Хирургический туберкулёз. Туберкулёз костей и суставов
В. Ложкина, студентка 312 гр.,
отделение «Сестринское дело»
Руководитель – Л.Ф.Трефилова,
преподаватель хирургии
Хирургический туберкулёз является одним из проявлений общего туберкулёза. Под ним понимают те формы туберкулёза, которые подлежат оперативному лечению. Следует подчеркнуть, что понятие «хирургический туберкулез» так же относительно, как и понятие «хирургическая болезнь». Оно меняется в зависимости от того, распространяется ли оперативное лечение на туберкулёз определенной локализации патологического процесса или нет. Не так давно к хирургическому туберкулёзу относили только его внелёгочные формы. Однако в настоящее время определённые стадии лёгочного туберкулеза также требуют использования оперативных методов лечения.
В группу хирургического туберкулёза относят:
абдоминальный туберкулёз (поражение брюшины и органов брюшной полости – желудка, кишечника);
мочеполовой туберкулёз (туберкулёз почек, мочевого пузыря, половых органов женщин, предстательной железы и яичек у мужчин);
лёгочный туберкулёз (в определенных стадиях и в определенных формах);
периферический туберкулёз (туберкулёз кожи, лимфатических узлов, костей и суставов);
туберкулёз органов слуха и т.п.
Внелёгочные формы туберкулёза встречаются достаточно часто. В настоящее время установлено, что из числа вновь заболевших туберкулёзом, туберкулёзное поражение мочевых путей имеют 38%, периферических лимфатических узлов – 29%, костей и суставов – 14% больных.
Туберкулёз костей и суставов – частое проявление туберкулёзного процесса. Он встречается в любом возрасте. До применения иммунизации БЦЖ туберкулёзный процесс поражал кости и суставы преимущественно детей и молодых людей. В неблагоприятные периоды жизни страны отмечалось увеличение заболеваемости костным туберкулёзом вообще и рост её среди взрослого населения.
Туберкулёзу костей всегда предшествует первичная инфекция (образование первичного туберкулёзного очага), которая потом гематогенным путем попадает в кости. Следует отметить, что первичный туберкулёзный очаг клинически может себя не проявить, оставаться «немым». Для того чтобы произошло распространение инфекции из первичного очага в кости, необходимы определённые предрасполагающие условия, к которым могут быть отнесены аллергические состояния, травмы кости, инфекционные заболевания, ослабляющие защиту организма, наследственная предрасположенность пациента к болезни.
Излюбленным местом локализации процесса при костном туберкулёзе являются короткие и плоские кости, а также мелкие трубчатые кости. Латентный период между первичным инфицированием больного и наступлением клинических проявлений патологического процесса в костях составляет от 3 до 30 месяцев. Для костного туберкулёза характерно «крадущееся» и бедное симптомами начало, а ранний диагноз бывает очень трудным.
В отличие от остеомиелита, туберкулёзный процесс в костях чаще имеет распространение в сторону суставов. Кость реагирует на внедрившийся возбудитель образованием специфической грануляционной ткани. Особенностью развития туберкулёзного очага в кости является быстро наступающее нарушение кровообращения и возникновения казеозного некроза, что проявляется образованием полостей в кости. Последние могут быть заполнены творожистым смешанным с костными отломками кашицеобразным веществом. Реакция тканей, окружающих кость, настолько незначительна, что нередко клинически не проявляется долгое время.
В запущенных случаях костный туберкулёз может протекать с обширным поражением мягких тканей с образованием в них абсцессов и свищей. Вследствие распространения гноя могут появляться «натёчные» абсцессы в местах, удалённых от очага в кости, так называемые «натёчники». Довольно часто к туберкулёзной инфекции при этом присоединяется вторичная гнойная микрофлора, что утяжеляет состояние больных.
В длинных трубчатых костях поражаются преимущественно суставные концы. При поражении коротких трубчатых костей основные изменения происходят в диафизарной части кости, чаще всего встречаются множественные поражения мелких костей кисти и стопы.
Наиболее частым и тяжёлым проявлением костного туберкулёза является туберкулёзный спондилит. При этом поражается тело позвонка. Патологический процесс ведет к полному его разрушению. Часто в патологический процесс вовлекается несколько рядом лежащих позвонков. Под воздействием массы тела позвоночный столб деформируется в зоне расположения разрушенных позвонков. Внешне это выглядит как горб.
Поражение позвонков и образование паравертебральных абсцессов создает очень большую опасность для спинного мозга. Следует подчеркнуть, что классическая триада, характерная для туберкулёза позвоночника – горб, абсцесс, паралич – в настоящее время встречается крайне редко.
