Клинико-лабораторные особенности и сравнительная оценка ущерба здоровью населения кыргызстана от хронических поражений печени

Скачать 288.48 Kb.

Название	Клинико-лабораторные особенности и сравнительная оценка ущерба здоровью населения кыргызстана от хронических поражений печени
страница	1/3
Дата публикации	20.11.2014
Размер	288.48 Kb.
Тип	Автореферат

100-bal.ru > Литература > Автореферат

1 2 3

На правах рукописи

УСМАНОВА Назира Рафиковна

КЛИНИКО-ЛАБОРАТОРНЫЕ ОСОБЕННОСТИ И СРАВНИТЕЛЬНАЯ ОЦЕНКА УЩЕРБА ЗДОРОВЬЮ НАСЕЛЕНИЯ КЫРГЫЗСТАНА ОТ ХРОНИЧЕСКИХ ПОРАЖЕНИЙ ПЕЧЕНИ

14.00.05- Внутренние болезни

АВТОРЕФЕРАТ

диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Бишкек- 2004

Работа выполнена на кафедре терапевтических дисциплин №2 медицинского факультета Кыргызско - Российского Славянского Университета

Научный руководитель: доктор медицинских наук, профессор

Миррахимов Эркин Мирсаидович
Научный консультант: доктор медицинских наук, профессор

Фаворов Михаил Олегович

Официальные оппоненты: доктор медицинских наук, профессор

Молдобаева Марина Сатаровна

доктор медицинских наук, профессор

Мамасаидов Абдимуталиб Ташалиевич

Ведущая организация: Казахский национальный медицинский

университет им. С.Д. Асфендиярова,

г. Алматы

Защита состоится «17» сентября 2004 г. в 13 ч 00 мин на заседании диссертационного совета Д 730.001.02 при Кыргызско - Российском Славянском Университете по адресу: 720040, Кыргызстан, г. Бишкек, ул. Тоголока Молдо, 3

С диссертацией можно ознакомиться в научной библиотеке Кыргызско - Российского Славянского Университета (Кыргызстан, г. Бишкек, ул. Киевская, 44).

Автореферат разослан «29» июня 2004 г.

Ученый секретарь

диссертационного совета

доктор медицинских наук,

профессор Бримкулов Н.Н.

СПИСОК СОКРАЩЕНИЙ

ВБ - Всемирный Банк

ВГ - вирусные гепатиты

ВОЗ - Всемирная организация здравоохранения

ГВ- гепатит В

ГППЖ - годы потенциально потерянной жизни

ГС- гепатит С

ГЦК – гепатоцеллюлярная карцинома

ДНК – дезоксирибонуклеиновая кислота

МЗ КР - Министерство Здравоохранения Кыргызской Республики

ПЦР - полимеразная цепная реакция

РНК - рибонуклеиновая кислота

СиДиСи - Центры по контролю за заболеваемостью

ХПП - хронические поражения печени

ХВГ - хронический вирусный гепатит

DALY- disability- adjusted life years (годы, скоррегированные на

инвалидность)

HBV- вирус гепатита В

HBV DNA – ДНК вируса гепатита В

HCV- вирус гепатита С

HDV- вирус гепатита D

HIV- вирус иммунодефицита человека

ИФА - иммуно - ферментный анализ

ЯБЖ – язвенная болезнь желудка

ЯБДПК – язвенная болезнь двенадцатиперстной кишки

СД - сахарный диабет

РК - Республика Казахстан

АЛТ - аланинаминотрансфераза

АСТ - аспартатаминотрансфераза

ПТИ - протромбиновый индекс

ХГ – хронический гепатит

МТВС – минимальный теоретический возраст смерти

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ
Актуальность проблемы: Хронические гепатиты (ХГ) представляют собой одну из наиболее актуальных проблем современного здравоохранения. Актуальность обусловлена этиологическим разнообразием, высоким уровнем заболеваемости, смертности, повсеместным распространением гепатотропных вирусов.

