Медицинские аспекты современного состояния практики лечения прогрессирующей оссифицирующей фибродисплазии
Скачать 1.32 Mb.
|
| МЕДИЦИНСКИЕ АСПЕКТЫ СОВРЕМЕННОГО СОСТОЯНИЯ ПРАКТИКИ ЛЕЧЕНИЯ ПРОГРЕССИРУЮЩЕЙ ОССИФИЦИРУЮЩЕЙ ФИБРОДИСПЛАЗИИ Международный Клинический Консорциум по прогрессирующей оссифицирующей фибродисплазии1 (ПОФ) Декабрь 2008 Центр исследований ПОФ и сопутствующих заболеваний при Школе Медицины Пенсильванского Университета, Филадельфия, штат Пенсильвания, 19104 Автор публикации: Доктор медицины Фредерик С. Каплан (Frederick S. Kaplan), профессор молекулярной ортопедической медицины, профессорат Исаака и Розы Нассау (Isaac & Rose Nassau), Школа Медицины Университета штата Пенсильвания, Отделение ортопедической хирургии, строение Сильверстайн Два, Госпиталь Университета штата Пенсильвания; 3400 Spruce Street Philadelphia, Pennsylvania 19104 Phone 215-349-8726/8727 Fax: 215-349-5928 Email: Frederick.Kaplan@uphs.upenn.edu Заявки на перепечатку: Kamlesh.Rai@uphs.upenn.edu Международный Клинический Консорциум по прогрессирующей оссифицирующей фибродисплазии. МЕДИЦИНСКИЕ АСПЕКТЫ СОВРЕМЕННОГО СОСТОЯНИЯ ПРАКТИКИ ЛЕЧЕНИЯ ПРОГРЕССИРУЮЩЕЙ ОССИФИЦИРУЮЩЕЙ ФИБРОДИСПЛАЗИИ [Clin Proc Intl Clin Consort fop 3 (2):1-85, 2008] ____________ 1 См. раздел X (стр. 71-85) – полный список авторов и использованных материалов. 1 ОГЛАВЛЕНИЕ РЕЗЮМЕ……………………………………………………………………………………….. 5 I. КЛИНИЧЕСКИЕ И ОСНОВНЫЕ НАУЧНО-ИССЛЕДОВАТЕЛЬСКИЕ СВЕДЕНИЯ О ПОФ 6 A. введение………………………………………………………………..…..…..….. 6 B. Классические клинические проявления ПОФ 6 C. Прочие скелетные аномалии при ПОФ 6 D. Радиографическая идентификация ПОФ 7 E. Гистологические исследования тканей, пораженных ПОФ 7 F. Результаты лабораторных исследований при ПОФ 8 G. Состояние иммунной системы при ПОФ 8 H. Ошибки диагностирования ПОФ 8 I. Эпидемиологические, генетические, сопутствующие факторы и ПОФ 8 J. ПОФ и сигнальные пути костного морфогенетического протеина (КМГП) 9 K. Ген ПОФ 9 L. Протеиновая модель мутаций, связанных с ПОФ 9 M. Генетическое тестирование ПОФ 10 N. Моделирование ПОФ на лабораторных подопытных животных 10 0. Проблемы терапевтической оценки при ПОФ 10 II. ПАТОЛОГИЧЕСКИЕ И ПАТОФИЗИОЛОГИЧЕСКИЕ ОСНОВЫ МЕТОДОВ СИМПТИМАТИЧЕСКОГО ЛЕЧЕНИЕ ПОФ 12 A. Введение………………………………………………………………..…………… 12 B. Кортикостероиды…………………………………………………………………………. 12 C. Ингибиторы мастоцитов 13 D. Ингибиторы циклооксигеназы-2 и нестероидные противовоспалительные препараты – НСПВП 15 E. Аминобисфосфонаты 17 F. Снятие острых и хронических болевых симптомов ПОФ 23 G. Миорелаксанты 23 H. Препараты для химиотерапии и лучевая терапия 24 1. Пересадка костного мозга 24 J. Прочие препараты 25 K. ACVR1/ALK2: определение объектов-мишеней для проведения терапии 25 III. ЧАСТНЫЕ СЛУЧАИ МЕДИЦИНСКОЙ ПРАКТИКИ ПРИ ЛЕЧЕНИИ ПОФ 27 A. Введение……………………..……………………………………………………. 27 B. Предупреждение тканевых и травматических повреждений у больных ПОФ 27 C. Деформации позвоночника при ПОФ 28 D. Кардиопульмонарные функции при ПОФ 29 E. Грипп и ПОФ 30 F. Возникновение опухолевидных образований на конечностях при ПОФ 32 G. Пролежни при ПОФ 33 H. Переломы при ПОФ 33 I. Профилактика заболеваний полости рта при ПОФ 34 J. Стоматологическая анестезия при ПОФ 34 K. Общая анестезия при ПОФ 34 L. Ортодонтия при ПОФ 36 M. Нарушения слуха при ПОФ 36 N. Почечнокаменная болезнь при ПОФ 36 0. Вопросы реабилитации больных ПОФ 37 P. Беременность у больных ПОФ 38 2 IV. ТЕКУЩИЕ ПРОБЛЕМЫ ЛЕЧЕНИЯ ПОФ 41 V. КЛАССЫ ПРЕПАРАТОВ (ТАБЛ. 1) 43 i. Препараты класса I 44 ii Препараты класса II 45 iii. Препараты класса III 46 VI. КРАТКОЕ ОБОБЩЕНИЕ ОСНОВНЫХ ПРАКИЧЕСКИХ МЕТОДОВ ЛЕЧЕНИЯ ПОФ 47 VII. ВЫВОДЫ 49 VIII. БЛГОДАРНОСТЬ АВТОРОВ 50 РИС. 1: СИМПТОМАТИЧЕСКАЯ СХЕМА ЛЕЧЕНИЯ ПРОГРЕССИРУЮЩЕЙ ОССИФИЦИРУЮЩЕЙ ФИБРОДИСПЛАЗИИ (ПОФ) 51 IX. БИБЛИОГРАФИЯ ПО РАЗДЕЛАМ………………………………………………… 52 I. КЛИНИЧЕСКИЕ И ОСНОВНЫЕ НАУЧНО-ИССЛЕДОВАТЕЛЬСКИЕ СВЕДЕНИЯ О ПОФ 52 A. Введение 52 B. Классические клинические проявления ПОФ 52 C. Деформации позвоночника при ПОФ 52 D. Радиографическая идентификация ПОФ 53 E. Гистологические исследования тканей, пораженных ПОФ 53 F. Результаты лабораторных исследований при ПОФ 53 G. Состояние иммунной системы при ПОФ 54 H. Ошибки диагностирования ПОФ 54 I. Эпидемиологические, генетические, сопутствующие факторы и ПОФ 54 J. ПОФ и сигнальные пути костного морфогенетического протеина (КМГП) 55 K. Ген ПОФ 56 L. Протеиновая модель мутаций, связанных с ПОФ 56 M. Генетическое тестирование ПОФ 57 N. Моделирование ПОФ на лабораторных подопытных животных 57 O. Проблемы терапевтической оценки при ПОФ 57 II. ПАТОЛОГИЧЕСКИЕ И ПАТОФИЗИОЛОГИЧЕСКИЕ ОСНОВЫ СИМТОМАТИЧЕСКОГО ЛЕЧЕНИЯ ПОФ 59 A. Введение 59 B. Кортикостероиды 59 C. Ингибиторы мастоцитов 59 D. Ингибиторы циклооксигеназы-2 и нестероидные противовоспалительные препараты (НСПВП) 59 E. Аминобисфосфонаты 60 F. Снятие острых и хронических болевых симптомов ПОФ 62 G. Миорелаксанты 63 3 H. Препараты для химиотерапии и лучевая терапия 63 I. Пересадка костного мозга 63 J. Прочие препараты 63 K. ACVR1/ALK2: определение объектов-мишеней для проведения терапии 63 III. ЧАСТНЫЕ СЛУЧАИ МЕДИЦИНСКОЙ ПРАКТИКИ ПРИ ЛЕЧЕНИИ ПОФ 65 A. введение………………………………………………………………..…..…..….. 65 B. Предупреждение тканевых и травматических повреждений у больных ПОФ 65 С. Деформации позвоночника при ПОФ 65 D. Кардиопульмонарные функции при ПОФ 65 E. Грипп и ПОФ 65 F. Возникновение опухолевидных образований на конечностях при ПОФ 66 G. Пролежни при ПОФ 66 H. Переломы при ПОФ 66 I. Профилактика заболеваний полости рта при ПОФ 67 J. Стоматологическая анестезия при ПОФ 67 K. Общая анестезия при ПОФ 67 L. Ортодонтия при ПОФ 67 M. Нарушения слуха при ПОФ 68 N. Почечнокаменная болезнь при ПОФ 68 0. Вопросы реабилитации больных ПОФ 68 P. Беременность у больных ПОФ 68
X. МЕЖДУНАРОДНЫЙ КЛИНИЧЕСКИЙ КОНСОРЦИУМ ПО ПРОГРЕССИРУЮЩЕЙ ОССИФИЦИРУЮЩЕЙ ФИБРОДИСПЛАЗИИ 71 4 РЕЗЮМЕ Прогрессирующая оссифицирующая фибродисплазия (ПОФ) является редко встречающимся увечащим генетическим заболеванием, характеризующимся врожденным пороком развития больших пальцев ног и прогрессирующей гетеротипной оссификацией (ГО) в специфических анатомических структурах. ПОФ является самым предельным случаем ГО человека. Обострения наступают эпизодически на фоне нарастающей неподвижности. В последнее время были обнаружены и подтверждены случаи повторяющейся мутации в активин рецепторе в IA/активин-подобной киназе – 2 (ACVR1/ALK2), одного из рецепторов типа 1 костного морфогенетического протеин (КМГП) во всех случаях спорадических и семейно-наследственных заболеваний классической формой ПОФ. Индентефикация гена ПОФ стала важной вехой на пути понимания механизма ПОФ и позволила вскрыть крайне стабильную терапевтическую мишень в сигнальном тракте КМГП, открыв путь к ускорению методов разработки новейших ингибиторов сигнальной системы КМГП, функционирующей через посредство ACVR1/ALK2. Эффективные терапевтические методы, по всей вероятности, будут и впредь основываться на медикаментозных вмешательствах, блокирующих сверхактивность сигнальной системы ACVR1/ALK2, в то время как медицинская практика в настоящее время концентрируется на ранней диагностике ПОФ, настойчивых усилиях по предотвращению ятрогенных поражений, снижении тяжести протекания болезненных обострений и на оптимизации оставшихся функциональных возможностей больного. В настоящей статье мы кратко осветили клинические и базовые научно-исследовательские сведения о ПОФ, научное обоснования