; значительное преобладание дневного диуреза над ночным: 4/1 - 3/1; относительная плотность хотя бы в одной из порций не ниже 1,020 – 1,022; значительные колебания в течение суток количества мочи в отдельных порциях от 50 до 250 мл; колебания относительной плотности мочи от 1,003 до 1,028 (в среднем 17 единиц). Гипостенурия (менее 1,010) – хроническая почечная недостаточность, тубулоинтерстициальный синдром (хронический пиелонефрит, интерстициальный нефрит). Проба Реберга – исследование фильтрации по эндогенному креатинину. Проба Реберга позволяет оценить фильтрационно-реабсорбционную функцию почек на основании определения минутного диуреза и концентрации креатинина в плазме крови и моче. Повышение уровня клубочковой фильтрации (более 140 мл/мин) может свидетельствовать о раннем этапе сахарного диабета, гипертонической болезни, нефротическом синдроме. Понижение уровня свидетельствует о почечной недостаточности. При компенсированной почечной недостаточности значение клубочковой фильтрации находится в пределах 50-30 мл/мин, при субкомпенсированной – 30-15 мл/мин, при декомпенсированной – менее 15 мл/мин. Характерные ранние симптомы хронической почечной недостаточности – полиурия и никтурия. На поздних стадиях − клиника уремии. Основной лабораторный показатель: СКФ − скорость клубочковой фильтрации (определяется по клиренсу креатинина).

Похожие:

	Рабочая программа по дисциплине: пропедевтика внутренних болезней,... Федерального государственного образовательного стандарта высшего профессионального образования по специальности 060103. 65 Педиатрия,...		Учебно-методическое пособие по дисциплине «пропедевтика внутренних... Учебно-методическое пособие предназначено для студентов 2-3 курсов лечебного факультета кгму
	Учебно-методическое пособие по дисциплине «пропедевтика внутренних... Учебно-методическое пособие предназначено для студентов 2-3 курсов педиатрического факультета кгму		Учебной дисциплине «Пропедевтика внутренних болезней, лучевая диагностика» для н «Пропедевтика внутренних болезней, лучевая диагностика» для направления подготовки 060101. 65 «Лечебное дело»
	Учебно-методическое пособие по дисциплине «пропедевтика внутренних болезней» Учебно-методическое пособие предназначено для студентов 3 курса медико-профилактического факультета кгму		Программа дисциплины «пропедевтика внутренних болезней, лучевая диагностика» Рабочая программа учебной дисциплины (модуля) одобрена на заседании кафедры Пропедевтики внутренних болезней педиатрического факультета...
	С курсом физиотерапии сборник тестовых заданий по пропедевтике внутренних... Пропедевтика внутренних болезней. Учебно-методическое пособие для студентов педиатрического факультета/ Ослопов В. Н., Богоявленская...		Учебно-методическое пособие для студентов педиатрического факультета... Пропедевтика внутренних болезней. Учебно-методическое пособие для студентов педиатрического факультета/ Ослопов В. Н., Богоявленская...
	Учебной дисциплине «Пропедевтика внутренних болезней» для н Полученные при изучении пропедевтики внутренних болезней знания и практические умения являются базой для дальнейшего более глубокого...		Рабочая программа по дисциплине пропедевтика внутренних болезней рекомендуется для специальности Гоу впо «российский государственный медицинский университет им. Н. И. Пирогова росздрава»
	Методическое пособие для студентов 2-го курса, обучающихся по специальности... Под редакцией зав кафедрой пропедевтики внутренних болезней профессора В. В. Аникина		Вопрос №10 Профильные курсы информатики, ориентированные на информационные... Пропедевтика внутренних болезней. Учебно-методическое пособие для студентов педиатрического факультета/ Ослопов В. Н., Богоявленская...
	Рабочая программа по дисциплине «Пропедевтика внутренних болезней»... Государственного образовательного стандарта высшего профессионального образования по специальности 060109 «Сестринское дело» в соответствии...		Примерная программа по дисциплине лучевая диагностика и терапия для специальностей Обеспечение обучающихся необходимой информацией для овладе­ния знаниями в области лучевой диагностики и терапии для дальнейшего обучения...
	Рабочая учебная программа по дисциплине «инфекционные болезни» для... ...		Методика балльно-рейтинговой системы оценивания учебных достижений... Утверждена на заседании кафедры хирургических болезней стоматологического факультета