Хирургическая тактика при желудочно-кишечных кровотечениях.
Принципиальный вопрос определения показаний к оперативному вмешательству и времени его выполнения является одним из важных в проблеме лечения ЯГДК. Однако в настоящее время отсутствует единая тактика при выборе метода лечения язвенных кровотечений. Сторонники активной тактики оперируют в неотложном порядке тех, кому операция действительно необходима, но они одновременно с этим оперируют срочно и тех, кому было бы достаточно проведения консервативного лечения. Все эти сторонники активной тактики выполняют операции исходя из опасности пропустить тяжелое кровотечение, его рецидив и таким образом, надеются предотвратить критическое состояние больного. Сторонники активной тактики аргументируют ее большим риском рецидива кровотечения, высокой летальностью при запоздалых операциях и стремление провести хирургическое вмешательство до развития гипоксических изменений в печени, миокарде, почках и других органах. Такая тактика обусловлена отсутствием достоверной и индивидуализированной диагностики, позволяющей оценить состояние больного, тяжесть осложнения и выбрать обоснованный метод лечения. Еще большее разнообразие мнений относительно тактики лечения ЯГДК внесло совершенствование методов эндоскопического гемостаза, появление мощных противоязвенных препаратов, которые все чаще упоминают в литературе как альтернативные хирургическому методу лечения.
Основные критерии в выборе тактики при ЯГДК являются тяжесть кровопотери, эндоскопические признаки продолжающегося кровотечения(либо степень устойчивости гемостаза) и определение риска анестезии и операции. Вспомогательное значение в определении тактики лечения больных с ягдк имеют дополнительные клинико-лабораторные и эндоскопические данные (таблица 3).
Таблица 3. Основные и дополнительные диагностические критерии при язвенных гастродуоденалъных кровотечениях.
|
|
|
|
|
|
Основные диагностические критерии выбора тактики лечения ЯГДК.
|
|
|
|
|
|
Тяжесть кровопотери по клинико-лабораторным данным.
|
|
Эндоскопические признаки продолжающегося кровотечения.
|
|
«группа риска операции»
|
|
|
|
|
|
|
Дополнительные критерии риска рецидива ЯГДК.
|
|
|
|
|
|
|
Клинико-лабораторные
|
|
Эндоскопические
|
|
|
|
|
|
Рецидив ЯГДК в анамнезе (повторное кровотечение)
|
|
Локализация язв на малой кривизне
желудка и задней стенке ДПК.
|
|
|
|
|
|
Неоднократные рвота и мелена
малоизмененной кровью в сочетании с коллапсом.
|
|
Пептические язвы
гастроэнтероанастомоза.
|
|
|
|
|
|
Типичный для пенетрации язвы болевой синдром до кровотечения.
|
|
Сочетанные язвы желудка и ДПК.
|
|
|
|
|
|
Нарушения в системе гемостаза (гипокоагуляция, гиперфибринолиз)
|
|
Размер язвы более 2 см.
|
Показания к оперативному вмешательству:
Неотложные операции в течение 2 часов после поступления больного при ЯГДК показаны:
при продолжающемся струйном кровотечении.
при диффузном кровотечении средней и тяжелой степени (кроме «группы риска операции» с эффективным эндоскопическим гемостазом).
при неустойчивом гемостазе(кроме «группы риска операции»).
в случаях неполноценной эндоскопической оценки устойчивости гемостаза у больных со средней и тяжелой степенью кровопотери, имеющих дополнительные клинико-эндоскопические критерии риска рецидива, при, невозможности проведения комплексной консервативной терапии сразу после поступления больного.
при рецидиве язвенного кровотечения в стационаре.
Отсроченные операции в течение 2-24 часов после поступления больного показаны при условии проведения интенсивной комплексной консервативной терапии сразу после поступления и ФГДС-контроле в течение 12-24 часов:
при остановленном в ходе лечебной эндоскопии диффузном кровотечении неустойчивом гемостазе с тяжелыми ЯГДК и «группы риска операции», нуждающихся в коррекции постгеморрагической гипоксии и нарушений функций органов и систем.
