           Государственное бюджетное образовательное учреждение высшего профессионального образования «Красноярский государственный медицинский университет имени профессора В.Ф. Войно-Ясенецкого» Министерства здравоохранения Российской Федерации
ГБОУ ВПО КрасГМУ им. проф. В.Ф. Войно-Ясенецкого Минздрава России
Кафедра детских болезней с курсом ПО
МЕТОДИЧЕСКИЕ УКАЗАНИЯ
ДЛЯ ОБУЧАЮЩИХСЯ
по дисциплине «Детские болезни»
для специальности 060103 – Педиатрия (очная форма обучения)
К КЛИНИЧЕСКОМУ ПРАКТИЧЕСКОМУ ЗАНЯТИЮ № 16
ТЕМА: «Внутриутробная гипоксия. Асфиксия и реанимация новорожденных»
Утверждены на кафедральном заседании
протокол № 3 от 27 октября 2011 г.
Заведующий кафедрой
д.м.н., профессор _________________________________________ Ильенкова Н.А.
Составители:
к.м.н., доцент __________________________________________ Нейман Е.Г.
ассистент _________________________________________ Дорошенко Ж.В.
Красноярск
2012
Тема: «Внутриутробная гипоксия. Асфиксия и реанимация новорожденных».
Значение изучения темы.
Частота рождения детей в асфиксии составляет 1—1,5%, с колебаниями от 9% (у детей со сроком гестации менее 36 не дель) до 0,5% (при сроке гестации более 37 недель). Относи тельно велика и смертность от асфиксии. Асфиксия новорожденных является основной причиной (10—20%) детского церебрального паралича (ДЦП) и других задержек психомоторного развития. Течение асфиксии при любой ее тяжести в момент рождения, а также прогноз для жизни и здоровья новорожденного на всю его жизнь зависят не только от условий внутриутробного развития ребенка и наличия сопутствующих заболеваний и осложнений, а во многом от знаний, навыков, мастерства и оперативности тех людей, которые первыми встретили его в этом мире.
Цели занятия: на основе теоретических знаний и практических умений обучающийся должен знать особенности кровообращения плода и новорожденного ребенка, механизм первого вдоха, особенности гомеостаза при гипоксии, терминологию (асфиксия, кардиореспираторная депрессия, первич ное и вторичное апноэ), этиологию и патогенез внутриутробной гипоксии, этиологию к патогенез интранатальной асфиксии, классификацию асфиксии новорожденных, клиническую картину умеренной и тяжелой асфиксии, ранние и поздние осложнения асфиксии новорожденных, вспомогательные методы диагностики, дифференциальный диагноз, дринципы реанимации и интенсивной терапии при асфиксии новорожденных, профилактику асфиксии новорожденных, принципы деонтологии и врачебной этики при общении с родс твенниками ребенка, перенесшего асфиксию.
Студент должен уметь собрать дополнительный анамнез, провести клиническое обследование курируемого новорожденного ребенка, перенесшего антенатальную гипоксию, ценить состояние ребенка после рождении в баллах по шкале Апгар, заполнить карту оказания первичной и реанимационной помощи новорожденному в родовом зале, оформить историю развития новорожденного (записать результаты обследования и заключение), грамотно писать дневники, отражая динамику состояния и резуль таты лечения, заполнять карту интенсивного наблюдения.
План изучения темы:
4.1. Исходный контроль знаний (тесты, задачи) – 35 мин
4.2. Самостоятельная работа:
Курация новорожденных – 25 мин,
Работа в ПИТ, операционной, родовом зале – 30 мин,
Запись результатов обследования детей в истории болезней – 25 мин,
Разбор курируемых детей – 25 мин,
Выявление типичных ошибок – 25 мин
Самостоятельная работа по теме:
Разбор больных – 30 мин,
Заслушивание рефератов – 30 мин,
Итоговый контроль знаний:
Собеседование по теме – 20 мин,
Решение ситуационных задач – 5 мин,
Подведение итогов – 5 мин.
Основные понятия и положения темы.
Асфиксия новорожденного — это отсутствие эффективного газообмена в легких сразу после рождения у ребенка с наличием хотя бы одного признака живорожденности.
