Клинико-микробиологическое обосновние временного протезирования при непосредственной дентальной имплантации 14. 01. 14 стоматология (мед науки) 03. 02. 03 микробиология (мед науки)

РЕЗУЛЬТАТЫ СОБСТВЕННЫХ ИССЛЕДОВАНИЙ Установлено, что представители резидентной микрофлоры полости рта обладают выраженной способностью прилипать (адгезии) к материалам, используемым для изготовления временных реставраций прямым методом, в то время как степень адгезии вирулентных видов пародонтопатогенной группы варьирует. Наиболее низкие значения адгезии для всех тестируемых штаммов микроорганизмов, включая пародонтопатогенные виды и грибы рода Candida, выявлены при использовании нового композитного материала Structur 3, а максимальные – у акрилсодержащей пластмассы Unifast. Композитные материалы Acrytemp, Protemp 4 занимали промежуточное положение по данному показателю. Степень адгезии микроорганизмов в свою очередь определяет особенности последующей микробной колонизации протеза. Поэтому, использование временных реставраций обуславливает необходимость проведения дополнительных гигиенических мероприятий, направленных на удаление пародонтопатогенной флоры и поддержание нормального качественного и количественного состава микробиоценоза полости рта в период проводимого ортопедического лечения. При проведении клинического обследования установлено, что ранний послеоперационный период у пациентов после непосредственной дентальной имплантации, независимо от того проводилось или не проводилось временное протезирование, протекает практически однотипно. Вместе с тем большое значение, на наш взгляд, представляет сравнительный контроль состояния костной ткани в области установленных имплантатов, что может характеризовать не только регенерацию кости в области лунки удаленного зуба, но и (косвенно) возможное влияние на нее немедленной нагрузки при временном несъемном протезировании. Как показали данные рентгенологического исследования, проведенные в день операции и перед постоянным протезированием, существенных различий в рентгенологической картине вокруг установленных дентальных имплантатов у пациентов основной и контрольных групп не обнаружено. Это свидетельствуют, о том, что временное протезирование на дентальных имплантатах не приводит к перегрузке дентальных имплантатов и отрицательно не влияет на остеоинтеграцию дентальных имплантатов. Для подтверждения этого мнения нами проведено изучение устойчивости дентальных имплантатов при временном протезировании. Сравнительная оценка результатов определения устойчивости дентальных имплантатов с помощью прибора «Osstell» проведена у 119 имплантатов, установленных у пациентов основной группы (29 пациентов) и 56 – контрольной группы (16 пациентов). Как известно, первичная стабильность дентальных имплантатов, установленных непосредственно в лунку удаленного зуба, во многом определяется расположением тела имплантата в лунке. В связи с этим, для повышения достоверности формирования костной ткани, после непосредственной имплантации мы посчитали целесообразным разделить результаты измерений по подгруппам. Первая подгруппа – имплантаты, установленные в лунку удаленного зуба, где препарирование лунки фрезами позволило установить имплантат с полным соприкосновением резьбы и костного ложа, вторая - где удалось достичь соответствия на 75-90% (по рентгенологическому контролю). Достоверной разницы в устойчивости дентальных имплантатов, установленных в лунку удаленного зуба при немедленной (подгруппы 1 и 2) нагрузке временными несъемными протезами и при отсроченной нагрузке (двухэтапная имплантация) не выявляется (p>0,5), причем принципиального достоверного отличия при имплантации на различную глубину так же не выявлено. Это согласуется с данными рентгенологического обследования и свидетельствует, как о полноценной фиксации дентальных имплантатов при их установке, так и о полноценной остеоинтеграции спустя 3 месяца на нижней челюсти и 6 месяцев – на верхней. Установлено, что ни один показатель, как в подгруппе с полным погружением имплантата в кость, так и погружении не полном, не вышли за пределы минимально допустимого значения ISQ (ниже 55). Мало того, лишь 10% имплантатов имели коэффициент устойчивости в пределах 55-57. Полученные данные свидетельствуют в высокой степени о первичной фиксации имплантатов после их установки и о полноценном процессе остеоинтеграции. Аналогичные данные были получены и при определении