При остановленном в ходе лечебной эндоскопии диффузном кровотечении или неустойчивом гемостазе у больных с ЯГДК, нуждающихся в радикалъ-ных( повторных и реконструктивных )операциях с привлечением более опытных хирургов в дневное время суток. Следует отметить, что при задержке отсроченной операции более чем на 12 часов окончательное решение об оперативном лечении целесообразно принимать после контрольного эндоскопического исследования. При отсутствии признаков кровотечения или неустойчивого гемостаза пациент может быть подвергнут комплексной консервативной терапии.
Консервативное лечение показано при условии назначения антисекреторной терапии сразу после поступления больного:
Всем больным с устойчивым гемостазом.
Пациентам «группы риска операции» с остановленным диффузным кровотечением, либо неустойчивым гемостазом с обязательным ФГДС-контролем (в течение 12-24 часов и при отсутствии положительной динамики клинико-лабораторных показателей кровопотери.
Пациентам с неустойчивым гемостазом, отказавшимся от оперативного вмешательства.
Вопрос о плановой операции после ЯГДК решается индивидуально. Операция показана пациентам, подвергнутым консервативной терапии, после коррекции постгеморрагической гипоксии и компенсации функции органов и систем при:
наличии осложнения язвы стенозом, либо при подозрении на малигнизацию.
длительном язвенном анамнезе с нарушением трудоспособности больного.
Объем оперативного вмешательства при ЯГДК зависит от локализации источника, состояния больного, а также от срочности ее выполнения. Современный арсенал методов хирургического лечения ЯГДК включает резекцию желудка, ваготомию с иссечением и прошиванием язвы, только прошивание язвы или прошивание язвы с перевязкой левой желудочной артерии или без нее.
У больных «группы риска операции» при массивном кровотечении без предоперационной подготовки неотложное вмешательство часто бывает невыполнимым. Поэтому лечение этой категории больных в настоящее время остается нерешенной хирургической проблемой.
Выводы.
На основе многочисленных литературных данных можно сформулировать основные принципы оперативного лечения ЯГДК, которые сводятся к следующему:
Основной задачей оперативного лечения при ЯГДК является спасение жизни больного путем выполнения адекватного состоянию больного объема операции, позволяю щего устранить источник кровотечения, обеспечить надежный гемостаз и, по возможности, излечить от язвы желудка и ДПК.
Объем операции и исход лечения при массивных ЯГДК в «группе риска операции» во многом определяется эффективной комплексной консервативной терапией, направленной на коррекцию постгеморрагической гипоксии, нарушений функций жизненно важных органов и систем и профилактику рецидива кровотечения.
Выбор хирургической тактики лечения больных с ЯГДК должен быть направлен на выполнение радикальной операции вне рецидива кровотечения, что обеспечивает достаточно надежный гемостаз и излечения от язвенной болезни; операцией выбора при язве желудка является его резекция, при язвах ДПК и препилорического отдела желудка стволовая ваготомия с дренирующей желудок операцией.
Применение неотложных паллиативных операций оправдано при кровоточащих язвах желудочной и дуоденальной локализации у больных старческого возраста, при наличии тяжелых сопутствующих заболеваний, а также в случаях так называемой запредельной кровопотери.
Показания к отсроченным паллиативным вмешательствам у больных «группы риска операции» определяется индивидуально после ФГДС-контроля в течение 12-24 часов при отсутствии положительной динамики на фоне обязательной интенсивной противоязвенной терапии.
При залуковичных язвах ДПК, осложненных кровотечением, резекция желудка на выключение нецелесообразна; в этих случаях следует применять дренирующие желудок операции (по Финнею, Джабулею) с прошиванием кровоточащей язвы, дополненные стволовой ваготомией.