Признаки жизни: самостоятельное дыхание, сердцебиение, пульсация пу повины, произвольное движение мускулатуры.
Реанимация (оживление) — восстановление легочных или сердечных функций после их прекращения (т. е. после остановки дыхания или сердечной деятельности). У новорожденных речь идет чаще о восстановлении функции легких.
Первичное апноэ — начальный физиологический ответ на острую перинатальную гипоксию — прекращение дыхательных движений, брадикардия и транзиторная артериальная гипертензия и следующее за ними периодическое гаспинг-дыхание (судорожное дыхание, регулируемое центром, расположенным в каудальной части продолговатого мозга, с максимальным сокращением инспираторных мышц и пассивным выдохом обычно при затруднении прохождения воздуха на выдохе через верхние отделы дыхательных путей). Начатое в этой фазе оживление требует кратковременной вспомогательной вентиляции легких, практически всегда результативно с быстрым эффектом, хорошим прогнозом.
Вторичное апноэ — вторичная остановка дыхания (прекращение дыхательных движений грудной клетки) после гаспинг-дыхания, следовавшего за первичным апноэ. Типично падение артериального кровяного давления, брадикардия, мышечная гипотония. Оживление, начатое в этой фазе перинатальной гипоксии, требует ИВЛ с последующей сосудисто-сердечной интенсивной терапией и, обычно, медикаментозной терапией метаболических нарушений. Восстановление жизнедеятельности новорожденного — медленное, прогноз не всегда хороший.
Асфиксия острая — асфиксия новорожденного, причиной которой являются лишь интранатальные факторы.
Асфиксия, развившаяся на фоне хронической внутриутробной гипоксии — асфиксия новорожденного, развивавшегося антенатально в условиях плацентарной недостаточности и длительной гипоксии.
Рисунок № 1
Факторы риска острой интранаталъной асфиксии
материнские
плодные
плацентарные
преждевременная отслойка плаценты
аномальные предлежания плода
острая гипоксия у матери (шок, де компенсации соматических заболеваний, отравлений)
болезни сердца, легких и мозга плода
разрывы матки
наркоз у матери
нарушение плацентарно-плодного кровообращения через пуповину (тугое обвитии пуповиной, узлы, короткая пуповина, выпадениие петель, прижатии головой)
Акушерские операции и пособия
преждевременные или запоздалые роды
Несоответ-ствие головы плода
размерам малого таза матери
безводный промежуток более 24 ч или менее 6 ч
стремительные роды
Рис.№2
Патогенез асфиксии на фоне хронической антенатальной гипоксии
Антенатальный статус
|
Гипоксия
|
Патологический ацидоз
|
Гиперкапния
|
Ишемия мозга
|
Ангио-патия
|
Дефицит сурфак-танта
|
Дефицит АДФ
|
Низкие резервы надпо-чечников
|
Расстрой-ства гемостаза
|
Иммуно-дефицит
|
Родовый стресс
Асфиксия
рН
рО2
рСО2
Активация цитокинов
Угнет. ЦНС
|
ПФК
венозный застой
|
Апноэ
|
Коллапс АД
|
Сладж
|
Водно- электролитный дисбалланс
|
Поврежде-ние мембран
|
Гиповолемия
аспирация
Снижение перфузии
ДВС
Эндотоксикоз
Тканевая гипоксия
Отек мозга
| ДН |
ОПН
|
СН
|
ОНН
|
ЯНЭК
|
Анемия
|
Гн.-сеп. осл.
|
Тромбоз
Геморрагии
| ПОН
Таблица № 1
Шкала Апгар
Признак |
0
|
1
|
2
|
Цвет кожи
|
Цианотичная или бледная
|
Туловище розовое, конечности цианотичные
|
Розовая на туловище и конечностях
|
Сердцебиения
|
Отсутствуют
|
Брадикардия (менее 100/мин)
|
Более 100/мин
|
Дыхание
|
Отсутствует
|
Редкое, неритмичное
|
Хорошее, ритмичное, крик
|
Мышечный тонус
|
Атония
|
Слабое сгибание конечностей
|
Активные движения
|
Рефлекторная возбудимость (реакция на санацию рото- и носоглотки)
|
Реакции нет
|
Гримаса
|
Кашель и/или чиханье
|
Лечение
Асфиксия новорожденных — терминальное состо яние, выведение из которого требует использования обще принятых реанимационных принципов, сформулированных П.Сафаром (1980) как ABC-реанимация, где:
А - airway — освобождение, поддерживание свободной проходимости воздухоносных путей;
В - breath — дыхание, обеспечение вентиляции — искусст венной (ИВЛ) или вспомогательной (ВИВЛ);
С - cordial, circulation — восстановление или поддержание сердечной деятельности и гемодинамики.
