Возможности стимуляции секреции слезы у больных с гиполакримией при синдроме «сухого» глаза. (14.

РЕЗУЛЬТАТЫ СОБСТВЕННЫХ ИССЛЕДОВАНИЙ Основной возрастной пик среди обследованных больных приходился на возраст 55 лет, что вероятно, связано с общесоматическим статусом и наличием системных хронических заболеваний (иммунного, воспалительного, дистрофического, эндокринного и сосудистого характера). Среди обследованных больных гиполакримия разной степени выраженности встречалась при ССГ различной этиологии: после перенесенного герпетического кератита, вирусного конъюнктивита, нарушения гормонального фона (климакс, перенесенная беременность, дефицит мужских половых гормонов), при длительных инстилляциях β – адреноблокаторов, фотоожогах, хронических блефаритах, при длительном ношении контактных линз, при продолжительной работе за компьютером. Гиполакримию не установленной этиологии наблюдали у 6-х больных (6,25%). 24 пациента-( 25 %) наблюдались с хроническим болефароконъюнктивитом, что доказывает ведущую этиологическую роль данной патологии. Второе место по распространенности (13,5 % больных) принадлежит воспалительным процессами: аденовирусным конъюнктивитам или герпетическим кератитам (их перенесли 13 человек). Третье место среди этиологических факторов занимает использование контактной коррекции (11 больных). Заболевания, ассоциированные со снижением продукции слезы (ревматоидный артрит и болезнь Бехтерева), определены на четвертом месте (10 человек). Жалобы пациентов с ССГ были как специфическими для данной патологии, так и неспецифическими, которые на ранних этапах заболевания являлись причиной ошибочной диагностики и неправильной тактики лечения. У 64 (66,7 %) пациентов были жалобы на ощущение сухости и чувство инородного тела в глазах -54 больных (56,2 %). Жалобы на слезотечение выявленные у 60 пациентов (62,5%) были связаны с включением компенсаторной рефлекторной слезопродукции. Покраснение глаз у 24 больных (25 %) служило показателем раздражения переднего отрезка глаза, так как признаков острого конъюнктивита не было обнаружено ни в одном случае. Гиперемия может быть одной из основных «масок» ССГ. Наличие жалобы на слезотечение определяло необходимость проверки проходимости слезоотводящих путей. Промывание слезных путей через нижние слезные канальцы раствором Фурациллина выполнено у 60 пациентов со слезотечением, рентгенологическое обследование с контрастированием слезоотводящих путей йодолиполом проведено у 1 пациента. Нарушений слезоотведения у пациентов обнаружено не было. К неспецифическим жалобам пациентов были отнесены светобоязнь и блефароспазм, отмеченные у 19 больных (19,8 %), а так же жалобы на слизистое отделяемое из глаз у 8 пациентов (8,3 %). 8 пациентов отмечали невозможность ношения контактных линз, которая проявлялась: чувством «сухости» в глазах, отложениями на поверхности линз, снижением остроты зрения в линзах (вследствие отека роговицы), присоединением инфекции с развитием конъюнктивитов и кератитов (у 3-х больных). У всех пациентов с непереносимостью контактной коррекции была выявлена гиполакримия как основной признак ССГ. При исследовании слезопродукции методом биометрии высоты мениска слезного ручья (менискометрия), были получены следующие результаты Умеренная степень гиполакримии до (2/3 высоты слезного мениска от нормы отмечена в 7 случаях (7,29%) и характеризовалась начальными проявлениями дистрофических процессов в конъюнктиве и в поверхностных слоях роговицы по данным импрессионной цитологии и конфокальной биомикроскопии. Данные пациенты использовали заместительную терапию периодически при ухудшении состояния глаз или усилении субъективного дискомфорта в глазах. Значительная (1/2 высоты нормального слезного мениска) степень гиполакримии выявлена у 54 (56,25%) пациентов с ССГ и характеризовалась развитием негрубых ксеротических изменений как конъюнктивы так и роговицы вплоть до поверхностных слоев стромы. Данные пациенты постоянно пользовались заместительной терапией. В 32 (33,3%) случаях степень гиполакримии соответствовала