Допустимо применение ваготомии с пилоропластикой при кровоточащей дуоденальной язве, сочетающейся с неосложненной язвой желудка.
Оптимальным вмешательством при кровоточащих пептических язвах желудочно-кишечных соустий, следует считать стволовую ваготомию с прошиванием язвы. Исключение составляют язвы на почве Цоллингера-Эллисона, при которых хирургическая тактика определяется особо и по-разному.
Лечебная эндоскопия может быть использована для остановки кровотечения как в качестве окончательного, так и временного гемостаза у больных с ЯГДК в ходе предоперационной подготовки.
Небольшой процент послеоперационной летальности (4,3%) можно объяснить более активной тактикой в отношении больных с ЯГДК (выполнение резекции желудка по Б-1), четкой слаженной работой с бригадой анестезиологов, а также видимо низким удельным весом больных с тяжелой сопутствующей патологией.
Карта обследования больного с ЯГДК облегчает обработку истории болезни и сопоставления табличных данных, а также пригодна для машинной обработки.
Патогенез системных нарушений при ЯГДК представляется с учетом таблицы №3 (основные пусковые моменты – это снижение ОЦК, гипоксия, развитие ДВС-синдрома). Основные нарушения происходят в системе гемодинамики, микроциркуляции, дыхания, крови и метаболизма.
Заключение.
Таким образом, современная диагностика источника кровотечения, восполнение кровопотери и правильный выбор метода лечения - основные задачи, стоящие перед врачом при поступлении больных с кровотечением из желудочно-кишечного тракта. Организационные мероприятия в виде создания в больших городах хорошо оснащенных специализированных центров для этой группы больных несомненно будут способствовать улучшению результатов лечения.
Список литературы:
В. Д. Братусь «Острые желудочные кровотечения» Киев, 1971 г.
И.А. Ерюхин, В.В. Румянцев, А.С. Шулика «Диагностика и лечение острых осложнений гастродуоденальных язв. Ленинград, 1986 г.
В. И. Стручков, Э.В. Луцевич «Желудочно - кишечные кровотечения и фиброэндоскопия» Москва, 1977 г.
А. А Курыгин, В. В. Румянцев «Ваготомия в хирургической гастроэнтерологии» Санкт-Петербург, 1992 г.
В. П. Петров, И.А. Ерюхин «Кровотечения при заболеваниях пищеварительного тракта» Москва, 1987 г.
Сборник работ по хирургическим заболеваниям желчевыводящих путей и гастродуоденальному кровотечению» Алма-Ата, 1980 г.
А.А Курыгин, О.Н. Скрябин «Острые кровотечения пищеварительного тракта» Санкт-Петербург, 1998 г.
В.Г. Вербицкий автореферат на тему: «Желудочно-кишечные кровотечения язвенной этиологии ( патогенез, диагностика, лечение)».
В. Ю. Алмазкин, авторе4)ерат на тему: «Пути улучшения результатов лечения больных с язвенными дуоденальными кровотечениями», Самара, 2000 г.
Р. В. Гальванов, «Функциональная эффективность крови больных после кровотечения из язвы желудка», Ставрополь, 1968 г.
Г. П. Шорох, В. В. Климович, «Язвенные гастродуоденальные кровотечения, тактика и лечение», Минск, 1998 г.
Избранные лекции по клинической хирургии под редакцией Ю. Л. Шевченко, С-Петербург, ВМА, 1998 г.
Карта обследования больного с желудочно-кишечным кровотечением
Ф.И.О.