В плоских костях (рёбра, грудина, подвздошная кость, кости черепа) встречаются поверхностные туберкулёзные очаги. При костных процессах, расположенных вблизи суставов, возникает склонность к распространению патологического процесса на эпифизы и суставные поверхности кости. При этом может развиться суставной туберкулёз. Туберкулёз суставов может явиться и самостоятельной формой заболевания. Чаще патологический процесс локализуется в крупных суставах – коленном, тазобедренном, плечевом.
При туберкулёзе суставов сначала появляется выпот в суставной сумке. Синовиальная форма суставного туберкулёза протекает медленно. Поражения хряща и костей, образующих данный сустав отмечается только в очень поздние сроки,
Поражение сустава сопровождается вовлечением в патологический процесс параартикулярных тканей. В тканях, расположенных выше и ниже поражённого сустава, развивается атрофия. При этом область сустава принимает выраженную веретенообразную форму. Данный вид области сустава, а также то, что кожа её приобретает белый, глянцевый оттенок, дали основание называть туберкулёзный артрит «белой опухолью».
Диагностика костно-суставной формы туберкулёза в ранние стадии заболевания до сих пор считается трудной задачей. До появления первых признаков заболевания проходит достаточно много времени.
Особенностями клинического течения при данной форме туберкулёза являются:
Отсутствие выраженных классических признаков воспаления: отсутствие или незначительное повышение местной температуры, отсутствие гиперемии, болезненности при пальпации мягких тканей.
Боли для туберкулёзного процесса не характерны и появляются лишь тогда, когда в патологический процесс вовлекаются надкостница и мягкие ткани, расположенные вокруг очага поражения, т.е. в поздние стадии заболевания. Для болей при туберкулёзном процессе характерно возникновение при движениях в суставе, при нагрузке на конечность или на позвоночник. Нередко боль носит иррадиирующий характер (так, при туберкулезе тазобедренного сустава боль иррадиирует в коленный сустав).
В далеко зашедших случаях туберкулёзного процесса боль часто вызывает напряжение мышц, которое порой достигает большой выраженности, особенно при поражении среднего отдела позвоночника – симптом вожжей Корнева.
При туберкулёзе сустава первым признаком заболевания является необъяснимое появление выпота в нём и нарушение его функции. Больной начинает щадить сустав, ограничивать движения в нём, придавая конечности определенное положение, при котором боли не возникают.
Большую помощь в диагностике туберкулёзного поражения костей оказывает рентгенографическое исследование, а уточнению этиологии патологического процесса в костях – туберкулиновые пробы.
Лечение костно-суставного туберкулёза включает в себя:
Специфические лечебные мероприятия;
Комплекс мероприятий, направленных на повышение защитных сил организма;
Местное лечение костно-суставного туберкулёза, которое в свою очередь включает:
Ортопедическое лечение, являющееся основой местного лечения больных. Целью является создание длительного покоя пораженному сегменту с использованием гипсовых повязок, постельного режима или длительного вытяжения с помощью ортопедических аппаратов.
Оперативное лечение считается этапом, завершающим общую схему лечения и ни в коем случае не должно противопоставляться консервативной терапии. При этом операции могут быть:
радикальными – с удалением очагов туберкулёза;
вспомогательными – например, внесуставной артродез и стабилизация позвоночника (спондилодез);
корригирующими – направленными на исправление деформации костей.
К оперативному лечению следует прибегать только в стадии затихания острого процесса.
Особое значение при туберкулёзном процессе имеет оперативное лечение натёчных абсцессов. Образование натёчного абсцесса считается самым опасным осложнением костно-суставного туберкулёза. Поэтому лечение его имеет исключительное значение среди местных мероприятий. Своевременно выявленный и правильно леченный натёчный абсцесс обычно ликвидируется в 2-3 месяца, тогда как запущенные абсцессы, прорвавшиеся под кожу самостоятельно, ведут к развитию свищей и вторичному инфицированию туберкулёзного очага.
Лечение больных с туберкулёзными натёчниками сводится к удалению скопившегося гноя путем пункции полости абсцесса в условиях строгой асептики с последующим введением в неё раздражающих тканей и разжижающих гной препаратов.
При лечении костного туберкулёза от медицинского персонала требуются терпение и настойчивость при проведении лечебных мероприятий. При современных методах лечения возможно клиническое излечение значительной части больных костно-суставным туберкулёзом.
|
