Хронические заболевания печени: показания и оптимальные сроки трансплантации

На правах рукописи МАЛОМУЖ Ольга Игоревна ХРОНИЧЕСКИЕ ЗАБОЛЕВАНИЯ ПЕЧЕНИ: ПОКАЗАНИЯ И ОПТИМАЛЬНЫЕ СРОКИ ТРАНСПЛАНТАЦИИ 14.00.05 − внутренние болезни Автореферат диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук Москва 2008 Работа выполнена в Московской медицинской академии им. И.М. Сеченова Научные руководители: доктор медицинских наук, профессор Крель Полина Ефимовна член-корр. РАМН, профессор, доктор медицинских наук Готье Сергей Владимирович Официальные оппоненты: доктор медицинских наук, профессор Ершов Владимир Игоревич доктор медицинских наук, профессор Чжао Алексей Владимирович Ведущее учреждение: Московский государственный медико-стоматологический университет Защита диссертации состоится «___»___________2009г. на заседании диссертационного совета Д.208.040.05 в Московской медицинской академии им. И.М.Сеченова по адресу: 119991, Москва, ул. Малая Трубецкая, д.8, строение 2. С диссертацией можно ознакомиться в Государственной Центральной Научной Медицинской Библиотеке по адресу: 117998, Москва, Нахимовский проспект, д.49 Автореферат разослан «____»______________2008г. Ученый секретарь диссертационного совета, доктор медицинских наук, профессор Волчкова Елена Васильевна Актуальность темы. В структуре заболеваемости взрослого населения большое место занимают больные с хроническими заболеваниями печени (ХЗП), прогрессирующее течение которых ведет к развитию цирроза печени (ЦП), инвалидизации и летальности больных. Совершенствование методов ранней диагностики заболеваний, установление их этиологической принадлежности, своевременное лечение больных (проведение коррекции печеночноклеточной недостаточности, синдрома портальной гипертензии, холестатического синдрома и т.д.) могут стабилизировать на определенный промежуток времени состояние пациента, но не являются радикальным методом излечения заболевания ( Готье С.В. 1996; Константинов Б.В. 2004). Во второй половине ХХ столетия получила успешное развития такая отрасль медицины, как клиническая трансплантология, благодаря становлению которой стала возможной радикальное излечение ранее неизлечимых заболеваний сердца, печени, почек, легких. На настоящий момент в мире проведено свыше 250 тысяч трансплантаций печени, причем длительное выживание реципиентов (более 10 лет) после пересадки превышает 75 %. По данным отечественных и зарубежных центров основной контингент больных, направляемых на пересадку печени, составляют пациенты с ЦП различной этиологии, холестатическими заболеваниями, врожденными нарушениями метаболизма, опухолевыми поражениями печени (Starlz T.E. 1989;Duvoux C.2002; Adam R. 2004; Чжао А.В.2007; Готье С.В 2008). Своевременная диагностика данных заболеваний, определение критериев отбора потенциальных реципиентов, оптимальных сроков направления на трансплантацию печени продолжают оставаться актуальными вопросами для клиницистов во всем мире, так как успех проведения ортотопической трансплантации печени (ОТП) во многом определяют вышеуказанные аспекты, а также проведение тщательной предоперационной подготовки и выполнение квалифицированного анестезиологического пособия и хирургического этапа операционного вмешательства. Цель исследования: Оптимизация результатов лечения больных с терминальными стадиями хронических заболеваний печени. Задачи исследования: 1. Проанализировать клиническое течение цирроза печени различной этиологии у потенциальных реципиентов донорской печени. 2. Определить симптомокомплекс, позволяющий оценить жизненный прогноз заболевания у больных с хроническими заболеваниями печени. 3. Установить место различных видов диагностики при определении показаний к трансплантации печени. 4. Проанализировать результаты ортотопической трансплантации печени при терминальных стадиях хронических заболеваний печени, причины ближайшей и отдаленной летальности. 