Изменчивость эпилептическиx приступов и эволюция форм эпилепсии у детей и подростков 14. 00. 13 нервные болезни
Скачать 465.7 Kb.
|
1 2
         На правах рукописи ОСИПОВА ОЛЬГА ВАЛЕРЬЕВНА ИЗМЕНЧИВОСТЬ ЭПИЛЕПТИЧЕСКИX ПРИСТУПОВ И ЭВОЛЮЦИЯ ФОРМ ЭПИЛЕПСИИ У ДЕТЕЙ И ПОДРОСТКОВ 14.00.13 – нервные болезни АВТОРЕФЕРАТ диссертации на соискание учёной степени кандидата медицинских наук Москва – 2006 Работа выполнена в Государственном образовательном учреждении высшего профессионального образования «Российский Государственный Медицинский Университет Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию» Научный руководитель: Доктор медицинских наук, профессор Петрухин Андрей Сергеевич Официальные оппоненты: Доктор медицинских наук, профессор Гехт Алла Борисовна Доктор медицинских наук, профессор Зыков Валерий Петрович Ведущее учреждение: Научный Центр здоровья детей РАМН. Защита состоится “___”_____________2006 г. в___часов на заседании диссертационного совета К.208.072.01 при ГОУ ВПО РГМУ Росздрава по адресу: 117997, Москва, ул. Островитянова, д. 1 С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке ГОУ ВПО РГМУ Росздрава. Автореферат разослан “___”_________________________2006 г. Учёный секретарь диссертационного совета, кандидат медицинских наук, профессор Л.В. Губский ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ Актуальность исследования Эпилепсия является заболеванием, диагностирующимся во всех возрастных группах. Прогредиентное течение эпилепсии, связанное с развитием вторичных эпилептических очагов и вовлечением в процесс мозга, в целом, сопровождающееся изменением клинической картины эпилепсии, обусловливает необходимость ранней диагностики и своевременного адекватного лечения (А.С. Петрухин). В процессе болезни трансформируется как клиническая картина эпилепсии, включая электроэнцефалографические характеристики, так и высшие психические функции. Эти процессы могут определять прогноз заболевания и приводить к коррекции антиэпилептической терапии и назначению препаратов для лечения нарушений высших психических функций. Таким образом, изучение эволюции эпилептических синдромов и трансформации приступов является актуальной проблемой эпилептологии. Течение эпилепсии у детей и подростков имеют свои отличия, связанные с созреванием мозга, характеризующимся ступенчатым развитием с критическими периодами (Ohtachara S.,1981; Holmes G.L.,1986). Особенностью детского возраста является непрерывный процесс развития структур и функций всего организма, в том числе и центральной нервной системы, обеспечивающей адаптацию организма ребёнка к условиям внешней среды. На эволюцию эпилепсии и трансформацию приступов у детей оказывают влияние, в большинстве случаев, процессы «созревания» нервной системы, перинатальные повреждения головного мозга. Течение эпилепсии в подростковом возрасте определяется генетическими факторами, в случае идиопатических форм, и приуроченности процесса созревания к периоду активного воздействия гормонов на нейрональные мембраны (Nau et al. 1982; Архангельский А.Е. 1984; Dallessio, 1985; Ruth, Jacono, 1987; Johnson M., 1993; Morrel M..J. 2001; Berg A.T., Blackstone., 2003; Tripathi M., Jain S., 2003). В работе исследовано динамическое изменение типов приступов; влияние антиэпилептической терапии на течение эпилепсии и высшую психическую сферу у детей и подростков с симптоматическими фокальными и идиопатическими генерализованными формами эпилепсии. Полученные данные сопоставлялись с результатами электрофизиологического и нейрорадиологического методов обследования. Эпилептические приступы, так и антиэпилептические препараты могут отражаться на течении эпилепсии, изменении типов приступов и высших психических функций (внимание, гнозис, память, мышление). Изучение возрастных особенностей эпилепсии, причин и направлений её трансформации необходимо для оценки прогноза, подбора адекватных методов терапии, коррекции и предотвращении последствий заболевания. Цель исследования: изучение эволюции форм эпилепсии у детей и подростков, трансформации эпилептических приступов в динамике развития заболевания для построения рациональной тактики антиэпилептической терапии. Задачи исследования:
