Психические расстройства у детей, впервые госпитализированных по поводу гемобластозов
Скачать 2.2 Mb.
|
3.2 Психические расстройства у детей с умственной отсталостью, страдающих гемобластозами. У двоих больных была диагностирована умственная отсталость легкой степени F 70 (2 мальчика 9 и 12 лет). В раннем анамнезе у этих пациентов отмечалоась замедление сроков становления зрительных и слуховых рефлексов, отставание в сроках развития моторики, более позднее эмоциональное реагирование на окружающее, преобладание вялости, сонливости. В дальнейшем дети медленнее овладевали навыками самообслуживания, игры характеризовались простым манипулированием, слабостью контактов со сверстниками. К моменту установления онкологического диагноза оба пациента посещали коррекционную школу 8 вида, где вполне успешно осваивали программу обучения. Госпитализация не произвела на них сильного впечатления, при удовлетворении потребности в близости и поддержке матери поведенческих расстройств не возникало, дети оставались спокойны, терпеливы, несколько безучастны к происходящему вокруг. Психические расстройства у этих детей отличались некоторой сглаженностью реактивной симптоматики. У обоих больных наблюдались невыраженные психогенные страхи, тревога, у одного больного отмечалось сниженное настроение. В целом реакции были малодифференцированы, соответствовали более детскому уровню и не достигали степени нарушения адаптации. Дети довольно быстро адаптировались к больничной ситуации, и на первом плане оставалась лишь соматическая астенизация. 3.3 Расстройства адаптации у детей с гемобластозами. У большинства детей с гемобластозами психическая патология расценивалась в рамках расстройств адаптации, подпадающих под категорию F 43.2 "Расстройства адаптации" (86 человек), из них 44 ребенка (мальчиков 29 и девочек - 15) с началом заболевания в возрасте от 3 до 7 лет, и 42 ребенка (мальчиков - 28 и девочек – 14), с началом заболевания от 8 до 12 лет. В условиях онкологического стационара, в ходе нашего исследования, одним из поводов обращения родителей или персонала к детскому психиатру было неадекватное поведение детей (агрессия, нарушение больничного режима, отказ от проведения медицинских манипуляций), часто связанное с наличием у детей постоянных интенсивных страхов. В небольшом числе наблюдений (7 % больных) формирование сопряженных с тяжелым соматическим недугом психопатологических симптомокомплексов определялось не только психогенно-реактивными механизмами, но и было тесно связано с декомпенсацией резидуально-органической недостаточности, имевшей место до заболевания гемобластозом (больные до онкозаболевания наблюдались неврологом, получали нейропротекторую и дегидратационную терапию курсами). С началом основного заболевания органическая симптоматика актуализировалась. Клиническая структура таких состояний, помимо психогенных страхов и тревоги, нерезко сниженного настроения, эмоциональной лабильности, включала стойкую органическую и неврозоподобную симптоматику. В целом их реакции были сопоставимы с таковыми у детей, не имевших до онкопатологии органического фона, что позволило нам не выделять их в отдельную группу. Расстройству адаптации в исследуемых подгруппах детей предшествовала госпитализация в онкологический стационар. При этом ребенок и его семья переживали полное изменение привычного жизненного уклада. Как следствие отмечались случаи, при которых наблюдалось: нежелание и отказ от продолжения дальнейшего обучения в школе в младшем школьном возрасте (у 15 детей) и протест при попытке родителей продлить подготовительные занятия к школе в условиях стационара в дошкольном возрасте (у 11 детей), обрыв отношений со сверстниками. Имели место невротические расстройства (38 детей в младшей подгруппе и 17 в старшей), психопатические реакции (32 ребенка в младшей подгруппе и 17 в старшей), депрессивные реакции (6 детей в младшей подгруппе и 25 в старшей) на фоне общей утомляемости, снижения активности и работоспособности. Из обследованных подгупп детей, состоящих из 86 человек с психогенными расстройствами в возрасте от 3 до 12 лет (средний возраст 7,5±4,5 лет), из них 57 мальчиков, 29 девочек, учитывая ведущий синдром, условно можно выделить 3 варианта: депрессивные, фобические и тревожные реакции. Необходимо отметить, что частота вышеуказанных реакций в разных возрастных подгруппах различалась (см. таблицу 3.2). Нарушения поведения нередко сопровождали вышеперечисленные расстройства (в 49 случаях из 86 или у 57%) и чаще встречались у мальчиков (32 случая, 37%), нежели у девочек (17 случаев, 20%). В подгруппе детей 8-12 лет нарушения поведения отмечались в два раза реже, чем в младшей ( соответственно 19,8% и 37,2%). Таблица 3.2 Распределение больных с психогенными реакциями по ведущему синдрому, полу и возрасту.