тяжелой. Высота слезного мениска соотавила 1/3 от нормы и меньше (1/4 нормы или определялось отсутствие слезного мениска). При биометрии слезного мениска выявлено 3 случая (3,1%) «нормальной» высоты слезного мениска, однако нельзя полностью исключить рефлекторную секрецию слезы с участием продуцирующей слезной железы. При проведении пробы Ширмера I получены следующие результаты, отличные от показателей менискометрии. - умеренная степень гиполакримии (10-15 мм) выявлена у 26 больных (27,08 %); - значительная (5-10 мм) - у 42 пациентов (43,75%); - тяжелая степень гиполакримии (< 5 мм) – у 14 обследуемых (14,6%). Данные двух методов диагностики уровня слезопродукции расходятся в 37 % случаев, что объясняется включением рефлеторной слезопродукции при проведении пробы Ширмера I (Рисунок 1). Число пациентов (n =96) снижение слезопродукции Рисунок 1. Сравнение двух методов исследования базальной слезопродукции. Среди обследованных пациентов с гиполакримией при ССГ деструкция липидного слоя и дисфункция мейбомиевых желез была выявлена у 69 (71,9 %), из них: легкая степень - у 30 пациентов (43,5 %), значительная – у 26 пациентов (37,7 %), тяжелая степень наблюдалась у 13 больных (18,8%). При проведении лазерной допплеровской флоуметрии вявлены глубокие нарушения микроциркуляции у всех 17 обследованных больных, что определяет дисциркуляторную (гемодинамическую) природу гиполакримии как одну из самостоятельных причин развития ССГ. При исследовании микроциркуляции орбитальной области до лечения выявлены изменения, характерные для ССГ. Основными типами нарушений микроциркуляции являлись спастический и застойный (венозный). Качество перфузионного кровотока по капиллярам ухудшалось в результате дезорганизации работы сфинктеров капилляров и изменения перфузионного давления, что характеризовалось переполнением сосудов кровью; снижением эффективности перфузии; выраженными признаками венуло-венулярного рефлюкса; повышением тонуса артериол и спазма вазомоторных элементов; повышением тонуса мелких сосудов, что приводило к явлениям ишемизации капилляров при сохраненной активности эндотелия. В глубоких слоях тканей также имел место венулярный застой, что сопровождалось снижением значений индекса эффективности микроциркуляции. При проведении импрессионной цитологии у пациентов с гиполакримией умеренной и значительной степени тяжести (22 больных I-IV групп) выявлены признаки дистрофии в конъюнктиве век и глазного яблока. Наблюдались измененные эпителиоциты конъюнктивы; отмечалось расширение межклеточных границ; «размытость» контуров ядер; имел место клеточный плеоморфизм с признаками начинающейся кератинизации (превращения неороговевающих клеток в ороговевающие). Количество бокаловидных клеток было снижено до единичных в поле зрения, вплоть до их полного исчезновения. На фоне снижения числа бокаловидных клеток были выявлены участки их заместительной гиперплазии на территории тарзальной конъюнктивы, что, видимо, связано с разными условиями кровоснабжения. На фоне дистрофии и повышенной десквамации эпителиальных клеток отмечалась умеренная лейкоцитарная инфильтрация пальпебральной конъюнктивы. Эти признаки вместе с выраженным снижением количества бокаловидных клеток являлись ранними признаками развития синдрома «сухого» глаза. Конфокальную микроскопию роговицы проводили 9 пациентам I-IV групп с гиполакримией умеренной, значительной и тяжелой степени выраженности. У всех пациентов с ССГ обнаружили повышеннyю десквамацию поверхностных клеток эпителия, что сопровождалось резким уменьшением значения ядерно-цитоплазматического отношения (ЯЦО) за счет пикнотических изменений со стороны ядра. У 3 пациентов с ССГ в поверхностных слоях эпителия визуализировали светлые зигзагообразные линии с выраженной рефлективностью, что связано с повышенной вязкостью слезы, которая заполняла расширенные межклеточные пространства. У пациентов с умеренной степенью гиполакримии клетки базального слоя эпителия были практически неотличимы от здоровых клеток. При усилении степени гиполакримии появлялись