остеоинтеграции дентальных имплантатов у пациентов контрольной группы (отсроченная нагрузка при двухэтапной имплантации). Закономерно возникает вопрос. Влияет ли длина установленного имплантата при непосредственной имплантации и его месторасположение в альвеолярной дуге на его первичную стабильность? Для ответа на этот вопрос мы посчитали необходимым дополнительно проанализировать коэффициент устойчивости имплантатов разного размера, установленные во фронтальном (резцы, клыки) и боковых (премоляры, моляры) участках челюстей. Учитывая, что достоверных различий в показателе ISQ в группах сравнения нами не выявлено, мы проводили оценку без учета варианта дентальной имплантации (одноэтапная, двухэтапная). При использовании для непосредственной имплантации имплантатов длиной 9,5-10 мм достоверной разницы между средними показателями ISQ во фронтальном или боковом участке нижней и верхней челюстей не наблюдалось, хотя при анализе показателей у отдельных пациентов отмечено, что на верхней челюсти у 7 человек ISQ был выше 65. При использовании имплантатов большего диаметра такие отличия носили достоверный характер. Так, если при использовании дентальных имплантатов для непосредственной имплантации длиной 11-11,5 мм в боковом участке нижней челюсти, ISQ был равен в среднем 61,17+3,32, то во фронтальном участке - 69,5+2,20 ISQ. На верхней челюсти эти показатели составили в среднем 58,55+3,40 ISQ и 68,71+2,14 ISQ соответственно. Различия носили достоверный характер р<0,05. Аналогичная тенденция отмечена и при использовании имплантатов длиной 13 мм (р<0,05). Следует отметить, что достоверных различий в показателе ISQ при длине имплантатов 11-11,5 и 13,3 и более нами не обнаружено (р>0,5). Большинство авторов считают, что при показателе ISQ = 65 процент неудач, связанных с остеоинтеграцией, минимален, т.е. можно перейти к ранней функциональной нагрузке при значениях ISQ не менее 65. В связи с этим, имплантаты с устойчивостью менее 65 ISQ, а так же имплантаты длиной 10 мм, независимо от диаметра и месторасположения при временном протезировании следует брать в блок с соседними имплантатами или зубами (если последние были ранее покрыты коронками). В этом случае нагрузка на имплантат уменьшается, и процесс остеоинтеграции протекает без осложнений. Таким образом, на первичную стабильность дентальных имплантатов, установленных непосредственно в лунку удаленного зуба на верхней челюсти, и в меньшей степени, на нижней челюсти, во фронтальном участке, влияет его длина. Большей устойчивостью отличаются имплантаты, установленные во фронтальных участках верхней и нижней челюсти, нежели в боковых, что вероятно обусловлено меньшим объемом губчатого вещества и большей толщиной кортикального слоя. Оценка качества несъемных временных протезов, установленных немедленно после непосредственной дентальной имплантации проводилась нами в сроки 2 недели и ежемесячно, на нижней челюсти до 3 месяцев, на верхней до 6 месяцев. Оценка проводилась по следующим параметрам: повреждение протеза (сколы, поломки, стираемость протеза), состояние гигиены абатментов, изменение цвета протеза по сравнению с исходной (цветостойкость), реакция десневого края. Анализ состояния временных протезов на имплантатах показал, что длительность функционирования их в полости рта зависит от материала, из которого изготовлены провизорные конструкции. Первые сколы у изделий из «Unifast», «Structur 3» и «Protemp 4» появились в течение 1 месяца функционирования, и продолжались в дальнейшем. Всего сколы определялись у 8 временных протезов из 57 изготовленных – 14% и наблюдались одинаково часто по всем материалам. Сколы края протеза, на наш взгляд вызваны, как чрезмерным истончением материала, так и формированием суперконтакта в результате стираемости соседнего участка протезной конструкции. Повторные сколы мы не наблюдали. Это обусловлено тем, что данный участок конструкции после ремонта выводился из прикуса. Одиночные коронки из исследуемых материалов выдерживают все время функционирования без разрушения. Поломка временных протезов из Unifast наблюдалась только у 5 (38,5% от числа изготовленных протезов из данного материала) пациентов на протяжении всего периода наблюдения и нахождения в полости рта. Протяженность конструкций составляла от 10 до 2 единиц. Причем перелом наблюдался как в мостовидной части протеза, так и на уровне абатмента имплантата. Учитывая недостаточную надежность ремонта таких