Клиническое оформление психогений происходило в течение первых 3-7 дней нахождения в стационаре, с постепенным развитием той или иной реактивной симптоматики. Продолжительность первичных реакций составляла от нескольких недель до нескольких месяцев. В дальнейшем происходило постепенное «привыкание» к ситуации длительного лечения: формировался круг общения, возможность организации досуга и «свыкание» с фактом необходимости долгого лечения и пребывания в стационаре. У трети пациентов (32 человека) обнаруживалась тенденция к редукции психогенной симптоматики до субклинического уровня без специального психофармакологического лечения. При повторных стационированиях для продолжения химиотерапевтического лечения, в ряде случаев отрицательные эмоции у больных с каждой последующей госпитализацией усиливались, психотравмирующее влияние ситуации, связанное с повторными поступлениями в больницу, было более глубоким и длительным (14 человек, 16%). У 72 детей (84%), напротив, возникало привыкание к стационару, новым условиям жизнедеятельности, и госпитализации воспринимались более спокойно. Общими клиническими особенностями психогенных реакций являлся их полиморфизм, синдромальная незавершенность, незначительная глубина симптоматики. В активные фазы болезни по сравнению с ремиссией у детей резко снижалась коммуникативность (93%), они становились более вспыльчивыми, раздражительными и возбудимыми (27%). Массивность клинических проявлений и активность основного болезненного процесса меняли игровую деятельность больных детей, она упрощалась, стереотипизировалась. У больных отмечалась пассивность, безучастное отношение к тому, что прежде интересовало и привлекало. Для дошкольников и детей младшего школьного возраста в ситуации первичной госпитализации наиболее типичными оказались психогенные расстройства невротического регистра (тревожные, тревожно-фобические, депрессивно-фобические, фобические), зачастую сопровождавшиеся нарушениями поведения. В картине этих состояний основное место занимали тревога и страхи, они наблюдались у 55 из 86 детей (64%), в 38 случаях (44%) являлись ведущими синдромами у дошкольников и в 17 случаях (20%) у детей младшего школьного возраста. В основном речь шла о впервые появившихся психологически понятных страхах, непосредственно связанных с госпитализацией и лечением, использованием болезненных медицинских манипуляций. Наступление каких-либо отрицательных событий: вынужденная разлука с матерью, процедуры, диагностические обследования провоцировало возникновение выраженной тревоги, которая часто сочеталась с нарушениями поведения – активным протестом, беспокойством с повышенной моторной активностью. Наибольшая выраженность тревожных расстройств и ситуативных страхов наблюдалась на начальных этапах госпитализации, особенно в условиях неизвестных и незнакомых ранее диагностических и лечебных манипуляций. По мере увеличения продолжительности госпитализации, постепенного «привыкания» к ситуации длительного лечения, происходило и ослабление симптомов тревоги, уровень которой снижался наряду с другими психопатологическими симптомами, реже – симптоматика сохранялась надолго в виде нестойких, неоформленных проявлений беспокойства, тревожной фиксации на ситуациях, связанных с неприятными лечебными процедурами. Стационирование на длительный срок в онкогематологическое отделение нарушало привычный жизненный уклад и приводило к развитию психологически понятных психогенных реакций. В работах детских психологов (Клипининой Н.В., 2009) отмечается, что превалирование чувственного восприятия мира у маленьких детей приводит к более сильному переживанию ими неприятных ощущений, чем детьми школьного возраста. Боль для них играет роль чрезвычайно значимого стрессового события. Согласно нашим наблюдениям, пережитый болевой опыт приводил к развитию стрессогенного тревожного - фобического расстройства у 55 из 86 больных (64%), из них 38 были в младшей подгруппе, 17 - в старшей (см. клиническую иллюстрацию 1, Приложение 1.1). В клинических проявлениях реакций страхов и тревоги среди детей 3-7 лет существенных гендерных различий мы не обнаружили. Тревожно - фобическое расстройство характеризовалось выраженным беспокойством, страхом, избегающим поведением, возбудимостью, реакциями агрессии. До помещения в стационар при беседе с врачами-онкологами дети не высказывали опасений по поводу ситуаций, связанных с лечением. Однако, по мере накопления отрицательного опыта, в первые дни госпитализации, при возникновении или повторении стрессового события (вид шприца, требование войти без матери в процедурный кабинет, запах лекарств) наблюдались бурные эмоциональные реакции с криком, плачем, попытками вырваться из рук персонала, агрессивными действиями. Продолжительность возникших реакций составляла от нескольких дней до нескольких недель. В дальнейшем, в течение нескольких месяцев практически у всех детей сохранялась постоянная «тревожная настроенность», готовность к развитию истеро-невротических эпизодов даже в ситуациях ранее нейтральных по содержанию (игра, обучение). Тревога, проявлялась выраженным беспокойством, часто сочеталась с нарушениями поведения – протестом, агрессией, повышенной моторной активностью. Уже в