Научная новизна работы. На основании полученных данных впервые изучены эволюция и различия трансформации эпилепсии у детей и подростков, определены основные направления эволюционного процесса; трансформация симптоматических и идиопатических эпилепсий в детском и подростковом возрастах. Изучены изменения высших психических функций, сопровождающих изменения клинической картины эпилепсии; факторы, ассоциированные с изменениями клинической картины эпилепсии и электроэнцефалографических характеристик. Расширены представления о возрастной эффективности и побочных эффектах антиэпилептической терапии в зависимости от возраста пациента. Практическая значимость работы. В результате данного исследования предложены критерии прогнозирования течения эпилепсии с целью проведения адекватной антиэпилептической терапии и её своевременной коррекции. Показаны возможные направления развития эпилептического процесса у детей и подростков и факторы, определяющие трансформацию эпилепсии. Результаты изучения возрастной эффективности антиэпилептических препаратов; возможности аггравации приступов антиэпилептической терапией и особенностей побочных явлений, затрагивающих в том числе и высшие психические функции, позволяют строить рациональную тактику лечения эпилепсии. Внедрение в практику: Результаты работы внедрены в практику психоневрологических отделений Российской детской клинической больницы МЗ РФ и психоневрологического отделения Научно-практического Центра медицинской помощи детям с пороками развития челюстно-лицевой области и врождёнными заболеваниями нервной системы. Апробация работы: Работа апробирована на научной конференции кафедры нервных болезней педиатрического факультета с курсом детской неврологии и эпилептологии ФУВ, ГОУ ВПО «Российский государственный медицинский университет» Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию. Основные положения диссертации доложены на XIII Российском конгрессе «Человек и лекарство» (Москва, 2006). Публикации: По теме диссертации опубликовано 16 работ. Объём и структура диссертации: Диссертация изложена на 167 страницах. Состоит из введения, обзора литературы, 5 глав; описания материалов и методов исследования, полученных результатов и их обсуждения, выводов, списка литературы, включающего 50 источников отечественных и 183 иностранных авторов. Работа иллюстрирована 59 таблицами; 50 рисунками; 3 схемами. Диссертация выполнена на клинических базах кафедры нервных болезней педиатрического факультета с курсом детской неврологии и эпилептологии ФУВ (заведующий кафедрой – профессор А.С.Петрухин) ГОУ ВПО «Российский государственный медицинский университет» Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию (ректор – академик РАМН, профессор В.Н. Ярыгин): в отделении эпилептологии Научно-практического Центра медицинской помощи детям с пороками развития челюстно-лицевой области и врождёнными заболеваниями нервной системы (директор-академик РАМН А.Г. Притыко), в психоневрологическом отделении Республиканской детской клинической больницы МЗ РФ (главный врач-профессор Н.Н. Ваганов). Содержание работы. Общая характеристика материалов и методов исследования. В работе в соответствии с поставленными задачами использован комплекс клинических, электрофизиологических, нейрорадиологических и нейропсихологических методов исследования: 1. Клинические методы включали: анамнез жизни и заболевания (изучение динамики приступов); исследование соматического и неврологического статуса пациентов. 3. Методы лабораторно-функциональной диагностики включали: общеклинические обследования (общие и биохимические анализы мочи и крови), фармакомониторинг антиэпилептических препаратов, ультразвуковое исследование органов брюшной полости; анализ результатов электрофизиологического обследования (ЭЭГ): использовались 16-канальный электроэнцефалограф “Era-14-21” (Италия), 12-канальная установка компьютерного топографического ЭЭГ-картирования “Энцефалан” (Таганрог). Видео-ЭЭГ-мониторинг проводился на электроэнцефалографах фирмы Nicolet-5000, Nicolet-6000 (США); компьютерная томография (КТ) проводилась на аппарате 3-го генераторного поколения SOMATOM CR «Siemens»; магнитно-резонансная томография (МРТ) проводилась на аппаратах GE семейства «Vektra». 