5. Сформулировать критерии отбора больных с хроническими заболеваниями печени для трансплантации в качестве потенциальных реципиентов донорской печени. Научная новизна. Впервые в отечественной клинической практике проведено изучение клинических наблюдений взрослых больных ХЗП, которым была проведена ортотопическая трансплантация фрагмента печени от живого родственного донора. Охарактеризованы клиническая картина и течение ХЗП, симптомокомплекс, определяющий жизненный прогноз заболевания у больных ХЗП, проанализированы критерии отбора больных для проведения оперативного вмешательства, цель и результаты ОТП, причины ближайшей и отдаленной послеоперационной летальности. Изучен спектр клинических проявлений ЦП различной этиологии у потенциальных реципиентов донорского органа. Анализ клинико-лабораторной картины позволил выявить особенности течения ЦП при различных нозологических формах заболевания. В ходе исследования сформулированы основные синдромные проявления ХЗП, встречавшиеся в различной комбинации у разной категории больных и определявшие показания к проведению оперативного вмешательства. Проведен анализ состояния тяжести пациентов по классификации Child – Pugh и показано, что 66,3% больных принадлежат к классам В и С. Представлены результаты обследования потенциальных реципиентов с учетом классификации Child – Pugh, степени варикозно расширенных вен пищевода (ВРВП) и уровня тромбоцитопении, что позволило дополнить данную классификацию с учетом аспекта наличия показаний к ОТП. Проанализированы основные аспекты, влияющие на время проведения пересадки печени и показано, что проведение ОТП является наиболее оптимальным на стадии ЦП, до развития угрожающих жизни осложнений ЦП. Охарактеризованы основные факторы, влияющие на исход трансплантации печени, такие как, тяжесть состояния потенциального реципиента, качество и объем трансплантата, ранняя постановка в лист ожидания до развития у пациента тяжелых осложнений ЦП, адекватность иммуносупрессивной терапии в посттрансплантационном периоде. Приведены данные о сроках и причинах летальности больных в раннем и позднем посттрансплантационном периоде. Практическая значимость. В ходе исследования разработан алгоритм клинического обследования потенциального реципиента и определены критерии отбора больных для постановки в лист ожидания с целью проведения ортотопической трансплантации фрагмента печени от живого родственного донора. Очерчены основные аспекты предоперационного обследования и подготовки потенциального реципиента. Обозначены абсолютные и относительные противопоказания к проведению ОТП. Оценена значимость синдромного подхода и вклад классификации Child-Pugh в определение показаний к проведению трансплантации печени. Выявлены факторы, влияющие на оптимальное время проведения трансплантации печени, а также на исход проведения оперативного вмешательства. Работа выполнена на основании анализа 74 клинических наблюдений больных с ХЗП, которым была проведена трансплантация фрагмента печени от живого родственного донора. Положения выносимые на защиту: 1. Показанием к ОТП у потенциальных реципиентов независимо от нозологической формы являются необратимые нарушения структуры печени и ее функции, приводящие к тяжелым осложнениям ЦП, а также неэффективность консервативной терапии. 2. Ортотопическая трансплантация фрагмента печени от живого родственного донора у больных с ЦП должна проводится до развития угрожающих жизни осложнений ЦП. 3. Основными факторами, влияющими на результат ОТП являются: исходная тяжесть состояния потенциального реципиента, наличие сопутствующих заболеваний, качество и объем трансплантата, адекватность иммуносупрессивной терапии в посттрансплантационном периоде. 4. В состав симптомокомплекса, определяющего жизненный прогноз у потенциального реципиента донорского органа входит выраженность: - портальной гипертензии и печеночноклеточной недостаточности (ВРВП III-IV ст., энцефалопатия, отечно- асцитический синдром); -холестатического синдрома; -степени активности печеночного процесса; -гепаторенального синдрома. Внедрение результатов исследования в практику. Полученные теоретические и практические результаты исследования используются в работе гепатологического отделения клиники нефрологии, внутренних и профессиональных болезней им. Е.М. Тареева ММА им. И.М. Сеченова, отделения трансплантации печени ГУ РНЦХ им. Б.В. Петровского РАМН, ФГУ «НИИ трансплантологии и искусственных органов Росмедтехнологий». Апробация работы. Материалы диссертации доложены и обсуждены на совместном заседании кафедры терапии и профессиональных болезней медико-профилактического факультета ММА им. И.М. Сеченова, академической группы академика РАМН Н.А.