Психические расстройства у детей, впервые госпитализированных по поводу гемобластозов
Скачать 2.2 Mb.
|
| Таким образом, для коррекции психических расстройств при онкологических заболеваниях используются различные психотерапевтические методы и подходы, а также широкий арсенал психотропных средств. Эти воздействия вошли в комплекс лечебных мероприятий, помогающих повысить уровень качества жизни детей, больных онкологическими заболеваниями. Немаловажное значение в реабилитации детей с психическими расстройствами играла также адекватная социальная поддержка со стороны врача и педагогов. В ее задачи входило с одной стороны обеспечение щадящих форм обучения на период болезни, с другой – предотвращение социальной изоляции ребенка, оказание максимальной помощи в формировании конструктивных взаимоотношений с окружающими, активизация личностных ресурсов для поиска необходимой помощи. Очевидно, что в работе с детьми с гемобластозами помимо онкологов необходимо привлекать психиатров, психотерапевтов (Дурнов Л.А., [65]; Martino M.L., Freda M.F., Camera F., [290]). Заключение Выбранная тема исследования обусловлена актуальностью поставленных в ней вопросов. Гемобластозы относятся к наиболее распространенной форме онкопатологии, ей подвержены разные возрасты, в том числе подростки и дети. Прогресс в лечении гемобластозов у детей делает необходимым всестороннее изучение данной патологии, так как значительно возросшая выживаемость, в связи с эффективностью противоопухолевого лечения, повлекла за собой повышение интереса к вопросам психического здоровья детей на протяжении жизни, собственно качества жизни, возможностей социального приспособления, в частности в тех случаях, когда в дебюте онкозаболевания отмечалась психическая патология. Имеются литературные данные, которые говорят о том, что любая психическая патология, какого бы она ни была круга, наблюдающаяся у маленьких детей, даже без соматических расстройств предрасполагает (ставит в группу риска) к возникновению психических нарушений в более позднем возрасте (Елисеев А.В., [66]; Васильева Е.В., [35]; Тарасова Е.В., Масагутов Р.М., Бакиров Б.А., Бессмельцев С.С., [199]). Это подчеркивает важность исследования психической патологии у маленьких детей с целью своевременного лечения психогений, чтобы добиться более полной их ремиссии, определить дальнейшую поддерживающую терапию и минимизировать сдвиг, приводящий к реактивной лабильности в более позднем возрасте. Для того, чтобы подойти к этой проблеме мы предприняли невыборочное исследование детей с гемобластозами, в возрасте от 3 до 12 лет, проходивших стационарное лечение по поводу гемобластозов в НИИ ДОГ ФГБУ «РОНЦ» им. Блохина РАМН за период 2010 – 2012 гг. (96 пациентов, 62 мальчика и 34 девочки). У всех 100% больных имелись те или иные психические отклонения, но при этом выяснилось, что психическая патология психотического уровня отсутствовала, хотя мы не можем с категоричностью отрицать, что она могла бы быть обнаружена при большем количестве обследованных. Кроме того выяснилось, что патология эндогенного круга тоже наблюдается нечасто, и в нашем исследовании общее количество детей с эндогенной патологией (8,3%) не превышало показателей распространенности в популяции (10%). 89,6% психических нарушений могли быть отнесены к расстройствам адаптации, что отличает их от взрослых больных, страдающих онкопатологией. Например, среди психических расстройств при гемобластозах Шахуровой Н.И. [225], выделяются 5 психопатологических синдромов: тревожно-депрессивный (53,8%), астенодепрессивный (20,5%), обсессивно-фобический (14,5%), ипохондрический (6,0%) и депрессивный (5,2%). По данным Тарасовой Е.В., Масагутова Р.М., Бакирова Б.А., Бессмельцева С.С. [221] около 30% пациентов с гемобластозами испытывают нарушения адаптации, а 20% - страдают более тяжелыми психическими расстройствами, чаще депрессиями, у 0,5% определялось тревожное расстройство, а у 4,3% - смешанное эмоциональное расстройство. В работах Андрющенко А.