Методические указания для обучающихся для аудиторной работы по дисциплине «Внутренние болезни, общая физиотерапия, впт»

Государственное бюджетное образовательное учреждение высшего профессионального образования «Красноярский государственный медицинский университет имени профессора В.Ф. Войно-Ясенецкого» Министерства здравоохранения Российской Федерации ГБОУ ВПО КрасГМУ им. проф. В.Ф. Войно-Ясенецкого Минздрава РФ Кафедра внутренних болезней №2 с курсом постдипломного образования Кафедра внутренних болезней №1 МЕТОДИЧЕСКИЕ УКАЗАНИЯ ДЛЯ ОБУЧАЮЩИХСЯ Для аудиторной работы по дисциплине «Внутренние болезни, общая физиотерапия, ВПТ» для специальности 060101 – Лечебное дело (очная форма обучения) ЦИКЛ ЭНДОКРИНОЛОГИИ К ПРАКТИЧЕСКОМУ ЗАНЯТИЮ № 2 Тема: «Дифференциальная диагностика при гипергликемии и глюкозурии» Утверждены на кафедральных заседаниях протокол № 11 от «20» апреля 2012 г. протокол № 9 от «02» апреля 2012 г. Заведующий кафедрой внутренних болезней №2 с курсом ПО д.м.н., проф. __________________Демко И.В. Заведующий кафедрой внутренних болезней №1 д.м.н., проф. __________________Никулина С.Ю. Составитель: к.м.н., доцент Осетрова Н.Б. Красноярск 2012 1.Тема: Дифференциальная диагностика при гипергликемии и глюкозурии 2.Значение изучения темы: Сахарный диабет является одним из наиболее распространенных заболеваний, отличается длительным (пожизненным) течение, развитием осложнений и поражением различных органов и систем, приводящих к ранней инвалидности и сокращению продолжительности жизни больного. Ранняя диагностика и своевременное лечение сахарного диабета во многом определяют характер его течения, первичную и вторичную профилактику диабетических ангиопатий и других изменений, способствуют сохранению трудоспособности. В условия все возрастающей роли врача общей практики необходимы знания им вопросов диабетологии, в первую очередь, своевременной диагностики сахарного диабета, его осложнений и активной профилактики заболеваний. 3.Цели занятия: на основе знаний уметь диагностировать сахарный диабет, определить его тип, степень тяжести и состояние компенсации. 4. План изучения темы: 4.1. Самостоятельная работа: - курация больных – 25 мин; - работа с тестами по диагностике кетоацидоза – 25 мин; 4.2. Исходный контроль знаний (тесты): 20 мин; 4.3. Самостоятельная работа по теме: - разбор больных – 50 мин; - заслушивание рефератов: 20 мин; - формулировка диагноза – 5 мин; 4.4. Итоговый контроль знаний: - решение ситуационных задач – 25 мин; - подведение итогов – 5 мин. - задание на дом - 3 мин. 5. Основные понятия и положения темы. Сахарный диабет - это группа метаболических заболеваний, которые объединяются общим признаком - хронической гипергликемией, являющейся результатом дефектов в секреции инсулина, действия инсулина или обоих этих факторов. Хроническая гипергликемия при сахарном диабете сочетается с повреждением, дисфункцией и развитием недостаточности различных органов, особенно глаз, почек, нервной системы. Этиологическая классификация нарушения гликемии (ВОЗ,1999) 1 типа (обусловленный деструкцией бета - клеток, обычно ведёт к абсолютной инсулиновой недостаточности): аутоиммунный, идиопатический. 2 типа (может колебаться от преобладания инсулинорезистентности с относительным дефицитом инсулина до преобладания дефектов секреции инсулина с или без инсулинорезистентности) Гестационный сахарный диабет Другие специфические типы: -генетические дефекты, вызывающие нарушение функции бета – клеток; -генетичесике дефекты, вызывающие нарушения действия инсулина; -заболевания экзокринной части поджелудочной железы; -эндокринопатия; -индуцированные фармакологическими и химическими агентами; -инфекции; -редкие формы иммунопосредованного диабета; -другие генетические синдромы, иногда сочетающиеся с диабетом Генетические дефекты бета - клеточной функции: 1.MODY-3 ( хромосома 12, HNF-1a); 2.MODY-2 (хромосома 7, ген глюкокиназы); 3.MODY-1 (хромосома 20, ген HNF-4a); 4.Митохондриальная мутация ДНК; 5.Другие Генетичесике дефекты, вызывающие нарушения действия инсулина: 1.Резистентность к инсулину типа А; 2.Лепречаунизм; 3.Синдром Рабсона – Мендехолла; 4.Липоатрофический диабет; 5.Другие Заболевания экзокринной части поджелудочной железы: 1.