Реферат тема: "Язвенные гастродуоденальные кровотечения"

Б. Особенности патогенеза острой кровопотери при геморрагических осложнениях язвенной болезни (ЯБ). Согласно единодушному мнению исследователей, главным пусковым моментом в цепи постгеморрагических реакций является снижение ОЦК. Именно оно даёт начало интенсивной нейровегетативной и эндокринной деятельности, следствием которой являются изменения в основных системах жизнеобеспечения: система центральной гемодинамики, система микроциркуляции, система внешнего дыхания, система крови, метаболизма. Таблица №3. Клиника острых гастродуоденальных кровотечений. В подавляющем большинстве случаев острые кровотечения возникают не в больничной обстановке, а в домашних или других внебольничных условиях ,это обычно затрудняет диагностику. Самочувствие больного и объективные данные в значительной мере зависят от остроты и тяжести кровотечения. Из анализа нередко удаётся установить, что в течении более или менее длительного времени после неожиданно появившейся слабости, головокружения больной сохранял трудоспособность и продолжал работать. Степень клинической реакции, по-видимому, зависит не только от количества потеряной крови в единицу времени, но и от толерантности организма. Полагают, что заметное нарушение гемодинамики при нормальной реактивности организма наступает после кровопотери превышающей 0,5л. Выраженный язвенный анамнез, особенно указания на болевой синдром, а также на усилившиеся боли в эпигастрии за несколько дней до начала кровотечения и исчезновения их вскоре после возникновения геморрагии в значительной мере помогают в диагностики острых язвенных кровотечений. Ведь нельзя не согласиться с утверждением С. С. Юдина, что порой (даже и сегодня) в лечебном учреждении может отсутствовать аппаратура для своевременной объективной диагностики, и в руках врача, встретившегося с острым желудочным кровотечением, нет более мощного диагностического оружия, чем тщательно собранный анамнез. Безусловно, на клиническое течение и общее самочувствие больного действует так же скорость кровопотери и особенно исходное состояние ВНС. Острые профузные желудочные кровотечения даже при достаточной реактивности организма рано отражаются на состоянии больного- При этом объективно отмечается острое обескровливание организма - значительное опустение кровеносного русла. Головокружение, резкая слабость, холодный пот на лице, тахикардия появляются рано или тотчас же после возникновения профузной геморрагии. Гораздо чаще возникает коллаптоидное состояние. Кровавая рвота бывает чаще, чем при умеренных кровотечениях, а появляется обычно вскоре после начала осложнения. Даже при самых оптимальных защитных силах организма профузное кровотечение представляет опасность для жизни больного; весьма угрожающей является утрата 1/4-1/3 общего количества крови. Клиническая картина болезни при острых язвенных кровотечениях не отличается однообразием. Она зависит прежде всего от степени кровопотери, локализации и особенностей язвы, возраста больного, наличие сопутствующих заболеваний, определяющих сопротивление организма кровопотере. Основным внешним проявлением всякого желудочного кровотечения является кровавая рвота (haematemesis ) и чёрный, дегтеобразный стул (melena). Известно так же и третье возможное направление изменения крови при желудочном кровотечении - это аспирация её из желудка через пищевод. Наиболее ранним внешним клиническим проявлением острой желудочной геморрагии чаще всего является кровавая рвота .В редких случаях , особенно при профузном кровотечении, она возникает внезапно, после кратковременного ухудшения самочувствия больного( слабость, головокружение).