Учебно-методическое пособие по дисциплине «пропедевтика внутренних болезней, лучевая диагностика» для обучающихся по специальности 060103. 65 Педиатрия
Скачать 1.5 Mb.
|
Лекция 7 (модуль 4). ЭКГ. Изменения электрической оси сердца. ЭКГ при гипертрофии отделов сердца. Нарушение функции автоматизма и проводимости Электрические явления в живой ткани впервые наблюдал Луиджи Гальвани (Luigi Aloisio Galvani, 1737-1798) – итальянский анатом и физиолог, один из основателей учения об электричестве, основоположник электрофизиологии. С 1771 г. он занимался изучением электрических явлений в различных тканях. Л. Гальвани предположил, что сокращения мышц вызваны возникновением в них электрического тока. В 1791 г. он опубликовал «Трактат о силах электричества при мышечном движении». Объяснение этому явлению в 1792-1794 гг. дал Алессандро Вольта (A.Volta, 1745-1827), доказавший, что сокращение мышц в опыте Гальвани вызывается электрическим током, возникающим в месте соприкосновения двух металлов. В 1849 г. швейцарский ученый Эмиль Генрих Дюбуа-Реймон (E.G. du Bois-Reimond, 1818-1896) установил, что в нервах и мышцах возбужденная часть тканей электроотрицательна по отношению к участкам, находящимся в состоянии покоя. В 1854 г. Герман Людвиг Фердинанд Гельмгольц (H.L.F.Helmholtz, 1821-1894) показал, что впереди волны сокращения распространяется электроотрицательная волна. В 1875 г. Аугустус Дэзире Уоллер (A.D.Waller, 1856-1922) сконструировал капиллярный электрометр и в 1887 г. при его помощи зарегистрировал электродвижущую силу (ЭДС) сердца живого человека. Уоллер доказал, что тело является проводником, окружающим источник ЭДС – сердце. В 1903 г. Виллем Эйнтховен (Willem Einthoven, 1860-1927) – голландский врач и электрофизиолог, лауреат Нобелевской премии (1924), для записи электрокардиограмм сконструировал на основе струнного гальванометра Швейггера (J.S.Schweigger) электрокардиограф – 1903 г. считается годом рождения электрокардиографии. Эйнтховен предложил первое практическое применение электрокардиографии. В России электрокардиограмма была впервые записана в 1906 г. профессором Казанского университета Александром Филипповичем Самойловым (Александром Фишелевичем Шмулем) (1867-1930), а ее клиническое применение связано с В.Ф. Зелениным (1881-1968), описавшим ЭКГ при увеличении отделов сердца (1910). Миокард обладает четырьмя основными функциями: автоматизмом, возбудимостью, проводимостью и сократимостью. Распространение импульса деполяризации, возникающего у здорового человека в Р-клетках синусового узла, происходит по проводящим путям. Проводящая система сердца включает синусовый узел (узел Киса – Флака), предсердные межузловые пути (передний тракт Бахмана, средний – Венкебаха и задний – Тореля), атриовентрикулярный узел (Ашоффа – Тавары), общий ствол, правую и левую ножки пучка Гиса, переднюю и заднюю ветви левой ножки пучка Гиса, волокна Пуркинье. Происхождение ЭКГ рассматривается с позиции изменений трансмембранного потенциала миокардиальных клеток. В состоянии покоя внешняя поверхность клетки заряжена положительно. Разница потенциалов между различными ее участками отсутствует. Между возбужденным и невозбужденным полюсами клетки возникает разность потенциалов, нарастающая до тех пор, пока волна возбуждения или следом идущей реполяризации не охватит половины клетки. По мере дальнейшего охвата клетки деполяризацией или реполяризацией разница потенциалов