В. [12] показано, что среди психических расстройств при гемобластозах превалируют соматогении (астенические состояния, депрессии/гипомании, симптоматические психозы – 4,8%), нозогенные эндоформные аффективные и шизофреноформные расстройства (5,8%) при ограниченной представленности психической патологии эндогенного и невротического круга с независимым от патологически измененной соматической «почвы» развитием (эндогенные аффективные фазы - 9,5%, органные неврозы - 4,5%, патомимия - 2,0%, коэнестезиопатический бред - 0,6%, дисморфический бред - 0,3%). Спектр психических нарушений при гемобластозах в детском возрасте оказался невелик, на долю эндогенных расстройств пришлось 8,3%, умственной отслалости 2,1%, расстройств адаптации 89,6%. Палитра детских психогений также гораздо беднее, чем у взрослых и такого разнообразия у детей мы не наблюдали. В нашем исследовании в основном расстройства адаптации развивались по типу психогений, которые были представлены преимущественно невротическими, аффективными синдромами и нередко сопровождались нарушениями поведения. Их клиническими особенностями был полиморфизм и незначительная глубина симптоматики. Условно их можно подразделить на три варианта: тревожная (49%), фобическая (15%) (хотя часто их практически невозможно разделить между собой) и депрессивная (36%) реакции, с особенностями присущими детскому возрасту. Наибольшая выраженность тревожных расстройств и ситуативных страхов наблюдалась на начальных этапах госпитализации, особенно в условиях неизвестных и незнакомых ранее диагностических и лечебных манипуляций. По мере увеличения продолжительности госпитализации, постепенного «привыкания» к ситуации длительного лечения, происходило и ослабление симптомов тревоги, уровень которой снижался наряду с другими психопатологическими симптомами, реже – симптоматика сохранялась надолго в виде нестойких, неоформленных проявлений беспокойства, тревожной фиксации на ситуациях, связанных с неприятными лечебными процедурами. В дальнейшем, в течение нескольких месяцев практически у всех детей оставалась постоянная «тревожная настроенность», готовность к развитию истеро-невротических эпизодов даже в ситуациях ранее нейтральных по содержанию (игра, обучение). Тревога, проявлялась выраженным беспокойством, часто сочеталась с нарушениями поведения – протестом, агрессией, повышенной моторной активностью. Фобическое расстройство характеризовалось выраженным беспокойством, страхом, избегающим поведением, возбудимостью, реакциями агрессии. До помещения в стационар при беседе с врачами-онкологами дети не высказывали опасений по поводу ситуаций, связанных с лечением. Однако, по мере накопления отрицательного опыта, в первые дни госпитализации, при возникновении или повторении стрессового события (вид шприца, требование войти без матери в процедурный кабинет, запах лекарств) наблюдались бурные эмоциональные реакции с криком, плачем, попытками вырваться из рук персонала, агрессивными действиями. Страхи имели под собой реальную основу и были психологически объяснимы. У детей вырабатывается своего рода защитное поведение с компенсаторными поведенческими расстройствами (они стараются избегать манипуляций, отказываются идти в процедурный кабинет, и, вообще, к врачам и др.). По механизму возникновения тревожно - фобические расстройства скорее близки к детским страхам и возникают в ответ на конкретную ситуацию. Их клиническое оформление зависит от возраста. Тревожные и фобические реакции у маленьких детей были связаны не с гипернозогнозией и опасениями умереть, не переживаниями по поводу опасности болезни как таковой, что характерно для взрослых, страдающих онкопатологией, а прежде всего со страхом врачебных манипуляций, боли, разлуки с матерью, ситуацией неизвестности. Более взрослый ребенок был способен оценить пользу лечебных процедур и более позитивно воспринять ситуацию лечения, маленький ребенок подобные обстоятельства воспринимал как пугающие и угрожающие. У больных с депрессивными реакциями отмечалось появление несвойственной им ранее капризности, конфликтности, частых эпизодов плохого настроения в течение дня. Дети выглядели угрюмыми, отказывались от любимых ранее занятий и игр, предпочитая проводить время только с матерью. Расстройства настроения характеризовались неглубоким и нестойким тревожно - депрессивным аффектом, сопровождались снижением аппетита, нарушением сна и негрубыми регрессивными проявлениями (повышенная потребность в тактильном контакте с матерью, предпочтение игр, свойственных им в более раннем возрасте). Такие дети требовали постоянного присутствия матери, при этом предъявляли ей массу претензий, несправедливых обвинений, часто конфликтовали, избегали откровенного общения. Депрессивная реакция также проявлялась изменением общей активности, уходом в свои переживания с нежеланием обсуждать болезненные темы, потерей интереса к прежним увлечениям, отказом