для применения ряда медикаментов и процедур, а также рекомендации по облегчению симптоматики ПОФ на основе имеющихся в настоящее время в распоряжении препаратов и терапевтических методов. Целью настоящей работы является не предложение какого-то особого подхода к лечению симптоматических проявлений ПОФ, а скорее попытка авторов изложить свою точку зрения, позицию или мнение, которые могут быть полезны другим специалистам, работающими над такими же вопросами. Дальнейший прогресс в развитии терапии во многом зависит от раскрытия механизма заболевания на молекулярном и клеточном уровнях, усовершенствовании генетически обоснованных методов моделирования действия препаратов лабораторных животных, и, наконец, в начале проведения строго регламентированных клинических испытаний для оценки новых и вновь разрабатываемых стратегий проведения лечебных мероприятий и профилактики. 5 I. КЛИНИЧЕСКИЕ И ОСНОВНЫЕ НАУЧНО-ИССЛЕДОВАТЕЛЬСКИЕ СВЕДЕНИЯ О ПОФ A. Введение Ниже приведены в обобщенном виде краткие клинические и научно-исследовательские о ПОФ с целью установления связи лечебно-профилактических мероприятий с проведением клинических и научных исследований. (Kaplan et al., 2005). Детализация ссылок приводится по каждому разделу и пункту в Разделе «Библиография и ссылки» (Раздела IX). Полные клинические обзоры по ПОФ опубликованы. (McKusick, 1972; Connor & Evans, 1982; Smith, 1998; Kaplan et al., 2002; Kaplan et al., 2005; Kaplan et al., 2006). B. Классические клинические проявления ПОФ Двумя клиническими признаками заболевания классической формой ПОФ являются деформация больших пальцев стопы и наличие прогрессирующей гетеротопной оссификации. Больные ПОФ появляются на свет нормальными детьми за исключением характерного искривления больших пальцев стопы, что наблюдается у всех больных ПОФ. В течение первого десятилетия жизни большинство детей больных ПОФ наблюдается эпизодическое появление болезненных опухолевидных образований на мягких тканях (обострений). В ряде случаев обострения спонтанно отступают, большинство же трансформируют соединительную ткань включая апоневрозы, фасции, связки, сухожилия и скелетные мышцы в сформированную кость. Ленты, полосы и пластины гетеротопной кости замещают скелетные мышцы и соединительные ткани с помощью процесса эндохондральной оссификации, который приводит к формированию вокруг костей подобной брони оболочки и, в результате, устойчивой потере подвижности. Даже незначительные повреждения, как, например, внутримышечные инъекции, блокирование нижней челюсти для стоматологических манипуляций, перенапряжение мышц и соединительных тканей, тупые травмы мышц в результате ударов, образование синяков, падения или вирусные заболевания типа гриппа способны провоцировать новые болезненные обострения, а вслед за ними и процесс гетеротопной оссификации (см. в Kaplan et al., 2006). Попытки удалить гетеротопные кости хирургическим путем несут в себе риск спровоцировать новый, взрывной и болезненный процесс формирования кости. Образование костей происходит эпизодически, но развитие обездвиженности носит кумулятивный характер (Rocke et al., 1994). Большинство больных ПОФ к третьему десятилетию своей жизни вынуждены пользоваться инвалидным креслом, им требуется до конца жизни посторонняя помощь в обеспечении повседневных жизненных функций. В связи с анкилозом челюстных суставов возможна глубокая потеря веса. Пневмония или правосторонняя сердечная недостаточность могут стать осложнениями жесткой фиксации грудной клетки, вызванной ее окостенения. Тяжелая инвалидность в результате ПОФ ограничивает репродуктивную способность, и во всем мире известны менее десяти семей с больными ПОФ, которые имеют не только детей, но и внуков. Больные ПОФ в среднем доживают до 41 года, и смерть часто наступает в результате от осложнений синдрома торакальной недостаточности (Kaplan & Glaser, 2005). C. Прочие скелетные аномалии при ПОФ Помимо аномалии большого пальца стопы, являющейся характерным признаком ПОФ, встречаются и другие дефекты развития, например, чаще всего на большом пальце руки и в шейном отделе позвоночника. Тугоподвижность шеи у большинства больных обнаруживается в раннем возрасте и может предшествовать появлению гетеротопной оссификации в этом месте. 