Презентация Теория и практика психологического консультирования в сексологии. Избранные лекции в авторской редакции к курсу «Психологическое консультирование в сексологии»
Скачать 1.68 Mb.
|
Доктор медицинских наук, профессор, академик Российской академии естествознания (РАЕ), заслуженный деятель науки и образования (РАЕ), профессор кафедры сексологии и медицинской психологии Харьковской медицинской академии последипломного образования Министерства здравоохранения Украины, член РНСО.«ВЫГОДНЫЕ» БОЛЕЗНИ И НЕГАТИВНЫЕ ТЕРАПЕВТИЧЕСКИЕ РЕАКЦИИ Негативные терапевтические реакции как понятие и представление о первичной и вторичной выгоде от болезни Врач при обращении к нему пациента считает своим долгом, что вполне естественно, помочь ему в ликвидации сексуального расстройства. Однако на этом пути его могут подстерегать самые непредвиденные последствия. Гораздо чаще можно наблюдать вполне понятную радость супругов, связанную с достижением положительных результатов. Намного реже уже в процессе лечения можно столкнуться с неосознаваемым сопротивлением больного в достижении положительных терапевтических результатов. Так, например, при применении (с целью устранения синдрома тревожного ожидания сексуальной неудачи) разработанного нами нового психотерапевтического способа, который известен в литературе под названием «способ коррекции поведенческих программ» [3, 4], у больного было отмечено сопротивление проводимому лечению, наличие которого подтвердилось при проведении ему сеанса гипносуггестивной терапии. В психоаналитической литературе существует термин «негативная терапевтическая реакция» (НТР) [12]. Отмечается, что это понятие широко используется в клиническом психоанализе и высказывается недоумение, что термин НТР не нашел широкого применения вне сферы клинического психоанализа, так как его, по-видимому, было бы легко применить к широкой сфере клинических ситуаций. НТР как понятие занимает важное место в истории психоанализа, так как представляет собой явление, выбранное S. Freud (1923) с целью демонстрации «бессознательного чувства вины» и для доказательства существования «Сверх-Я». В психоаналитической литературе данное понятие было впервые сформулировано им следующим образом [по: 12. С. 93 – 94]: «Существует категория людей, ведущих себя весьма специфически во время аналитического процесса. Когда кто-то выражает надежду на успешное прохождение ими курса лечения или удовлетворение по поводу сделанного ими прогресса в лечении, они проявляют признаки недовольства, и при этом их состояние неизменно ухудшается. На первый взгляд, это может быть воспринят как вызов, как попытка доказательства своего превосходства над лечащим врачом, но при более глубоком и беспристрастном анализе выводы меняются – приходится признать, что такие люди не только не могут переносить какую-то похвалу в свой адрес или положительную оценку своих действий, но и обратным образом реагируют на прогресс в лечении. Всякое решение, принимаемое конкретно в ходе лечения и у других людей дающее улучшение состояния (или, по крайней мере, приводящее к временному исчезновению симптомов) у таких пациентов усиливает болезненное состояние, вместо улучшения наступает его ухудшение». Также в связи с НТР необходимо напомнить о существующем в психоанализе представлении о первичной и вторичной выгоде от болезни [8]. Под выгодой от болезни понимают все виды косвенного или прямого удовлетворения, получаемого от нее пациентом. При этом различают первичную и вторичную выгоду. Первичная выгода является одной из мотивов возникновения невроза, наряду с удовлетворением от симптома, бегством в болезнь, благоприятным для субъекта изменением отношений с окружением. Вторичная же выгода становится возможна лишь задним числом, т.е., по сути, является добавочной прибылью от уже существующей болезни. Она лишь внешне связана с первопричиной болезни и смыслом ее симптомов. З. Фрейд различал «внутренний аспект первичной выгоды» и «внешний», или «случайный». Если «внутренний аспект» заключается в уменьшении напряжения, которое порождается симптомами (цель симптома, даже болезненного – в том, чтобы помочь субъекту избежать еще более мучительных конфликтов; это механизм бегства в болезнь), то «внешний аспект» связан с теми изменениями, которые симптом порождает в межличностных отношениях субъекта. Так, «угнетаемая мужем» женщина может добиться благодаря своему неврозу большей нежности и внимания, а также возможности отомстить за плохое обращение с ней [8]. Условно приятные расстройства у мужчин в сексологической практике Выгоды, которое дает заболевание, могут быть продемонстрированы примерами, представляющими интерес для специалистов в области сексуальной патологии. Так, А.