от общения с друзьями, сверстниками. Часто отмечалась тоска по дому, близким, просьбы поскорее уехать домой. При необходимости медицинских манипуляций дети вяло сопротивлялись, плакали, просили оставить их в покое. Одна из больных высказывала идеи самообвинения, связанные с заболеванием гемобластозом, совершала аутоагрессивные действия. По нашим наблюдениям на возникновение, форму и тяжесть психогений оказывает влияние целый комплекс факторов, удельный вес которых в этом процессе различен. Определенное значение имеют и наследственность, преморбидные характерологические особенности, межличностные отношения в семье и тип воспитания. Но в значительной степени, согласно полученным данным, предпочтительный круг расстройств, формирующих ведущий реактивный симптомокомплекс, определялся возрастом пациентов. В подгруппе детей дошкольного возраста (44 больных) доминирующее место в структуре синдрома занимала невротическая симптоматика: страхи, тревога, фобические и тревожно-фобические расстройства, в то время как нарушения настроения не были главенствующими. У детей младшего школьного возраста (42 больных) еще сохранялась эта тенденция, однако ближе к 11-12 летнему рубежу симптоматика смещалась в сторону превалирования аффективного компонента. Среди выступающих на первый план, всё чаще выявлялись психогенно обусловленные депрессивные состояния (25 человек из 42), а симптоматика тревожно-фобического ряда являлась акцессорной. Лишь у 17 человек тревога и страхи остались ведущими. При этом можно было отметить постепенное смещение пропорции компонентов полиморфного психогенного синдрома в сторону увеличения доли депрессивных проявлений у детей старших по возрасту. Так, у дошкольников в 7 раз чаще выявлялись синдромы с преобладанием тревожно-фобических расстройств по сравнению с депрессивными, у детей младшего школьного возраста соотношение указанных синдромов почти сравнялось. В ходе исследования было отмечено, что возраст, в котором развивается онкологическое заболевание, играет существенную роль в восприятии значимости тех или иных стрессовых обстоятельств и оформлении клинической картины психогенного состояния. В младшей возрастной подгруппе происходило развитие психогенно обусловленных страхов, состояний тревоги и вторичных по отношению к ним нарушений настроения. В подгруппе старших детей преобладали реактивно обусловленные расстройства настроения. Поведенческие реакции в картине психогений в таких случаях выступали как вторичные по отношению к расстройствам настроения – с принятием или отвержением ситуации болезни (либо в виде тревожной ипохондрической фиксации, либо эмоциональным отрицанием и игнорированием возможных тяжелых последствий онкологического процесса). Таким образом, можно отметить, что в младшей возрастной подгруппе доминирующее место в структуре психогений занимает невротическая симптоматика: страхи, тревога, фобические и тревожно-фобические расстройства и сопутствующие этим расстройствам нарушения поведения. Среди психогенных образований в более старшей возрастной подгруппе преобладают тревожно - депрессивные реакции. Поведенческие реакции в картине психогений в таких случаях выступают как вторичные по отношению к расстройствам настроения. Преобладание психогенно обусловленных реакций страха у маленьких детей возможно объяснить значимостью для них «возрастных стрессогенных факторов», связанных, прежде всего, с ситуацией «больничной реальности» – страхом боли, неизвестностью, непонятностью и неприятностью медицинских манипуляций, которые маленькие дети воспринимали как пугающие и угрожающие. В подгруппе старших детей ведущий стрессогенный стимул связан с отрывом от привычной повседневной жизни, невозможностью общаться с друзьями, учиться и проводить досуг, опасениями социальных последствий заболевания, фиксацией на негативных переживаниях, восприятием болезни, как угрозы успешному социальному функционированию, распространяющей негативное влияние на будущую жизнь. Выявленные нами особенности развивающейся симптоматики соотносятся с господствующим на данных этапах онтогенеза "психомоторным" и "аффективным уровнями реагирования" (В.