начале госпитализации дети сосредотачивались на возможных негативных и вызывающих страх моментах, высказывали многочисленные опасения, «а мне будет больно», «сегодня будут уколы», «а что сейчас будут делать». Речь, прежде всего, шла о впервые появившихся психологически понятных страхах, непосредственно связанных с лечением, использованием болезненных медицинских манипуляций. Преобладание фобической симптоматики имело место у 13 пациентов из 86 (15%). Развитие одних фобических реакций, таких как страх болезненных медицинских манипуляций (8 человек, из них 4 мальчика и 1 девочка из младшей подгруппы, 2 мальчика и 1 девочка из старшей) происходило остро, в первые часы после госпитализации, сопровождалось тревогой с выраженными соматовегетативными нарушениями, психомоторным возбуждением. У других детей страхи формировались постепенно (5 человек, из них 2 мальчика и 2 девочки из младшей подгруппы, 1 мальчик из старшей), по мере накопления отрицательной информации и ухудшения самочувствия в процессе химиотерапии. Боязнь смерти, хотя и присутствовала в переживаниях детей, однако не занимала при расспросах ведущих позиций в репертуаре жалоб и разнообразных озвученных ими опасений. В случаях с быстрым формированием фобических реакций, при использовании проективных методик (см. приложение 2.4), оценивающих уровень напряженности от минимальной до высокой по нескольким показателям, таким как тревожность, страхи, чувство вины, агрессия, аутоагрессия, сиблинговое соперничество, привязанность к родителям, чувство отверженности родителями, качество взаимоотношений с родителями, было отмечено, что уровень напряженности по некоторым показателям различался у детей с реакциями страха при первом и последующем обследованиях. Так показатель "страхи" у 8 человек (из них 4 мальчика и 1 девочка из младшей подгруппы, 2 мальчика и 1 девочка из старшей) достигал высшей точки напряженности при первом обследовании, а при последующих (через две недели) постепенно снижался до повышенной в 6 случаях (3 мальчика и 1 девочка из младшей подгруппы, 2 мальчика из старшей), и только в 2 оставался на прежнем уровне (1 мальчик из младшей и 1 девочка из старшей подгруппы). В дальнейшем тенденция к редукции расстройства сохранялась. У детей с отставленным формированием фобических реакций при первом обследовании отмечалась минимальная степень напряженности, при последующих она нарастала, достигая высшего показателя после четвертой недели госпитализации ребенка. Что касается тревожных расстройств, выявленных у 42 детей, 49% (29 из них из младшей подгруппы - 19 мальчиков и 10 девочек, 13 детей из старшей, 9 мальчиков и 4 девочки), проявляющихся постоянным беспокойством, трудностью, иногда невозможностью сконцентрироваться на чем-либо, мышечным напряжением (например, в области лица, шеи), раздражительностью, нарушениями сна и др., то наибольшая их выраженность наблюдалась на начальных этапах госпитализации особенно в ситуациях неизвестных ранее диагностических и лечебных манипуляций. По мере увеличения продолжительности госпитализации, накопления негативного опыта постепенно происходило ослабление тревоги, которая зачастую нивелировалась вместе с другими психопатологическими симптомами, в том числе нарушениями поведения, реже – сохранялась длительное время в виде нестойких, неоформленных проявлений беспокойства, тревожной фиксации на ситуациях, связанных с болезнью. Клинические наблюдения совпадали с результатами психологических обследований с помощью проективной методики Г.Х. Махортовой "Расскажи историю" (см. приложение 2.4), за два месяца с момента госпитализации уровень напряженности снижался с высокой степени до средней (22 случая из 29 в младшей подгруппе, из них 13 мальчиков и 9 девочек, и 4 ребенка из 13 в старшей, из них 1 мальчик и 3 девочки) и низкой (7 случаев из 29 в младшей подгруппе, из них 6 мальчиков и 1 девочка, и 9 из 13 в старшей, из них 8 мальчиков и 1 девочка). У двоих детей из младшей подгруппы (2 мальчика) показатели тревожности оставались повышенными до начала специфического противотревожного лечения. У большинства детей (32 человека из 42) психогенная симптоматика редуцировалась без специального лечения. Обращаясь к психологическим аспектам переживаний, необходимо подчеркнуть, что тревожные и тревожно-фобические реакции у маленьких детей были связаны не с гипернозогнозией и опасениями умереть, что характерно для взрослых, страдающих онкопатологией, а прежде всего – со страхом боли, ситуацией неизвестности, болезненностью медицинских манипуляций. Согласно современным психологическим исследованиям (Клипинина Н.