Панкреатит; 2.Травма (панкреатэктомия); 3.Неоплазии; 4.Кистозный фиброз 5.Гемохроматоз; 6.Фиброкалькулезная панкреатопатия Эндокринопатии: 1.Акромегалия; 2.Синдром Кушинга; 3.Глюкагонома; 4.Феохромоцитома; 5.Тиреотоксикоз; 6.Соматостатинома; 7.Альдостерома; 8.Другие Сахарный диабет,индуцированный фармакологическими и химическими агентами: 1.Вакор; 2.Пентамидин; 3.Никотиновая кислота; 4.Глюкокортикоиды; 5.Тиреоидные гормоны; 6.Диазоксид; 7.Агонисты альфа – адренорецепторов; 8.Тиазиды; 9.Дилантин; 10.А – Интерферон; 11.Другие Инфекции: 1.Врожденная краснуха; 2.Цитомегаловирус; 3.Другие Необычные формы иммуноопосредованного диабета 1. «stiff-man» - синдром (синдром обездвиженности); 2.Аутоантитела к рецепторам инсулина; 3.Другие Другие генетические синдромы иногда сочетающиеся с диабетом: 1.Синдром Дауна; 2.Синдром Клайнфельтера; 3.Синдром Тернера; 4.Синдром Вольфрама; 5.Синдром Фридрейха; 6.Хорея Гентингтена; 7.Синдром Лоренса – Муна – Бидля; 8.Миотическая дистрофия; 9.Порфирия; 10.Синдром Прадера – Вилле; 11.Другие Сахарный диабет 1 типа отражает процесс деструкции бета - клеток, что всегда приводит к развитию сахарного диабета, при котором инсулин требуется для выживания, чтобы предотвратить развитие кетоацидоза, комы и смерти. Тип первый обычно характеризуется наличием антител к GAD (глютаматдекарбоксилазе), к бета-клетке (ICA) или инсулину, которые подтверждают наличие аутоиммунного процесса. Стадии развития сахарного диабета 1 типа (Eisenbarth G.S , 1989) 1 стадия - генетическая предрасположенность, которая реализуется менее чем у половины генетически идентичных близнецов и у 2-5% сибсов. Большое значение имеет наличие антител HLA, особенно второго класса - DR3, DR4 и DQ. При этом, риск развития сахарного диабета первого типа возрастает многократно. В общей популяции-40%, у больных сахарным диабетом-до 90%. 2 стадия - гипотетически пусковой момент - вирусная инфекция, стресс, питание, химические вещества, т.е. воздействие триггерных факторов: инфекционных (энтеровирусные, ретровирусные, врожденная краснуха, паразиты, бактерии, грибы); неинфекционных: диетические составляющие: глютен, соя, др. растения; коровье молоко; тяжёлые металлы, нитриты, нитраты; токсины бета - клеток (лекарства); психоассоционных факторов; УФ - облучение. 3 стадия - стадия иммунологических нарушений - сохраняется нормальная секреция инсулина. Определяются иммунологические маркеры сахарного диабета первого типа - антитела к антигенам бета - клеток, инсулину, GAD (GAD определяется за 10 лет.) 4 стадия - стадия выраженных аутоиммунных нарушений характеризуется прогрессирующим снижением секреции инсулина вследствие развития инсулита. Уровень гликемии сохраняется нормальным. Есть снижение ранней фазы секреции инсулина. 5 стадия - стадия клинической манифестации развивается при гибели 80- 90% массы бета–клеток. При этом сохраняется остаточная секреция С- пептида. Сахарный диабет 2 типа - гетерогенное заболевание, которое характеризуется комплексом метаболических нарушений, в основе которых лежит инсулиновая резистентность и различной степени выраженности нарушение функции бета - клеток. Этиология сахарного диабета 2 типа. Большинство форм сахарного диабета 2 типа имеет полигенную природу, т.е. определенное сочетание генов, обусловливающее предрасположенность к болезни, а ее развитие и клиника определяются такими негенетическими факторами, как ожирение, переедание, малоподвижный образ жизни, стресс, а также недостаточное питание во внутриутробном состоянии и на первом году жизни. Патогенез сахарного диабета второго типа. Согласно современным представлениям, в патогенезе сахарного диабета второго типа ключевую роль играют два механизма: 1. нарушение секреции инсулина бета - клетками; 2. повышенная периферическая резистентность к действию инсулина (снижение периферического захвата глюкозы печенью или повышение продукции глюкозы). ). Неизвестно, что развивается прежде - снижение секреции инсулина или резистентность к инсулину, возможно, патогенез различен у различных больных. Чаще всего резистентность к инсулину развивается при ожирении, более редкие причины представлены в таблице. Патогенез сахарного диабета