Некоторые авторы выделяют еще один, четвертый этап:
D - Drags ― введение лекарственных средств.
Показания к лекарственной терапии: ЧСС ниже 80 ударов в минуту после 30 секунд непрямого массажа сердца на фоне ИВЛ. Сердцебиения отсутствуют.
Препараты, используемые при реанимации новорожденного в родильном зале:
раствор адреналина и разведении 1:10000
растворы для восполнения дефицита объема циркулирующей крови: альбумин 5%-ный — изотонический раствор натрия хлорида — раствор Рингер-лактат
4%-ный раствор натрия гидрокарбоната
Способы введения лекарств:
Через катетер в пупочной вене.
Для катетеризации пупочной вены необходимо использовать пупочные катетеры размером 3,5—4Fr или 5—Fr (отечественные № 6 или 8) с одним отверстием на конце.
Катетер в пупочную вену следует вводить всего на 1—2 см ниже уровня кожи до появления свободного тока крови. При глубоком введении катетера повышается риск повреждения сосудов печени гиперосмолярными растворами.
Сразу после проведения реанимационных мероприятий катетер из пупочной вены целесообразно удалить. Лишь при невозможности проведения инфузионной терапии через периферические вены катетер в пупочной вене можно оставить, продвинув его на глубину, равную расстоянию от пупочного кольца до мечевидного отростка + 1 см.
Через эндотрахеальную трубку — только адреналин, после чего необходимо продолжить ИВЛ для более равномерного распределения и всасывания препарата в легких.
Рисунок № 3. Осложнения асфиксии.
Асфиксия новорожден-ного
поздние осложнения
ранние осложнения
гипоксически-ишемическая эн-цефалопатия, гипертензионно-гидроцефальный синдром, су-дорожный синдром, ретинопатии
отек мозга, внутричерепные кровоиз лияния (ВЧК), пери-вентрикулярная лейкомаля-ция, некрозы вещества головного мозга
поражения ЦНС
миокардимодистрофия, нару-шения ритма
легочная гипертензия, транзитор-ная ишемия миокарда, сердечная недо статочность, шок
изменения сердечно-сосудистой системы
преренальная почечная недостаточность, кортикальный некроз, отек интерстиция почки, тром боз почечных сосудов, то есть различные варианты ОПН
Нефропатии, метаболические нарушения, ХПН
дисфункции почек
Кровоизлияния в надпочечники, ост-рая надпочечниковая недостаточность
Хроническая надпочечни-ковая недостаточность
Надпо-чечники
отек, легочное кровотечение, аспирацион-ный синдром, вторичный дефицит сурфак-танта, пневмо нии, синдромы «утечки воздуха»
пневмопатии
Бронхолегоч-ная дисплазия
динамичес кая кишечная непроходи-мость, парез и другие дефекты моторики, некротизирующий энтероколит
поражения желудочно-кишечного тракта
Ферментопатии, на-рушения всасывания
Дефицитные анемии, тромбофилии
гематологи-чески
анемия или полицитемия, тром-боцитопеническая пурпура или ДВС-синдром
иммунодефицитное состояние
патология иммунитета
пневмония, менингит, сепсис
Задания для уяснения темы занятия.
