РАК КОЖИ
Рак кожи - злокачественная опухоль, развивающаяся из эпителиальной ткани кожи.
Скрининг рака кожи массовое обследование населения с целью обнаружения опухоли и предопухолевых состояний до развития клинических симптомов для последующего лечения.
АКТУАЛЬНОСТЬ
Рак кожи — одно из самых распространённых онкологических заболеваний, которое регистрируют почти повсеместно, хотя заболеваемость может существенно отличаться в разных регионах. Число случаев рака кожи, включая меланому, удвоилось за последнее десятилетие.
Рак кожи (базальноклеточная и плоскоклеточная карциномы) в большинстве случаев развивается на открытых солнцу участках (волосистой части головы, лице, шее, плечах, предплечьях и кистях). Меланома у мужчин чаще локализована на коже груди, плеч и спины, у женщин — на ногах.
Несмотря на визуальную доступность, удельный вес запущенных форм рака кожи у впервые обратившихся к врачам пациентов высок среди детей и взрослых.
ЭПИДЕМИОЛОГИЯ
В общей структуре онкологической заболеваемости населения России злокачественные новообразования кожи занимают 3-е место (от 10,4 до 12%).
Меланома — наиболее распространенный рак у женщин в возрасте 25— 29 лет и 2-й по частоте рак (после рака молочной железы) у женщин 30—34 лет.
Пик развития меланомы приходится на возраст 50 лет. Базальноклеточные и плоскоклеточные карциномы, в отличие от меланомы, характерны для пожилых людей и реже приводят к смерти. Пик развития базальноклеточной и плоскоклеточной карцином приходится на 60— 70 лет.
Люди с большим количеством доброкачественных пигментированных пятен (невусов) имеют более высокий риск развития меланомы.
Выделяют следующие группы риска.
Лица, имеющие родственников с раком кожи.
Обладатели светлого фенотипа: блондины или рыжие с голубыми глазами, трудно загорающие и легко обгорающие.
Лица, часто находящиеся на солнце.
Лица, имеющие кожные дисплазии и врождённые родимые пятна.
Пациенты с перенесённым ранее раком кожи.
Лица, находящиеся в контакте с химическими канцерогенами (углеводородами нефти и каменного угля, соединениями мышьяка и др.).
Пациенты с длительно не заживающими хроническими язвами.
Пациенты с рубцами, вызванными ожогами и механическими повреждениями.
Лица после лучевой терапии.
Люди, ежедневно длительное время пребывающие на солнце или подвергающиеся периодическому, но интенсивному воздействию солнца, входят в группу высокого риска развития немеланомного рака кожи.
Заболевания, которые сопровождаются увеличением риска развития плоскоклеточного рака кожи, перечислены в табл. 3-17. Базальноклеточный рак кожи обычно развивается на неизменённой коже.
Таблица 3-17. Заболевания, увеличивающие риск рака кожи
|
Плоскоклеточный рак
|
Меланома
|
Облигатные предраковые дерматозы
|
Болезнь Боуэна, эритроплазия Кейра, болезнь Педжета, интраэпидермальная эпителиома Ядассона, поздний лучевой дерматит, пигментная ксеродерма, хейлит Манганотти, бородавчатый предрак губы, сандаловые ожоги конечностей
|
Пигментная ксеродерма (дебют в раннем детстве), меланоз Дюбрея, диспластический невус
|
Факультативные предраковые дерматозы
|
Верруциформная эпидермодисплазия, актинический кератоз, кожный рог, кератоакантома, карциноидный папилломатоз Готтрона, гигантская кондилома Бушке-Левенштейна, лейкоплакия, ограниченный предраковый гиперкератоз красной каймы губ
|
Крупный врожденный невоцитарный невус (существующий с рождения), крупный приобретенный невус, голубой невус
|
Дерматозы с патологической регенерацией
|
Эритематоз, туберкулезная волчанка, псориаз, трофические язвы, обширные рубцы, хроническая язвенная и вегетирующая пиодермия
|
|
Таблица 3-18. Типы светочувствительности кожи
Тип
|
Характеристика
|
I
|
Белая кожа, веснушки, рыжие волосы, голубые глаза
|
II
|
Не склонная к загару кожа без веснушек
|
III
|
Склонная к загару кожа, темные волосы, карие глаза
|
IV
|
Смуглая кожа средиземноморского типа
|
V
|
Очень смуглая кожа (например, у индийцев)
|
VI
|
Черная кожа (у африканцев)
|
СКРИНИНГ
СКРИНИНГОВЫЕ ТЕСТЫ
Клиническое обследование кожи — наиболее распространённый скрининговый тест. Чувствительность и специфичность этого метода довольно высоки (94% и 98% соответственно, если осмотр проводит квалифицированный специалист). Данных о надёжности метода в случае, когда пациентов осматривает неопытный врач, немного, однако известно, что чувствительность и специфичность значительно снижаются.