6 В число характерных аномалий шейного отдела позвоночника входят увеличенные остистые и поперечные отростки, изменение формы тела позвонков в сторону их удлинения и сужения, срастание позвонков между C2 C7 во фронтальной области. Хотя анкилоз шейных позвонков наступает рано, даже минимальная остаточная подвижность шеи приводит к развитию болезненных синдромов подагры (Schaffer et al., 2005). Прочие скелетные аномалии, связанные с ПОФ, включают укороченные деформированные большие пальцы руки, клинодактилию, укороченные широкие шейки бедра и проксимально-медиальная остеохондрома большой берцовой кости. (Deirmengian et al., 2008). D. Радиографическая идентификация ПОФ Результаты радиографических исследования и сканирование костей дают возможность проведения стандартного моделирования и коррекции модели строения гетеротопного скелета (Kaplan et al., 1994). Сканирование проявляет патологию еще тогда, когда обнаружить ее на обычных рентгеновских снимках обнаружить невозможно. Описаны методы применения компьютерная и ядерной магниторезонансной томографии. И, хотя с диагностической точки зрения, эти методы не является исчерпывающими, они оказываются полезными для составления трехмерной перспективы развития процесса заболевания (Reinig et al., 1986). Окончательный диагноз ПОФ может быть поставлен простой клинической оценкой, позволяющей однозначно установить связь между появляющимися поражениями мягких тканей и врожденным пороком развития больших пальцев стопы (Mahboubi et al., 2001; Kaplan et al., 2005). E. Гистологические исследования тканей, пораженных ПОФ Гистопатология пораженных тканей при ПОФ хорошо описана в литературе (Kaplan et al., 1993; Gannon et al., 1998; Hegyi et al., 2003; Pignolo et al., 2005). Исследование тканей ранних проявлений ПОФ говорят об интенсивной мононуклеарной и периваскулярной инфильтрации моноцитов, макрофагов, мастоцитов, клеток типа B и T. Точная роль этих клеток в эволюции обострений ПОФ не известна, хотя установлено, что любое локальное воспаление независимо от причины его возникновения, является причиной активизации хода протекания болезни. Последующая миграция одноядерных воспалительных клеток в пораженную мышечную ткань предшествует масштабной гибели скелетных мышц – процессу, за которым следует формирование гетеротопного эндохондрального зачатка, и который может быть ошибочно принят за проявление лимфомы. Вслед за скоротечной и разрушительной воспалительной стадией следует период интенсивной фибропролиферативной реакции, сопровождаемой мощным ангиогенезом и ростом новых сосудов. Фибропролиферативные поражения на раннем этапе в плане гистологии неотличимы от агрессивного ювенильного фибромастоза, но по мере матуризации поражений фибропролиферативная ткань проходит через фазу бессосудистого уплотнения до состояния хряща, а затем наступает этап реваскуляризации с остеогенезом и характерным процессом эндохондральной оссификации. Образующаяся в результате новая косточка гетеротопной кости гистологически выглядит как нормальная сформировавшаяся пластинчатая кость и часто содержит включения костного мозга. Мастоциты обнаруживаются на всех этапах формирования тканей при поражении ПОФ и их количество значительно