конструкций, данные протезы мы переделывали. Конструкции из бисакрилатов (Structur 3, Protemp 4, Acrytemp) отличались большей механической прочностью. Переломы наблюдались в сроки от 2 недель до 4 месяцев в единичных случаях. Протяженность конструкций от 8 до 2 единиц. Линии излома проходят, как правило, в области коронок на абатментах имплантатов. В мостовидной части поломок не наблюдалось. Из общего количества сломанных протезов в 7 случаях повреждение наблюдалось во фронтальном отделе как верхней, так и нижней челюсти, и только 3 - в боковом отделе. При анализе окклюзии установлено, что стираемость материала временных протезных конструкций наблюдалась при использовании всех материалов. Однако обращает на себя внимание более частые случаи стираемости у Unifast – 5 (38,5% от числа изготовленных протезов из данного материала), которая наблюдалась в сроки от 3 до 6 месяцев. Стираемость у протезов, изготовленных из бисакрилатов (Structur 3, Protemp 4, Acrytemp) наблюдалась только в протезах верхней челюсти в конечный срок наблюдения (6 месяцев), и они не требовали коррекции, так как пациенту начинали проводить постоянное протезирование. Анализ сохранности показал, что материал, из которого изготовлены провизорные конструкции, достоверно влияет на длительность функционирования их в полости рта. Те или иные повреждения были обнаружены на более чем половине протезов (30 случаев - 52,6%), чем дольше функционирует, тем чаще стираемость, в более ранние сроки чаще сколы и поломки. Однако все пациенты пользовались протезом на протяжении всего периода остеоинтеграции имплантатов, при этом у 9 (18,8%) пациентов протезы были изготовлены заново. Рис. 1. Процент повреждений несъемного временного протеза на имплантатах (1 - Unifast; 2 - Structur 3; 3 - Acrytemp; 4 - Protemp 4). С учетом всех повреждений временного протеза на имплантатах после непосредственной имплантации (рис. 1), наихудшие результаты были обнаружены у протезов, изготовленных из акриловой пластмассы Unifast, где все протезы, были подвержены тем, или иным повреждениям (14 дефектов у 13 протезов -107,7%). Существенно ниже число повреждений наблюдалось у протезов из бисакрилатов (Structur 3, Protemp 4, Acrytemp). При этом наилучшие показатели были обнаружены у Acrytemp 5 (33,3%) случаев и Protemp 4 - 5 (31,2%) случаев. Цветостойкость временных мостов и коронок из представленных материалов была неоднозначной на протяжении всего периода наблюдения. Более выраженная тенденция к изменению цвета проявилась у временных мостов и коронок, изготовленных из «Unifast». Через 1 месяц изменение на полтона цвета наблюдалось у половины протезов (6 наблюдений), на 3 месяц – у всех остальных наблюдаемых. У протезов, изготовленных из бисакрилатов (Structur 3, Protemp 4, Acrytemp), изменение цвета начинали выявляться после 2 месяцев нахождения в полости рта, наибольшее число наблюдений изменения цвета выявлено через 3 месяца (23 из 44 наблюдений – 52,3%). Не наблюдалось изменение цвета протеза во время всего периода наблюдения только у 2 человек, в остальных случаях наблюдалось изменение цвета на 4-5 месяц наблюдений. Изменение цвета наблюдалось на 0,5-1 тон. Зависимости времени изменения цвета от вида бисакрилата не выявлено. В связи с этим мы рекомендуем изготавливать временные протезы на нижней челюсти в цвет естественных зубов, на верхней челюсти - на 1 тон светлее. Процент протезов, изменивших цвет в течение первого - третьего месяца у курящих пациентов существенно выше, чем у некурящих. К 6 месяцу процент практически сравнивается. Вероятно, что курение оказывает влияние на изменение цвета в течение 3 месяцев, причем независимо от локализации протеза. В связи с этим, курящим пациентам следует изготавливать временные конструкции светлее на 1 тон, независимо от предполагаемого срока функционирования протеза. Наличие раны под временным протезом повышает требования к изготовлению временных конструкций и динамическое наблюдение за состоянием десны. При протезировании Unifast воспалительные реакции наблюдаются через 2 недели у 5 пациентов и сохраняются до месяца. Через 2 месяца реакция тканей наблюдается еще в 2 случаях. Лишь у двух пациентов в период ношения временного протеза из Unifast реакции со стороны десны не наблюдалось. Со стороны окружающих тканей меньшее количество воспалительных реакций отмечено при использовании протезов, изготовленных из бисакрилатов (Structur 3, Protemp 