В., [108]), медицинские процедуры, сопровождающиеся болезненными ощущениями, нередко ассоциируются у детей с виной и наказанием за свое плохое самочувствие. Более взрослые дети и подростки, способные оценить пользу лечебных манипуляций, позитивнее относятся к ситуации лечения и терпеливее переживают боль. В нашем исследовании в старшей возрастной подгруппе тревожно-фобические расстройства встречались в 2 раза реже по сравнению с младшей подгруппой. Депрессивные реакции. Выступающие на первый план в структуре психогенного образования страхи и тревога, практически во всех случаях сочетались со слегка сниженным и лабильным фоном настроения, реже – с неврозоподобными (тики, энурез) проявлениями. Депрессивный синдром, как ведущий, отмечался у 6 человек (7%) дошкольного (4 мальчика, 2 девочки) и у 25 человек (29%) младшего школьного возраста (16 мальчиков, 9 девочек). Существенных гендерных различий выявлено не было. В психологически трудных для детей ситуациях (предстоящие врачебные манипуляции, отказ лечащего врача выписать из больницы, разлука с матерью) легко развивались истеро-невротические реакции с выраженным соматовегетативным компонентом. Такие дети требовали постоянного присутствия матери, при этом предъявляли ей массу претензий, несправедливых обвинений, часто конфликтовали, избегали откровенного общения. Тревожно-депрессивные и астено - депрессивные состояния у детей дошкольного возраста встречались значительно реже тревожно-фобических и были выявлены только у 6 человек (см. клиническую иллюстрацию 2, Приложение 1.2). Отмечалось появление несвойственной ранее капризности, конфликтности, частые эпизоды плохого настроения в течение дня. Дети выглядели угрюмыми, отказывались от любимых ранее занятий и игр, предпочитая проводить время только с матерью. Расстройства настроения характеризовались неглубоким и нестойким тревожно - субдепрессивным аффектом, сопровождались снижением аппетита, нарушением сна и негрубыми регрессивными проявлениями (повышенная потребность в тактильном контакте с матерью, предпочтение игр, свойственных им в более раннем возрасте). В подгруппе младшего школьного возраста по сравнению с дошкольниками соотношение изменялось в сторону увеличения расстройств депрессивного полюса и тревожно - депрессивное состояние отмечалось в 25 случаях (16 мальчиков, 9 девочек). При этом тревожно - фобический компонент, если и присутствовал, то был выражен незначительно (коэффициент корреляции Спирмена = 0,37, см. диаграмму 3.3, где на шкале «реакция» 1 - тревожная, 2 - фобическая, 3 - депрессивная реакция). Тревожно - депрессивная реакция проявлялась снижением настроения, изменением общей активности, уходом в свои переживания с нежеланием обсуждать болезненные темы, потерей интереса к прежним увлечениям, отказом от общения с друзьями, сверстниками. Часто отмечалась тоска по дому, близким, просьбы поскорее уехать домой. При необходимости медицинских манипуляций дети вяло сопротивлялись, плакали, просили оставить их в покое. Девочки сокрушались по поводу внешнего вида, в некоторых случаях (2 человека) отказываясь стричь волосы до тех пор, пока они сами не выпадали. Позже стремились компенсировать недостатки внешности красивыми головными уборами, украшениями. Отмечалась фиксация на негативных переживаниях, с пессимистическим взглядом на последующую жизнь "я буду некрасивая", " не хочу, чтобы меня видели такой", " теперь со мной никто не будет дружить". На фоне сниженного настроения можно было отметить высокий уровень тревожности детей, зачастую сопровождавшийся постоянными размышлениями о предстоящих процедурах, переживанием вновь и вновь болевых ощущений, тревожным ожиданием прихода врача (см. клиническое наблюдение 3, Приложение 1.3). Диаграмма 3.3 Тип реакции в зависимости от возраста.  При использовании шкалы М. Ковач были получены следующие результаты (см. таблицу 3.3): Таблица 3.4 Распределение депрессивных реакций по степени выраженности
В равной степени были выражены субдепрессивные расстройства и умеренные депрессии, на их долю приходилось по 14 (45,2 %) случаев, и у 3 (9,7%) детей отмечалось легкое снижение настроения, которое несмотря на субклинический уровень имело клиническое сходство с более тяжелыми случаями, позволившее отнести их к субдепрессиям. По мере увеличения продолжительности пребывания в стационаре, происходило постепенное «привыкание» к сложившимся обстоятельствам: формировался круг общения, возможность организации досуга, «свыкание» с фактом длительного лечения. В трети случаев имевшаяся психогенная симптоматика редуцировалась без специального лечения. В дальнейшем – наблюдались периодически возобновляющиеся нестойкие и неоформленные страхи, проявления беспокойства, тревожная готовность в ситуациях, связанных с необходимостью продолжения амбулаторного лечения. Депрессивные реакции со временем также приобретали более стертый вид, к концу третьего месяца госпитализации редуцировались. Можно отметить, что в младшей возрастной подгруппе доминирующее место в структуре психогений занимала невротическая симптоматика: страхи, тревога, фобические и тревожно - фобические реакции и сопутствующие этим расстройствам нарушения поведения. Среди психогенных образований в старшей возрастной подгруппе преобладали тревожно - депрессивные реакции. Фобический компонент и поведенческие реакции в картине психогений в таких случаях выступали как вторичные по отношению к расстройствам настроения. Преобладание фобических и тревожно - фобических реакций у маленьких детей возможно объяснить значимостью для детей иных, по сравнению с взрослыми, стрессогенных факторов, связанных, прежде всего, с ситуацией «больничной реальности» – страхом боли, неизвестности, непонятностью и неприятностью медицинских манипуляций, которые маленькие дети воспринимают как пугающие и угрожающие. В подгруппе старших детей ведущий стрессогенный фактор связан с отрывом от привычной повседневной жизни, невозможностью общаться с друзьями, учиться и проводить досуг, опасениями социальных последствий заболевания, фиксацией на негативных переживаниях, восприятием болезни, как угрозы успешному социальному функционированию с негативным влиянием на будущую жизнь. Подобные проявления можно также связать с соответствием развивающейся симптоматики господствующему на данных этапах онтогенеза "психомоторному" и "аффективному уровню реагирования" (КовалевВ.