РОССИЙСКАЯ АКАДЕМИЯ МЕДИЦИНСКИХ НАУК
НАУЧНЫЙ ЦЕНТР ПСИХИЧЕСКОГО ЗДОРОВЬЯ
НА ПРАВАХ РУКОПИСИ
Бурлаков Алексей Вячеславович
ШИЗОФРЕНИЯ И РАССТРОЙСТВА ШИЗОФРЕНИЧЕСКОГО СПЕКТРА,
КОМОРБИДНЫЕ СЕРДЕЧНО-СОСУДИСТОЙ ПАТОЛОГИИ
(КЛИНИКА, ПСИХОСОМАТИЧЕСКИЕ СООТНОШЕНИЯ, ТЕРАПИЯ)
Диссертация
на соискание ученой степени
кандидата медицинских наук
Специальность
14.00.18 – «Психиатрия»
Научный руководитель:
доктор медицинских наук
С.В. Иванов
МОСКВА, 2006
ОГЛАВЛЕНИЕ:
Введение 4
Глава 1.
Обзор литературы 9
Глава 2.
Характеристика материала и методов исследования 48
2.1. Эпидемиологическая оценка распространенности вялотекущей шизофрении и шизотипического расстройства личности в кардиологическом стационаре 51
2.2. Клиническая оценка вялотекущей шизофрении и шизотипического расстройства личности у пациентов кардиологического стационара. 52
2.3. Клиническая оценка соматогенных (послеоперационных) психозов при хирургических вмешательствах на открытом сердце 60
2.4. Методика терапии 65
Глава 3.
Распространенность и клиническая типология вялотекущей шизофрении у больных кардиологического стационара. 68
3.1. Эпидемиологическая оценка вялотекущей шизофрении и шизотипического расстройства личности в кардиологическом стационаре 68
3.2 Клинические характеристики вялотекущей шизофрении у больных с кардиологической патологией 70
3.2.1 Органоневротическая (обнаруживающая аффинитет к соматовегетативным и ипохондрическим расстройствам) шизофрения (63 наблюдения; 40 мужчин, 23 женщины, средний возраст 58,1±3,1 года). 72
3.2.2 Сенестетическая шизофрения (5 наблюдений, 4 мужчины, 1 женщина, средний возраст 38,4 года). 94
Глава 4.
Шизотипическое расстройство личности у пациентов с сердечно-сосудистой патологией 108
4.1 Шизотипическое расстройство личности с явлениями проприоцептивного диатеза (21 наблюдение, 12 мужчин, 9 женщин, средний возраст 58,8 лет). 113
4.2 Шизотипическое расстройство личности с акцентуацией по типу носителей сверхценных идей (19 мужчин, средний возраст - 57,2 года). 127
Глава 5.
Послеоперационные психозы при хирургических вмешательствах на открытом сердце у больных с ИБС 148
5.1 Послеоперационный (посткардиотомический) делирий (n=12; 8 мужчин, 4 женщины; средний возраст 51,1±4,1 года). 151
5.2 Эндогеноморфный транзиторный психоз (n=6; 5 мужчин, 1 женщина; средний возраст 58,2 года). 153
5.3 Соматогенно провоцированные приступы в рамках периодической шизофрении (n=2; 1 мужчина, 1 женщина; средний возраст 54,4 года). 162
Глава 6.
Психофармакотерапия шизофренических нозогений и послеоперационных психозов у больных кардиологической и кардиохирургической клиник 165
ЗАКЛЮЧЕНИЕ 176
ВЫВОДЫ 192
Приложение
Психофармакотерапия послеоперационных психозов у больных, перенесших хирургические вмешательства на открытом сердце 195
СПИСОК ЛИТЕРАТУРЫ 203
Введение
Шизофрения и расстройства шизофренического спектра обнаруживают высокие показатели распространенности в общемедицинской сети – от 2,5 до 5.5% [Karlsson H. et al, 2000; Neehall J, Beharry N., 1993] и 5,9% [Козырев В.Н., 2000; Смулевич А.Б., 2002], что значительно выше показателей, полученных в общей популяции (1-1,25% [WHO, 2004]). При этом большая часть выявленных в общемедицинской сети случаев шизофрении относится к малопрогредиентным формам эндогенного заболевания – 82%, тогда как доля манифестной шизофрении составляет лишь 18% [Смулевич А.Б., 2002].