выше, чем в обычных скелетных мышцах или мышечных тканях больного вне зоны поражения ПОФ. При поражениях ПОФ на этапе фиброполиферативного развития плотность концентрации мастоцитов многократно превышает показатель, свойственный любой другой форме воспалительной миопатии (Gannon et al., 2001). Все стадии гистологического развития активных патологий указывают на то, что различные участки пораженного участка ПОФ проходят полный процесс формирования с разной скоростью. И, хотя процесс гетеротопного костеобразования в некоторых отношениях схож с формированием костей скелета при эмбриональном развитии или послеродовом заживлении переломов, важнейшим отличием является отсутствие воспалений при первичном скелетообразовании. 7 |
Добавить документ в свой блог или на сайт
Похожие:
 | Исследование современного состояния производства специальной одежды из огнезащитных тканей В статье представлены результаты исследования современного состояния производства специальной одежды из огнезащитных тканей |  | Программа по формированию навыков безопасного поведения на дорогах... Социальные, медицинские и дефектологические аспекты речевого развития детей с нарушением зрения |
| Вопросы современного лечения заболеваний печени и желчевыводящих... Х заболеваний более тяжелой патологии, в частности желчнокаменной болезни (жкб), дают основание рассматривать эти заболевания как... | | Методы лечения, используемые лекарственные препараты, материалы и... Лечение кариеса зубов и его осложнений с применением пломб из материалов химического отверждения и светоотверждаемых материалов отечественного... |
| «Бюджетное право: проблемы теории и практики» Конституционного Суда рф, Высшего Арбитражного Суда РФ и Верховного Суда РФ в разрешении правовых проблем, возникающих в бюджетной... | | «Бюджетное право: проблемы теории и практики» Конституционного Суда рф, Высшего Арбитражного Суда РФ и Верховного Суда РФ в разрешении правовых проблем, возникающих в бюджетной... |
| Программа по формированию навыков безопасного поведения на дорогах... Основная задача Интернет-урока – сформировать у учащихся активное непринятие наркотиков, раскрыть негативные медицинские, психологические,... | | Медицинские аспекты разработки искуственного интеллекта С конца 40-х годов ученые все большего числа университетских и промышленных исследовательских лабораторий устремились к дерзкой цели:... |
| Психологические и религиозные аспекты рака опыт лечения и профилактики... Отделом корпоративного управления в январе-феврале 2012 года проведена следующая работа | | Актовая речь Теоретические и прикладные аспекты оценки и прогнозирования функционального состояния организма при действии факторов длительного... |
| Клинико-лабораторное обоснование применения ортокератологических... | | Клинические аспекты психолого-педагогических проблем школьной практики Кафедра педагогики и педагогической психологии Ярославского государственного университета им. П. Г. Демидова |
| Информационный бюллетень московского онкологического общества. Издается... Более 30% из них переживают 5-летний срок после современного комбинированного лечения | | Программа курса Москва 2008 концепции современного естествознания программа курса Одна из основных задач курса – передать учащимся основные идеи происхождения, истории и современного состояния естествознания; идею... |
| Медицинские учреждения Материалы и оборудование: ребусы по теме «Медицинские учреждения», предметы для игры «Аптека» мяч, карточки с названиями мед учреждений... | | Анализ современного состояния Единой Энергетической Системы России,... В работе представлен анализ современного состояния Единой Энергетической Системы России, основных проблем в энергетике России, а... |