неравномерность рефлекса, отдельные бесклеточные зоны, свидетельствовашие о нарушении его целостности и истощении пролиферативной способности. Наиболее выраженный полиморфизм и деформацию базальных клеток, а также повышенное количество атрофированных и десквамирующихся эпителиоцитов обнаруживали у пациентов с тяжелой степенью гиполакримии при ССГ. При конфокальной микроскопии стромы роговицы выявлялись гиперрефлективные кератоциты, количество которых было прямо пропорционально тяжести клинических симптомов ССГ. При выраженной гиполакримии наблюдали резко повышенную рефлективность передних слоев стромы роговицы, стушеванность межпластинчатых границ, что, возможно, свидетельствовало о внутри- и межклеточном отеке. У пациентов с ССГ, диагностированным после перенесенного герпетического кератита, отмечали появление множественных мелких округлых образований с высокой отражательной способностью в передних и средних слоях стромы роговицы, что может является морфологическим эквивалентом участков склерозирования стромы как следствие хронического дистрофического процесса. Похожие единичные включения в строме наблюдали у пациентов с ССГ, длительное время пользовавшихся КЛ с низкой кислородопроницаемостью, способных вызвать хронический гипоксический процесс в роговице. При обычной биомикроскопии роговица была прозрачна. Лечение пациентов I группы (47 больных) включало прием Трентала по обычной терапевтической схеме и было направлено на усиление микроциркуляторной гемодинамики. В начале лечения 2 пациента были вынуждены отказаться от приема Трентала из-за выраженных побочных явлений приема препарата - головокружения, тошноты. У 1 пациента наблюдалась аллергическая реакция на препарат, которая проявлялась в виде сыпи, что послужило причиной отмены Трентала. В этих случаях больным было предложено физиотерапевтическое лечение. Положительный эффект лекарственной стимуляции слезопродукции проявлялся на 7-14 день регулярного приема препарата. Увеличение слезопродукции по показателям высоты слезного мениска наблюдалось у 87,23 % (41 человек из 47) пациентов. Увеличение стабильности слезной пленки (проба Норна) от 8,35 ± 4,15 с до 13,00 ± 2,97с.(p < 0,05). Повторное проведение лечения препаратом выполнено у 4 пациентов для усиления полученного результата. Продолжительность эффекта лечения колебалась у пациентов от 1 месяца до 2 лет, и в среднем составила 5,05 ± 5,93 мес. (p<0,05) (Рисунок 2). Рисунок 2. Продолжительность положительного эффекта лечения Тренталом (n=41) по данным менискометрии. Контроль эффективности лечения осуществлялся по данным биометрии слезного мениска, тесту Ширмера I, показателям микроциркуляции, импрессионной цитологии. Исследование проводили в сроки непосредственно после курса лечения, через 2, 3, 6 месяцев, 1 и 2 года после лечения. Нормализация высоты слезного мениска после лечения отмечена у 17-и пациентов, умеренная гиполакримия сохранилась у 24 пациентов из 47 (p<0,05). При проведении лазерной допплеровской флоуметрии орбитальной области в результате проводимого медикаментозного лечения отмечено значительное улучшение перфузии тканей и активности эндотелиальных клеток, нормализация тонуса вазомоторных элементов и сбалансированность микроциркуляции активными и пассивными механизмами регуляции. Застой в венулярном отделе микроциркуляторного русла уменьшился, в результате чего скорость перфузии тканей кровью возросла. При проведении импрессионной цитологии выявлено уменьшение дистрофически измененных участков эпителия, повышение плотности бокаловидных клеток. Осложнением лечения явилось появление признаков побочного системного воздействия препарата в 3 случаях, что было расценено как противопоказание к применению данного метода стимуляции. Лечение пациентов II группы (18 больных) заключалось в использовании терапевтического действия излучения He-Ne лазера непосредственно на слезопродуцирующий аппарат для стимуляции его работы. Положительный эффект наблюдался у 17 пациентов (из 18). Пациенты ощущали уменьшение субъективных проявлений ССГ. Положительный