на полюсах клетки снижается и полностью исчезает при завершении деполяризации перед реполяризацией и после реполяризации в период покоя. Таким образом, на границе возбужденного и невозбужденного участков клетки возникают близко прилегающие друг к другу положительные и отрицательные заряды, названные Франком Вильсоном (F.N.Wilson, 1890-1952) элементарным диполем. Регистрация разности потенциалов на поверхности клетки позволяет получить двунаправленную кривую электрограммы одной клетки. В сердце одновременно возникает множество диполей. Их ЭДС складывается по принципу сложения векторов, формируя моментные вектора ЭДС сердца. Направление и величина моментных векторов постоянно меняются, но условно считается, что они исходят из одной точки, называемой электрическим центром, и направлены от основания к верхушке сердца. Преобладающее направление моментных векторов образует результирующие векторы сердца: деполяризации предсердий, деполяризации и реполяризации желудочков. Направление вектора деполяризации желудочков называется электрической осью сердца. Для регистрации ЭКГ в обычной практике используется 12 отведений: I, II и III стандартные отведения, усиленные однополюсные отведения от конечностей – aVR, aVL, aVF и 6 однополюсных грудных отведений – V1, V2, V3, V4, V5 и V6. ЭКГ представляет графическую запись проекции векторов сердца на оси этих отведений. На ЭКГ различают несколько зубцов, интервалов и сегментов. Происхождение зубца Р связано с деполяризацией предсердий. Далее регистрируется сегмент PQ, расположенный почти горизонтально на нулевой линии (изолинии). В это время импульс деполяризации проходит через атриовентрикулярный узел и ствол пучка Гиса, но величина его очень мала. Из-за малой величины вектора на ЭКГ не отображается и реполяризация предсердий. После сегмента PQ регистрируется комплекс QRS, обусловленный деполяризацией желудочков, за которым следует сегмент ST (фаза плато реполяризации желудочков) и зубец Т (конечная фаза быстрой реполяризации желудочков), составляющие конечную часть желудочкового комплекса. После зубца Т устанавливается изолиния. В некоторых случаях вслед за зубцом Т регистрируется невысокий зубец U, происхождение которого до конца не изучено. В большинстве отведений зубец Р положительный, имеет округлую форму, высоту 0,5-2,5 мм и ширину 0,07-0,10 сек. В отведении aVR зубец Р всегда отрицательный, а в отведении V1 может быть отрицательным или двухфазным. Отрицательный зубец Q может выявляться не во всех отведениях, в норме его ширина не должна превышать 0,03 сек, а глубина – ¼ амплитуды следующего за ним зубца R. Положительный зубец R является основным зубцом желудочкового комплекса в большинстве отведений, во II отведении амплитуда зубца R может доходить до 20 мм. В грудных отведениях, начиная с V1, зубец R постепенно нарастает и достигает максимума (до 25 мм) в отведении V4, затем его амплитуда немного снижается в V5 и V6. Отрицательный зубец S определяется не во всех отведениях, наиболее выражен он в отведениях V1 и V2. Продолжительность всего комплекса QRS в норме составляет 0,06-0,10 сек. Зубец Т в различных отведениях может быть положительным, отрицательным или изоэлектричным. Атриовентрикулярная проводимость оценивается по продолжительности интервала PQ, измеряемой от начала зубца Р до начала зубца Q. В норме продолжительность интервала PQ находится в пределах 0,12-0,20 сек. Сегмент ST в норме располагается