В., [110]). Частым компонентом полиморфного реактивного образования выступал симптомокомплекс, включающий поведенческие девиации (49 человек - 57%). Эти расстройства нередко наблюдались в младшей возрастной подгруппе (32 человека, 37,2%, 21 мальчик и 11 девочек). В старшей подгруппе они встречались реже (17 человек, 19,8%, 11 мальчиков и 6 девочек). У большинства больных детей агрессивные проявления характеризовались простотой, непосредственностью, конкретностью и носили, в основном, «адресный» характер, – были направлены, прежде всего, на близкое окружение (мать, бабушку, няню, медицинский персонал), выступали в виде истерических, истеро-демонстративных реакций, грубости, эпизодов словесной и физической агрессии. Дети вырывались, убегали, замечая, что с ними что-то собираются сделать, иногда кричали, плакали, ругались, обзывали персонал, могли драться, кусаться, царапаться. Для исследуемых нами детей характерным было сочетание косвенной (вербальной) и прямой физической агрессии: дети не только бранились, грозили, но и дрались, били, кусали, царапали мать или персонал. Обычно агрессивные действия детей носили реактивный «защитный» характер, когда дети пытались избежать ситуации, которая их пугала (страх манипуляций, боли, нежелание принимать невкусное лекарство). Иногда агрессия имела целью манипуляцию, являясь попыткой добиться желаемого результата, при этом поводом часто служило невыполненение матерью желаний и требований ребенка. В редких случаях агрессивные действия детей выступали как самоцель и определялись формирующейся конституцией (склонность к жестокости), обусловленной особенностями воспитания и наследственностью. При возвращении в домашние условия вызванные нарушениями адаптации поведенческие расстройства заметно нивелировались и возобновлялись лишь после возвращения в стационар. Мотивы агрессивного поведения, бурные эмоциональные проявления у детей были обусловлены стремлением изменить актуальную ситуацию фрустрации – убежать от страха, эмоционального дискомфорта, существенным компонентом аффективного фона в таких случаях являлось состояние тревоги. Астенический синдром. У обследованных нами детей кроме выявленных эмоциональных нарушений (подавленность, раздражительность, снижение настроения), вегетосоматических расстройств (головная боль, тревожность,расстройство сна) и нередко присоединявшегося к этим расстройствам фобического компонента, наиболее частым проявлением психической дезадаптации являлся астенический синдром, включавший в себя расстройства психической работоспособности при интеллектуальной сохранности (присутствовало понижение «психического тонуса» - нарушение активного внимания, интенции, и др.). Астенический синдром предшествовал первым проявлениям основного заболевания. В этих случаях при сборе анамнеза выявлялось, что за несколько недель или месяцев до манифестации онкологического заболевания ребенок стал более вялым, утомляемым, капризным, обидчивым, плаксивым, был сонливым днем, беспокойно спал ночью. Эти психические нарушения в продромальном периоде нередко не обращали на себя внимание или ошибочно трактовались родителями и врачами, как реакция на бытовые проблемы ("заболел из-за неприятностей в школе", "из-за того, что переживал"), хотя на самом деле имело место возникшее в продромальном периоде основного заболевания обостренное реагирование на обыденные события. Начинаясь еще задолго до манифестации клинических и гематологических признаков онкогематологического заболевания, среди полного здоровья или на фоне вирусных заболеваний, а иногда и после травмы у детей появлялись вялость, утомляемость, доходящая до адинамии слабость, отсутствие интересов, капризность, сонливость днем, беспокойный сон ночью, непостоянные головные боли. В нашем исследовании астенические расстройства встречались в 100 % случаев, имели различную степень выраженности, сопровождали больных до выявления гемобластоза и стационирования, в течение всего периода госпитализациии и, часто, на протяжении длительного времени после установления ремиссии основного заболевания. По шкале астении И.К. Шаца были получены результаты, которые представлены в таблице 3.5 "Распределение больных с астеническим синдромом по степени выраженности на второй неделе госпитализации". Для описания полученных результатов были взяты градации, предложенные в использованной шкале. Выраженная астения и умеренная астения наблюдались примерно с одинаковой частотой (46,5% и 44,2% соответственно), реакции утомления встречались значительно реже (в 9,3% случаев). К восьмой неделе госпитализации в 1/3 случаев показатели выраженной астении достигали 34,5%, а умеренной - 34,2%, при этом количество реакций утомления возрастало до 31,3%. К двадцатой неделе показатели выраженной и умеренной астении уменьшались до 26,5 % и 27,2 % соответственно. Однако полная редукция астенических симптомов, если и наблюдалась, то зачастую только после установления ремиссии основного заболевания. Таблица 3.5 Распределение больных по степени выраженности астенического синдрома на второй неделе госпитализации