Наиболее сложную проблему представляют хронические вирусные гепатиты, обусловленные парентеральными формами - В, С, D, вследствие высокой степени хронизации и перехода процесса в конечные стадии - цирроз печени или гепатоцеллюлярную карциному. Частота хронических форм вирусных гепатитов в 5-6 раз превышает острые формы. Хронические вирусные гепатиты широко распространены среди населения всего земного шара. В настоящее время во всем мире насчитывается 350 миллионов человек с хронической HBV- инфекцией, из этого числа больных у 15-25% ожидается летальный исход от гепатоцеллюлярной карциномы или цирроза печени, что составляет в среднем 750000 смертельных исходов в год. Исход гепатита зависит от возраста, вероятность стать хронически инфицированным выше у лиц, инфицированных в молодом возрасте. Вирусом гепатита D инфицировано приблизительно 17 миллионов человек из 300 миллионов носителей вируса гепатита В. HDV- инфекция значительно утяжеляет течение хронического вирусного B гепатита. Около 3% населения земного шара инфицированы вирусом гепатита С, что составляет почти 170 миллионов человек. Хроническая HCV- инфекция через 20 лет от начала инфицирования в 20% случаев приводит к циррозу печени. HCV инфекция до настоящего времени еще недостаточно изучена. Вероятно, что потребление алкоголя и коинфекция другими вирусами (таких как HIV, HBV и других) оказывает влияние на исход заболевания.

При выборе приоритетных направлений для служб здравоохранения оценивается ущерб, наносимый заболеваниями обществу. В настоящее время ВОЗ и ВБ в качестве единого индикатора ущерба от болезней принят показатель DALY, или Годы жизни, скоррегированные на инвалидность. Так как заболеваемость и смертность являются частотными показателями, они не могут служить в качестве единого индикатора ущерба.

Республики Центрально- Азиатского региона, в том числе и Кыргызстан, отличаются высоким уровнем заболеваемости ВГ и высоким уровнем распространения возбудителей парентеральных ВГ среди населения, частота выявления поверхностного антигена вируса гепатита В (ВГВ) превышает 8%, антител к вирусу гепатита С- 6%, антител к вирусу гепатита D-6%.

В тоже время проблемы хронических гепатитов являются малоизученными в Кыргызской Республике. До сих пор не дана оценка социальному ущербу от заболеваний для общественного здравоохранения.

Целью настоящей работы являлась оценка клинико – лабораторных и сравнительная оценка социальных особенностей ХПП на современном этапе в Кыргызстане.

Основными задачами исследования являлись:

Изучение этиологии ХПП среди больных, госпитализированных в терапевтические клиники г. Бишкек.
Изучение клинико- лабораторных особенностей ХПП, в том числе хронических вирусных поражений печени, вызванных HBeAg- негативными штаммами вируса гепатита В.
Выявление распределения факторов риска инфицирования вирусами гепатитов В, С и D, вызывающих хронические поражения печени.
Оценка социального ущерба от хронических поражений печени (ХПП).

Научная новизна исследования:

Впервые в Кыргызской Республике на основании комплексного клинико- лабораторного исследования больных показана этиологическая структура ХПП, при этом установлено превалирование хронических вирусных поражений печени.

Впервые проведен многофакторный регрессионный анализ факторов риска у больных хроническими гепатитами.

Впервые в Кыргызстане выявлено наличие HBeAg- отрицательных штаммов HBV при репликации ДНК вируса и установлены клинические особенности течения ХПП, вызванных последними.

Впервые в Кыргызской Республике дана сравнительная оценка ущербу, наносимого ХПП общественному здравоохранению с использованием современных методов количественного определения ущерба.
Практическая значимость:

Наличие HBeAg- негативных штаммов HBV диктует необходимость проведения ПЦР - диагностики для выявления репликации ДНК HBV и уточнения тактики лечения больных при наличии серологической картины интеграции с одновременной репликацией вируса.

В отделении гастроэнтерологии Национального Центра Кардиологии и Терапии внедрена анкета для больных ХПП, выявляющая эпидемиологические, клинические и лабораторные особенности ХПП. Выявлены факторы риска инфицирования HBV/HDV и HCV, что позволяет усовершенствовать профилактические мероприятия.

Результаты работы позволили получить представление о социальной значимости ХПП по числу потенциально недожитых лет, что может служить ориентиром для определения приоритетных направлений в здравоохранении.

