Учебное пособие для студентов факультетов психологии высших учебных заведений по направлению 521000 психология^

* Диагностические вехи К таблице 1 А. Как узнать рефлекторную истерию? Она: 1) постоянна; 2) ритмична (качатсльный тремор, тик); 92 3) независима от внимания пациента; 4) независима от действия непораженных групп мускулов (спазм, иннервационное расстройство); 5) независима от особого аффективного и мимического под­черкивания; 6) не поддается подражанию. Так как встречаются все переходные ступени от привычки до рефлексной истерии, то критерии годятся только с ого­воркой «до известной степени», следовательно, не только в самом узком смысле слова, но и для всех случаев, которые приближаются к данному типу. Большинство случаев подда­ются такого рода дифференцированию; порой остаются со-мнения> но это неизбежно. Тогда решающее значение имеют психиатрическая оценка личности, а также принятые во внимание социальные условия. Вообще не следует делать за­ключение по какому-нибудь отдельному симптому (кроме со­вершенно очевидных случаев), а нужно судить, сравнивая от­дельные пункты между собой и с психиатрической таблицей. К пункту L Обратить особенное внимание на: расположение мозолей, истоптанные места на сапоге, объем и крепость мус­кулов, цвет и трофику кожи (цианоз, нежность), вялость и негибкость членов, почерк в непринужденно написанных от­рывках и т, д. Постоянными мы называем истерические расстройства, ко­торые можно наблюдать в течение долгого времени и вне специ­альных волевых или аффективных ситуаций. Таким образом, постоянное расстройство противоположно ситуативному. Абсо­лютного постоянства (даже во сне, при отдыхе в постели в от­дельной комнате и т, д.) мы не можем ожидать от истерических расстройств, особенно у ги перки нети ков (качательный тремор, тик). Следует ли оценивать только ситуативный гиперкинез как болезненный, решается не с неврологической, а с психиатри­ческой точки зрения (см. табл. 2). Ситуативный дискинез и аки-нез (парализованность, спазмы, иннервационные расстройства) практически не существует. Кто при враче, имея мозоли на ру­ках и крепкую мускул ату ру> демонстрирует слабое рукопожа­тие, тот не болен, а аггравирует* К пункту 2. Касается только гиперкинеза, К пункту 3, Обратить незаметно особое внимание на поведе­ние пациента при одевании и раздевании, вне кабинета, на улице (наблюдать в окно!). Пытаться отвлекать внимание (особенно при напряжении мускулов и жалобе на боль); поговорить с пацисн- 93 том о его семье и т.п. и в то же время произвести, как бы играй и не обрашая внимания, пассивное движение, о котором идет речь. Или же прямо направлять его внимание на другой объект, спрашивая о болях в бедренном суставе при пассивном движе­нии всей ноги, а на самом деле исследовать коленный сустав. Или пускать в ход негативное внушение, что особенно реко­мендуется, например, при псевдоишиасе: «Не правда ли, вам больно, когда я так сильно сгибаю ногу? Когда я так совсем свободно держу (при отвесно вытянутой ноге), боль исчезает?» (обращенный Lasegue). К пункту 4. Касается специально спазмов, расстройств ин­нервации и тиков. Аггравации и более легкие привычки соответ­ствуют нормальным психофизическим законам моторной сфе­ры. Если, к примеру, врач попробует с силой пассивно выпрямить согнутое колено при мнимой контрактуре, то аггравант или па­циент с поверхностной привычкой может сохранить согнутое положение только при условии синергетического напряжения про­чей мускулатуры, причем изменение в выражении лица выдаст сильное напряжение воли. В противоположность этому у пре­имущественно рефлекторных истериков мы наблюдаем вступле­ние в действие лишь строго ограниченных отдельных областей мускулов, что особенно ярко обнаруживается при контрактуре руки или пальца; пассивная же попытка движения встречает в совершенно определенном направлении все то же равномерное и часто совсем не сильное сопротивление. Так, при настоящем тике и настоящем иннервационном расстройстве всегда одни и те же группы мускулов «защелкиваются» уверенно и легко, оп­ределенные узлы мускулов каждый раз выскакивают как вы­дрессированные, окружающая мускулатура и тело при этом ос­таются в покое, а пациент спокойно смотрит на происходящее так, как будто перед его глазами движется чуждый ему предмет. К пункту 5. Если исследование истерического повреждения происходит без только что описанного «театрального представ­ления», то это свидетельствует о рефлекторной истерии (или почти совершенно автоматизированных, сильно сглаженных или вообще не обусловленных определенно истерических комплек­сах функциональных симптомов). Большое «театральное пред­ставление» имеет место в большинстве случаев при неврологи­чески поверхностных проявлениях, однако его психиатрическое значение необходимо еще оценить. Правда, иногда и реф­лекторная истерия может проявиться с явной театральностью. При сильной боли не может быть диагностически использовано ни моторное, ни аффективное содействие пациента. 