4.Комплексное нейропсихологическое обследование включало исследования: кинестетического праксиса, пространственного праксиса, динамического праксиса, слухо-моторных координаций, стереогноза, предметного гнозиса, зрительно-конструктивной деятельности, функции речи, навыков чтения, письма, счёта и решения арифметических задач. Статистический анализ данных выполнен с применением пакета Statistica for Windows 5.0. Для определения статистической достоверности результатов высчитывалось значение χ2 и достоверным считались различия при уровне значимости р<0,05. Результаты исследований и их обсуждение. В период с 2004 по 2006 годы обследовано 170 пациентов в возрасте от 3 до 18 лет. Диагноз эпилепсии базировался на определении заболевания Международной Противоэпилептической Лиги (ILAE). Все случаи эпилепсии были классифицированы по характеру приступов (классификация Киото, 1981) и по форме заболевания (Международная классификация Нью-Дели,1989). С симптоматической фокальной лобной эпилепсией наблюдалось 56 человек (36 мальчиков (64,3 %) и 20 девочек (35,7%). С височно-долевой формой наблюдалось 62 пациента -35 мальчиков (56,45%), 27 девочек (43,5%). С затылочной формой наблюдалось 16 человек - 6 мальчиков (37,5%), 3 девочки (18,75%). С симптоматической генерализованной эпилепсией (синдром Леннокса-Гасто) наблюдалось 10 пациентов, из них 7 мальчиков (70%), 3 девочки (30%). С идиопатическими генерализованными формами эпилепсии наблюдалось 26 человек, из них с детской абсансной эпилепсией 15 детей - 7 мальчиков (46,6%), 8 девочек (53,3%). С юношеской абсансной эпилепсией наблюдалось 6 человек - 4 мальчика (66,7%), 2 девочки (33,3%). С юношеской миоклонической эпилепсией наблюдалось 5 пациентов- 1 мальчик (20%), 4 девочки (80%) Эволюция симптоматической лобной эпилепсии (СЛЭ) у детей и подростков. В большинстве случаев (98,2%) дебют лобной эпилепсии отмечался в возрасте до 12 лет, чаще - от 1 года до 3 лет (39,3%) (таблица 1). Первыми приступами были преимущественно фокальные моторные, несколько реже - вторично-генерализованные приступы. В дальнейшем фокальные моторные являлись ведущим типом приступов. Таблица 1. Возраст дебюта и тип первого приступа у больных с СЛЭ.
У 3 пациентов дебют эпилепсии отмечался в возрасте до 1 года с инфантильных спазмов, диагностировался синдром Веста, в дальнейшем отмечалась трансформация в симптоматическую лобную эпилепсию. В данном случае речь идет о маскированных симптоматических фокальных эпилепсиях. На электроэнцефалограмме при этих формах регистрировалась модифицированная гипсаритмия. (Петрухин А.С., Воронкова К.В., Холин А.А., 2005). Лобная эпилепсия в возрастном диапазоне от 12 до 15 лет дебютировала с моторных приступов. Приступы во время бодрствования возникали у 30 детей (53,5%), во сне - у 14 человек (25%) и сочетание приступов бодрствования с приступами во сне - у 12 детей (21,5%). По мере взросления отмечалась тенденция к увеличению частоты приступов, возникающих в бодрствовании. Электроэнцефалографические характеристики. По мере взросления наблюдаемых пациентов в отдельных случаях происходила миграция очага региональной эпилептиформной активности экстрафронтально, чаще в передне-височную область. Региональная эпилептиформная активность отмечалась чаще у пациентов от 12 до 18 лет (преимущественно – в лобных отделах). Феномен ВБС отмечался в возрасте от 4 до 7 лет с преобладанием в возрастном интервале от 12 до 18 лет. У 5,3% детей с дебютом эпилепсии до 1 года произошла редукция гипсаритмии, с персистированием региональной эпилептиформной активности в лобных отделах полушарий. Проследив возрастную динамику приступов от момента дебюта заболевания у детей с лобной эпилепсией в наблюдаемой группе больных, выявлены следующие варианты трансформации приступов. Диалептические приступы у 40 детей видоизменились в фокальные моторные в 75% случаев и во вторично-генерализованные тонико-клонические у 10 детей (25%) случаев. Вторично-генерализованные тонико-клонические приступы видоизменились в фокальные моторные у 40 детей (71%), в диалептические у 16 человек (29%). К фокальным моторным приступам присоединились