Положения диссертации, выносимые на защиту:

1. В этиологии ХПП преобладают хронические вирусные поражения печени, обусловленные вирусами гепатитов В, С и D. На их долю приходится почти 77% всей хронической патологии печени (HBV- 17,5%, HDV-29,2%, HCV-26,7%, HBV+HCV- 4,1). Основными факторами, способствующими передаче вирусов В, С и D при ХПП, являются контакты с больными вирусными гепатитами в семье, оперативные вмешательства в анамнезе, пользование общими туалетными принадлежностями с другими лицами и употребление внутривенных наркотиков.

2. Клинические проявления ХПП сходны вне зависимости от этиологии. Однако, сопутствующий сахарный диабет был достоверно чаще при HCV- инфекции, а хронический гломерулонефрит был выявлен у больных, инфицированных HBV.

3. Показано наличие HBeAg отрицательных форм вируса ГВ у больных с хронической HBV- инфекцией и отсутствие различий в клинических проявлениях поражения печени независимо от репликации или интеграции ДНК HBV.

4. ХПП занимают одно из ведущих мест в ущербе, наносимом заболеваниями по показателям годам потенциально потерянных лет (8-ое место) и смертности (7-ое место), а в возрастной группе 45-64 года данной патологии принадлежит 5- ое место по обоим показателям.
Личный вклад автора:

Исследования по клинико- эпидемиологической характеристике ХПП, этиологическая расшифровка ХПП с использованием ИФА и ПЦР - методов, расчет показателя ГППЖ от заболеваний и статистический анализ результатов исследования выполнены лично автором.
Апробация работы:

Материалы исследования доложены в виде научных докладов на рабочем совещании по проблеме вирусных гепатитов и дозорного слежения за острыми вирусными гепатитами (г. Бишкек, 2001); рабочем совещании в Министерстве здравоохранения Республики Казахстан по совершенствованию оказания медицинской и профилактической помощи при вирусных гепатитах (г. Астана, 2001); Международной конференции молодых ученых и студентов «Актуальные проблемы и перспективы развития медицины», посвященной Международному Году Гор (Бишкек, 2002); Международной конференции по программам эпидемиологии и интервенциям в общественном здравоохранении (г. Мадрид, 2002); Международной конференции молодых ученых «Актуальные проблемы и перспективы развития медицины» (г. Бишкек, 2003).
Публикации:

По теме диссертации опубликовано 15 научных работ, в том числе 9 научных статей, из них 6 - в научных журналах, 3 - в сборниках; 4 тезиса; 2 методические рекомендации.
Объем и структура диссертации:

Диссертация состоит из введения, общей характеристики работы, литературного обзора, раздела «Материалы и методы», 3-х разделов собственных исследований, заключения, выводов и списка использованных источников.

Работа изложена на 103 страницах компьютерной машинописи, содержит 5 таблиц, 12 рисунков. Список литературы включает 190 источников, в том числе 41 на русском языке и 149 на английском языке.
СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ
Материалы и методы. Исследование больных проводилось методом случайной выборки. В исследование включались все больные с хроническими поражениями печени, госпитализированные в отделения гастроэнтерологии Национального Центра Кардиологии и Терапии и Национального Госпиталя с декабря 2002 г по июль 2003 г. В исследование было включено 120 больных с ХПП: хроническими гепатитами минимальной, умеренной и очень высокой степени активности, циррозами печени А, В, С классами тяжести по Чайлд – Пью в возрасте от 17 до 66 лет (средний возраст 44,6  12,8 лет).

Среди обследованных 55 мужчин и 65 женщин. Давность заболевания составила в среднем 5,33 лет.

Диагноз хронического поражения печени устанавливали на основании общепринятых критериев: продолжительность заболевания более 6 месяцев, наличие сочетания нескольких из ниже перечисленных показателей: повышенных уровней АЛТ, АСТ, общего билирубина, прямого и/или непрямого, пониженного содержания альбуминов, повышения - глобулиновой фракции, положительных результатов на наличие маркеров инфицирования, снижение ПТИ при циррозах печени.