на изолинии, допускаются его отклонения вверх (элевация) на 1 мм и вниз (депрессия) – на 0,5 мм. Интервал QT соответствует электрической систоле желудочков и измеряется от начала зубца Q до конца зубца Т. Нормальная продолжительность интервала QT зависит от частоты сердечных сокращений (ЧСС). С диагностической целью используется корригированный интервал QT (QTc), рассчитываемый по формуле Базетта: QTc = QT (мс) / √RR (сек). ЧСС вычисляется по формуле 60/RR. У здорового человека электрическая ось сердца (ЭОС) практически совпадает с анатомической осью сердца. Направление ЭОС зависит от ряда факторов: положения сердца в грудной клетке, соотношения массы миокарда левого и правого желудочков, нарушения проведения импульса к желудочкам. Выделяется пять вариантов положения ЭОС во фронтальной плоскости: нормальное положение, вертикальное положение, отклонение электрической оси вправо, горизонтальное положение, отклонение электрической оси сердца влево. Количественно направление ЭОС определяется величиной угла α, образованного электрической осью сердца и осью I стандартного отведения. Величина угла α вычисляется путем геометрического построения в треугольнике Эйнтховена (образован точками наложения электродов при снятии ЭКГ в стандартных отведениях – правая рука, левая рука, левая нога) с электрическим центром в его середине. Однако в практической работе данные вычисления не производятся, а используются таблицы с уже́ рассчитанными для каждой алгебраической суммы зубцов комплекса QRS в I и III отведениях величинами угла α, а также сетка (схема) Дъеда. Если угол α расположен книзу от оси I отведения, то он считается положительным, если вверх от оси – отрицательным. При нормальном положении ЭОС – при нормограмме, величина угла α находится в пределах от +30° до +70°. При вертикальном положении ЭОС угол α составляет от +70° до +90°. Отклонение ЭОС вправо – правограмма – характеризуется величинами угла α более +90°. При горизонтальном положении ЭОС угол α определяется в диапазоне от +30° до 0°. Отклонением ЭОС влево – левограммой – принято считать положение ЭОС с отрицательной величиной угла α – от 0° до -90°. В большинстве случаев можно приблизительно определить положение ЭОС без точного вычисления угла α. Для нормограммы характерно преобладания зубца R над зубцом S во всех стандартных отведениях и в отведениях aVL и aVF. Соотношение амплитуды зубцов R в стандартных отведениях описывается формулой: RII>RI>RIII. Для вертикального положения ЭОС характерно преобладание в желудочковом комплексе амплитуды зубца R в отведении aVF и амплитуды зубца S – в отведении aVL при следующем соотношении зубцов R в стандартных отведениях: RII≥RIII>RI, RI>sI. Отклонение ЭОС вправо ведет к преобладанию зубца S в желудочковом комплексе в I стандартном отведении, высокого зубца R в желудочковом комплексе в отведении aVF и глубокого зубца S в отведении aVL. Соотношение зубцов R в стандартных отведениях следующее: RIII>RII>rI, SI>rI. Горизонтальное положение ЭОС характеризуется малым зубцом r в III отведении и соответствующим соотношением зубцов R в стандартных отведениях: RI≥RII>rIII, SIII>rIII RaVF>SaVF. Для левограммы характерно наличие в III и aVF отведениях малого зубца r и глубокого зубца S. Формула левограммы имеет следующий вид: RI>RII>rIII, SIII>rIII, SaVF>raVF. Существует несколько общих закономерностей изменения ЭКГ при гипертрофии различных отделов миокарда.