М. Свядощ [14] сообщает, что у одного из его больных, страдавшего истерическими припадками, имело место громкое непроизвольное отхождение газов. При этом оно возникало лишь тогда, когда он ложился спать вечером с женой или когда он пробуждался, лежа с ней в кровати утром. По этой причине половая жизнь супругов почти полностью прекратилась. Выяснилось, что в последние 2 месяца перед началом конверсионного (истерического) расстройства у больного развилось преждевременное семяизвержение, что явилось следствием перенесенного им тяжелого гриппа, большой нагрузки на работе и недосыпания. Жена в резкой форме выражала ему свою неудовлетворенность, что вызывало у него раздражение и желание избегать интимной близости даже при наличии полового влечения. В это время однажды после погрешности в диете случилось непроизвольное обильное отхождение газов. Это вызвало у супруги реакцию отвращения с отказом от полового сближения. Совпав с избавлением от неприятных супружеских обязанностей, отхождение газов далее закрепилось «по механизму условной связи». Оно стало для больного «условно приятным или желательным». В результате проведенной каузальной психотерапии больной пришел к выводу о том, что путем отхождения газов он освобождал себя от супружеских обязанностей. Осознание генеза болезненного симптома (отхождения газов) привело к его устранению. Преждевременное семяизвержение и расстройства эрекции сами по себе могут быть условно приятными. Так, В.Д. Кочетков [7] сообщает, что Ferenczi (1912) описал преждевременные эякуляции у мужчин, для которых половые акты нежелательны по той или иной причине. Поэтому они заинтересованы в их быстром завершении. Автор также отмечает, что подобные наблюдения приводят Л.Я. Якобзон (1918) и Н.В. Иванов (1961), и заявляет, что проведенный им клинико-патогенетический анализ сексуальных расстройств позволил выявить развитие половых расстройств по названному выше механизму. В этой связи он называет сексуальные расстройства мужчин, которые вступили в «случайный» или «вынужденный» брак. Наступавшая после брака половая слабость, выражавшаяся в «торможении эрекционной функции», была для них условно приятным или желательным симптомом, так как, в конце концов, становилась причиной расторжения тягостного для них брака. Цитируемый автор отмечает, что мужчина при определенном стечении обстоятельств пытается совершить половой акт вопреки своему моральному убеждению и духовным взглядам. Это по механизму условной приятности и желательности неудачи приводит в таких случаях к торможению полового влечения, эрекции и оргазма. В качестве примера развития «импотенции» по названному механизму В.Д. Кочетков [7. С.72 – 73] приводит следующее наблюдение. Больной К., 25 лет, студент V курса. Обратился с жалобами на отсутствие достаточных адекватных эрекций. Не курит, алкоголь не употребляет. Мастурбацию отрицает. Половая жизнь с 21 года. Имел несколько нормальных половых актов, в том числе «с нелюбимой студенткой того же курса». Однако после того, как у нее наступила беременность, больной в силу ряда обстоятельств был вынужден на ней жениться. Все попытки к интимной близости с женой оказались тщетными ввиду отсутствия адекватных эрекций. Торможение эрекционной функции явилось «условно приятным или желательным симптомом», приведшим, в конце концов, к расторжению тягостного для него брака. Со стороны внутренних и мочеполовых органов, а также нервной системы отклонений от нормы не выявлено. Сексуальные расстройства у мужчин, которые развиваются по механизму условной приятности/желательности диагностируются очень редко. Это связывают с высокой престижностью нормальной потенции в обиходных представлениях, и тем, что механизм «условной приятности» болезни не затрагивает «безусловно приятные» сексуальные отношения. Вместе с тем половые расстройства, возникающие по указанному механизму, могут иметь место при нежелании мужчины жить половой жизнью со своей супругой (партнершей), например, вследствие нарушений в их взаимоотношениях. Со значительной долей вероятности можно предположить, что сексуальные дисфункции, развивающиеся по упомянутому механизму, существуют чаще, чем диагностируются. Это связано с определенными трудностями в их выявлении. Тем не