Нередко вслед за профузной кровавой рвотой наступает непродолжительное обморочное состояние, кожа лица покрывается холодным липким потом, значительно снижается АД, появляется выраженная тахикардия. Комплекс таких признаков, как резкая бледность кожных покровов и видимых слизистых оболочек, холодный липкий пот на лице, учащённое дыхание, частый нитевидный пульс, аритмия, выраженный систолический шум на верхушке, весьма низкое АД, нередко кратковременное обморочное состояния, расценивается как коллапс! Количество и характер извергающихся рвотных масс зависит не только от остроты и массивного кровотечения, но и от наличия содержимого в просвете желудка (пищевые массы, соки) до возникновения кровотечения. Окрашенные кровью содержащиеся в обильном количестве пищевые массы в желудке и желудочный сок, особенно при сужении привратника, могут иногда создавать ошибочное представление о весьма массивном кровотечении. В литературе не утвердилось единого мнения о причине рвоты при желудочном кровотечении. Рассматривать её как следствие переполнения желудка излившейся кровью часто нет достаточных оснований. Как показывает практика, здоровый человек нередко допускает чрезмерное переполнение желудка пищей и различными жидкостями Патогенез системных нарушений при язвенных кровотечениях. Снижение ОЦК Система гемодинамики Микроциркуляция Дыхание Кровь Метаболизм Сердечного выброса Спазм артериол Микроциркуляции легких Депо в селезенке Некроз клеток МОК Тканевая гипоксия Сурфактанта Выброс из депо ф-ции кишечника ф-и печени П.С. Централизация кровообращения Р-ции на пресс. амины Мертвого простраства АВШ Анемия Микробный протеолиз Истощение мех-ма ПС и АД Вазодилатация Продукты распада Объема кровотока Гипоксия Барьера кишечника Гипотония Скорости диссоциации Нв выделения БАВ, тканевых факторов Эндогенная токсемия Геморрагический шок Адгезии фроменных элементов альбумина Большие дозы крови ДВС - синдром АТФ Дренажа сердца Цитратная интоксикация Возобновление кровотечения Факторов свертывания Застой в МКК Са2+ Нарушение оксигенации К+ Сокращений миокарда (например, пивом), и это обычно не вызывает рвотного рефлекса. Между тем несравненно меньшее наполнение желудка кровью вызывает вначале тошноту, а затем рвоту. Следовательно, рвотный рефлекс имеет и какой-то иной генез. Он, по-видимому, прежде всего центрального. Мозгового происхождения. Его нужно рассматривать как реакцию вегетативной нервной системы (ВНС) на кровопотерю (гипоксию). Сам факт переполнения желудка при этом играет не ведущую, а подчинённую роль. На возможность рвоты при остром желудочном кровотечении оказывает большое влияние и локализация язвы. Важно помнить, что острая геморрагия из язвы ДПК вовсе не исключает забрасывание крови в желудок и появление кровавой рвоты. Всё же кровавая рвота при дуоденальной язве встречается примерно в 2 раза реже, чем при желудочных. Мелена при дуоденальном, а порой желудочном кровотечении может быть первым проявлением этого осложнения ЯБ. Однако из анализа почти всегда удаётся установить, что слабость, головокружение, «мушки» перед глазами появляются гораздо раньше, иногда за сутки или ещё раньше до мелены. Характер мелены зависит от массивности и быстрого продвижения крови по ЖКТ. В подавляющем большинстве наблюдений стул при этом действительно чёрный, как дёготь. Но изредка, когда кровотечение очень обильное, вскоре возникает непроизвольное испражнение, цвет которого не чёрный, а тёмно-вишнёвый. Это, по-видимому, объясняется быстрым продвижением крови по кишечнику и имеет важное прогностическое значение. Таким образом мелена является постоянным признаком острого гастродуоденального язвенного кровотечения, между тем как haematemesis наблюдается далеко не всегда. По данным Братуся - лишь в 62%.При этом кровавая рвота бывает в 80% кровотечений из язвы желудочной локализации и в 48% - из дуоденальной. Характер и частота рвотных масс, мелена, таким образом, имеет важное дифференциально-диагностическое значение. Необходимо отметить, что при желудочной локализации язвы острое кровотечение раньше и чаще проявляется кровавой рвотой. А при дуоденальной первым проявлением кровотечения чаще бывает мелена. Имеются основания считать, что не прекращающиеся или даже усиливающиеся боли в эпигастрии после начала желудочного кровотечения свидетельствуют об обострении воспалительно-деструктивного процесса в краторе язвы. Последнее, по видимому, является причиной не только кровотечения, но в редких наблюдениях - одновременно и перфорации язвы. С другой стороны характерным признаком кровотечения из язвы считается исчезновения имевшихся до этого болей - признак, впервые описанный Бергманом (1926г). У людей пожилого возраста нередко возникает стенокардия как ведущий симптомокомплекс язвенно-дуоденального кровотечения. Отмечаются изменения на ЭКГ нарушение ритма, тахикардия, снижение вольтажа и зубца Т, и т.