Другие тесты
Самостоятельное обследование кожи как метод скрининга не рассматривают. Серьёзных побочных эффектов у метода самостоятельного осмотра кожи не существует, однако эта процедура может быть неудобна, а для некоторых пациентов трудновыполнима.
Анкетирование и опрос пациентов проводят с целью выделения групп высокого риска. Степень риска определяют по данным о времени, проводимом на солнце, наследственности и др.
ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ
Группы скрининга
Нет убедительных данных, доказывающих или опровергающих необходимость осмотра всей поверхности тела для раннего обнаружения кожной меланомы, базальноклеточного и плоскоклеточного рака кожи у всех пациентов.
У пациентов с кожными заболеваниями — облигатными предшественниками рака кожи — осмотр дерматологом следует проводить 4 раза в год, с факультативными предшественниками — 2 раза в год (см. табл. 3-17).
Методика скрининга
Пациентам следует осматривать всю поверхность тела, включая кожу волосистой части головы, а также ягодицы, половые органы и стопы.
Скрининг, проводимый квалифицированными врачами, позволяет обнаружить опухоли кожи на более ранних стадиях по сравнению с опухолями, которые пациенты обнаруживают при самостоятельных осмотрах. Врачи при осмотре кожи значительно чаще обнаруживают тонкие меланомы (самый опасный вид рака кожи), чем пациенты при самостоятельном обследовании, что повышает вероятность успешного лечения.
Дальнейшие мероприятия
Необходимо обследовать все подозрительные на рак кожные образования, обнаруженные при осмотре.
Пациента следует направить на осмотр к дерматологу или онкологу, если у него обнаружены изменения ранее существовавшего очага поражения кожи, свидетельствующие о высокой вероятности перерождения в злокачественную опухоль. К ним относят асимметрию, неровные границы, неравномерную окраску, диаметр более б мм, возникновение на поверхности гиперкератоза, папилломатозных разрастаний, трещин, изъязвлений, кровоточивости, рост очага поражения кожи, неравномерное изменение пигментации, неравномерное уплотнение в каком- либо участке, неровные, («рваные» границы, розово-красную кайму или сателлиты по периферии очага поражения, выпадение волос, возникновение субъективных ощущений (зуда, жжения, болезненности).
Дополнительные сведения
Количество пациентов с подозрением на меланому в случайной выборке варьирует от 0 до 9 человек (в среднем 1—3) на 100 обследованных. Подтвердившаяся меланома и меланома in situ развиваются в 1—4 случаях на 1000 обследованных пациентов. У 1—5% пациентов подтверждается диагноз немеланомного рака кожи.
Для обнаружения меланомы и других форм рака кожи следует проводить визуальные профилактические осмотры кожи каждые 3 года для людей 20—40 лет и ежегодно для людей старше 40 лет.
Скрининг рака кожи может быть экономически эффективным, так как кожа — одна из благоприятных локализаций рака, легко поддающихся ранней диагностике и успешному лечению.