В. Ковалев [109]). На протяжении нахождения больного в стационаре наблюдалось видоизменение клинической картины. Например, фобический синдром со временем мог затихать, но при необходимости повторных госпитализаций, которая часто бывает у онкологических больных в связи с поэтапностью противоопухолевого лечения, отмечались тенденции к появлению повторной схожего типа реакции, а также к ее углублению. Однако по мере привыкания к условиям стационара ряд страхов редуцировался. Несмотря на очень тяжелый соматический диагноз, формально повышенную возможность готовности к суициду, особенно там, где есть депрессия, реализации суицидального риска мы не обнаружили. Вероятно детям это не свойственно, так как у ребенка отсутствует понимание опасности состояния. У детей восприятие страха смерти отличается от взрослых больных, хотя понятие смерти доступно детям дошкольного возраста, и некоторые исследования (Шац И.К., [227]; Исаев Д.Н., [83]; Knudson A.G., Natterson J.M., [281]) показывают, что это понятие может возникнуть уже между 2-3 годами и даже очень маленькие дети могут испытывать связанную с ним тревогу, которая из-за неспособности выразить словесно свой страх проявляется изменениями поведения, страхами физических повреждений, одиночества. Однако, согласно литературным данным, вопросы суицидального риска и страха смерти более характерны для взрослых людей вследствие их жизненного и социального опыта, психоэмоционального состояния. Для детей с онкозаболеваниями характерны страхи, но как таковых сиуцидальных наклонностей и стремлений свести счеты с жизнью у детей не обнаруживается. У взрослых больных онкопатологией подобные риски более актуальны, однако, потенциально суицидальный риск присутствует у детей, приближающихся к подростковому возрасту, и это делает актуальным постановку как можно более раннего диагноза депрессивного расстройства, которое необходимо распознавать для оказания своевременной помощи и ликвидирования суицидального риска. По мере пребывания в стационаре реакции обходятся, большинство детей выписывается в ремиссии не только по основному заболеванию, но и по психическим расстройствам. Особое место занимает астенический синдром, наблюдавшийся первоначально, как неспецифическая соматогенная реакция на онкогематологическое заболевание, у всех обследованных детей. Степень выраженности астении зависела от стадии болезни, уровня интоксикации, тяжести соматического состояния. Астеническая симптоматика, согласно анамнестическим данным, появлялась зачастую еще до установления окончательного диагноза, в дальнейшем по мере развития соматического недуга астенические проявления усугублялись. Особенностью астенического синдрома являлось его «расслоение» на компоненты – превалирование физической астении в состоянии таких больных над церебрастенической симптоматикой в начале заболевания. Физическая слабость, утомляемость, повышенная потребность в сне, усталость даже после незначительных физических нагрузок в жалобах больных звучали в первую очередь по сравнению с жалобами на головные боли, трудности сосредоточения и концентрации внимания. В процессе лечения, несмотря на всю тяжесть применяемых методов (полихимиотерапия), явления физической астении уменьшались. В промежутках между введением химиопрепаратов дети становились менее вялыми, уменьшалась сонливость, стремление полежать, активизировалась познавательная деятельность – желание играть, смотреть кино, слушать сказки, учиться. При этом темп редукции психической астении был медленнее по сравнению с уменьшением выраженности физической слабости. К концу лечения более заметными делались проявления психической астении (трудности концентрации внимания после непродолжительного интеллектуального напряжения, явления раздражительной слабости, истощаемость). Следует отметить, что у больных с тяжелой интоксикацией, выраженной астенией психогенные проявления обнаруживались по мере улучшения соматического состояния. Таким образом, астенический синдром как бы проходил два этапа: до госпитализации отмечалась соматическая астения, часто маскирующая проявления психогенных расстройств и предшествующая химиотерапевтическому лечению, присоединившаяся во время и оставшаяся после госпитализации и противоопухолевого лечения - психическая астения, которая, как показали катамнестические данные, может сохраняться много лет. В связи с краткосрочным периодом прослеживания, по существу ограниченным временем пребывания в онкологическом стационаре, говорить об отдаленных периодах у составивших предмет исследования детей не представляется возможным. Однако нам хотелось бы упомянуть о данных катамнестического осмотра группы больных, проведенного в отделе по изучению проблем подростковой психиатрии ФГБУ "НЦПЗ" РАМН в рамках более