Введение
Несмотря на широкое применение современных методов диагностики, проблема смертности от рака шейки матки остается актуальной [1,2]. Рак шейки матки занимает второе место по распространенности среди онкологических заболеваний в мире и первое место среди причин женской смертности от рака в развивающихся странах. По данным Всемирной организации здравоохранения, в мире ежегодно регистрируется около 500 000 новых случаев и более 250 000 смертей от данного заболевания [2]. Средний возраст больных по данным отечественной и зарубежной литературы колеблется от 38 до 50 лет. Как отмечают большинство исследователей [3], выявляемость начальных стадий рака шейки матки составляет от 42% до 58%. В возрасте 35-40 лет рак шейки матки является одной из основных причин смерти от злокачественных опухолей. За последние десятилетия это онкологическое заболевание существенно помолодело, и его пик приходится на активный репродуктивный возраст фертильных женщин.
Одним из основных направлений возможной ранней профилактики канцерогенеза шейки матки является разработка методов прогнозирования течения предопухолевых заболеваний шейки матки и преинвазивного рака, а также создание патогенетически обоснованных методов профилактики и терапии предраковых состояний. Рак шейки матки – заболевание, в значительной мере связанное с вирусной инфекцией. Особую значимость имеет факт обнаружения интегративных вирусов, вызывающих хронические инфекции (герпетическая и папилломавирусная инфекции). Наиболее существенная роль в его развитии отводится вирусу папилломы человека (HPV, ВПЧ) 16 и 18 серотипов, являющихся вероятной причиной возникновения рака шейки матки в 41% и 16% случаев соответственно, к высокоонкогенным серотипам относятся также ВПЧ 18,31,35,58 серотипы [4].
Спектр генотипов ВПЧ, ассоциированных с раковыми поражениями шейки матки, в различных географических регионах варьирует. При молекулярно-эпидемиологическом исследовании, проведенном среди жительниц КБР на 1 этапе НИР, анализ продуктов ПЦР позволил выявить 22 различных типа ВПЧ. Чаще всего (в 55,0% случаев) в цервикальных образцах присутствовал ВПЧ 16,18 типы ВПЧ. У женщин без цитологических цервикальных аномалий ВПЧ-инфекцию обнаруживали в 21,0% случаев, а у женщин с ЦИН – более чем 89,4% случаев (см. отчет по 1 этапу). Полученные данные коррелировали с представленными в литературе клинико-статистическими данными, что подтверждает общие популяционный характер значимости ВПЧ инфекции [5,6]. В Российской Федерации широкомасштабные исследования в этом направлении не проводились.
Длительной персистенции ВПЧ способствует его способность ускользать от иммунного надзора. Хотя ВПЧ инфицирует базальные клетки, репликация вируса и сборка вирусных частиц происходит в дифференцированных клетках поверхностного слоя эпителиальных клеток. Вирус реплицируется и выходит из клеток, этот процесс не сопровождается признаками воспаления.
На сегодняшний день не существует лекарственного препарата, способного уничтожить или удалить из организма папилломовирус. Поэтому лечение вируса папилломы человека ограничивается лишь местным удалением папиллом или кондилом и курсом иммунокорригирующей терапии. Принимая во внимание широкую распространенность папилломавирусной инфекции среди населения, доказанную этиологическую роль ВПЧ в развитии рака шейки матки, чрезвычайно значение имеет разработка средств вакцинопрофилактики этой инфекции. Поэтому создание вакцины против вируса папилломы человека является одним из самых крупных достижений медицинской науки. Международная организация по исследованиям в области рака (IARC) заявляет, что предотвращение заражения и персистенции ВПЧ однозначно можно считать профилактикой рака шейки матки [7].
Профилактическая вакцинация против ВПЧ нескольких типов является методом первичной профилактики РШМ, экзофитных кондилом, заболеваний вульвы, влагалища, пениса и, возможно, части анальных раков. Первая профилактическая вакцина (4-валентная вакцина против вируса папилломы человека 6,11,16 и 18-го типов) зарегистрирована начиная с июня 2006 г. более чем в 60 странах мира, включая страны Евросоюза и Россию, и внесена в Национальный календарь вакцинации уже более 20 стран мира [8]. Она относится к классу генно-инженерных вакцин и представляет собой смесь ВПЧ-подобных частиц типов 6,11,16 и 18.