94 К пункту 6. Надо исследовать вопрос не только о том, является ли расстройство недоступным подражанию, но и о том, является ли оно только трудным и поддающимся лишь на короткое время? (Это особенно важно для тика и качатель-ного тремора.) К вопросу об отдельных формах рефлекторной истерии. 1. Понятие подлинной вялой парализованности охватывает главным образом тяжелые, полные моноплегии всей руки или ноги с характерной триадой симптомов: мускульной атонией, тяжелой бесчувственностью (даже к сильным фарадическим токам) и цианозом. 2. Подлинное иннервационное расстройство играет важную роль только при парализованности рук. Наиболее частый и вполне закономерный способ его возникновения заключается в том, что группа мускулов первоначально органически ос­лаблена, а затем чем больше пациент пытается произвести это движение, тем больше иннервация переходит на антаго­нистов (уже нормально постоянно соиннервируемых) или же на соседние группы мускулов. Таким образом прокладывается ложный иннсрвационныи путь, который, наконец, может рефлекторно остановить или исказить интендированное дви­жение даже с самого начала. Как раз среди иннервационных расстройств часто наблюдаются почти чисто рефлекторные случаи, которые можно назвать функциональными, но еще не истеричными. Однако случаи с ясно распознаваемой исте­рической примесью образуют большинство* 3. Только небольшая часть случаев качательного тремора (Schutteltremor) в той стадии, в которой приходится произ­водить его оценку, обладает некоторым постоянством и рит­мичностью и потому относится к рефлекторной истерии, имеющей право на ренту. В неврозах, связанных с войной, качательный тремор, напротив, больше всего дает случаев, относящихся к категории остатков привычки. Обратить внимание на следующее. Дрожание ноги, вызван­ное установкой ее на кончик ступни при сидячем положении, исчезает, как только заставить пациента поставить ногу на всю ступню* Изолированное дрожание правой руки почти ни­когда не является болезнью, оно скорее входит в церемонию приветствия, когда невротик здоровается с врачом* Почти все дрожащие утверждают, что они постоянно дрожат, В большин­стве случаев можно доказать несостоятельность этого утвержде­ния на основании наблюдений на улице, во время еды, не- 95 редко даже в комнате врача. Ярко выраженное ситуативное целевое дрожание (впрочем, также и истерические припад­ки), проявляющееся каждый раз только при возобновлении работы или при поступлении на новую работу, относится к наиболее частым трюкам, к которым прибегают чуждающие­ся труда. Производящий экспертизу должен относиться к это­му с абсолютным недоверием и никогда не награждать рен­той, поскольку не возникает вопроса с психиатрической точки зрения (см. ниже), 4. Право на ренту дают только те тцкообразные состояния, которые являются действительно рефлекторными {ср. особен* но п. 4) и вместе с тем действительно препятствуют труду, т.е. поражают большие и важные группы мускулов. Вне этого круга, таким образом, остаются аритмичное (происходящее в неупорядоченных последовательных движениях), в основном лишь ситуативное дрыгание, подергивание, пыхтение, ска­кание, театральное кривляние, какое бы сильное впечатле­ние они ни производили (ср. с табл. 2). Так же мало дает прав на ренту из-за практической незначительности все множе­ство мелких тиков лица и плеча, В общем, следовательно, нужно подчеркнуть: рефлекторная истерия представляет картину редкую и относительно хорошо охарактеризованную, в то время как громадное количество всех социально-истерических явлений относится к категории привычки или остатков привычки с их неточной симптоматикой. В. К ОЦЕНКЕ ИСТЕРИЧЕСКОЙ ПРИВЫЧКИ L Мы называем простыми все те нарушения походки или осанки, в основе которых не может лежать рефлекторная исте­рия (подлинный спазм, подлинный качательный тремор и т.д.), следовательно, с неврологической точки зрения совершенно безразлично, насколько они гротескны и производят впечатление. 2, Абулической мускульной слабостью мы называем все мо­торные недостаточные действия, которые опираются не на описанные рефлекторные механизмы, а на сделавшуюся при­вычной вялость воли (нежелание сделать усилие): утомленное шарканье ногами во время ходьбы, еле ощутимое рукопожа­тие, слабость руки и т,д. Объективное выявление силы ситуа­тивно крайне изменчиво, незакономерно, но при энергич­ном вмешательстве врача почти всегда значительно упрощается. 3. Истерические боли (головные боли, «ревматизм», псевдоишиас и т.