Для профилактики рака кожи у пациентов группы риска следует информировать их о целесообразности ежемесячного самостоятельного осмотра кожи, о признаках возможного рака кожи (см. выше), научить самостоятельному обследованию кожи, указать на необходимость сообщения врачу о найденных изменениях.
Существуют косвенные доказательства большей эффективности лечения при ранней диагностике заболевания при проведении самостоятельного обследования.
Не доказано, что скрининг действительно сопровождается снижением заболеваемости и смертности от рака кожи. Предположение о том, что своевременное обнаружение опухоли в результате скрининга повышает вероятность успешного лечения, опирается на косвенные данные.
В некоторых случаях ложноположительные результаты скрининга приводят к увеличению затрат на лечение.
В процессе скрининга врач часто обращает внимание на доброкачественные опухоли, особенно у пожилых людей, что ведёт к неоправданной биопсии и проведению других дорогостоящих процедур.
Существуют трудности в решении вопроса о достаточной квалификации врачей для правильного проведения скринингового осмотра кожи с целью обнаружения рака.
Долгое нахождение на солнце в детстве и юности приводит к повышенной вероятности немеланомного рака кожи, обычно той локализации, которая максимально подвергалась солнечному излучению.
ПРОФИЛАКТИКА
СРЕДСТВА ПРОФИЛАКТИКИ
Предупреждение рака кожи — разъяснение необходимости специфических мероприятий, направленных на снижение заболеваемости в смертности, лицам из групп риска.
Профилактика рака кожи заключается в своевременной диагностике и активном лечении предраковых дерматозов, распространении среди населения знаний об опасных последствиях инсоляции и о способах защиты от повреждающего действия солнечного излучения, а также о клинических признаках болезни. Консультации врачей имеют первостепенное значение. Следует разъяснять пациентам вред инсоляции и эффективные меры по защите кожи от канцерогенных воздействий.
Ношение защитной одежды: используют специальную защитную одежду, в том числе головные уборы, широкополые шляпы, а также солнечные очки, защищающие от ультрафиолетового излучения. Однако эффективность ношения одежды для предупреждения рака пока не доказана.
Пребывание в тени или помещении - эффективный метод: рекомендуют проводить время с 11 до 15 ч дня вне солнечных лучей, особенно в тропических и субтропических зонах.
Солнцезащитные кремы: нет точных данных о предупреждении рака кожи, в том числе меланомы. Ежедневное использование солнцезащитного крема на руках и лице снижает частоту заболеваний плоскоклеточным раком, но не оказывает влияния на частоту базальноклеточного рака. У детей с высокой вероятностью развития рака кожи, использовавших солнцезащитный крем, образовывается меньше родимых пятен, чем у детей из контрольной группы. Помимо кремов, используют защитные лосьоны, пасты и гели.
К другим методам профилактики относят следующие.
Уменьшение воздействия канцерогенных веществ: необходимо строго соблюдать технику безопасности на производстве с такими веществами.
Защита от лучевых повреждений: защитные мероприятия (экранирование) при применении лучевой терапии в других лучевых воздействиях позволяют снизить риск развития рака кожи.
В отношении эффективности консультаций по предупреждению рака кожи получены противоречивые данные. Эффективна пропаганда мер защиты кожи, таких, как ношение шляп и длинных рукавов, пребывание в тени.
ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ
Группы профилактики
Профилактику рака кожи проводят, прежде всего, в группах риска.
Дополнительные сведения
Следует информировать пациентов с повышенным риском развития рака кожи о том, что загар — реакция на повреждение кожи ультрафиолетовым излучением, а рак обычно развивается через много лет после воздействия солнечного света, и что для предупреждения заболевания необходимо соблюдать меры защиты кожи от избыточной инсоляции. Необходимо научить пациентов группы риска методам защиты от солнечного излучения: применению защитной одежды и солнцезащитных экранов (даже в пасмурный день), таких, как головные уборы, солнечные очки, верхняя одежда с длинными рукавами и длинные брюки из плотных тканых материалов. Пациент должен быть информирован о кумулятивном эффекте солнечного излучения: каждая доза ультрафиолетового облучения суммируется с ранее полученной, что ведет к возникновению на коже морщин, диспигментации, солнечному кератозу (наиболее частому предраковому поражению кожи) и, наконец, раку кожи. Пациентам следует разъяснить необходимость правильного планирования дня для того, чтобы избегать инсоляции между 11 и 15 ч, когда воздействие ультрафиолетового излучения на кожу наиболее интенсивно. Однако следует избегать избыточной информации, чтобы у пациента не возникла излишняя боязнь пребывания на солнце и канцерофобия.