Мухина (17.06.2008г.) Публикации. По материалам диссертации опубликовано 8 научных работ, в том числе 3 за рубежом, список которых приведен в автореферате. Объем и структура диссертации. Диссертация изложена на 119 страницах машинописного текста и содержит введение, 4 главы, включая обсуждение полученных результатов, а также выводы, практические рекомендации и список литературы, состоящий из 14 отечественных и 100 работ зарубежных авторов. Диссертация иллюстрирована 6 рисунками и 20 таблицами, 5 клиническими наблюдениями. Автор выражает признательность академику РАМН, профессору Н.А. Мухину за возможность выполнения исследования, большую благодарность научным руководителям − профессору П.Е. Крель, член-корр. РАМН, профессору С.В. Готье; д.м.н. О.М. Цирульниковой, коллективу отдела трансплантации органов РНЦХ РАМН, а также коллективу кафедры терапии и профессиональных болезней клиники им. Е.М. Тареева ММА им. И.М. Сеченова. СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ Материалы и методы исследования. В основу настоящего исследования положен анализ 74 клинических наблюдения больных хроническими заболеваниями печени, которым в период с 1999г. по 2006г. была проведена операция ОТП с использованием фрагментов печени от живого родственного донора в ГУ РНЦХ им. Б.В.Петровского РАМН. Возраст больных варьировал от 13 до 58 лет. Средний возраст пациентов на момент проведения трансплантации печени составил 27,04 ± 1,50 лет. Среди обследованных больных 41% составили мужчины, 59% – женщины. (Рис.1) Рисунок 1. Распределение больных по половому признаку. Наибольшее число составили пациенты с холестатическими заболеваниями печени (суммарно 37,8 %): болезнью Кароли − 4 %, ПСХ − 20,2 %, ПБЦ − 12,2 %, ВБЦ − 1,4 % случаев. Болезнь Вильсона–Коновалова диагностирована в 33,9% случаев. У 8,1 % пациентов верифицирован ЦП в исходе аутоиммунного гепатита; ЦП вирусной этиологии – в 5,4 %, ЦП смешанной этиологии – в 4 % случаев. ЦП неуточненной этиологии диагностирован у 4,0 % больных (Табл.1),(Рис.2). Таблица № 1. Характеристика пациентов с учетом нозологической формы заболеваний печени, пола и возраста. Нозологическая форма Пол муж/жен Возраст Всего больных Средний показатель (M ± m) (n, %) 1.ЦП вирусной этиологии 3/1 4 (5,4%) 2.ЦП смешанной этиологии 2/1 3 (4%) 3.ЦП неуточненной этиологии 2/1 3 (4%) 4.ЦП в исходе аутоиммунного гепатита 2/4 17,69 ± 0,58 6 (8,1%) 5.Первичный билиарный цирроз (ПБЦ) 0/9 46,27 ± 1,92 9 (12,2%) 6.Вторичный билиарный цирроз (ВБЦ) 0/1 1 (1,4%) 7.Первичный склерозирующий холангит (ПСХ) 5/10 25,71 ± 2,33 15 (20,2%) 8.Болезнь Кароли 1/2 3 (4%) 9.Болезнь Вильсона-Коновалова 12/13 20,29 ± 1,40 25 (33,9%) 10.ЦП в исходе недостаточности альфа-1-антитрипсина 1/1 2 (2,7%) 11.Синдром Бадда-Киари 2/0 2 (2,7%) 12.Веноокклюзионная болезнь 1/0 1 (1,4%) 13. Количество больных 31/43 27,04 ± 1,50 74 (100%) Рисунок 2. Нозологические формы поражения печени. Продолжительность наблюдения за оперированными больными составила от 2-х до 9 лет. Отбор потенциальных реципиентов основывался на данных анамнеза, физического и клинико-лабораторного обследования. Лабораторное обследование включало: клинический анализ крови, биохимический анализ крови (определение билирубина и его фракций, активности АЛТ и АСТ, уровня холестерина, ЩФ, ГГТ, исследование белковых фракций сыворотки крови), коагулограмму (ПИ, АЧТВ, фибриноген, МНО); иммунологическое исследование с определением в сыворотке крови концентрации иммуноглобулинов классов А, М, G, аутоантител (антинуклеарный фактор (АНФ), антител к ДНК и антител к гладкой мускулатуре (AГМА), антител к почечно-печеночному антигену (анти-LКM), ревматоидный фактор (РФ)). Иммунологические исследования осуществлены в межклинической лаборатории клинической иммунологии ММА (зав. лабораторией – А.Г.Серова).Маркеры вирусов гепатита В (HBs Ag), C (АТ к HCV); AT к ВИЧ определяли в лаборатории клинической вирусологии и серологической диагностики РНЦХ имени Б.В.Петровского РАМН. У всех пациентов с ЦП вирусной этиологии на момент проведения ортотопической трансплантации печени отсутствовали маркеры вирусной репликации (ДНК HBV, РНК HCV, РНК HDV). У пациентов с подозрением на болезнь Вильсона-Коновалова исследовали уровень церулоплазмина и меди в сыворотке крови, суточной экскреции меди с мочой в отделении биохимии НИИ труда РАМН (директор-академик РАМН, проф. Н.Ф. Измеров, зав. лаб. Л.