эффект наступил у 3 больных непосредственно после процедуры и длился около часа, а у остальных 14 человек - после 5-6-й процедуры. Эффект субъективного улучшения нарастал по мере продолжения лечения. К концу 10-го сеанса положительная динамика наблюдалась у 17 больных во II группе. Продолжительность эффекта колебалась от 1 до 12 мес, и в среднем составила 5,28 ± 4,65 мес (p<0,05) (Рисунок 3). Рисунок 3. Продолжительность положительного эффекта лечения He-Ne лазером (n=17) по данным менискометрии. После лечения нормализация высоты слезного мениска отмечена у 9-и пациентов, умеренная гиполакримия сохранилась у 6 пациентов из 18 (p<0,05). Увеличение стабильности слезной пленки (проба Норна) от 8,86± 4,30 с. до 13,57 ± 2,15с.(p < 0,05). При проведении лазерной доплеровской флоуметрии мягких тканей орбитальной области после лечения у всех пациентов отмечалась нормализация микроциркуляторного кровообращения, исчезновение или уменьшение патологических признаков дисциркуляции (сосудистого спазма, рефлюксов, антеградного кровотока). Импрессионно-цитологическое исследование отпечатков конъюнктивы после лечения показало увеличение количества бокаловидных клеток, нормализация их размеров, исчезновение признаков воспаления конъюнктивы. По данным конфокальной биомикроскопии, после проведенного лечения отмечалось улучшение состояния эпителиального слоя роговицы, уменьшение количества десквамированных клеток, отмечалось снижение количества активных кератоцитов в передних слоях стромы. Во время процедур не выявлено ни одного осложнения или побочного действия. Повторный курс лазерстимуляции назначен 3 пациентам спустя 1-3 года после лечения. Противопоказания к лазерной стимуляции общеизвестны, к ним относятся: доброкачественные новообразования и острые воспалительные процессы в зонах облучения, а также некоторые соматические состояния (тиреотоксикоз, сахарный диабет) и индивидуальная непереносимость лазерного излучения. Пациенты III группы (15 больных) получали комбинированное лечение - облучение орбитальной области He-Ne лазером на фоне системного приема Трентала. Нормализация высоты слезного мениска после лечения отмечена у 8-и пациентов, умеренная гиполакримия сохранялась у 7 пациентов из 15 (p<0,05). Продолжительность лечебного действия комбинированного физиотерапевтического и лекарственного методов лечения была индивидуальна и колебалась от 3 до 12 мес., и в среднем составила 6,47 ± 3,68 мес (p<0,05) (Рисунок 4). Рисунок 4. Продолжительность положительного эффекта комбинированного лечения (He-Ne лазером и Тренталом) (n=15) по данным менискометрии. В результате лечения отмечалось суммирование двух стимуляционных эффектов с положительным результатом у всех 15 пациентов (100 %), что можно объяснить взаимным потенцированием действия каждого метода. Увеличение стабильности слезной пленки (проба Норна) от 7,71± 1,89 с. до 13,00 ± 2,31с.(p < 0,05). Во время лечения не отмечалось ни одного осложнения или побочного действия. Лечение пациентов IV группы (16 человек) заключалось в проведении стимуляции слезопродукции инъекциями на основе аутосыворотки. При проведении инъекций стимуляционный эффект слезопродуцирующего аппарата начинался сразу же после первой лечебной процедуры. Субъективно это определялось пациентами как уменьшение их индивидуальных проявлений гиполакримии. Эффект нарастал по мере продолжения лечения. Нормализация высоты слезного мениска после лечения отмечена у 11-и пациентов, умеренная гиполакримия сохранялась у 3 пациентов, значительная гиполакримия - у 2 пациентов (p<0,05). При импрессионно - цитологическом исследовании после окончания лечения инъекционной биологической стимуляцией слезопродукции в отпечатках коньюнктивы отмечалось увеличение числа бокаловидных желез, нормализация их размера, исчезновение признаков вторичного воспаления коньюнктивы . При проведении конфокальной микроскопии после лечения инъекциями аутосыворотки отмечалось уменьшение выраженности десквамации переднего эпителия роговицы, уменьшение количества гиперрефлективных