Первой категорией женщин, которую исследовали в ходе НИР, являлись женщины, не инфицированные ВПЧ, но относящиеся к ранее не охваченным возрастным группам. Действие вакцины было в основном изучено у молодых женщин (17-22лет), которые не были инфицированы ни одним из четырех типов ВПЧ. В то время как основной контингент женщин с предраковыми и раковыми поражениями, ассоциированными с папилломавирусной инфекцией, варьирует с 32-45 лет. Оценка эффективности вакцинации против вирусов папилломы основных онкогенных серотипов женщин разных возрастов позволит расширить группы первичной профилактики и предотвратить развитие канцерогенеза в более позднем возрасте. Данным проектом предусматривалась оценка эффективности вакцинации женщин двух возрастных групп – 25-35 лет и 36-40 лет, не охваченных в ранее проведенных исследованиях и наиболее подверженных опухолевым заболеваниям шейки матки. Данное направление разрабатывалось иностранным партнером по НИР - Институтом Дермопатологии Непорочной Девы, Научным Институтом Госпитализации и Лечения, IDI-IRCCS (Италия). В задачи иностранного партнера входило проведение молекулярно-эпидемиологических исследований распространенности ВПЧ инфекции на территории Италии, а также рандомизированное клиническое исследование эффективности первичной профилактики в разных возрастных группах женщин.
Второй категорией исследованных женщин являлись клинически здоровые женщины, но инфицированные вирусами папилломы человека. Основная задача своевременной профилактики (вторичной) состояла в определении индивидуального прогноза возможного течения инфекции у этой группы женщин с учетом молекулярно-генетических особенностей противовирусного и противоопухолевого иммунитета. Предотвращение развития поражений цервикальной ткани возможно с помощью подбора индивидульно-обоснованных схем профилактической терапии.
Третья категория исследований касалась пациенток с ВПЧ инфекцией и уже выявленными предраковыми и раковыми заболеваниями. Поскольку опухолевый рост при инфицировании вирусами, изменяющими генотип клетки, является результатом дисбаланса между пролиферацией клеток и апоптозом, клинический интерес представляет, прежде всего, возможность использовать стимуляцию апоптоза в процессах лечения. Воздействие на программу клеточной гибели - перспективное направление лекарственного лечения. Важными физиологическими регуляторами апоптоза являются свободные радикалы. При нарушении адекватного соотношения окислительных и антиокислительных процессов происходит избыточное накопление свободных радикалов, приводящее к повреждению нуклеиновых кислот, индукции хромосомных аберраций, нарушениям регуляции клеточной пролиферации и апоптоза, играющих важную роль в злокачественной трансформации клеток и опухолевой прогрессии [9]. Проведение химиотерапии и лучевого воздействия ведет к резкому нарастанию интоксикации как за счет увеличения уровня свободнорадикального окисления, так и за счет распада опухолевых клеток. В связи с этим патогенетически обоснованным является применение антиоксидантов в профилактике и терапии рака шейки матки. Российской стороной в ходе НИР было проведено рандомизированное контролируемое испытание эффективности подключения в комплексную терапию препарата «Immugen» (IDI, Италия).
Проведенный патентный поиск и анализ научно-технической литературы показал, что существующие подходы не учитывают факторы, влияющие на взаимодействие макроорганизма и микроорганизма: не исследуется интенсивность апоптоза как процесса элиминации вирусинфицированных клеток, не предложено системы оценки риска развития канцерогенеза шейки матки. Существует большое количество разработок по терапии раковых заболеваний с помощью препаратов растительного происхождения. Однако, вышеуказанная группа веществ эффективна при длительном использовании, в то время как процессы трансформации тканей в раковые клетки могут превалировать по интенсивности и скорости развития над эффектом растительных препаратов. Кроме того, нежелательным следствием действия антиоксидантов является неконтролируемое снижение радикалообразования с падением уровня радикалов ниже нормы. Желательным эффектом антиоксидантных препаратов является нормализация, а не падение ниже нормы уровня антиоксидантных ферментов и общей антиокислительной активности плазмы крови и тканей.
Цель этапа: обобщение и оценка результатов исследований эффективности первичной и вторичной профилактики ВПЧ.
Для достижения цели были поставлены следующие задачи:
Разработать программу медицинской стандартизации по профилактике и терапии папилломавирус-ассоцированного канцерогенеза шейки матки.
Создать технологию профилактики и терапии папилломавирус-ассоцированного канцерогенеза шейки матки, состоящей из совокупности технологических операций, зависящих от результатов оценки риска развития онкологии женщин разных возрастных групп.