д. Подводя итог изложению общих клинических проявлений кровотечения в просвет ЖКТ, хотелось бы ещё раз подчеркнуть, что в этих проявлениях находит отражение как действие самых агрессивных факторов острой кровопотери, так и особенности реакции организма, связанные с фоновым его состоянием и адекватностью проводимых лечебных мероприятий. Диагностика желудочно-дуоденальных кровотечений. В процессе диагностики перед врачом стоят следующие задачи: установить факт внутреннего кровотечения, выявить причину и локализацию источника кровотечения, определить величину острой кровопотери. А при остановке кровотечения уяснить вероятность его возобновления и стабильность гемостаза. Первая задача решается относительно просто на основании оценки больного и известного симптомокомплекса острой кровопотери. Гораздо сложнее при острых гастродуоденальных кровотечениях диагносцировать характер и локализацию источника геморрагии. Жалобы и тщательно собранный анамнез чаще всего позволяют предположить наличие язвы. Тем не менее в стационаре дежурный хирург обязан уточнить жалобы больного и анамнез заболевания, помня о том, что анамнестические сведения позволяют правильно установить диагноз в 30-35%, если кровотечение возникло впервые. При повторных геморрагиях точность диагностики по анамнестическим данным может восрасти до 50-60%. Кроме того, значительная часть данных объективного обследования, получены при остром гастродуоденальном кровотечении, отражает не природу кровотечения, а степень обескровливания организма. Это относится прежде всего к показателям ЧСС, наполнения пульса, АД, степени постгеморрагической анемии. Однако показатели АД и ЧСС не всегда адекватны степени острой кровопотери. Лишь повторное определение их через установленные интервалы времени, определение «индекса шока» в зависимости от тяжести состояния придают им необходимую диагностическую значимость. На основании однократного анализа крови так же нередко можно сделать ошибочный вывод о степени тяжести кровопотери и не распознать продолжающегося кровотечения, так как вследствии сгущения крови в первые часы кровотечения количество эритроцитов в 1 мл может оставаться на нормальном уровне или даже быть слегка повышенным. Эти исследования в процессе лечения и диагностического наблюдения необходимо повторять не однократно и оценивать результаты их в сравнительном аспекте. Падение уровня Нв (гематокрита) и эритроцитов с одновременным повышением числа лейкоцитов при повторных исследованиях всегда свидетельствует о наличии продолжавшегося кровотечения. Наиболее достоверные данные о величине кровопотери можно получить путём определения объёма циркулирующей крови (ОЦК) и её компонентов по разведению индикатора (меченный Сг31, альбумин I1), вводимое в кровеносное русло. Неотложное рентгенологическое исследование при острых гастродуоденальных кровотечениях широко вошло в клиническую практику. Рентгенологическое обследования больных, находящихся в тяжёлом состоянии, особенно с продолжающимся кровотечением, следует проводить в горизонтальном положении без применения пальпации. Обнаружение источника кровотечения при рентгенологическом обследовании составляет в среднем 75-78%. В отдельно хорошо оснащённых лечебных учреждениях для обнаружения источника геморрагии может использоваться селективная целиако - и, мезентериография. (по данным Ерюхина Л. 1986г.) Нашими хирургами А.И.Горбашко, Ю.