менее, приводимая ниже точка зрения должна, по-видимому, рассматриваться только как значительное, не соответствующее действительности преувеличение. В соответствие с нею наиболее распространенным типом личности мужчины с психогенным нарушениями эрекции является тип с истерическими отклонениями, часто проявляющий себя незрелым, требующим к себе внимания, поведением которого легко управлять. Нарушение потенции в этих случаях рассматривается как следствие «карательного» стиля поведения, принятого между супругами. Напомним, что механизм условной приятности/желательности, лежащий в основе развития симптомов, характерен именно для истерических невротических расстройств (диссоциативных/конверсионных расстройств по МКБ-10), которые гораздо чаще имеют место именно у лиц с истероидными чертами характера. Условно желанные расстройства у женщин в сексологической практике У женщин сексуальные дисфункции, обусловленные механизмом условной приятности/желательности, диагностируются значительно чаще, чем у мужчин. Среди них, в частности, вагинизм и диспареуния (гениталгия). Так, А.М. Свядощ [13] приводит клиническое наблюдение, когда у больной 18 лет, которая по характеру была упрямой, эгоистичной и склонной к театральности, вагинизм развился под влиянием сложной психотравмирующей ситуации, связанной с вынужденным браком с нелюбимым человеком. Он был значительно старше ее и к тому же резко ограничивал ее свободу. До этого жила половой жизнью с мужчиной, которого сама выбрала. Тогда явлений вагинизма не было. Вагинизм выражался в судорожном сокращении бедер, мышц влагалища и тазового дна и сопровождался «жгучей болью» при попытке введения пениса, а впоследствии даже при его наружном прикосновении к половым органам. При отвлечении внимания гинекологическое исследование болезненных реакций не вызывало. Довольно быстро вагинизм привел к возникновению у мужа психогенной «импотенции», заставившей его обратиться за врачебной помощью. Психотерапия была направлена на разъяснение причин сексуальной проблемы и включала рекомендации по принятию решения для устранения психотравмирующей ситуации. Супруги разошлись. Через год пациентка вышла замуж за другого человека. Ее половая жизнь была полностью нормальной. У бывшего мужа после лечения сексуальная дисфункция с другой женщиной отсутствовала. По мнению автора, в данном случае истерический вагинизм возник у истероидной личности. В его основе лежали «бегство в болезнь», «механизм условной приятности болезненного симптома». В конце концов, сексуальное расстройство избавило больную от нежелательного брака. При половой жизни с другим партнером вагинизм отсутствовал, что свидетельствует о его избирательном характере. Также отмечается, что вагинизм жены явился причиной психогенной «импотенции» мужа. З.В. Рожановская [10] отмечает, что особое место среди невротических нарушений занимают цисталгии, возникающие после каждого полового акта, которые являются следствием неприязненного отношения к половой близости, и фиксация этого отношения. Возникновение цисталгий в данном контексте рассматривается как защита от половой близости. Интерес представляет наше наблюдение, когда у женщины, не испытывающей никакой потребности в интимной близости, у которой были поражены все звенья копулятивного цикла, после полового акта каждый раз возникала рвота. Пациентка поступила на лечение в неврологическое отделение одной из больниц с диагнозом хронического энцефалита, сопровождавшийся ликворно-гипертензионным синдромом. При расспросе выяснилось, что, несмотря на полное отсутствие всякого желания вступать в интимную близость, которая не сопровождалась какими-либо приятными ощущениями, а тем более не завершалась оргазмом, она была вынуждена жить половой жизнью с мужем. Это обусловливалось его заявлением, что если она не вступает с ним в интимные отношения, то это свидетельствует о наличии у нее любовника. Функция рвоты заключалась в том, чтобы исключить попытки мужа к проведению с нею половых актов. Таким образом, этот симптом был «выгодным» для данной больной. Условно приятные нарушения менструального цикла и условно желанное бесплодие у женщин Механизм «условной приятности или желательности» болезненного симптома может лежать в основе некоторых меноррагий. У больной, описанной A. Mayer, менструации были частыми и длительными, когда она находилась с мужем, но становились нормальными, если она уезжала от него. Она заявляла, что менструации ей приятны, так как освобождают ее от