второго типа (секреция инсулина и резистентность к инсулину) Снижение секреции инсулина за счет дефекта бета-клеток островков Лангерганса Повышение резистентности к инсулину (снижение периферического поглощения глюкозы, увеличение выработки глюкозы печенью) Недостаточное питание плода Накопление амилина Нарушение чувствительности к глюкозе Дефект ГЛЮТ 2 (переносчика глюкозы) Дефект глюкокиназы Нарушение образования и секреции инсулина Дефект расщепления проинсулина Андроидное ожирение Дефект рецепторов инсулина Дефект гена инсулина (очень редко) Пострецепторный дефект Патология субстрата рецепторов инсулина Циркулирующие антогонисты инсулина Глюкагон, кортизол, гормон роста, катехоламины Жирные кислоты (кетоновые тела) Антитела к инсулину Антитела к рецепторам инсулина Глюкозотоксичность Гипергликемия вызывает снижение секреции инсулина и транспорта глюкозы Патофизиологические, клинические и генетические различия 1 и 2 типов диабета представлены в табл.№1. Патогенез сахарного диабета 2 типа Образ жизни и питания Повышенная продукция глюкозы печенью Ожирение Генетические факторы Секреторный дефект бета-клеток Относительный дефицит инсулина Гипергликемия Глюкозотоксичность Нарушение функции бета -клеток Инсулинорезистентность Нарушение утилизации глюкозы тканями Компенсаторная гиперинсулинемия Нарушение секреции инсулина Таблица № 1 ДИФФЕРЕНЦИАЛЬНАЯ ДИАГНОСТИКА 1 И 2 ТИПА ПОКАЗАТЕЛИ ТИП I ТИП II Возраст к началу заболевания Молодой, обычно 30 лет. Старше 40 лет Начало болезни Острое Постепенное (месяцы, годы) Выраженность клинических симптомов Резкая Умеренная Течение диабета Лабильное Стабильное Кетоацидоз Склонность к кетоацидозу Развивается редко Уровень кетоновых тел в крови Часто повышен Обычно в пределах нормы. Анализ мочи Наличие сахара и часто ацетона. Обычно наличие сахара. Масса тела Уменьшена Более чем у 80-90% больных ожирение Пол Несколько чаще болеют мужчины Чаще болеют женщины Сезонность начала заболевания Часто осенне - зимний период Отсутствует Содержание С - пептида и инсулина в плазме крови Уменьшено (инсулинопения) или С-пептид не определяется В пределах нормы, часто увеличено и редко уменьшено Инсулин в поджелудочной железе Отсутствует или содержание его уменьшено Часто в пределах нормы Лимфоциты и другие клетки воспаления в островке - инсулит Присутствуют в первые недели заболевания Отсутствуют Состояние поджелудочной железы при гистологическом исследовании Островки атрофии, дегрануляция и уменьшение ко-личества бета - клеток или их отсутствие Процентное содержание бета -клеток в пределах возрастной нормы Антитела к клеткам остр-овка поджелудочной железы Обнаруживается у 80-90% пациентов Обычно отсутствует HLA DR 3 DR 4 Ассоциированных с заболеванием антигенов не выявлено Конкордантность у монозиготных близнецов Меньше 50% Больше 90% Частота диабета у родственников первой степени родства Меньше 10% Больше 20% Распространенность 0,5% населения 2-5% населения Лечение Диета, инсулинотерапия Диета, пероральные ан-тидиабетические препараты Поздние осложнения Микроангиопатии Макроангипатии Диагностика сахарного диабета Диагностические критерии явного сахарного диабета (ВОЗ,1999г) 1.Клинические симптомы сахарного диабета (полиурия, полидипсия, необъяснимая потеря массы тела) в сочетании с уровнем глюкозы в капиллярной крови в произвольное время (вне зависимости от времени приема пищи), большими или равным 11,1 млмоль/л. 2.Уровень глюкозы в капиллярной крови натощак (голодание не менее 8 часов) больший или равный 11,1 млмоль/л. 3.Уровень глюкозы в капиллярной крови через 2 часа после нагрузки глюкозой (75г), большой или равный 11,1 млмоль/л. С целью выявления латентного сахарного диабета (нарушенной толерантности к глюкозе) у лиц с повышенным риском развития сахарного диабет проводится тест толерантности к глюкозе (ТТГ). Пероральный ТТГ (Report of WHO Consultation, 1999) Пероральный тест толерантности к глюкозе следует проводить утром на фоне не менее чем 3 -дневного неограниченного питания (более 150 г углеводов в сутки) и обычной физической активности. Следует регистрировать факторы, которые могли бы повлиять на результаты теста (например, прием лекарственных препаратов, низкая физическая