Признаки гипертрофии левого предсердия (p-mitrale): уширение зубца Р более 0,11 сек; деформация – «двугорбость» зубца Р в отведениях I, II, aVL, V5, V6; углубление зубца Р в отведении aVR; преобладание отрицательной фазы зубца Р в отведении V1. Гипертрофия правого предсердия характеризуется: высоким и заостренным зубцом Р в отведениях II, III, aVF, V1 и V2, если в отведении V1 зубец Р двухфазный, то преобладает его положительная фаза (p-pulmonale). Признаки гипертрофии левого желудочка: отклонение ЭОС влево или постепенное смещение ЭОС в этом направлении, определяемое при динамическом наблюдении; увеличение амплитуды QRS – высокий зубец R в отведениях I, aVL, V5, V6, причем R в V5 и R в V6 выше, чем R в V4, индекс Соколова - Лайона (SV1+RV5 или RV6) > 35 мм; ширина комплекса QRS возрастает до 0,11-0,12 сек; увеличение времени внутреннего отклонения (J) до 0,06-0,08 сек в отведениях V5, V6 (в норме J=0,05 сек); дискордантные изменения конечной части желудочкового комплекса, депрессия сегмента ST с формированием двухфазного (-/+) или отрицательного ассиметричного зубца Т чаще наблюдается в отведениях I, V5 и V6, а элевация сегмента ST с положительным зубцом Т – в отведениях aVR, V1 и V2. ЭКГ-признаки гипертрофии правого желудочка зависят от степени его гипертрофии. Выделяют три наиболее часто встречающихся типа изменений на ЭКГ, получивших свое название по конфигурации желудочкового комплекса в правых грудных отведениях (V1 и V2): qR-тип, rSR′-тип, S-тип. Для qR-типа, наблюдающегося при выраженной гипертрофии правого желудочка, характерно: отклонение ЭОС вправо; высокий R в отведениях III, aVF, aVR, V1 и V2, переходная зона (переходная зона, или зона изодифазии: R=S, в норме наблюдается в отведении V3) смещается влево к V4-5, глубокий зубец S в отведениях V5 и V6; уширение QRS до 0,12 сек; J в V1-2 достигает 0,04-0,05 сек (в норме – 0,03 сек); депрессия сегмента ST и двухфазный или отрицательный зубец Т в отведениях III, aVF, V1-2. При менее выраженной гипертрофии на ЭКГ наблюдается rSR′-тип гипертрофии правого желудочка: отклонение ЭОС вправо необязательно; высокие зубцы R как в V1, так и в отведениях V5 и V6; глубокие зубцы S в отведениях V5 (SV5≥7 мм) и V6; RV1 + SV5 или SV6 >10,5 мм; ширина комплекса QRS не увеличена. S-тип гипертрофии правого желудочка наблюдается при небольшой степени гипертрофии или при одновременной гипертрофии двух желудочков и характеризуется rS, RS, Rs-конфигурациями желудочкового комплекса в отведении V1; выраженный зубец S выявляется во всех стандартных и грудных отведениях. Нарушения проводимости могут наблюдаться и у практически здоровых людей (за счет гипертонуса n. vagus), но преимущественно являются проявлениями органической патологии сердца. Синоаурикулярная (СА) блокада – замедление или прекращение проведения импульса от синусового узла к предсердиям, подразделяется на три степени: СА-блокада I степени характеризуется замедлением проведения импульса на предсердия и на ЭКГ не регистрируется; СА-блокада II степени проявляется прекращением проведения ряда импульсов на предсердия (на ЭКГ возникают длинные паузы кратные обычным интервалам РР, обусловленные выпадением PQRST, которые могут быть заполнены ритмами из других центров автоматизма); при СА-блокаде III степени ни один из синусовых импульсов не достигает предсердий, развивается асистолия, сокращение сердца может осуществляться за счет ритмов из нижележащих центров автоматизма. Внутрипредсердная блокада – замедление проведения импульса по проводящим путям предсердий, чаще по тракту Бахмана, проявляющаяся на ЭКГ возникновением двугорбого, широкого зубца Р (Р>0,12 сек). Атриовентрикулярная (АВ) блокада – нарушение проведения импульса с предсердий на желудочки. Различают три степени АВ-блокады. АВ-блокада I степени характеризуется замедлением проведения импульса с предсердий на желудочки и проявляется на ЭКГ удлинением интервала PQ более 0,20 