неприятных супружеских обязанностей [по 14]. Проблему условно приятных/желательных расстройств менструального цикла обсуждает И. Харди [15], который отмечает, что отсутствие менструаций иногда настолько тесно связано с психогенными факторами, что аменорею подобной этиологии даже называют «тенденциозным симптомом» («tendenzsymptom») [19, 21]. Так, аменорея часто наблюдается в интернатах, где девушки стыдятся друг друга, или же во время поездок, в неблагоприятных условиях. Жажда забеременеть также может привести к возникновению аменореи и, более того, ложной беременности. Известны и психогенно возникающие нерегулярные неожиданные менструальные кровотечения. Так, например, «тенденциозным симптомом» можно назвать «неожиданное» начало менструации перед операцией, из-за чего приходится отказываться от последней. Цитируемый автор сообщает, что известны меноррагии и метроррагии, возникающие из-за семейных конфликтов (ссора со свекровью, с мужем). Своим частым появлением они могут препятствовать сексуальной жизни. В литературе также обсуждается возможность возникновения психогенного бесплодия [16]. Сообщается о женщинах, у которых наблюдается устойчивое сопротивление зачатию, что, по-видимому, связано с некоторой пережитой женщиной жизненной ситуацией, которая неблагоприятна для рождения и кормления грудного ребенка. Связь между такой ситуацией и бесплодием может быть более явной (например, вторичная аменорея концлагеря или тюремной больницы) или менее явной (например, в случае временного торможения овуляции, возникшего в ответ на «неестественность» метода искусственного оплодотворения). Dimic et al. [18] описали случай отсутствия овуляции у женщины 31 года, которая была замужем в течение 17 лет. Она лечилась у гинеколога без заметного улучшения. Думала, что муж изменяет ей с ее сводной сестрой. Авторы обратили внимание, что ее менструальные циклы сопровождаются овуляцией, когда ситуация в семье становится спокойной и ненапряженной или когда она с мужем выезжает на длительное время. Напротив, овуляция отсутствует, когда они вновь возвращаются в круг семьи или когда семейные отношения ухудшаются. А наблаюдаемое так называемое «карьерное» бесплодие? Г.Л. Христие [16] в связи с этим сообщает о «деловой» 30-летней женщине, которая обратилась к нему много лет назад по поводу первичного бесплодия. Она безуспешно пыталась забеременеть в течение нескольких лет, находясь под наблюдением ведущих гинекологов. Автор не смог обнаружить каких-либо признаков психических нарушений и в конце приема высказал предположение, что, «возможно, ее деловая карьера была тем самым стилем жизни, который внутренне конкурирует с ее сильным желанием стать матерью». Некоторое время спустя она позвонила врачу и сказала, что после их беседы решила бросить свои дела и пошла работать в местный детский сад с целью научиться ухаживать за детьми. И в тот же месяц забеременела. «В последующие годы, – сообщает автор – у нее еще родились дети». И такие истории не так уж редки в гинекологической практике, т.е. изменение условий жизни могут привести к возникновению беременности. Постоянно существующий глубокий внутренний барьер также препятствует возникновению беременности и, возможно, неосознаваемое сопротивление появлению на свет следующего поколения и его воспитанию. В ряде таких случаев можно распознать у женщин признаки личностного инфантилизма и неспособности поддерживать глубокие зрелые интимные отношения со своим партнером [16]. Страх перед беременностью, перед материнством могут серьезно нарушить их психическое равновесие (MacLeod, 1964). (Истоки же причинных конфликтов, скорее всего, надо искать в раннем детстве.) Бесплодие возникает у них как психологическая защита от этого страха. Rubenstein (1951). Но принадлежат ли некоторые случаи «идиопатического бесплодия» к этой категории? По мнению Г.