Г. Шапошниковым разработана методика локализации источника продолжающегося кровотечения внешней радиотелеметрисй с использованием для этого внутривенно введёных эритроцитов, меченных Сr51. Было установлено, что кровотечение в объёме 50мл в просвет желудка в первые сутки и 70-120мл. на 2-3 сутки после введения индикатора сопровождаются локальным повышением уровня радиоактивности над проекцией источника кровотечения. Неотложная эндоскопия современными эндоскопами нашла широкое применения над методом выявления источника кровотечения в верхних отделах ЖКТ. Этот метод позволяет выявить источник геморрагии в 96,4% случаев. Неотложная эндоскопия должна выполнятся больным с профузным гастродуоденальными кровотечениями до рентгенологического исследования желудка и ДПК как наиболее информативный и безопасный метод выявления характера и локализации источника кровотечения. Эзофагогастродуоденоскопия (ЭФГДС) при острых гастродуоденальных кровотечениях позволяет с большой вероятностью прогнозировать устойчивость гемостаза и возможность рецидива геморрагии с учётом некоторых морфологических особенностей источника геморрагии (размеры язв, глубина пенетрации, состояние тромбированного сосуда) с учётом степени тяжести острой кровопотери. Диагностика ЭФГДС позволяет определить не только источником кровотечения, его локализацию и характер. При остановившемся кровотечении, кроме того, возможно определение надёжности гемостаза. Признаками устойчивости гемостаза является отсутствие свежей крови в желудке или ДПК, наличие плотно фиксированного тромба белого цвета, отсутствие видимой пульсации сосудов в области источника кровотечения. Гемостаз следует считать неустойчивым на основании следующих клинико-эндоскопических критериев: при хронических и пенетрирующих язвах желудка и ДПК, когда на дне язвы четко определяются тромбированные, пульсирующие сосуды, а тромбы в них красного цвета или коричневого цвета; при наличии рыхлого сгустка красного цвета в острых язвах, в разрывах слизистой при синдроме Маллори-Вейса; при обнаружении рыхлых тромботических масс в расподающейся опухоли желудка, на эрозии пищевода и желудка и ДПК. Вероятность рецидива кровотечения при наличии названных примеров значительно возрастает у лиц пожилого и старческого возраста, при острой кровопотери средней и тяжёлой степени, а так же у больных, перенёсших в период острой геморрагии глубокий коллапс. Показание и противопоказания к ФГДС. Абсолютным противопоказанными считают эндоскопические исследования у больных с ЖКК при следующих состояниях: а) резкая деформация шейного отдела позвоночника. б) агональное состояние. Инфаркт миокарда следует расценивать как относительно противопоказа­ние. Если активная терапия не даёт положительных результатов достиже­ние гемостаза и восполнение ОЦК и решается вопрос об окончательной остановке кровотечения оперативным путём, инфаркт миокарда (ИМ) не может служить противопоказанием. Если тяжелое кровотечение происходит на фоне ИМ с выраженной лёгочно-сердечной недостаточностью (3 и 4 сте­пени), противопоказание к эндоскопии становится абсолютным. Инфекци­онные заболевания не считаются противопоказанием. Коллапс так же не является противопоказанием к ФГДС. В таких случаях ФГДС выполняют в операционной с интенсивным введением консервированной крови, плаз­мы, коллоидов и т.д. Если в течение 20-30 мин реанимационные мероприя­тия не приводят к положительным результатом, а АД находится ниже 70-75мм.рт.ст. и кровотечение продолжается, то больным следует дать интубационный наркоз для выполнения ФГДС и операции. Если реанимационные мероприятия устраняют признаки коллапса, тогда под местной анестезией ФГДС производят после улучшения состоя­ния, не снимая больного с операционного стола. Дальнейшая тактика должна определятся результатами ФГДС, но повышенную настороженность должны вызывать больные с тяжёлыми сопутствующими заболева­ниями, особенно пожилого и преклонного возраста. Осложнения эндоскопии: опасности и осложнения эндоскопии мо­гут возникнуть на любом этапе её проведения; при местном обезболива­нии, во время введения эндоскопа в пищевод и желудок, при выполнения обследования и биопсии. Такие