диалептические у 22 человек (40%), вторично-генерализованные тонико-клонические у 20 человек (36%) и в пароксизмы внезапных падений тонического и миатонического типа у 13 больных (24%). К пароксизмам внезапных падений тонического и миатонического типа, которые отмечались у 10 пациентов, у 5 детей (50%) в возрасте от 7 до 10 лет присоединились диалептические приступы, у 4 детей в возрасте от 3 до 6 лет (40%) - фокальные моторные приступы, у одного ребенка в возрасте 15 лет - вторично-генерализованные тонико-клонические приступы. Анализ приведенных выше данных выявил две разнонаправленные тенденции: генерализация приступов, и приобретение признаков фокальности. Анализ различий данных видов трансформации приступов показал, что у детей с генерализацией приступов чаще отмечается резистентное течение заболевания. Генерализация приступов наиболее часто отмечалась в возрасте от 3 до 6 лет, случаи более позднего присоединения вторично-генерализованных приступов свидетельствовали о резистентном течении эпилепсии или неадекватно подобранной терапии. Эволюция симптоматической височной эпилепсии (СВЭ) у детей и подростков. Чаще всего височная эпилепсия дебютировала у больных в возрасте от 4 до 7 лет. В большинстве случаев отмечались вторично-генерализованные тонико-клонические приступы- у 19 человек (30,6%) и фокальные моторные приступы- у 16 детей (25,8%). У 3-х детей дебюту заболевания предшествовали фебрильные судороги; у 2–х из них - атипичные, что было ассоциировано в катамнезе с формированием амигдало-гиппокампальной височной эпилепсии. Приступы во время бодрствования встречались в два раза чаще, чем во время сна. Эта закономерность сохранялась во всех возрастных группах. В 21% случаев отмечалось сочетание приступов во время сна и бодрствования. Таблица 2. Возраст дебюта и тип первого приступа у больных с СВЭ.
Электроэнцефалографические характеристики. Региональная эпилептиформная активность в височных отделах полушарий регистрировалась в 30,6% случаев. При этом миграция очага эпилептиформной активности из передне-височных отделов в задне-височные отмечалась у 9 человек (14,5%), начиная с четырёхлетнего возраста. При динамическом наблюдении отмечена тенденция к увеличению количества больных с экстратемпоральной эпилептиформной активностью вдвое в возрасте от 11 до 18 лет по сравнению с периодом от 3 до 10 лет. Мультирегиональные эпилептиформные паттерны в возрасте от 3 до 6 лет регистрировались реже, чем в подростковом возрасте. В выбранной группе пациентов ко вторично-генерализованным приступам присоединились: фокальные моторные в 44%; диалептические приступы - в 37%, височные синкопы - в 19% больных. К фокальным моторным приступам присоединились вторично-генерализованные у 77% детей, диалептические у 13% и в височные синкопы - у 10%. Диалептические приступы видоизменились в фокальные моторные - у 42% больных; во вторично-генерализованные - у 31%, в височные синкопы - у 27%. Височные синкопы видоизменились в приступы со вторичной генерализацией - у 39% пациентов; в фокальные моторные - у 30%; в диалептические приступы- у 31%. В случае присоединения вторично-генерализованных приступов отмечалось резистентное течение эпилепсии. У пациентов с трудно курабельным течением заболевания отмечалась тенденция к увеличению экстратемпоральной эпилептиформной активности и регионального замедления. В целом, трансформация симптоматической височной эпилепсии ассоциирована с резистентным течением эпилепсии, наличием мультирегиональной, экстратемпоральной эпилептиформной активности на электроэнцефалограмме. Эволюция симптоматической затылочной эпилепсии (СЗЭ) у детей и подростков. Наиболее часто (31,25% случаев) первые приступы возникли в возрасте от 1 года до 3–х лет, и носили характер глазодвигательных нарушений (таблица 3). Глазодвигательные нарушения в виде адверсии взора преобладали у 6 больных (37,5%); клонические подергивания глазных яблок с предшествующим версивным компонентом в контрлатеральную очагу сторону у 3 детей (18,7%); приступы в виде изолированной зрительной ауры встречались лишь у одного ребенка. Таблица 3. Возраст дебюта и тип первого приступа у больных с симптоматической затылочной эпилепсией.