Л. Христие [16], трудности диагностики в подобных случаях связаны с тем, что у женщин с генуинным психосоматическим бесплодием признаки психических нарушений могут или вовсе отсутствовать, или быть выраженными в минимальной степени. Представим соображения Roland (1973): его больные, у которых имеют место психогенные компоненты бесплодия, постоянно забывают о признаках нарушения психических функций, имевших место на ранних этапах его возникновения. В некоторых случаях при использовании психоаналитических методов удается выяснить причины их бесплодия [по 16]. Benedek (1952) в связи с этим отмечал, что «эти женщины часто психологически сильнее, чем женщины с аналогичными конфликтами, которые не способны подавить их, и которые, следовательно, остаются способными к зачатию. Такие женщины беременеют, с тревогой носят ребенка и имеют тенденцию к послеродовым осложнениям. Женщины, страдающие бесплодием, наоборот, могут подавить свою способность к зачатию и освободиться от тревог. В результате этого они получают возможность хорошо функционировать в других областях деятельности и даже утвердиться в желании иметь ребенка» [цит. по: 16. С. 315]. Рассмотрим в этом контексте два соображения: Во-первых, имеется большое число убедительных сообщений о возможности с помощью психоанализа или психоаналитически ориентированной психотерапии помочь им освободиться от названных установок. Во-вторых, прямая стимуляция гипоталамуса или яичников без предварительной терапии может помочь успешно обойти «защитное» бесплодие и должна, исходя из теоретических соображений, сделать этих женщин уязвимыми возникновению послеродовых психозов и других осложнений беременности и родов. То, что это не всегда наблюдается, скорее, характеризует наличие скрытых резервов у этих женщин и свидетельствует об их созревании по мере приобретения жизненного опыта, чем психологическую интуицию специалиста и его способность к прогнозированию [16]. |
Похожие:
 | Дашковой Факультет Гуманитарный (только для факультетских кафедр) Кафедра Психология управления Подготовка психологов-консультантов. Структура психологического консультирования. Технология психологического консультирования. Специальные... | | Групповое и семейное консультирование и групповая психотерапия Этические принципы групповой психотерапии. Виды и цели семейного консультирования. Особенности работы с супружеской парой. Содержание... |
| Программа по формированию навыков безопасного поведения на дорогах... «Психология развития и возрастная психология», «Патопсихология», «Клиническая психология», «Психологическое консультирование», «Клинико-психологическое... | | Т. С. Шевцова Основы психологического консультирования Шевцова Т. С. Основы психологического консультирования, психокоррекция и психотерапия. Учебно-методический комплекс. Рабочая программа... |
| Темы рефератов по курсу «Консультативная психология» Содержание и методика психологического консультирования в учреждениях здравоохранения | | Хухлаева О. В. Основы психологического консультирования и психологической коррекции Основы психологического консультирования и психологической коррекции: Учеб пособие для студентов высш пед учеб, заведений. – М.:... |
 | Учебно-методический комплекс специальность: 030301. 65 (020400) Психология Калининград Основы сексологии: Учебно-методический комплекс / Автор-составитель: Романчук А. Ю., Калининград, 2010 | | Программа дисциплины «Мастерство психологического консультирования»... Программа предназначена для преподавателей, ведущих данную дисциплину, учебных ассистентов и студентов направления подготовки/ специальности... |
| Панфилова А. П. Гт167 Теория и практика общения : учеб, пособие для... «Речевой этикет» разработана на основе авторской программы по русскому языку для общеобразовательных учреждений. 5-11 классы: (автор-составитель... | | Рабочая программа по курсу «Теория и практика связей с общественностью... Государственного образовательного стандарта высшего профессионального образования по специальности «Связи с общественностью» (030602).... |
| Профессор М. Е. Бурно Справка из Центра Терапии творческим самовыражением... Оппл (Президент – профессор В. В. Макаров) и кафедры психотерапии и сексологии (гбоу дпо «Российская медицинская академия последипломного... | | Тематический план по курсу “Психологическое консультирование семьи” (дневная форма обучения) Учебно-методические материалы содержат учебно-тематический план и программу курса, тематику лекций, семинарских занятий и рефератов,... |
| Выпускная работа по «Основам информационных технологий» Психология on-line. Психодиагностика и психологическое консультирование в сети Интернет. 5 | | Лекции по медицине катастроф Учебное пособие Жуков С. В. Королюк Е. Г. Избранные лекции по медицине катастроф. – Тверь, 2007. – 120с |
| Предмет консультативной психологии Отличие группового консультирования от социально-психологического тренинга и групповой психотерапии | | Программа по формированию навыков безопасного поведения на дорогах... Алешина Ю. Е. Индивидуальное и семейное психологическое консультирование. М.: «Класс», 2000 |