Основным симптомом, характеризующим астению, являлась физическая утомляемость, усиливающаяся к вечеру. Это выражалось в жалобах больных на необходимость полежать после небольшой прогулки, а также на слабость: "руки, ноги слабые", "я так быстро устаю", "совсем нет сил". Умственная утомляемость была выражена меньше или вовсе отсутствовала. Помимо собственно астении ("отсутствия сил") обязательно присутствовали функциональные соматовегетативные расстройства. Сюда относились нарушения сна (длительное засыпание с наплывом тягостных воспоминаний о прошедшем или тревожных представлений о будущем, увеличение потребности во сне), уменьшение аппетита, появление потливости, стойкого дермографизма и другие. Также отмечалась эмоциональная (раздражительная) слабость, выраженная лабильность настроения с резкими перепадами. Смена подобных состояний имела незначительный повод, причем понижение настроения преобладало. Зачастую была повышена чувствительность ко всем внешним раздражителям (так называемая "психическая гиперестезия"): громкий голос оглушал, ребенку казалось, что мать или медработники "все время кричали" на него, стук захлопывающейся двери воспринимался как выстрел, швы на одежде казались грубыми, яркий свет лампы в перевязочной ослеплял. Снижался болевой порог: уколы ощущались более болезненно, чем в здоровом состоянии. В нашем исследовании у детей, страдающих онкологическими заболеваниями, как правило, в период манифестации болезни были резко выражены проявления физической астении: даже после незначительных нагрузок они чувствовали выраженную усталость, которая сохранялась длительное время. В более благоприятные периоды болезни на первый план выступали проявления психической астении: быстрое утомление возникало после непродолжительного чтения, игр, общения с окружающими. На фоне психической и физической астении отмечались выраженные нарушения концентрации внимания, запоминания, плаксивость и раздражительная слабость. Нарушения сна в структуре синдрома выражались в виде трудного засыпания вечером. Вегетативные нарушения чаще проявлялись в стойком общем или дистальном гипергидрозе. Жалобы на головные боли встречались реже. Таким образом наиболее частым, сосуществующим с психическими нарушениями у детей с гемобластозами, оказался астенический синдром, который являлся сквозным в 100% случаев. В начале заболевания, выступающая на первый план астеническая симптоматика, обусловленная, прежде всего, тяжестью соматической патологии и высокой интоксикацией, могла маскировать и замедлять развитие собственно психогенных расстройств, которые становились более заметными по мере уменьшения астенических проявлений. При этом возраст, в котором развивалось онкологическое заболевание, играло существенную роль в восприятии значимости тех или иных стрессовых обстоятельств и оформлении клинической картины психогенного состояния. По нашим наблюдениям, степень выраженности тех или иных расстройств варьировала в зависимости от возраста пациентов. В подгруппе детей дошкольного возраста доминирующее место в структуре синдрома занимала невротическая симптоматика: страхи, тревога, фобические и тревожно-фобические расстройства, в то время как нарушения настроения не были главенствующими. У детей младшего школьного возраста еще сохранялась эта тенденция, однако ближе к 11-12 летнему рубежу симптоматика смещалась в сторону аффективного компонента – среди выступающих на первый план, чаще выявлялись психогенно обусловленные депрессивные состояния (25 человек), а проявления тревожно-фобического ряда являлись акцессорными. Лишь у 17 человек тревога и страхи остались ведущими. При этом можно было отметить постепенное смещение пропорции компонентов полиморфного психогенного синдрома в сторону увеличения доли депрессивных проявлений у детей старших по возрасту. Так, у дошкольников в 7 раз чаще выявлялись синдромы с преобладанием тревожно-фобических расстройств по сравнению с депрессивными, у детей младшего школьного возраста соотношение указанных синдромов почти сравнялось. Отмеченную возрастную модификацию картины психогенных синдромов можно было соотнести со сменой по мере взросления «уровней патологического нервно-психического реагирования». Согласно описавшему эту закономерность В.