кератоцитов. Положительный эффект от биологической стимуляции достигнут у всех 16 пациентов. Продолжительность положительного эффекта от лечения инъекциями на основе аутосыворотки длилась от 1 до 12 мес., и в среднем составила 4,91 ± 4,50 мес. (p<0,05) (Рисунок 5). Рисунок 5. Продолжительность положительного эффекта лечения инъекциями на основе аутосыворотки (n=16) по данным менискометрии. Осложнений при инъекционном методе стимуляции не наблюдалось. Повторное лечение инъекциями аутосыворотки проведено у 2-х больных через 12 месяцев. Увеличение стабильности слезной пленки (проба Норна) от 9,67± 4,33 с. до 13,33 ± 1,92 с.(p < 0,05). Среди побочных явлений лечения инъекциями следует сообщить о незначительных субконъюнктивальных кровоизлияниях, вызванных повреждением стенки кровеносного сосуда при выполнении процедуры, отечности и гиперемии кожи век на протяжении суток после инъекций из-за относительного большого объема вводимого раствора. Противопоказаниями для проведения инъекций аутосыворотки являются синдром Шегрена (по данным комплексного иммунологического обследования) и тяжелое соматическое состояние больного.

Похожие:

	Эффективность слезозаместительной терапии при нарушении базальной секреции слезы Федеральное государственное бюджетное образовательное учреждение высшего профессионального образования		Методические аспекты Издание второе, переработанное Содержание Значение... Изучение характера желудочной секреции имеет особое значение при заболеваниях пищевода, желудка и двенадцатиперстной кишки, в частности...
	Гигиена век – основа профилактики и лечения болезней поверхности... Федеральное государственное бюджетное образовательное учреждение высшего профессионального образования		Компьютерные тесты для исследования глазодвигательных реакций у больных... Наиболее информативными в дифференциальной диагностике органических и функциональных психогенных нарушений цнс являются качественные...
	От «сухого глаза» к «болезни слезной пленки» Примерная рабочая программа по биологии для 5 класса по программе Вахрушева и Ловягина		Комплексная терапия аденовирусных офтальмоинфекций и вторичного сухого глаза ...
	Программа по формированию навыков безопасного поведения на дорогах... Еврейская духовность. Смех и слезы как резервуары духовной энергии. Еврейские слезы и еврейский смех. Кровь как душа тела по Торе....		Уроке биологии по теме «железы внутренней секреции» Образовательные. Сформировать, новые анатомо-физиологические понятия о железах внутренней секреции. Определить роль гормонов смешанных...
	Электрофизиологические особенности ускорения атриовентрикулярного... Электрофизиологические особенности ускорения атриовентрикулярного проведения при феномене и синдроме вольфа – паркинсона – уайта...		Респираторные нарушения при полиомиозите и дермотомиозите ...
	«Применение препарата Офтоципро в лечении инфекционно-воспалительных... «Офтоципро» отмечается положительный терапевтический эффект у 96,05% (73 глаза) пациентов с инфекционно-воспалительными заболеваниями...		Самостоятельная работа. Ход урока Биологу при уточнении хода лучей через прозрачную среду глаза нужна помощь физика, а учителю физики при изучении строения глаза необходимы...
	Абдул Рахим Мохаммад Карадже коррекция нарушений гемомикроциркуляции глаза у больных миопией Работа выполнена в гоу впо «Волгоградский государственный медицинский университет» Федерального агентства по здравоохранению		Способ консервативного лечения больных с поясничным остеохондрозом Изобретение относится к медицине, а именно, к вертеброневрологии и может быть использовано при консервативном лечения больных с рефлекторными...
	Программа по формированию навыков безопасного поведения на дорогах... Вопрос о гигиене зрения вводится следующим образом. С помощью графопроектора демонстрируются рисунки с изображениями нормального...		Программа по формированию навыков безопасного поведения на дорогах... Биологу при уточнении хода лучей через прозрачную среду глаза нужна помощь физика, а учителю физики при изучении строения глаза необходимы...