активность, наличие инфекции). Тесту должно предшествовать ночное голодание в течение 8 - 14 часов (можно пить воду). Последний вечерний прием пищи должен содержать 30 - 50 г. углеводов. После забора крови натощак испытуемый должен не более чем за 5 минут выпить 75 г безводной глюкозы или 82,5 моногидрата глюкозы, растворенных в 250 - 300 мл воды. Для детей нагрузка составляет 1,75 г глюкозы на кг массы тела, но не более 75 г. В процессе теста не разрешается курение. Через 2 часа осуществляется повторный забор крови. Для эпидемиологических или скриннинговых целей достаточно одного значения уровня глюкозы натощак или 2-х часового уровня глюкозы в ходе ТТГ. Для клинических целей диагностики сахарный диабет всегда должен быть подтвержден повторным тестированием в последующий день, за исключением случаев несомненной гипергликемии с острой метаболической декомпенсацией или очевидными симптомами. АЛГОРИТМ ДИАГНОСТИКИ ОСНОВНЫХ ПРИЧИН НАРУШЕНИЯ ТОЛЕРАНТНОСТИ К ГЛЮКОЗЕ 1.Прием пищи перед исследованием

Похожие:

	Методические указания для обучающихся для аудиторной работы по дисциплине... Государственное бюджетное образовательное учреждение высшего профессионального образования «Красноярский государственный медицинский...		Методические указания для обучающихся для аудиторной работы по дисциплине... Государственное бюджетное образовательное учреждение высшего профессионального образования «Красноярский государственный медицинский...
	Методические указания для обучающихся для аудиторной работы по дисциплине... Государственное бюджетное образовательное учреждение высшего профессионального образования «Красноярский государственный медицинский...		Методические указания для обучающихся для аудиторной работы по дисциплине... Государственное бюджетное образовательное учреждение высшего профессионального образования «Красноярский государственный медицинский...
	Методические указания для обучающихся для аудиторной работы по дисциплине... Государственное бюджетное образовательное учреждение высшего профессионального образования «Красноярский государственный медицинский...		Методические указания для обучающихся для аудиторной работы по дисциплине... Государственное бюджетное образовательное учреждение высшего профессионального образования «Красноярский государственный медицинский...
	Рабочая программа учебной дисциплины внутренние болезни, общая физиотерапия, впт Целями освоения учебной дисциплины Внутренние болезни, общая физиотерапия, впт являются		Рабочая программа по дисциплине опд. Ф. 21 Внутренние болезни, общая... Федеральное государственное бюджетное образовательное учреждение высшего профессионального образования
	Методические указания по дисциплине «Английский язык» Учебно-методические указания предназначены для студентов 1-2 курсов, обучающихся заочно по всем направлениям. В методических указаниях...		«Внутренние болезни, общая физиотерапия, эндокринология» Авторы-составители: Миролюбова О. А., профессор, д м н., зав кафедрой факультетской терапии
	Рабочая учебная программа по дисциплине: «Внутренние болезни, общая... Рабочая программа составлена на основании Типовых программ по внутренним болезням, физиотерапии и военно-полевой терапии для студентов...		Рабочая программа «внутренние болезни. Общая физиотерапия. Эндокринология»... «медико-профилактическое дело» подготовки (квалификация (степень) «специалист»), утвержденного приказом Министерства образования...
	Рабочая программа по дисциплине: общая физиотерапия для специальности педиатрия, 060103 «Примерная программа по дисциплине общая физиотерапия для специальности педиатрия» (Москва, 2003), утвержденной Руководителем Департамента...		Методические указания для обучающихся №6 к внеаудиторной (самостоятельной)... Государственное бюджетное образовательное учреждение высшего профессионального образования «Красноярский государственный медицинский...
	Методические указания для обучающихся №5 к внеаудиторной (самостоятельной)... Государственное бюджетное образовательное учреждение высшего профессионального образования «Красноярский государственный медицинский...		Внутренние болезни Преподаваемой на кафедре внутренних болезней с курсом лучевой диагностики и лечения, впт