Следует разъяснить возможный риск пользования Искусственными соляриями. Хотя в искусственных соляриях используют в основном лучи ультрафиолета А, избыточное облучение может привести к ожогу.
Пациентам с повышенным риском рака кожи рекомендуют использовать солнцезащитный крем ежедневно. Следует информировать о возможных побочных эффектах этих кремов и о том, что полная безопасность применения этих кремов до конца не установлена; использование крема может привести к повышенному риску развития меланомы. В нескольких исследованиях было обнаружено, что среди пациентов, использующих крем, вероятность развития меланомы выше.
Для предупреждения повреждающего эффекта необходимо уменьшить воздействие ионизирующего облучения на производстве, а также соблюдать технику безопасности при контакте с канцерогенными веществами.
При назначении некоторых лекарственных средств (антибактериальных — фторхинолонов, тетрациклинов, сульфаниламидов, а также контрацептивов и других) и косметических средств (лаймового масла) пациентов необходимо предупредить о возможном эффекте сенсибилизации кожи.
Вероятность развития меланомы, в том числе на тех участках тела, которые не экспонируются на солнце, выше в географических зонах с сильным ультрафиолетовым излучением (например, в экваториальных областях). По данным наблюдений, редкое или интенсивное нахождение на солнце чаще приводит к меланоме; регулярный загар способствует меньшей вероятности заболеть, как и способность быстро загорать.
В 6 из 19 исследований обнаружена положительная связь между искусственной инсоляцией и вероятностью развития меланомы, хотя в большинстве этих работ не было исключено влияние такого фактора, как пребывание на солнце, а также не были измерены время экспозиции и дозы искусственного излучения. Из 9 исследований, в которых изучались продолжительность, частота и время работы лампы солнечного света либо лампы солярия, в 4 была обнаружена положительная связь между излучением и развитием меланомы, особенно если интенсивность излучения была высокой.
Солнцезащитный крем защищающий от ультрафиолетовых излучений А и В, более эффективен для предупреждения плоскоклеточного рака, чем крем, защищающий только от ультрафиолета В.
У лиц старше 40 лет показано, что использование солнцезащитного крема в течение всего летнего периода не влияет на уровень 25-гидроксивитамина D3.
Не доказано, что врачи могут эффективно изменить поведение пациентов с целью предупреждения заболеваний раком кожи. Возможно, консультации с врачом побуждают родителей использовать солнцезащитный крем для своего ребёнка, однако в отношении других мер (ношение солнцезащитной одежды, режим загара, ограничение нахождения на солнце) данные отсутствуют.
Более интенсивное использование солнцезащитного крема может быть более эффективным с точки зрения профилактики рака кожи, чем сокращение времени пребывания на солнце.
Неизвестно, насколько эффективно избегание солнца (пребывание в тени или в помещении) способствует предупреждению рака.
Возможный вред консультаций состоит в акцентировании внимания на солнцезащитных кремах, что уводит от истинного понимания ситуации пациентом и может привести к большему пребыванию на солнце.
Недостаточно данных о связи между использованием кремов и дефицитом витамина D.
К отрицательным последствиям избегания солнца следует отнести снижение уровня физической активности у детей и изменение психического здоровья. Эти проблемы в настоящий момент остаются неисследованными.
Литература:
Руководство по медицинской профилактике / Под ред. Р.Г. Оганова, Р.А. Хальфина. – М.: ГЭОТАР-Медиа, 2007.- 464 с. |