В. Ковалеву [109], «уровни реагирования» проявляются развитием в ответ на те или иные вредности определенной, соответствующей данному этапу онтогенеза, психопатологической симптоматики. В заключение этой главы можно отметить, что спектр психопатологической симптоматики, выявляемой у детей, страдающих онкогематологическими заболеваниями, весьма широк, наиболее часто она представлена психопатологическими расстройствами непсихотического уровня. Лишь в небольшом числе случаев присутствует психическая патология, имевшая место до развития онкологического заболевания или непосредственно обусловленная им. В младшей возрастной подгруппе происходит развитие психогенно обусловленных страхов, состояний тревоги и вторичных по отношению к ним нарушений настроения. В подгруппе старших детей преобладают реактивно обусловленные расстройства настроения. Поведенческие реакции в картине психогений в таких случаях выступают как вторичные по отношению к расстройствам настроения – с принятием или отвержением ситуации болезни (либо в виде тревожной ипохондрической фиксации, либо эмоциональным отрицанием и игнорированием возможных тяжелых последствий онкологического процесса). ГЛАВА 4 Факторы, предрасполагающие к развитию психических расстройств у детей с гемобластозами "Для возникновения психических расстройств необходимо не только наличие причины, как таковой, а и внешние и внутренние условия, при которых расстройство вызывается при стечении ряда обстоятельств, причем для разных причин значение условий, определяющих их действие, различно" (Снежневский А.В., [189]). Внезапное наступление серьезного заболевания воспринимается детьми как "трагическое лишение всего", так как приводит к многомесячной госпитализации с отрывом от учебы, друзей, разлукой с домом, тяжелому лечению, которое сопровождается не только частыми болезненными процедурами, но и изменением внешнего облика с появлением ожирения, облысения. Психотравмирующим для больных детей является и то, что они наблюдают страдание других пациентов, узнают об их смерти. Возникновение общего адаптационного синдрома обусловлено как характером воздействующего стимула (физического или эмоционального), так и индивидуальной значимостью стрессовой ситуации. Именно таким образом обеспечивается взаимодействие физических и психологических факторов в патогенезе стресса (Андреев И.Л., Березанцев А.Ю., [10]; Phipps S., Steele R., [303]; Stallwood L., [313]; Ohleyer V., Freddo M., Bagner D. и соавт., [298]; Montgomery Ch., [295]). Ряд зарубежных исследователей считают, что хроническая психогенная травматизация оказывает более глубокое негативное влияние на личность, нежели острая психологическая травма (Johnston-Brooks C.H., Lewis M.A. и соавт., [274]). Н.И. Погибко, М.Э. Телешковская [164] отмечают особую роль ситуаций, воздействие которых направлено на условия жизни, цели и интересы человека, а также указывают на большую патогенность ситуаций, связанных с угрозой будущему благополучию больного, по сравнению с уже произошедшим несчастьем и отмечает значение психотравм в возникновении “сенсибилизации”, повышенной чувствительности к последующим травмам, часто более легкого характера. В ходе работы получены данные об иерархии значимости тех или иных стрессовых факторов среди детей с тяжелым соматическим заболеванием, их распространенности, а также адаптативных возможностях детей с психогениями. Выявлены следующие наиболее значимые факторы, предрасполагающие к возникновению психогений: 1. Большое значение в генезе и клинических проявлениях психогенных расстройств отводится биологической почве, под которой понимается вся совокупность конституционально - биологических ресурсов организма как единой системы. В качестве патологии почвы чаще всего выступают неблагоприятные факторы внутриутробного развития, преждевременные роды у матери, травмы и резидуально - органическая недостаточность головного мозга (Белоусова М.В., [22]; Phipps S., Steele R., [303]), соматические и инфекционные заболевания (Бушенина С.М., [32]; Антропов Ю. Ф., Шевченко Ю. С., [13]) возрастные нейрогуморальные сдвиги, а также психические и физические перегрузки, снижающие уровень компенсаторных ресурсов организма. В зарубежной литературе большое значение придается изучению биологических характеристик, обеспечивающих устойчивость индивида к стрессорному воздействию. Так, по мнению S.M. Berman, E.P. Noble [246] резистентность организма к стрессу зависит от функции гена Д2 дофаминовых рецепторов. Обсуждаются вопросы, касающиеся состояния фагоцитирующих клеток и активности иммунного ответа, как при остром стрессе, так и во время затянувшейся психотравмирующей ситуации (Bartlett J.A. и соавт., [244]; Pfefferbaum B., Pfefferbaum R.L., [304]). 2. Существенное значение имеют экзогенно - органические факторы (инфекции, травмы, интоксикации), действующие в пренатальный и перинатальный периоды развития ребенка, и выступают, как причина или условие возникновения психических нарушений у детей. В обследованном нами контингенте в клинической картине отмечались экзогенные реакции с выраженными нарушениями поведения, вспыльчивостью, агрессией, аутоагрессией, дистимией, дисфорией, просоночными состояниями на фоне приема кортикостероидов (соответствующие по МКБ - 10 F 06). В 11 случаях (85%) у матерей этих детей отмечалась патология беременности и родов (сочетание 3-х и более факторов: недоношенность, обвитие пуповиной, травма, асфиксия в родах, гипоксия плода, повышенное давление, токсикоз, многоводие, угроза выкидыша и др.). Надо отметить, что подобные реакции чаще встречались у детей в возрасте 3-5 лет. 3. Существенную роль в нарушении психического развития детей и возникновении психических нарушений играют семейные отношения и типы воспитания (Личко А.Е., [132]; Шац И.К., [226]; Бенько Л.