осложнения, как перфорация пищевода и желудка, остановка сердца, приступ бронхиальной астмы, представляют реальную угрозу для жизни больного. Опасная реакция на местную анесте­зию, с применением менее токсичных анестетиков типа ксилокаина реак­ции стали легче и протекают легче. Повреждение опухоли с развитием артериального кровотечения, раз­витие тяжёлого эзофагоспазма также имеет место. Во время ФГДС при синдроме Маллори-Вейса у некоторых больных возникают интенсивные рвотные движения с высоким выворачиванием слизистой оболочки кардиопищеводной зоны в пищевод с возникновением разрывов и сильного кровотечения. Несмотря на возможность возникновения осложнений, при точном соблюдении техники ФГДС этот метод является в целом относительно безопасным. Лечебная эндоскопия: операции на высоте кровотечения, ослож­няющего различные заболевания пищеварительного тракта, особенно у лиц пожилого и старческого возраста, сопряжены с высоким риском, по­слеоперационная летальность достигает 10-32% (Лыткин, Румянцев). В связи с этим поиск методов остановки гастродуоденальных кровотечений, предупреждение их рецидивов консервативным путём и стремление хи­рургов производить операционное пособие при таких кровотечениях на фоне восполненной кровопотери и нормализации функций жизненно важ­ных систем организма больного являются понятными и вполне обосно­ванными. При лечебной эндоскопии для остановки кровотечений может быть применён ряд методов: а) Обкалывание источника кровотечения кровоостанавливающими медикаментами (Норадреналин, 96% СзН50Н и др.); Первый препарат вы­зывает спазм сосудов, что и способствует гемостазу. Спирт обладает гид­рофильным свойством, что ведёт к быстрому отёку тканей, сдавлению со­судов и их тромбированию. б) При капиллярных, венозных кровотечениях гемостаз может быть достигнут орошением источника кровотечения хлорэтилом. Механизм гемостаза связан, видимо с кратковременным криовоздействием. в) Применение аппликаций плёнкообразующими полимерами - био­логическими веществами на основе цианакрилатов находит всё более широкое распространение. С этой целью применяют лифузоль, гастрозоль, клей МК-6, МК-7, МК-8. г) В последние годы разработан метод лазерной фотокоагуляции. Обязательное условие - это хорошая видимость источника кровотечения и отсутствие в желудке большого количества крови. При продолжающемся кровотечении рекомендуется предварительно промыть желудок ледяной водой. д) В настоящее время наиболее эффективным методом эндоскопиче­ского гемостаза относительно простым и доступным, является эндоскопи­ческая диатермокоагуляция источника кровотечения. Предварительно не­обходимо удалить кровь и сгустки. Коагулировать следует ткань рядом с сосудом! Нельзя коагулировать непосредственно сосуд, ибо образо­вавшийся тромб «приваривается» к диатермозонду и вместе с ним от­рывается от сосуда, приводя к рецидиву кровотечения. е) Эмболизация кровоточащих сосудов: метод получил распростра­нение в клиниках хорошо оснащённых, специализированных. Савельев B.C. приходит к выводу высокой эффективности этого метода на основа­нии 58 эмболизаций у 46 больных. Эндоваскулярную эмболизацию выполняют после селективной или суперселективной катетеризации, как правило, левой желудочной артерии введением через катетер эмболизирующего синтетического материала, чем достигается постоянная окклюзия сосуда. ж) Наиболее эффективное современное гемостатическое средство-препарат капрофер. Капрофер- карбонильный комплекс трёххлористого железа и аминокапроновой кислоты. По интенсивности гемостатического эффекта он значительно превосходит все существующие гемостатики. При взаимодействии препарата с кровью практически мгновенно образуется сгусток, который плотно фиксируется на раневой поверхности. Обладая выраженным адгезивным свойством и антисептическим эффектом, капро­фер ускоряет регенерацию и эпителизацию раневой поверхности, способ­ствует образованию нежной грануляционной ткани. Отмечается его противоотёчное, противовоспалительное, антифибринолитическое действие (эффективное средство при острых язвах, синдроме Маллори-Вейса). з) Клиппирование сосуда в язве - современный, достаточно надёж­ный способ остановки кровотечения, но ещё недостаточно освоенный и широко вошедший в практику метод. Это также объясняется дороговизной расходного материала (металл с памятью формы). Лечение язвенных гастродуоденальных кровотечений. Успех лечения больных с язвенными кровотечениями зависит от полноты диагностических выводов, выбора рациональной хирургической тактики, состояние компенсаторных механизмов и резервных возможно­стей конкретного больного. Обычно, борьбу за жизнь больного начинают с консервативных ме­роприятий: инфузионно-трансфузионной терапии, введение гемостатических препаратов (викасол, гемофобин, фибриноген, тромбин, аминокапроновая кислота и т.д.), промывание желудка «ледяной» водой. После оста­новки кровотечения и отмывания желудка зонд может быть оставлен в же­лудке для контроля, диагностики повторного кровотечения и для повтор­ных промываний. Инфузионно-трансфузионную терапию проводят для борьбы с ане­мией, улучшением реологических свойств крови, процессов микроцирку­ляции. При экстренной гастродуоденоскопии применяют всё методы ло­кального гемостаза. При спонтанно остановившемся или остановленном желудочно-дуоденальном кровотечении больным, кроме проводимой ин­фузионно-трансфузионной и гемостатической терапии назначают для ос­лабления агрессивного действия кислотно-пептического фактора антациды, Н2- блокаторы. Сложным и чрезвычайно ответственным является вопрос о необхо­димости оперативного вмешательства при язвенных гастродуоденалъных кровотечениях, о сроках его проведения и выбора метода операции. Абсолютными показаниями к экстренной операции (на высоте кро­вотечения) являются: A) Продолжающееся кровотечение у больных, находящихся в со­стоянии геморрагического шока, с клинико-анатомическими указаниями на кровотечение язвенной природы. В таких случаях уточнение источника кровотечения и попытки его остановки консервативными способами не целесообразны из-за опасности потери времени. Продолжающиеся кровотечения у больных, если при массивном кровоте­чении настойчивые консервативные мероприятия не эффективны. Б) Рецидивировавшее кровотечение у больных в хирургическом от­делении наступившее после его остановки в результате консервативного лечения. B) Продолжающиеся кровотечения у больных, если при массивном кровотечении настойчивые консервативные мероприятия не эффективны. Операции на высоте кровотечения должны выполнятся под прикры­тием переливания крови и других трансфузионных сред, применения гемостатических препаратов и совершенного анестезиологическою обеспе­чения. Операции на высоте кровотечения сопряжены с высоким риском, трудно переносятся обескровленным больным, сопровождаются большой летальностью, по этому раньше такие вмешательства называли «операци­ей отчаяния». В этой связи среди хирургов сложилось единое мнение: операция на высоте кровотечения должна быть минимальной по объёму и технически простой. Больным старше 60 лет рекомендуется прошивать со­суд через гастротомическое отверстие и дополнять это стволовой поддиафрагмальной ваготомией с дренирующей пилоропластикой. При низких язвах ДПК, пилородуоденальной зоны на передней стенке можно ограни­читься иссечением язвы и проведением стволовой ваготомии. У лиц более молодого возраста при отсутствии резкого обескровли­вания организма при каллезных и глубоких язвах желудка необходимо вы­полнение дистальной резекции при низких язвах и проксимальной резек­ции с пилоропластикой при высоких, кардиальных язвах. К сожалению, при операции на высоте кровотечения состояние больного, значительное обескровливание, преклонный возраст, наличие тяжёлого основного или сопутствующих заболеваний позволяют выполнить только минимальное вмешательство. Тогда операцию приходится ограничивать только прошиванием язвы через гастротомическое отверстие. Очень велик риск рецидива кровотечения при хронических каллез­ных и пенетрирующих язвах у лиц, перенёсших в