д.) и диффузные неприятные ощущения (головокружения, сердеч- 96 ные и желудочные недомогания) сами по себе не должны рассмат­риваться как дающие право на ренту. Они ситуативно очень из­менчивы, и к ним не приложи мы столь важные критерии преиму­щественно рефлекторных нервных процессов, они слабо поддаются объективным, точным определениям, лишены по­стоянства и независимости от внимания, поэтому их невозмож­но оценить как болезнь, подобно рефлекторной истерии. Нужно обратить внимание на следующее: a) В основе большинства истерически неприятных ощу­щений лежит небольшое зерно объективно истинного прежде всего в виде расстройств вегетативной нервной системы, напри­мер, ваготония, вазомоторные расстройства, болезненные ирра­диации, невралгии, травматическая слабость мозга, Эти последние надо тщательно определить и отдельно отметить в эксперти­зе, не обращая внимания на истерическую подчеркнутость. Довольно редко они становятся основанием для ренты (из-за своей объективной незначительности). b) Истерические боли могут привести к рефлекторной ис­терии, вызвать подлинные спазмы и контрактуры. Последние, но не боли сами по себе, дают право на ренту. c) Истерические боли могут так прочно пустить корни в психиатрические расстройства, и прежде всего в тяжелые гипо-булические и гипоноические механизмы, что станут опять-таки не сами по себе основанием для получения ренты {исенсибельные фиксации»). С. Как доказать наличие аггравации и симуляции? Производящиеся обычно испытания симуляции часто об­наруживают лишь границу между «органическим» и «психо­генным», но отнюдь не между простым притворством, т, е, между притворством, только что начавшимся, полным воле­вой импровизации, и целевыми проявлениями> находящи­мися в периоде сглаживания, т.е. истерическими привычками. Диагноз, дифференцирующий привычку и симуляцию, по большей части излишен, когда речь идет только о выяснении права на ренту, так как ни в том, ни в другом случае рента не может быть дана. Этот диагноз имеет практическое значение, когда поднимается вопрос о наказании. Всего большее значе­ние имеет он для лечения. Не следует подвергать суггестив­ному исследованию каждого, продуцирующего симптомы мнимой болезни, без объективных данных. Если дело касается симуляции или даже поверхностных привычек, то их иссле- 97 дованис только подрывает авторитет врача и, кроме того, со­вершенно бесхозяйственно расходуется рабочее время. Далеко не у всех, но все же у очень многих можно доказать наличие простого притворства, И это должно быть сделано во всех возможных случаях. Пункты: 1. Доказательства чисто целевого ситуативного поведения достаточно (при исключениях, которые мы сейчас отметим), чтобы обосновать диагноз аггравации или симуляции. Все мни­мые расстройства походки или осанки, парализованность и т.д,, относительно которых можно установить (при помощи документов, прямого наблюдения и особенно наличия мус­кулов и мозолей), что они совершенно отсутствуют вне ком­наты врача, больницы или казарм, должны быть точно и без прикрас определены в экспертизе, при этом не имеет значе­ния, является ли данное лицо еще и истериком. В последнем случае оно аггравирует не вообще, а лишь относительно определенного отдельного симптома, о котором идет речь. Наказуемость симуляции ярко выраженного истерика будет по возможности утверждаться лишь в тех случаях, когда это полезно с педагогической точки зрения* Правило 1 нужно ограничить для гиперкинетиковг особенно при качательном треморе, тике и припадках, потому что це­левые ситуации в большинстве случаев являются вместе с тем и аффективными. Так как гиперкинетики крайне чувствительны к колебаниям аффектов, то симптомов при отсутствии на­блюдения врача может и не быть. Мы допускаем аггравацию или целевой невроз в следующих случаях: a) когда отсутствует симптом в нецелевой аффективной ситуации (например, при сильном споре с товарищами); b) когда во время свободного интервала мы можем уста­новить аффективно ровную, спокойную личность; c) когда в спокойной среде и при правильном педаго­гическом воздействии симптом каждый раз проявляется при попытке возобновить работу. {Подозрительными в смысле аггравации являются, конеч­но, и другие чисто целевые ситуативные гиперкинетики.) 