сек (при синусовой тахикардии принято рассматривать удлинение более 0,18 сек, а при синусовой брадикардии – более 0,22 сек). При АВ-блокаде II степени некоторые импульсы не проводятся с предсердий на желудочки, выделяют два типа АВ-блокады II степени: I тип Мобитца (он же тип с периодикой Самойлова-Ве́нкебаха) и II тип Мобитца. При АВ-блокаде II степени I типа наблюдается постепенное удлинение интервала PQ с прекращением проведения на желудочки (выпадение комплекса QRST после очередного зубца Р) и последующим восстановлением АВ-проведения (появление PQRST с нормальным по продолжительности интервалом PQ). Для АВ-блокады II типа характерно постоянство продолжительности PQ-интервала и периодическое прекращение проведения импульса на желудочки (выпадение комплекса QRST). Можно сосчитать соотношение сокращений предсердий (зубцов Р) и желудочков (комплексов QRST). АВ-блокада высокой степени определяется при соотношении 3:1 (т.е. на 3 сокращения предсердий приходится только одно сокращение желудочков), 4:1 и выше. АВ-блокада III степени называется полной поперечной блокадой. При полной АВ-блокаде импульс полностью не проводится с предсердий на желудочки. Если водителем ритма желудочков становится АВ-соединение, желудочки сокращаются с частотой 50-40 в 1 мин, на ЭКГ, как правило, выявляются неуширенные и недеформированные (или незначительно деформированные) комплексы QRST (проксимальная блокада). В том случае, когда водитель ритма желудочков расположен в самих желудочках, частота уширенных и деформированных комплексов QRST на ЭКГ составляет 30-20 в 1 мин (дистальная блокада). Предсердия и желудочки сокращаются независимо друг от друга, каждый в своем ритме, на ЭКГ интервалы PP не равны интервалам RR. Нарушения внутрижелудочковой проводимости могут проявляться в виде блокад ножек пучка Гиса, ветвей левой ножки пучка Гиса и волокон Пуркинье. Полная блокада одной из ножек пучка Гиса приводит к распространению импульса на соответствующий желудочек не по ножке пучка Гиса, а с другого желудочка. При этом на ЭКГ появляются следующие общие (закономерности).
Полная блокада правой ножки пучка Гиса (ПНПГ) относится к однопучковым блокадам и проявляется уширением QRS≥0,12 сек, деформацией желудочкового комплекса по типу rsR′ в отведении V1 и J≥0,06 сек (в норме 0,03 сек), появлением широкого и зазубренного зубца S в отведениях V5-6. Полная блокада левой ножки пучка Гиса (ЛНПГ) является двухпучковой блокадой, т.к. ЛНПГ включает две ветви. На ЭКГ широкий QRS≥0,12 сек, высокий широкий и зазубренный зубец R с дискордантными изменениями конечной части желудочкового комплекса в отведениях V5-6, I, aVL, J в V5-6≥0,08 сек, в отведениях V1-2 желудочковый комплекс типа rS. Блокада передней ветви ЛНПГ (передне-верхний гемиблок) – однопучковая блокада, характеризуется резкой левограммой, при этом SIII>SII (величина угла α от -30° до -120°), высоким конечным зубцом R в отведении aVR и наличием зубцов S в отведениях V5-6. При блокаде задней ветви ЛНПГ (задне-нижний гемиблок) на ЭКГ резкая правограмма (α>+100°), комплекс QRS не уширен, зубец S в отведениях I, aVL и нередко – в V5-6. К двухпучковым блокадам, кроме полной блокады ЛНПГ, относятся сочетание блокады ПНПГ с блокадой передней ветви ЛНПГ, при которой на фоне характерных ЭКГ-признаков блокады ПНПГ наблюдается резкая левограмма, и сочетание блокады ПНПГ с блокадой задней ветви ЛНПГ, при которой характерные для блокады ПНПГ изменения ЭКГ в грудных отведениях наблюдаются при резкой правограмме. Полная трехпучковая блокада является по существу полной АВ-блокадой, а неполная трехпучковая блокада проявляется на ЭКГ признаками двухпучковой блокады в сочетании с АВ-блокадой I или II степени. Синдром Во́льфа – Па́ркинсона – Уа́йта (WPW-синдром) обусловлен наличием у пациента функционирующих дополнительных проводящих путей – левого или правого пучка Кента и характеризуется тремя общими признаками (ЭКГ-феномен WPW).