В ряду специализированных служб общей медицины в качестве приоритетных моделей для изучения психической патологии эндогенно-процессуального круга в условиях коморбидности с соматическими заболеваниями рассматривается кардиологические учреждения [McDermott S. et al., 2005; Jindal R. et al., 2005]. В соответствии с современными оценками доля больных шизофренией в контингенте кардиологических отделений оценивается в 3,7% [Смулевич А.Б., Сыркин А.Л., Козырев В.Н. с соавт., 1999]. При этом дифференцированной оценки распространенности вялотекущей шизофрении и шизотипического расстройства личности у больных с сердечно-сосудистой патологией до настоящего времени не проводилось.
Среди доступных публикаций преобладают работы по изучению шизофрении, выполненные, как правило, в рамках т.н. соматологического направления – влияние эндогенного заболевания и его терапии на течение и прогноз сердечно-сосудистой патологии [Незнанов Н.Г., 1982, 1984; Haupt D.W. et al., 2001; Curkendall S.M. et al., 2001; McCreadie R., 2003; Rickelman B.L., 2004].
В свою очередь, исследованию взаимовлияния вялотекущей шизофрении и шизотипического расстройства личности и сердечно-сосудистой патологии посвящено ограниченное число исследований [Дробижев М.Ю., 2000; Иванов С.В., 2002]. Однако накопленные на сегодня данные получены на малых группах пациентов кардиологического стационара (менее 10) и могут расцениваться лишь как предварительные, определяющие актуальность дальнейшего изучения клиники вялотекущей шизофрении и шизотипического расстройства личности у больных с актуальной сердечно-сосудистой патологией.
В качестве отдельного аспекта проблемы вялотекущей шизофрении у больных с кардиологическими заболеваниями выделяются психозы, развивающиеся в условиях тяжелого соматического состояния – инфаркт миокарда, хирургические вмешательства на открытом сердце [Levenson J.L., 2004]. Несмотря на относительно большой объем литературы, целью большинства исследований в этом направлении является поиск соматогенных факторов риска развития психоза (тяжесть течения кардиальной патологии, условия хирургического вмешательства, побочные эффекты соматотропных средств и пр.) [Caraceni A., Grassi L., 2004]. В то же время клинические характеристики (психопатологическая структура, нозологическая принадлежность) соматогенных психозов остаются вне задач, решаемых исследователями (что во многом объясняется тем фактом, что подавляющее большинство работ выполнено без участия психиатров – кардиологами, кардиохирургами, реаниматологами). При этом приведенные в ряде публикаций данные по симптоматике рассматриваемых расстройств отражают крайний полиморфизм соматогенных психозов [Czech B. et al., 2003], не позволяющий адекватным образом квалифицировать все возможные клинические варианты в рамках делирия.
В соответствии с современными подходами препаратами выбора для лечения шизофрении, коморбидной сердечно-сосудистой патологии, являются атипичные антипсихотики (ААП). Среди последних выделяются препараты, не оказывающие неблагоприятного воздействия на функции сердечно-сосудистой системы (кветиапин, оланзапин, рисперидон), тогда как применение других (зипрасидон, сертиндол) может сопровождаться потенциально опасными кардиотропными эффектами (включая значимое удлинение интервала QT) [Lindstrom E. et al., 2005]. Однако при относительно детальной разработанности аспектов безопасности вопросы сравнительной эффективности препаратов класса ААП, а также показания к их комбинированному применению с психотропными средствами других основных групп (анксиолитики, антидепрессанты, нормотимики) в терапии шизофрении и шизотипического расстройства личности у больных с сердечно-сосудистой патологии требуют уточнения.
Таким образом, актуальность исследования определяется высокой распространенностью ВШ и ШТРЛ среди пациентов с сердечно-сосудистой патологией, а также недостаточной разработанностью клинических аспектов ВШ и ШТРЛ, включая психосоматические корреляции и вопросы оптимизации психофармакотерапии у этого контингента больных.