Тесты:
1. Признаками живорожденности считают:
Самостоятельное дыхание
Сердечная деятельность
Пульсация пуповины
Произвольные движения мускулатуры
Хотя бы один из перечисленных признаков
Оценка по какой шкале свидетельствует о наличии или отсутствии асфиксии у ребенка при рождении:
Сильвермана
Дементьевой
Апгар
Доунса
3. Факторы риска рождения ребенка в асфиксии:
Недоношенность
Переношенность
Заболевания матери
Гестоз
Все перечисленные
4. Изменения в плаценте, расцениваемые как компенсаторные при хронической внутриутробной гипоксии:
Окклюзия сосудов
Увеличение массы плаценты и гиперплазия капиллярной сети ворсин
Гипоплазия плаценты и ее сосудов
Рассеянные петрификаты
Жировое перерождение последа
5. Тяжелая перинатальная гипоксия может вызывать:
Отек мозга
Внутричерепные кровоизлияния
Легочную гипертензию
Аспирацию мекония
Шок
ДВС
Все перечисленное
6. Умеренная асфиксия новорожденных соответствует оценке по шкале Апгар:
8-9 баллов
7-8 баллов
4-6 баллов
3-5 баллов
7. Тяжелая асфиксия новорожденных соответствует оценке по шкале Апгар:
9-10 баллов
3-5 баллов
1-2 балла
0-3 балла
8. Симптомы острой кровопотери или гиповолемии:
сохраняющаяся бледность, слабый, нитевидный пульс, низкое артериальное давление
симптом "бледного пятна" 2 cекунды при хорошем эффекте на проводимые реанимационные мероприятия
множественные петехии на лице и туловище
функциональная незрелость, ЗВУР
9. К основным принципам АВС-реанимации относят:
Освобождение воздухоносных путей и лекарственная терапия
Обеспечение легочной вентиляции и сердечной деятельности
Обеспечение проходимости дыхательных путей, ИВЛ, восстановление кровообращения
Все перечисленное кроме б
10. Показания к лекарственной терапии при первичной реанимации новорожденных:
ЧСС ниже 100 в мин при рождении
ЧСС менее 140 в мин при рождении
ЧСС менее 80 через 30 секунд непрямого массажа сердца и ИВЛ
ЧСС ниже 120 через 20 секунд после рождения на фоне ИВЛ
11. Показаниями для эндотрахеальной интубации являются:
Неэффективность вентиляции через маску
Подозрение на обтурацию дыхательных путей
Аспирация мекония
Необходимость длительной ИВЛ
Все выше перечисленное
12. Раствор адреналина при реанимации новорожденных используют в разведении:
1:100
1:200
1:1000
1:10000
13. Растворы для восполнения ОЦК вводят из расчета
10 мл/кг
20 млкг
30 мл/кг
100 мл/кг
14. Раствор натрия гидрокарбоната вводят при реанимации новорожденным:
4% 1-2 ммоль/кг
7% 2-4 мл/кг
4% 1-2 мл/кг
15. Прекращают реанимационные мероприятия в родильном зале если:
Сердцебиение отсутствует 10 минут
Сердцебиение отсутствует 20 минут
Сердцебиение отсутствует 30 минут
Сердцебиение отсутствует 60 минут
Отсутствует самостоятельное дыхание в течение часа
Задачи:
Задача 1.
Новорожденный С. от 2-ой беременности, 1-ых родов в 36 недель. Первая беременность 3 года назад закончилась мед. абортом без осложнений. Ма тери 29 лет, страдает артериальной гипертонией. Данная беременность протекала с угрозой прерывания в 10 недель, фарингитом в 26-27 недель, повышением АД в 32 недели беременности, анализы мочи нормальные, оте ков не было. Первый период родов 10 часов, второй ― 35 минут, безводный промежуток ― 6 часов. Околоплодные воды светлые. Мас са ребенка при рождении 1750 г, длина 49 см. Оценка по шкале Апгар через минуту - 5 баллов, через 5 минут - 7 баллов.
Ваш диагноз? Укажите этапы оказания первичной помощи новорожденному в родовом зале.
Задача 2.
Новорожденный А. от молодых здоровых родителей. Беременность III, роды II. Две предыдущие беременности закончились медабортами без осложнений. Настоящая беременность протекала с гестозом в I и II половине. Лечилась в отделении патологии беременных. Получала комплексную терапию. Роды в срок. Масса при рождении 3200 г, длина 54 см. Ребенок ро дился в состоянии тяжелой асфиксии. Роды осложнились тугим обвитием пуповины вокруг шеи. После оказания мер реанимации переведен в отделе ние новорожденных в тяжелом состоянии.