У некоторых больных WPW-синдром обусловлен не наличием дополнительных проводящих путей, а неправильным функционированием самого́ АВ-соединения. Тип А синдрома WPW связывают с преждевременным возбуждением левого желудочка через левый пучок Кента, и на ЭКГ он проявляется положительной Δ-волной в грудных отведениях, как при первом, так и при втором вариантах этого типа. Тип В обусловлен преждевременным возбуждением правого желудочка, и на ЭКГ он отличается отрицательной Δ-волной в правых грудных отведениях и положительной – в левых. Наличие отрицательной Δ-волны может «напоминать» (имитировать) патологический зубец Q (комплекс QS) при инфаркте миокарда. Почти у половины пациентов с электрокардиографическим WPW-синдромом наблюдаются пароксизмы суправентрикулярной (наджелудочковой) тахикардии, вызванной круговым движением импульса по нормальному и аномальному проводящим путям, реже возникают смертельно опасные пароксизмы фибрилляции предсердий. |
Похожие:
 | Рабочая программа по дисциплине: пропедевтика внутренних болезней,... Федерального государственного образовательного стандарта высшего профессионального образования по специальности 060103. 65 Педиатрия,... | | Учебно-методическое пособие по дисциплине «пропедевтика внутренних... Учебно-методическое пособие предназначено для студентов 2-3 курсов лечебного факультета кгму |
| Учебно-методическое пособие по дисциплине «пропедевтика внутренних... Учебно-методическое пособие предназначено для студентов 2-3 курсов педиатрического факультета кгму |  | Учебной дисциплине «Пропедевтика внутренних болезней, лучевая диагностика» для н «Пропедевтика внутренних болезней, лучевая диагностика» для направления подготовки 060101. 65 «Лечебное дело» |
| Учебно-методическое пособие по дисциплине «пропедевтика внутренних болезней» Учебно-методическое пособие предназначено для студентов 3 курса медико-профилактического факультета кгму | | Программа дисциплины «пропедевтика внутренних болезней, лучевая диагностика» Рабочая программа учебной дисциплины (модуля) одобрена на заседании кафедры Пропедевтики внутренних болезней педиатрического факультета... |
| С курсом физиотерапии сборник тестовых заданий по пропедевтике внутренних... Пропедевтика внутренних болезней. Учебно-методическое пособие для студентов педиатрического факультета/ Ослопов В. Н., Богоявленская... | | Учебно-методическое пособие для студентов педиатрического факультета... Пропедевтика внутренних болезней. Учебно-методическое пособие для студентов педиатрического факультета/ Ослопов В. Н., Богоявленская... |
| Учебной дисциплине «Пропедевтика внутренних болезней» для н Полученные при изучении пропедевтики внутренних болезней знания и практические умения являются базой для дальнейшего более глубокого... | | Рабочая программа по дисциплине пропедевтика внутренних болезней рекомендуется для специальности Гоу впо «российский государственный медицинский университет им. Н. И. Пирогова росздрава» |
| Методическое пособие для студентов 2-го курса, обучающихся по специальности... Под редакцией зав кафедрой пропедевтики внутренних болезней профессора В. В. Аникина | | Вопрос №10 Профильные курсы информатики, ориентированные на информационные... Пропедевтика внутренних болезней. Учебно-методическое пособие для студентов педиатрического факультета/ Ослопов В. Н., Богоявленская... |
| Рабочая программа по дисциплине «Пропедевтика внутренних болезней»... Государственного образовательного стандарта высшего профессионального образования по специальности 060109 «Сестринское дело» в соответствии... | | Примерная программа по дисциплине лучевая диагностика и терапия для специальностей Обеспечение обучающихся необходимой информацией для овладения знаниями в области лучевой диагностики и терапии для дальнейшего обучения... |
| Рабочая учебная программа по дисциплине «инфекционные болезни» для... ... | | Методика балльно-рейтинговой системы оценивания учебных достижений... Утверждена на заседании кафедры хирургических болезней стоматологического факультета |