Ни у одного из пациентов не было отмечено приступов, возникающих во время сна. Электроэнцефалографические характеристики. Основная особенность межприступной ЭЭГ при симптоматической затылочной эпилепсии -наличие эпилептиформной активности в затылочных отведениях в виде комплексов острая-медленная волна, которая регистрировалась в 43,7% случаев с наибольшей частотой встречаемости в возрасте от 8 до 11 лет (18,7%). Распространение эпилептиформной активности на лобные отделы полушарий отмеченное у 2-х детей, не сопровождалось клинически присоединением приступов падений, описанных Williamson P.D., 1994; Holthausen, 2002. У 3-х пациентов эпилептиформная активность распространялась на задневисочные области, что привело к появлению асимметричных тонических приступов в одном случае и приступам головокружения - в другом. В возрасте до одного года у 1 ребенка на ЭЭГ зарегистрирована гипсаритмия, эпилептиформная активность в последующем после возникновения клинической ремиссии приступов приобрела региональный характер и устойчиво регистрировалась в левом затылочном отведении. Установлено видоизменение приступов со зрительными нарушениями в приступы с глазодвигательными нарушениями у 3 детей. Приступы с глазодвигательными нарушениями видоизменились в приступы со зрительными нарушениями у 5 детей (31%); у 3-х пациентов (19%) - в вегетативные приступы; у одного ребенка - в атонические, у другого - в тонические; у остальных 38% - продолжали персистировать. Вегетативные приступы трансформировались в глазодвигательные приступы у 4-х пациентов (25%). Трансформация симптоматической затылочной эпилепсии была ассоциирована с изменениями на электроэнцефалограмме, в том числе – с миграцией очага эпилептиформной активности в другие области коры мозга. На основании эволюционных изменений характера приступов нами разработаны следующие клинико-инструментальные критерии трансформации фокальных форм эпилепсии. 1.На электроэнцефалограмме наличие мультирегиональной эпилептиформной активности. 2. Миграция эпилептиформной активности в динамических наблюдениях ЭЭГ. 3. В клинической картине заболевания резистентность приступов к антиэпилептической терапии. Эволюция синдрома Леннокса-Гасто. Как видно из таблицы 4, у 5 пациентов (50%) первый приступ носил характер инфантильных спазмов, наиболее часто в возрасте 2-3 лет. Одинаково часто в 10% случаев соответственно синдром Леннокса-Гасто дебютировал с приступов миатонических падений, атипичных абсансов, тонических спазмов и ГСП. В 50% случаев дебют приступов состоялся в возрастном диапазоне от 1 до 3-х лет; в возрасте до 1 года и в периоде от 4-х до 7 лет в (25%) случаев соответственно. Анализируя возраст появления и характер первого приступа, мы учитывали, что у 4-х пациентов (40%) СЛГ трансформировался из синдрома Веста.