А., [24]; Werner K., Poustka F., [323]; Davies W.H, Flannery D.J., [253]). В возникновении психогений имеют значение также дефекты воспитания (Калинина М.А., Баз Л.Л., [91]; Rutter M., Kreppner J.M., O`Connor T.J., [308]; Brown D.A., [247]). Что касается онкологических заболеваний, то, например, Путня А.В. [166], в своей работе отмечает, что дети, страдающие онкозаболеваниями, как участники межличностных взаимодействий, имеют такие особенности, как стремление к уединению, что сочетается с более низким, по сравнению со здоровыми детьми, стремлением к общению в группах детей и к лидерству. Автор отмечает, что вместе с тем, детям с онкопатологией присущи такие особенности восприятия межличностных взаимоотношений в семье, как целостное восприятие отца и матери как родителей, что, вероятно, связано с таким явлением, как объединение родителей вокруг ребенка против болезни, а также большее чувство соперничества с братьями и сестрами за внимание родителей, особенно матери, по сравнению со здоровыми детьми. Дети с онкопатологией имеют отличия в психологическом статусе по сравнению со здоровыми детьми (Путня А.В., [166]). Родители детей, страдающих онкологическим заболеванием, склонны оценивать их как более пассивных и нуждающихся в контроле, чем родители здоровых детей. Далее, самооценка детей с онкопатологией и оценки их родителями не имеют достоверных различий, в отличие от самооценок здоровых детей. Родители здоровых детей демонстрируют более высокую степень принятия детей как участников межличностных взаимоотношений по сравнению со степенью самопринятия самих испытуемых, а также оценивают их как более активных, носителей более положительных личностных характеристик, чем считают сами дети. По мнению В.В. Ковалева [109] одним из мощных психотравмирующих факторов для формирования у детей и подростков психогенных расстройств является взаимное индуцирование тяжелыми переживаниями в семье. Подробное обсуждение в семье всех деталей несчастья, атмосфера паники оказывают на детей отрицательное психотравмирующее воздействие. В качестве внутрисемейных психотравмирующих факторов часто выступают конфликты между родителями, авторитарный семейный уклад, социальные проблемы семьи. Подобные факторы, будучи источником постоянного эмоционального напряжения, облегчают возникновение психогенных расстройств под влиянием более очерченных травм. |
Похожие:
 | Реферат по дисциплине: Психопатология на тему: «Психические и поведенческие... «Психические и поведенческие расстройства вследствие употребления психоактивных веществ» | | Тулин алексей психические расстройства с точки зрения трансоанализа. Москва Примером может быть попадание к некомпетентному целителю, экстрасенсу, магу и т д. Применение различных духовных практик без специального... |
 | №6. Психические расстройства позднего возраста. Психопатии В данной лекции рассматриваются виды и причины психических расстройств позднего периода и формы психопатий | | Закон Российской Федерации «Об образовании» «школьных» заболеваний. К числу таких заболеваний относят, прежде всего, заболевания органов зрения, пищеварительной системы и опорно-двигательного... |
| F84 Общие расстройства развития ... | | Психические расстройства у лиц допризывного и призывного возрастов... Программа предназначена для преподавателей, ведущих данную дисциплину, учебных ассистентов и студентов по специальности 030501. 65... |
| Спецкурсы Дисциплина «Личностные расстройства» Дисциплина «Личностные расстройства» является спецкурсом специальности 030301 Психология и предназначена для студентов 4 курса (8... | | Уголовная ответственность: понятие, основание и условия, меры ответственности Охватывают все известные медицинской науке болезненные расстройства психики. Из содержания медицинского критерия следует, что неболезненные... |
| Реферат Расстройства поведения и личности у детей и подростков с... Социальная адаптация (абилитация) умственно отсталых детей и подростков практически всегда определяется не только глубиной психического... | | Словарь основных понятий Акт — действие; психический процесс. Различают психические акты, или функции, и психические явления, или состояния. В первых проявляется... |
| Реферат по биологии на тему: ''Психические отклонения Задержка психического развития у детей (пограничная умственна отсталость) | | Ю. Ф. Антропов, Ю. С. Шевченко психосоматические расстройства и патологические... Европейский Суд по правам человека (Первая секция), заседая Палатой, в состав которой вошли |
| Ю. М. Вотякова гу ронц им. Н. Н. Блохина рамн, Москва Мм составляет 1% от всех онкологических заболеваний и немногим более 10% среди всех гемобластозов | | 115478, г. Москва, Каширское шоссе 24 Петушкова Татьяна Анатольевна, 31 год, проживающая по адресу: г. Москва, ул. Илимская 5-18, находилась в отделении химиотерапии гемобластозов... |
| Аффективные расстройства. Маниакально-депрессивный психоз Инструкция для вопросов №№615 624 Тема: Аффективные расстройства. Маниакально-депрессивный психоз Инструкция для вопросов №№615 — 624 | | Впервые магазины duty-free появились в Ирландии, в 1947 г ирландцы... Впервые магазины duty-free появились в Ирландии, в 1947 г ирландцы впервые приняли закон, освобождающий магазины, расположенные в... |