2. Прямое изобличение. Не рекомендуется пользоваться не­которыми приемами. а) Не следует на каждого сомнительного пациента, для его испытания, кричать как на симулянта. При банальных упре- 98 ках, не обнаруживающих исчерпывающего знания дела, па­циент получает в руки козырь и находит новые свидетельства против врача. Ь) Нельзя вообще требовать от пациента прямого сло­весного признания. Этот метод не психологичен, так как это требование для пациента гораздо тяжелее, чем косвенное при­знание действием. Испытанным средством является следующее: a) Сначала отыскивают, если только это возможно, объек­тивное зерно, хотя бы самое малое, действительно существу-ющее повреждение, на него и обращают внимание, вырази­тельно подчеркивая его самым тщательным исследованием, и исчерпывающим образом убеждают пациента в полной дос­товерности и значительности этого симптома. Затем, не обра­щая никакого внимания на основную массу притворных симп­томов, спокойно требуют, определенно и энергично, так, точно это как бы само собой разумеется, осуществления яко­бы расстроенных функций, совершенно не замечая попыток пациента уклониться от этого. Ему настойчиво и детально показывают на его мускульных проявлениях: «Это движение вы можете выполнить, а это — нет». Данная методика основа­на на наблюдении, что легче заставить пациента отказаться от наслоений аггравации, чем от полной симуляции. Первая стадия исследования направлена на то, чтобы убедить паци­ента в неумолимой точности исследовательской техники врача и таким образом избавить его от стыда полного отступления. b) Иногда пациенту дают испытательный срок, говоря ему, например: «В вашей ноге нет ничего болезненного, никаких оснований для хромоты* Я вас сейчас же отправляю на работу; если в течение трех дней замечу еще что-нибудь в вашей походке, то должен буду предположить злонамеренность и принять строгие меры». После этого пациента предоставляют самому себе или товарищескому внушению смотрителя (Stationsaufsehers). Следовательно, косвенными, щадящими чувство собственного достоинства пациента методами можно достичь гораздо боль­шего, нем сценами возмущения. Следует удовлетвориться факти­ческим прекращением притворства и ни одним словом не касаться больше его, а то, что нужно, отмстить на листе экс­пертизы,

Похожие:

	Сестры бронте История западноевропейской литературы. XIX век: Англия: Учебное пособие для студентов филологических факультетов высших учебных заведений...		Учебное пособие для студентов высших учебных заведений Махачкала 2008 Книга предназначена для студентов, аспирантов, преподавателей высших учебных заведений, работников органов государственной власти...
	Учебное пособие Л. Б. Шнейдер* Г. В. Вольнова, М. Н. Зыкова психологическое... Руководство предназначено для студентов и аспирантов, может стать полезным в некоторых случаях для преподавателей психологических...		Учебное пособие для студентов высших учебных заведений, обучающихся... Г46 Гигиена труда : учебное пособие / авт сост. Л. В. Козачук. — Балашов : Изд-во «Николаев», 2005. — 60 с
	Методические указания к выполнению лабораторных работ Ставрополь Учебное пособие предназначено для студентов высших учебных заведений, оно может быть использовано также преподавателями вузов, учителями...		Учебное пособие для студентов высших учебных заведений, обучающихся... Т11 Теория и методика обучения математике: лабораторный практикум : учеб пособие для студ высш учеб заведений, обучающихся по направлению...
	Пол Экман психология лжи ...		А. Л. Темницкий Социологические исследования Учебное пособие предназначено для студентов и аспирантов высших учебных заведений, заинтересованных в исследовательском воплощении...
	Лезина О. В., Федоров И. В. Управление знаниями в организации: Учебное... Учебное пособие предназначено для студентов, магистрантов, аспирантов и преподавателей высших учебных заведений, а также практиков,...		Женские судьбы в книгах Черняк М. А. Современная русская литература учебное пособие для студентов высших педагогических учебных заведений. – М. Форум : Сага,...
	Практикум по политологии: Учебное пособие для вузов / Под ред. М.... Российской Федерации в качестве учебного пособия для студентов высших учебных заведений		Учебное пособие для студентов высших учебных заведений и преподавателей средней школы Институт биологии, экологии, почвоведения, сельского и лесного хозяйства (Биологический институт)
	Учебное пособие теория ландшафтной архитектуры и методология проектирования... Допущено Министерством сельского хозяйства Российской Федерации для высших учебных заведений в качестве учебного пособия для студентов...		Е. Н. Миронова Сборник лекций по гимнастике для студентов высших... Учебно-методическое пособие предназначено студентам высших учебных заведений, обучающим по специальности 034600 «Рекреация и спортивно-оздоровительный...
	Учебное пособие Допущено Научно-методическим советом по изучению... Учебное пособие предназначено для обучения по специальности «теология» ивключает план, информационный блок, вопросы для самопроверки,...		Люкшинов А. Н. Л94 Стратегический менеджмент: Учебное пособие для вузов Рекомендовано Министерством образования Российской Федерации в качестве учебного пособия для студентов высших учебных заведений,...