Разработать диагностический алгоритм обследования пациенток с высоким риском развития онкологических заболеваний шейки матки.
Создать алгоритм оценки риска папилломавирус ассоциированного канцерогенеза шейки матки.
Разработать алгоритм подбора препаратов (антиоксиданты и их комплексы) и методов их применения, регулирующих свободно-радикальные патогенетические механизмы и активность апоптоза в разных группах больных.
Провести клинико-лабораторный мониторинг эффективности комплексной терапии больных с риском развития опухолевых заболеваний, предопухолевыми заболеваниями шейки матки и преинвазивным раком шейки матки с подключением препаратов антиоксидантов.
Рандомизированное клиническое испытание эффективности вакцинации квадрилентной вакциной женщин разных возрастных групп.
Модель для контроля эффективности препаратов антиоксидантов в комплексной терапии женщин с риском развития опухолевых заболеваний, предопухолевыми заболеваниями шейки матки и преинвазивным раком шейки матки путем определения в тканях биоптата шейки матки больных пероксинитрита.
Создать алгоритм оценки эффективности вакцинации женщин разных возрастных групп, в том числе инфицированных различными серотипами ВПЧ.
Разработать техническое задание (ТЗ) на разработку опытно-технологической разработки (ОТР) новой лекарственной формы комплекса антиоксидантных витаминов и аминокислот для профилактики и терапии опухолевых заболеваний шейки матки.
Создать научно-технический задел (методические указания, схемы прогностических и диагностических критериев при хронических онкогенных вирусных инфекциях, предраковых и раковых заболеваниях шейки матки, алгоритмы индивидуальной оценки эффективности проводимой терапии), используемый для создания учебно-методической базы для студентов и аспирантов, обучающихся по медицинским, биологическим специальностям.
В результате проведения патентных исследований, включающих патентную информацию РФ, США, Японии, Франции, т.е. стран, где исследования папилломавирусной инфекции и ее роли в развитии патологических состояний являются наиболее полными, на глубину 15 лет по способам оценки активности апоптоза, веществам, регулирующим активность апоптоза и веществам, регулирующим пролиферативную активность эпителия шейки матки, а также научно-технической и периодической литературы обнаружено 25 патентов, из них 11 иностранных. В вышеназванных патентах не предложены способы оценки риска развития канцерогенеза, данные методы касаются только возможностей прогнозирования течения уже сформировавшейся опухоли. Кроме того, способы прогнозирования клинического течения онкологического заболевания относятся к другой локализации онкологического заболевания и неприменимы в области гинекологии. В целом, стоит отметить небольшое количество патентов, касающихся способов оценки риска развития канцерогенеза различных тканей, или органов. Таким образом, разработка стандартов диагностики и терапии пациенток с предраковыми процессами на основе регуляции процессов элиминации транформированных клеток является актуальной и недостаточно разработанной ранее проблемой.
Кроме того, была оценена новизна разрабатываемого метода профилактики и терапии предраковых заболеваний шейки матки по способам профилактики и терапии рака шейки матки. В результате проведения патентных исследований, включающих патентную информацию РФ, США, Японии, Франции на глубину 15 лет по способам профилактики и терапии рака шейки матки, а также научно-технической и периодической литературы обнаружено 112 патентов, из них 14 иностранных. Среди веществ, регулирующих противовопухолевую активность, наибольшее количество патентов связано с антиоксидантами растительного происхождения, однако, вышеуказанная группа веществ эффективна при длительном использовании и процессы трансформации тканей в раковые клетки могут превалировать по интенсивности и скорости развития над эффектом растительных препаратов. Таким образом, перспективным направлением, по-видимому, является применение комбинированных антиоксидантов и аминокислот, сочетающих различные механизмы действия нескольких компонентов препарата, а также корригирующих радикалообразование, но не уменьшающих его интенсивность ниже нормы, что является патогенетически обоснованным при вирус-ассоциированном поражении клеток и тканей.
Отчет о НИР 1 этап «Молекулярно–эпидемиологические исследования распространенности папилломавирусной инфекции». Инв. № 78952
Отчет о НИР 2 этап «Разработка методов оценки апоптоз-зависимого риска развития канцерогенеза шейки матки при ВПЧ - инфекции». Инв. № 78953.
Отчет о НИР 3 этап «Разработка методов оценки свободно радикально-зависимого риска развития канцерогенеза шейки матки при ВПЧ инфекции, методов профилактики и терапии с помощью антиоксидантов». Инв. № 78954.
|