ранней работы. Речь идет о пациентах 15 - 20 лет, перенесших в детстве гемобластоз, получавших химиотерапевтическое лечение и в настоящее время находившихся в состоянии ремиссии по онкозаболеванию. В отношении основного заболевания отмечалась компенсация состояния, не вызывающая опасений. А вот касаемо психического здоровья, обращало на себя внимание то, что практически все ониобнаруживали в той или иной степени выраженностиналичие астенической и церебрастенической симптоматики, когнитивные нарушения, эмоциональную лабильность, быструю утомляемость, повышенную готовность к формированию психогенных реакций, клинически схожих с нозогениями у взрослых. Это позволяет предполагать, что психическая патология у детей с гемобластозами не проходит бесследно, оставляя своего рода "надлом" и "астенический сдвиг" и облегчает формирование психогенных образований в более старшем возрасте. Что касается терапии психических расстройств у детей с гемобластозами, то в настоящее время ей, к сожалению, уделяется крайне мало внимания, хотя в отличие от взрослых дети очень откликаемы на различные виды психотерапий, это их особое свойство, которое зачастую может помочь обойтись только общеукрепляющими средствами и нейропротекторными препартами без привлечения психофармакотерапии. В этом заключается особенность терапии этого контингента. При разработке психотерапевтических стратегий приоритет должен принадлежать техникам, связанным с направленным воображением (игровая психотерапия, психотерапия с использованием рисунка). Для того, чтобы снизить психотравмирующий момент больничной ситуации ребенка можно отвлечь на различные виды арт-терапии (рисунок, лепка, элементы психо-драмы и др.) Комплексная терапия требует участия психолога, психотерапевта, несущих позитивный радикал мероприятий (сказкотерапия, песочная терапия). Среди методов психотерапевтического воздействия нами использовались игровая психотерапия, психотерапия с использованием рисунка, рациональная психотерапия, семейная психотерапия. Что касается психофармакотерапии, то необходимо отметить, что полиморфная клиническая картина состояния с сочетанием астенического синдрома, психических расстройств (аффективного, невротического, фобического круга), а также проявления токсического воздействия химиотерапевтических препаратов требуют большой осторожности при комбинации психофармакотерапевтических средств. Также сложность в том, что очень ограничена номенклатура лекарственных средств, разрешенных к применению в возрасте 3 - 12 лет. Наибольший эффект при коррекции психических расстройств (в частности психогений) у детей, страдающий гемобластозами, дала комплексная терапия, включающая как психотерапевтические методы, так и психофармакологическое лечение. Применялись транквилизаторы, антидепрессанты, фитопрепараты. Предпочтение отдавалось препаратам, уменьшающим выраженность тревоги, страхов и разрешенным для применения у детей (атаракс, диазепам, феназепам, сибазон, фитопрепараты: настойка пустырника, валерианы, ново-пассит). Появление депрессивной симптоматики диктовало необходимость назначения антидепрессантов (азафен, амитриптилин). При значительной выраженности астенического симптомокомплекса, наличии резидуально-органической и неврозоподобной симптоматики (энурез, заикание) к терапии добавлялись препараты ноотропного ряда (элькар, семакс, глицин, биотредин, танакан, пантогам, когитум). После проведения основного курса химиотерапии с реабилитационной целью назначались витамины (тиамин, пиридоксин, рибофлавин, аскорбиновая кислота, а также ноотропы (кортексин, биолан, дельтаран). В терапию пациентов с расстройствами поведения в детском возрасте помимо ноотропных (пантогам, глицин, фенибут), витаминных, сосудистых препаратов; включались корректоры поведения (сонапакс, неулептил), финлепсин - как препарат нормотимического действия, седативные лекарственные средства преимущественно из растительного сырья (персен, санасон, новопассит и др.). Психотерапевтические и психофармакологические воздействия входят в комплекс лечебных мероприятий, помогающий повысить уровень качества жизни детей, больных онкологическими заболеваниями. Немаловажное значение в реабилитации детей с психогениями играла также адекватная социальная поддержка со стороны врача-онколога и педагогов. В ее задачи входило с одной стороны обеспечение щадящих форм обучения на период болезни, с другой – предотвращение социальной изоляции ребенка, оказание