Номер истории болезни
Диагноз:
а) при поступлении
б) окончательный
Адрес:
№
|
|
шифр
|
№
|
|
шифр
|
1.
|
Возраст
|
|
11.
|
Сопутствующая патология:
|
|
|
до 20 лет
|
1
|
|
гипертоническая болезнь(ст.)
|
1
|
|
до 30 лет
|
2
|
|
недостаточность кровообращения (ст.)
|
2
|
|
до 40 лет
|
3
|
|
дыхательная недостаточность (ст.)
|
3
|
|
до 60 лет
|
4
|
|
сахарный диабет
|
4
|
|
старше 60 лет
|
5
|
|
заболевание крови
|
5
|
2-
|
Пол
|
|
|
другие заболевания
|
6
|
|
мужской
|
1
|
12.
|
При каких обстоятельствах возникло кровотечение:
|
|
|
женский
|
2
|
|
во время приёма пищи
|
1
|
3.
|
Дата заболевания
|
|
|
после приёма пищи
|
2
|
4.
|
Через сколько дней(часов3оперирован
|
|
физическая нагрузка после приёма пищи
|
3
|
5.
|
Дата выписки:
|
|
|
лечились в стационаре
|
4
|
6.
|
Число койка/дней:
|
|
|
во время сна
|
5
|
7.
|
Время поступления:
|
|
|
после приёма алкоголя
|
6
|
|
до 3 часов
|
1
|
|
после приёма аспирина
|
7
|
|
до 6 часов
|
2
|
|
после приёма преднизолона
|
8
|
|
до 12 часов
|
3
|
|
другие причины
|
9
|
|
до 24 часов
|
4
|
|
не указано
|
10
|
|
до 1 суток
|
5
|
13.
|
Кровотечения по клиническому течению
|
|
|
до 2суток
|
6
|
|
1 .продолжающееся:
|
|
|
более 2 суток
|
7
|
|
а) профузные
|
1
|
8.
|
Кем доставлен:
|
|
|
б) умеренные
|
2
|
|
скорой помощью
|
1
|
|
2 остановившиеся:
|
|
|
родственниками
|
2
|
|
а) устойчивый гемостаз
|
3
|
|
самостоятельно
|
3
|
|
б) неустойчивый геыостаз
|
4
|
|
нет данных
|
4
|
14.
|
Кровотечение:
|
|
9.
|
Состояние при поступлении:
|
|
|
первичное
|
1
|
|
удовлетворительное (лёгкая степень)
|
1
|
|
повторное
|
2
|
|
средней тяжести
|
2
|
|
вторичное
|
3
|
|
тяжёлая степень
|
3
|
15.
|
Клинические проявления кровотечения:
|
|
10
|
Этиология кровотечения:
|
|
|
кровавая рвота
|
1
|
|
язвенная
|
1
|
|
дегтеобразный стул
|
2
|
|
синдром Малпори-Вейса
|
2
|
|
синдром внутреннего кровотечения
|
3
|
|
опухоль
|
3
|
|
без клинических проявлений
|
4
|
|
неязвенная
|
4
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
16
|
рвота "кофейной гущей"
|
шифр
|
26
|
восполнение ОЦК
|
шифр
|
|
однократно
|
1
|
|
декстраны
|
1
|
|
двукратно
|
2
|
|
кристаллоиды
|
2
|
|
многократно
|
3
|
|
эритроцитарная масса
|
3
|
|
не было
|
4
|
|
плазма
|
4
|
17
|
кровопотеря
|
|
|
кровь
|
5
|
|
до 500 мл
|
1
|
|
альбумин
|
6
|
|
до 1000 мл
|
2
|
|
|
|
|
до 1 $00 м.п
|
3
|
27
|
другие консервативные мероприятия
|
|
|
более 1500 мл
|
4
|
|
кальция хлорид
|
1
|
18
|
геморрагический шок
|
|
|
дицинон(зтамзилат)
|
2
|
|
шока нет
|
1
|
|
гепарин
|
3
|
|
шок 1-ой степени
|
2
|
|
викасол
|
4
|
|
шок 2-ой степени
|
3
|
|
Е-аминокапроновая кислота
|
5
|
|
шок 3-ей степени
|
4
|
|
атропин
|
6
|
|
терминальное состояние
|
5
|
|
витамины
|
7
|
|
нет данных
|
6
|
|
антоцмды
|
8
|
19
|
источник кровотечения
|
|
|
адреналин, Е-аминокапр.к-та,тромбин (per os)
|
9
|
|
пищевод
|
1
|
28
|
оперативное лечение
|
|
|
желудок
|
2
|
|
экстренная операция (до 2 ч )
|
1
|
|
ДПК
|
3
|
|
срочная операция (2- 48 ч )
|
2
|
|
•гонкая кишка
|
4
|
|
отсроченная операция (более 48 ч)
|
3
|
|
толстая кишка
|
5
|
29
|
наркоз
|
|
|
не обнаружен
|
6
|
|
управляемая гипотония
|
1
|
20-
|
локализация язвы
|
|
|
внутривенный
|
2
|
|
малая кривизна
|
1
|
|
эндотрахеальный
|
3
|
|
дно желудка
|
2
|
|
комбинированный
|
4
|
|
тело желудка
|
3
|
30
|
вид хирургического вмешательства
|
|
|
антрум
|
4
|
|
прошивание сосуда
|
1
|
|
пилорический отдел
|
5
|
|
перевязка основных сосудов
|
2
|
|
луковица ДПК
|
6
|
|
операция Таннера
|
3
|
|
постбульбарный отдел
|
7
|
|
ваготомия + дренирующая операция
|
4
|
21
|
данные УЗИ
|
|
|
резекция желудка
|
|
22
|
тип язвы ( по Джонсону)
|
|
|
Бильрот-1
|
5
|
|
первый тип
|
1
|
|
Бильрот-2
|
6
|
|
второй тип
|
2
|
|
3/4 желудка
|
7
|
|
третий тип
|