Определите объем лабораторного обследования данному ребенку.
Задача 3.
Новорожденный К. от I беременности, срочных родов в 26 лет. Мать страдает врожденным пороком сердца. Ребенок родился с массой 3000 г, длиной 49 см, в асфиксии средней степени тяжести (оценка по шкале Ап гар 6-7 баллов). После оказания неотложной помощи в состоянии средней степени тяжести переведен в отделение новорожденных. При объективном исследовании неонатологом отмечается: ребенок вялый, адинамичный, циа ноз носогубного треугольника и дистальный цианоз, тонус мышц снижен, периодически тремор конечностей и подбородка. Из рефлексов новорожденного хорошо вызываются рефлексы орального автоматизма, Переза, Галан та, спонтанные рефлексы Моро и Бабинского, остальные не вызываются. При исследовании внутренних органов определяется приглушенность сер дечных тонов, в остальном - без патологии. Меконий отошел. Мочится достаточно.
Назначьте режим выхаживания и вскармливания данному ребенку.
Задача 4.
Родился ребенок в состоянии асфиксии. Ребенку провели санацию верхних дыхательных путей, обсушили, поместили под источник лучистого тепла, повели тактильную стимуляцию. У ребенка отмечаются общий цианоз кожи и слизистых, спонтанное дыхание, пульс - 100 в минуту. Ваша тактика?
ЗАДАЧА 5.
Ребенок от IV беременности, I родов в 43 недели. Первые 3 беременности закончились медабортами. Матери 35 лет, страдает гипертонической болезнью. Беременность протекала с гестозом 1 и П половины, роды затяжные, проводилась родостимуляция. Околоплодные воды зеленые в виде горохового супа. Масса ребенка после рождения 3000 г, длина тела 50 см, оценка по шкале Апгар 2 балла (генерализованный цианоз, полностью отсутствует двигательная активность и рефлекторная возбудимость, пульс нитевидный 60 в мин., дыхание отсутствует.
Диагноз? Меры реанимации.
Список тем по УИРС:
Этиология хронической внутриутробной гипоксии
Патогенез хронической внутриутробной гипоксии
Причины асфиксии новорожденных
Пренатальная профилактика РДС
Газовый состав и КОС крови у новорожденных в норме и при патологии
Диагностика асфиксии новорожденных
Постасфиктическая патология в раннем неонатальном периоде
Принципы лечения постгипоксического синдрома
Организация рабочего места для первичной и реанимационной помощи новорожденным
Техника выполнения основных приемов в реанимации и интенсивной терапии новорожденных
Искусственная вентиляция легких
Характеристика лекарственных препаратов, используемых при первичной реанимации новорожденных в родильном зале
Правила заполнения карты первичной и реанимеционной помощи новорожденным в родильном зале
Методика интубации трахеи
Организация палаты интенсивной терапии
Поражение легких при асфиксии новорожденного
Поражение головного мозга при асфиксии новорожденного
Поражение почек при асфиксии новорожденного
Рекомендуемая литература.
Обязательная
Шабалов, Н.П. Детские болезни: учебник в 2 Т.- СПб.: Питер, 2012-.
Дополнительная
Практическое руководство по неонатологии /под ред. Г.В.Яцык.- М.: МИА, 2008.
Новорожденный ребенок: основы оценки состояния здоровья и рекомендации по профилактике и коррекции его нарушений: руководство /под ред. Н.Л.Черной.- СПб.: Спецлит, 2009.
Фурцев, В.И. Питание детей первого года жизни: учебное пособие для ИПО.- Красноярск, 2009.
Терещенко, С.Ю., Власова, М.В. Дыхательная недостаточность у детей: учебно-метод.пособие для студ. 4-6 курса педиатр. фак-та.-Красноярск: КрасГМА, 2008.
Курек, В. Руководство по неотложным состояниям у детей.- М.: Медлит, 2008.
Лильин, Е. Т. Детская реабилитология : учеб. пособие / Е. Т. Лильин, В. А. Доскин. М.: Медкнига.2008
Электронные ресурсы
ИБС КрасГМУ
БД MedArt
БД Медицина
БД Ebsco
БД Электронная энциклопедия лекарств (регистр лекарственных средств)
|