П. Кузьмина). Осмотр больных для выявления кольца Кайзера-Флейшера в свете щелевой лампы проводили в консультативно–диагностическом центре РНЦХ РАМН. У больных с подозрением на ЦП в исходе недостаточности альфа-1-антитрипсина проводили определение электрофореза белков сыворотки крови и генетическое обследование на предмет наличия мутации РiMZ, РiZZ в сыворотке крови. Ультразвуковое исследование органов брюшной полости с определением размеров и структуры печени и селезенки, признаков портальной гипертензии, допплерография проводились аппаратами Sonoline SL – 1 фирмами Siemens и Sim 7000 CFM Challenge (лаборатория ультразвуковой диагностики клиники нефрологии, внутренних и профессиональных заболеваний имени Е.М. Тареева, лаборатория ультразвуковой диагностики РНЦХ РАМН (зав. д.м.н. – Ю.Р.Камалов). Эзофагогастродуоденоскопия осуществлялась в отделении эндоскопии РНЦХ РАМН (зав.- проф. Ю.И. Галингер). Всем больным проводилось рентгенологическое исследование органов грудной клетки и исследование функции внешнего дыхания, электро-, фоно-и эхокардиогафия. По показаниям пациентам выполнялась компьютерная томография органов брюшной полости, магнитно-резонансная томография, ЭРХПГ, колоноскопия. Для верификации диагноза ХЗП использовали морфологическое исследование (изучение биоптатов, полученных при чрезкожной пункционной биопсии, лапароскопии). Данные морфологического исследования имели место у 21 пациента. Для оценки тяжести состояния пациентов применялась классификация Сhild-Pugh, шкала оценки MELD, синдромный подход.

Похожие:

	Реферат: Циррозы печени Цирроз печени — хронические прогрессирующие заболевания, характеризу­ющиеся поражением как паренхимы, так и стромы органа с дистрофией...		Кафедра инфекционных болезней «Хронические диффузные заболевания печени. Избранные вопросы клиники, дифференциальной диагностики и лечения»
	Курский Государственный Медицинский Университет Кафедра хирургических... Актуальность: Портальной гипертензией страдает около 7% населения. Основными причинами являются острые и хронические заболевания...		Литература Терапия (заболевания жкт) Хронические заболевания желчного пузыря и желчных путей =
	План лекции. Введение. История развития трансплантации. Проблема... Тема 11: Этические проблемы трансплантации органов и тканей человека. Этические проблемы ксенотрансплантации		Лечебная физкультура при всд по смешанному типу с аритмическим синдромом Основные показания и противопоказания к занятиям физкультурой с учетом заболевания
	План-конспект открытого учебного занятия Постоянный состав группы – 1 человек, имеющие инвалидность, хронические заболевания, задержку психического развития		Итоговая Методическая конференция школы мо эстетического цикла Постоянный состав группы – 1 человек, имеющие инвалидность, хронические заболевания, задержку психического развития
	Циррозы печени. Осложнения циррозов печени В редких случаях возможна непосредственная эволюция острого вирусного гепатита, осложненного массивными печеночными некрозами, в...		Пояснительная записка (аннотация): 3 предмет учебной дисциплины 3 цель освоения дисциплины Хвз вопт – хронические воспалительные заболевания верхнего отдела пищеварительного тракта
	Образовательная программа для детей с ограниченными возможностями... Постоянный состав группы – 1 человек, имеющие инвалидность, хронические заболевания, задержку психического развития		«Хронические бронхолегочные заболевания. Альвеолиты. Облитерирующий бронхиолит» Государственное бюджетное образовательное учреждение высшего профессионального образования «Красноярский государственный медицинский...
	Методическая разработка конспекта – занятия по декоративно-прикладному... Постоянный состав группы – 1 человек, имеющие инвалидность, хронические заболевания, задержку психического развития		Программа по формированию навыков безопасного поведения на дорогах... Лор заболевания – 11 %, заболевания желудочно-кишечного тракта – 8,8 %, заболевания опорно-двигательного аппарата – 7,6 %, заболевания...
	Программа по формированию навыков безопасного поведения на дорогах... У первоклассников в первые дни посещения школы снижается сопротивляемость организма, могут нарушаться сон, аппетит, повышаться температура,...		Акция В республике 736 тысяч детей двадцать процентов от общей численности татарстанцев. Более десяти процентов детей имеют серьезные хронические...