максимальной помощи в формировании конструктивных взаимоотношений с окружающими, активизация личностных ресурсов. Полученные в работе данные свидетельствуют о необходимости привлечения психиатров к работе с детьми, страдающими гемобластозами. Комплексное лечение больных требует рационального распределения усилий между детскими психиатрами и гематологами. Такое сотрудничество, безусловно, увеличит эффективность проводимой терапии и облегчит страдания больных детей. Также дети, перенесшие психогенное расстройство на фоне гемобластоза нуждаются в последующем катамнестическом прослеживании, так как устойчивость их психического состояния остается невысокой, сохраняются отдельные астенические проявления, трудности адаптации в коллективе сверстников, от которого длительное время были изолированы. Знание нюансов внутренней картины болезни у детей, страдающих гемобластозами, позволит более рационально построить всю схему реабилитационных мероприятий. У детей и подростков клиническая картина психических расстройств не зависит от нозологической формы онкологического заболевания, а соотносится с целым комплексом эндогенных, психогенных и соматогенных факторов, влияющих на формирование и тяжесть психогений, удельный вес которых при этих процессах различен, а анализ дает возможность в дальнейшем прогнозировать, а следовательно и осуществлять их первичную и вторичную профилактику. Перспективность изучения исследуемой проблемы несомненна, так как междисциплинарные подходы в решении сложных проблем определяют в итоге успехи современной медицины. |
Похожие:
 | Реферат по дисциплине: Психопатология на тему: «Психические и поведенческие... «Психические и поведенческие расстройства вследствие употребления психоактивных веществ» | | Тулин алексей психические расстройства с точки зрения трансоанализа. Москва Примером может быть попадание к некомпетентному целителю, экстрасенсу, магу и т д. Применение различных духовных практик без специального... |
 | №6. Психические расстройства позднего возраста. Психопатии В данной лекции рассматриваются виды и причины психических расстройств позднего периода и формы психопатий | | Закон Российской Федерации «Об образовании» «школьных» заболеваний. К числу таких заболеваний относят, прежде всего, заболевания органов зрения, пищеварительной системы и опорно-двигательного... |
| F84 Общие расстройства развития ... | | Психические расстройства у лиц допризывного и призывного возрастов... Программа предназначена для преподавателей, ведущих данную дисциплину, учебных ассистентов и студентов по специальности 030501. 65... |
| Спецкурсы Дисциплина «Личностные расстройства» Дисциплина «Личностные расстройства» является спецкурсом специальности 030301 Психология и предназначена для студентов 4 курса (8... | | Уголовная ответственность: понятие, основание и условия, меры ответственности Охватывают все известные медицинской науке болезненные расстройства психики. Из содержания медицинского критерия следует, что неболезненные... |
| Реферат Расстройства поведения и личности у детей и подростков с... Социальная адаптация (абилитация) умственно отсталых детей и подростков практически всегда определяется не только глубиной психического... | | Словарь основных понятий Акт — действие; психический процесс. Различают психические акты, или функции, и психические явления, или состояния. В первых проявляется... |
| Реферат по биологии на тему: ''Психические отклонения Задержка психического развития у детей (пограничная умственна отсталость) | | Ю. Ф. Антропов, Ю. С. Шевченко психосоматические расстройства и патологические... Европейский Суд по правам человека (Первая секция), заседая Палатой, в состав которой вошли |
| Ю. М. Вотякова гу ронц им. Н. Н. Блохина рамн, Москва Мм составляет 1% от всех онкологических заболеваний и немногим более 10% среди всех гемобластозов | | 115478, г. Москва, Каширское шоссе 24 Петушкова Татьяна Анатольевна, 31 год, проживающая по адресу: г. Москва, ул. Илимская 5-18, находилась в отделении химиотерапии гемобластозов... |
| Аффективные расстройства. Маниакально-депрессивный психоз Инструкция для вопросов №№615 624 Тема: Аффективные расстройства. Маниакально-депрессивный психоз Инструкция для вопросов №№615 — 624 | | Впервые магазины duty-free появились в Ирландии, в 1947 г ирландцы... Впервые магазины duty-free появились в Ирландии, в 1947 г ирландцы впервые приняли закон, освобождающий магазины, расположенные в... |