Таблица 4. Возраст дебюта первого приступа и его характер при СЛГ. Электроэнцефалографические характеристики. Основная особенность интериктальной ЭЭГ у пациентов с синдромом Леннокса-Гасто- вспышки генерализованных медленных комплексов спайк-медленная волна с высоким индексом представленности. По мере роста наблюдаемых пациентов описанная активность постепенно исчезала за счет появления устойчивой региональной эпилептиформной активности в лобных отделах полушарий как в состоянии бодрствования, так и во сне. У 2-х детей (20%) региональная трансформация эпилептиформной активности произошла в возрастном диапазоне 3-6 лет у 2-х остальных детей (20%) в возрасте от 11 до 14 лет. Проследив динамику заболевания в наблюдаемой группе больных, мы выявили следующие варианты исхода синдрома Леннокса-Гасто (схема 1). У 3-х пациентов (30%) СЛГ трансформировался в фокальную лобную эпилепсию с появлением моторных, версивных приступов преимущественно во время сна, у 1 пациента (10%) была достигнута клиническая ремиссия в течение 2-х лет, а на ЭЭГ регистрировалась устойчивая региональная эпилептиформная активность в лобных отделах полушарий. У остальных пациентов (60%) случаев характер ЭЭГ и кинематика приступов оставались неизменными. Схема 1. Эволюция Синдрома Леннокса-Гасто. |
1 2
Добавить документ в свой блог или на сайт
Похожие:
 | Эволюция эпилепсии и трансформация эпилептических приступов Диссертационный совет Д208. 072. 01 при гоу впо «Российский государственный медицинский университет Федерального агентства по здравоохранению... | | Опыт применения ээг-видеомониторинговых исследований в диагностике... |
| Пояснительная записка Образовательная программа «Пластика современного... Среди множества форм художественного воспитания детей и подростков хореография занимает особое место | | Соколова Е. Е. Введение в психологию: Учебник для студ высш учеб заведений Влияние болезни на протекание психических процессов и формирование личности (на модели эпилепсии) 6 |
| Темы рефератов для поступающих в аспирантуру по направленности «Нервные болезни» Синдромы поражения вен головного мозга и внутричерепных синусов. Нарушение церебральной венозной гемодинамики | | Методические рекомендации по организации изучения дисциплины для преподавателя. II раздел Методы генотерапии. Моногенные болезни. Характеристика отдельных форм. Хромосомные болезни. Связь хромосомного дисбаланса с отклонениями... |
| Острая ревматическая лихорадка у детей и подростков (лекция) Проблема острой ревматической лихорадки у детей и подростков остается актуальной в настоящее время |  | Занятие 11. Закаливание детей и подростков. Методы, технологии, положительные... Закаливание является составной частью физического воспитания детей и подростков. Под закаливанием понимается комплекс мероприятий,... |
| Программа по формированию навыков безопасного поведения на дорогах... Гигиена детей и подростков: предмет цель, задачи, этапы ее развития. Факторы, формирующие здоровье детей и подростков | | Программа вступительных испытаний по специальности «Нервные болезни» Программа вступительных испытаний при приеме на обучение по программам подготовки научно-педагогических кадров в аспирантуре сформирована... |
| Конкурса: Почитайте наставников своих и будьте покорны, ибо они пекутся о душах ваших В целях воспитания у детей и подростков духовности, патриотизма и гражданственности, формирования творческих способностей, развития... | | «Информационная безопасность как условие формирования психологического... Цель проекта: создание безопасной информационно-образовательной среды для обеспечения, сохранения и укрепления нравственного, физического,... |
| Реферат Расстройства поведения и личности у детей и подростков с... Социальная адаптация (абилитация) умственно отсталых детей и подростков практически всегда определяется не только глубиной психического... | | Курс «Консультирование детей и подростков» включает себя 110 часов,... Цель: Получить теоретические знания и практические навыки по предмету Консультирование детей и подростков |
| Сиротюк Анастасия Сергеевна, научный сотрудник втк «Лаборатория «Одаренные... Актуальность проблемы выявления/диагностики одаренных детей, подростков и талантливой молодежи | | “Кожа. Строение, значение” План урока: Строение Его называют “зеркалом здоровья и болезни”. Этот орган постоянно отмирает и постоянно рождается вновь. Этот орган тесно связан с... |