Критериями исключения являлись:

1. Цирротические изменения печени, обусловленные застойной сердечной недостаточностью;

2. Вторичные поражения печени, обусловленные другими заболеваниями: гипотиреоидизм, ревматоидный артрит, системные заболевания соединительной ткани и т.д.;

3. Портальная гипертензия и асцит, обусловленные поражением органов малого таза.

Материалом для лабораторных исследований на биохимические анализы являлись сыворотки исследуемых больных. Взятие крови для исследований проводили из локтевой вены утром натощак после 12- часового голодания.

Для изучения вирусной этиологии ХПП использовали два метода определения маркеров инфицирования: серологический (ИФА) и метод ПЦР для определения ДНК вируса ГВ.

В пробах сывороток больных ХПП определяли следующие маркеры инфицирования вируса гепатита В (HBV): HВsAg, anti-HВcore, HВeAg, anti-HВe; вируса гепатита С (HCV): anti-HCV; вируса гепатита D: anti-HDV. Маркеры инфицирования определяли методами иммуноферментного анализа (ИФА) с использованием коммерческих тест- систем фирм «ИмБио», «Вектор- Бест», Россия. Положительные результаты исследования на HВsAg и anti-HCV подтверждали в тесте нейтрализации и Supplement test.

ДНК HBV определяли методом качественного анализа «nested» RT-PCR. Анализ на наличие ДНК HBV проводился с использованием ПЦР – лаборатории «Combo Daigger and Phenix».

Методика ПЦР диагностики HBV- DNA выполнялась согласно протоколу исследования, изданному Harold S. Margolis и Omana Nainan.

УЗИ печени и селезенки проводили на аппарате Aloka- 630 с использованием линейного датчика 3,5-5,0 МГц, УЗИ сосудов печени на аппарате Acuson Sequoia с абдоминальным конвексным датчиком 5,0 МГц.

Анкетирование больных.

Автором была разработана рабочая анкета для опроса больных хроническими поражениями печени. Данная анкета включает 20 вопросов, имеющих отношение к демографическим данным; 98 вопросов по эпидемиологии; 47 вопросов по клинической картине заболевания; 20 вопросов по лабораторно- инструментальным данным; и графа, посвященная лечению ХПП, проводимому в условиях стационара и амбулаторно.

Данная анкета была апробирована СиДиСи, Программами для Центрально- Азиатского Региона, г. Алматы, а затем внедрена для опроса больных ХПП в клиниках г. Бишкек - в отделениях гастроэнтерологии Национального Центра Кардиологии и Терапии и Национального Госпиталя.

Полученные результаты обрабатывались статистически с определением средних величин и средней ошибки (Мm) в программе Statistica 5.0, достоверность различий между сравниваемыми параметрами определялась с помощью критерия t Стьюдента, корреляция - непараметрического критерия Спирмана, а также критерия различия процентов. Различие между двумя сравниваемыми параметрами считалось достоверным при р<0,05.

Анализ ущерба от заболеваний на территории Кыргызской Республики основывался на статистических данных официальной регистрации, представленных Медико-информационным центром при МЗ КР за 1999- 2000 гг. по количеству смертельных исходов от заболеваний (статистическая форма 12).

Ущерб от заболеваний определяли по показателям смертности и ГППЖ.

Значение ГППЖ выражали в количестве лет, не дожитых до потенциального предела жизни. ГППЖ – это мера влияния преждевременной смертности на население. Показатель ГППЖ определяли исходя из данных частотного распределения. Последний рассчитывали как сумму разностей лет между определенным минимальным теоретическим возрастом смерти (МТВС) и фактическим возрастом смерти всех лиц, умерших до МТВС. За потенциальный предел жизни принимали возраст 65 лет согласно рекомендациям СиДиСи. Из анализа исключались возрастные группы старше 65 лет. Устанавливалась середина каждой возрастной группы по следующей формуле: середина = (нижняя граница + верхняя граница + 1)/2. Индикатор ГППЖ по каждой возрастной группе младше 65 лет устанавливался путем вычитания середины из указанного возраста.

Возрастной показатель ГППЖ подсчитывали как произведение ГППЖ группы на число умерших лиц в этой возрастной группе. Общий показатель ГППЖ высчитывали как сумму всех возрастных ГППЖ.