прошлом многократные желудочные кровотечения, у больных в возрасте старше 60 лет. Всем этим больным показаны «срочные» операции в течение 24-48 часов после оста­новки кровотечения. Операции в раннем интервале, после хотя бы кратко­временной предоперационной подготовки и возмещения кровопотери, не­сут значительно меньший риск по сравнению с операциями на высоте кровотечения. В связи с этим в раннем интервале чаще могут быть вы­полнены патогенетические операции. При ЯБ такими вмешательствами являются резекции желудка. Лишь у отдельных очень ослабленных больных и лиц пожилого возраста , отя­гощённых сопутствующими заболеваниями, операции могут быть ограни­чены иссечением или прошиванием язвы и, как правило стволовой ваго­томией с пилоропластикой. Антрумэктомия с ваготомией показана при яз­вах пилородуоденальной зоны, сочетающихся со стенозом привратника. Оперативные вмешательства, выполняемые в позднем периоде на 2-3 не­дели после кровотечения, практически мало отличаются от плановых опе­раций по поводу ЯБ. Таким образом, своевременная диагностика источника кровотечения, восполнение кровопотери и правильный выбор метода лечения - основные задачи, стоящие перед врачом при поступлении больных с кровотечением из пищеварительного тракта. Организованные мероприятия в виде созда­ния в больших городах хорошо оснащенных специализированных центров для этой группы больных несомненно будут способствовать улучшению результатов лечения.

Похожие:

	Лекция №16. Тема: акушерские кровотечения Предлежание плаценты и преждевременная отслойка нормально расположенной плаценты (понрп) сопровождаются кровотечением. Понрп приводит...		Кровотечения во время беременности Государственное бюджетное образовательное учреждение высшего профессионального образования Красноярский государственный
	Тема реферат: «Грач» Реферат предназначен для использования на уроках природоведения, географии, биологии		Программа по формированию навыков безопасного поведения на дорогах... Оборудование: таблицы «Кровотечения и их виды», «Основные виды повязок», бинты, жгуты, палочки для закрутки
	Что нужно обязательно внести в инструкцию о наложении жгута для остановки... Жгут накладывают не более чем на 1-1,5 часа, время его наложения указывают в записке, помещенной под жгут		Реферат по истории науки тема реферат А
	Реферат по истории науки тема реферат А		Поступление в аспирантуру: тема диссертации, вступительный реферат и сдача экзаменов Тема диссертации, вступительный реферат и сдача экзаменов взаимосвязаны между собой вокруг фигуры научного руководителя. Поэтому...
	Реферат Тема: “ Where Тема: “Where is the difference?”(В чем разница между Британским и Американским английским)		На правах рукописи Дибирова Тамара Абдурагимовна Диагностика и лечение... Настоящие Правила устанавливают порядок организации деятельности отделения хирургического торакального, которое является структурным...
	Реферат Тема Тема: Некариозные поражения зубов. Гипоплазия эмали. Клаcсификация, этиология, патогенез. Современные методы и средства профилактики...		Пути улучшения результатов профилактики рецидивов кровотечения из... Понятие о Священном Писании Число книг св. Библии. Деление книг св. Библии по содержанию. Способы выражения смысла Священного Писания:...
	Реферат тема: «Тема любви в произведениях И. А. Бунина на примере рассказов цикла «Тёмные аллеи» Муниципальное образовательное учреждение г. Барабинска средняя общеобразовательная школа №93		Исследование. Тема: «История изучения+тема диссертации» Реферат является допуском к устному экзамену, засчитывается отделом аспирантуры на основании отзыва научного руководителя
	Реферат по экологии Ученицы 11 «г» класса (экстернат) Поэтому человек никогда не одинок полностью. С ним всегда его мысли и чувства. Вот насчёт чувств и эмоций, связанных с экологией,...		Профессор преподаватель историяболезни вешняков Александр Владимирович С периода 3-18 декабря еще несколько раз проводились анализы крови и мочи, эгдс. Рецидивов кровотечения не было. При повторной эгдс...