Цель и задачи исследования
Целью настоящего исследования послужило изучение вялотекущей шизофрении и шизотипического расстройства личности в аспекте распространенности, клиники, психосоматических соотношений и терапии у пациентов с ишемической болезнью сердца и/или гипертонической болезнью, госпитализированных для планового консервативного или оперативного (операция аорто- и/или маммарокоронарного шунтирования, АКШ/МКШ) лечения. Соответственно, в работе решались следующие задачи:
эпидемиологическая оценка распространенности вялотекущей шизофрении (ВШ) и шизотипического расстройства личности (ШТРЛ) в кардиологическом стационаре;
выявление вариантов течения вялотекущей шизофрении в кардиологическом стационаре с учетом клинических особенностей и динамики психопатологических расстройств;
типологическая дифференциация шизотипического расстройства личности с учетом особенностей патологической динамики в форме реакций на соматическое заболевание;
нозологическая дифференциация послеоперационных психозов;
оптимизация лечебно-реабилитационных программ в соответствии с типологической дифференциацией ВШ и ШТРЛ, а также послеоперационных психозов.
Исследование проводилось на материале 108 пациентов с вялотекущей шизофренией и шизотипическим расстройством личности и 20 пациентов с послеоперационными психозами. Отбор пациентов проводился на базе Отдела кардиологии НИЦ (руководитель – член-корреспондент РАЕН, профессор А. Л. Сыркин) ММА им. И. М. Сеченова (ректор — академик РАН и РАМН М. Н. Пальцев), а также кардиохирургических отделений Российского научного центра хирургии РАМН (директор – академик РАМН Константинов Б. А.) и Научного центра сердечно-сосудистой хирургии им А. Н. Бакулева РАМН (директор – академик РАМН Бокерия Л. А.). В работе использовались клинический и клинико-эпидемиологический методы исследования.
Научная новизна исследования
Впервые на материале пациентов кардиологического стационара установлена распространенность ВШ и ШТРЛ. Показано, что варианты течения ВШ в кардиологическом стационаре характеризуются преобладанием в клинической картине явлений коэнестезиопатии, перекрывающихся с симптомокомплексами соматической патологии, и тесной взаимосвязью экзацербаций и ремиссий эндогенного процесса с динамикой СЗ. Выявлены и изучены шизофренические нозогении у пациентов кардиологического стационара, реализующиеся в рамках нозогенных реакций тревожно-коэнестезиопатического и паранойяльно-ипохондрического типов, формирующихся в рамках особых типов ШТРЛ – с акцентуацией по типу проприоцептивного диатеза и по типу носителей сверхценных идей соответственно. Впервые на материале пациентов, перенесших хирургические вмешательства на открытом сердце выделено три нозологически дифференцированных варианта послеоперационных психозов – посткардиотомический делирий, транзиторный эндогеноморфный психоз и соматогенное обострение шизофрении. Впервые проведено сравнительное исследование эффективности и безопасности традиционных и атипичных антипсихотиков в терапии шизофренических нозогенных реакций и послеоперационных психозов.
Практическая значимость исследования
Представленная в работе типологическая дифференциация ВШ и ШТРЛ информативна в отношении оценки изученной патологии и позволяет оптимизировать воздействия, направленные на редукцию патологических проявлений и компенсацию состояния. Полученные клинические данные способствуют оптимизации распознавания и диагностики психических расстройств, а также дифференциации их проявлений от симптомов соматической патологии. Разработанные методы терапии психических расстройств в условиях кардиологического и кардиохирургического стационара с использованием последних генераций психофармакотерапевтических средств, с учетом эффективности переносимости, безопасности, а также совместимости с соматотропными препаратами, позволят оптимизировать специализированную помощь данному контингенту пациентов. Полученные результаты внедрены в практическую деятельность Клиники кардиологии НИЦ ММА имени И.М. Сеченова, а также кардиохирургических и реанимационных отделений Российского научного центра хирургии РАМН и Научного центра сердечно-сосудистой хирургии имени А.Н.Бакулева РАМН.
|