3
|
|
2/3 желудка
|
8
|
23
|
размеры язвы
|
|
|
1/2 желудка
|
9
|
|
ДО 1 CM
|
1
|
|
гастрэктомия
|
10
|
|
до 2 см
|
2
|
31
|
состояние в раннем п/опера ц периоде
|
|
|
до 3 см
|
3
|
|
удовлетворительное
|
1
|
|
более 3 см
|
4
|
|
средней тяжести
|
2
|
24
|
сознание перед операцией
|
|
|
тяжелое
|
3
|
|
терял
|
1
|
32
|
осложнения после операции
|
|
|
не терял
|
2
|
33
|
лечение Helikobacter pylori
|
|
|
не помнит
|
3
|
|
|
|
25
|
остановка кровотечения
|
|
|
|
|
|
медикаментозная
|
1
|
|
|
|
|
эндоскопическая
|
2
|
|
|
|
Лабораторные и клинические данные
показатели
|
дни заболевания
|
|
1
|
2
|
3
|
7
|
14
|
21
|
28
|
35
|
42
|
общий анализ крови
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
эритроциты
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
гемоглобин
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
гематокрит
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
ретикулоциты
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
лейкоциты
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
палочкоядерные гранулоциты
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
сегментоядерные гранулоциты
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
юные гранулоциты
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
эозинофилы
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
моноциты
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
лимфоциты
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
соэ
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Показатели свёртывающей системы:
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
тромбоциты
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
протромбиновый индекс
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
протромбиновое время
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
длительность кровотечения
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
время свёртывания
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
фибриноген
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Биохимические показатели крови:
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
С - реактивный белок
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
общий белок
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
сахар крови
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
общий билирубин
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
непрямой билирубин
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
мочевина
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
остаточный азот
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Желудочная секреция:
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
реакция Грегерсена
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
анализ Helicobacter pylori
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
клинические данные:
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
пульс
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
АД
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
ЦВД
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
температура
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
диурез
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
стул
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
диета (по Меленграхту)
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Обследования после операции:
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
ФГДС
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
рентгеноскопия желудка
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
общий анализ крови
|
|
|
|
|
|
|
|
|
1
|
35. Данные гистологического исследования
36. ФГДС
37. Рентгеноскопия
38. УЗИ органов брюшной полости
39. ЭКГ
|