4, Acrytemp). Возникновение локальных воспалительных изменений наблюдается в области межзубных сосочков, которое, скорее всего, вызвано формированием биопленки с преобладанием пародонтопатогенов и трудностями (или дефектами) в гигиене. Незначительный процент воспалительных реакций за период наблюдения обусловлен периодической (1 раз в месяц) коррекцией протеза, его механической обработкой (при необходимости), а так же качеством используемого материала и полноценными гигиеническими мероприятиями (использование ротовых ирригаторов и пр.). При изготовлении временных несъемных протезов на дентальных имплантатах возникают определенные трудности в тех случаях, когда коронковая часть зубов, подлежащих удалению с последующей непосредственной имплантацией полностью или частично разрушена. В этом случае моделировать анатомически правильную коронку на абатменте имплантата затруднительно. Для решения этой задачи нами модифицирована методика изготовления такого протеза. После получения слепка (до проведения оперативного вмешательства и удаления зуба), готовилась гипсовая модель. После этого на модели область последующего удаления и имплантации сглаживалась до уровня десневого края. В образовавшийся дефект зубного ряда устанавливались (после припасовки по высоте и ширине) искусственные зубы из зуботехнических наборов для полного съемного протезирования. Зубы фиксировали с помощью клея «Момент». Далее снимался частичный слепок с использованием силиконового материала. Остальные этапы изготовления протеза были аналогичны стандартной методике. Данная модификация позволяет получить хороший эстетический результат с точки зрения формы коронки, протез требует меньшей механической обработки при изготовлении (рис. 2). А Б В Рис. 2. Ортопантомограмма (А), вид после непосредственной дентальной имплантации (Б) и временного протезирования (В) пациентки С-ной, 35 лет. Через 6 месяцев после операции и временного протезирования При проведении микробиологических исследований установлено, что временные протезы из композитных материалов не обладают каким-либо отрицательным воздействием на структуру микробиоценоза протезной биоплёнки, обеспечивая колонизацию важнейших представителей резидентной стабилизирующей микрофлоры. Наиболее низкие значения адгезии для всех тестируемых штаммов микроорганизмов, включая пародонтопатогенные виды и грибы рода Candida, выявлены при использовании материала Structur 3, а максимальные – у акрилсодержащей пластмассы Unifast. Композитные материалы Acrytemp, Protemp занимали промежуточное положение по данному показателю. Степень адгезии микроорганизмов в свою очередь определяет особенности последующей микробной колонизации протеза. Поэтому, использование временных реставраций обуславливает необходимость проведения дополнительных гигиенических мероприятий, направленных на удаление пародонтопатогенной флоры и поддержание нормального качественного и количественного состава микробиоценоза полости рта в период проводимого ортопедического лечения. В наших клинических исследованиях, на основании представленных данных микробиологических и молекулярно-биологических методов, обосновано применение композитных материалов в силу низкого уровня адгезии и колонизации патогенной микрофлоры полости рта, а также отсутствия развития воспалительных процессов слизистой оболочки полости рта после протезирования. Исследования, проведённые с акрилсодержащей пластмассой Unifast, продемонстрировали её меньшую устойчивость к деградации и более высокий уровень колонизации вирулентными видами бактерий в сроки, начиная с 3 месяцев (рис 3).

Похожие:

	Совершенствование диагностики возбудителей периимплантитов с использованием... Оформление. Портрет писателя; плакат "Приходите в Остер-класс, как-нибудь поучат вас"; книжная выставка "Веселые уроки Григория Остера";...		Совершенствование методов диагностики и эндодонтического лечения... Методические рекомендации предназначены для медицинских работников, оказывающих первичную медико-санитарную помощь: врачей стоматологического...
	Оценка уровня саливации и состояния полости рта при патологии верхних... Работа выполнена в фгу «Центральный научно-исследовательский институт стоматологии и челюстно-лицевой хирургии Росмедтехнологий»...		Комплексный клинико-лабораторный сравнительный анализ систем ротационных... Методическое пособие разработано кандидатами химических наук, доцентами кафедры общей и неорганической химии С. Н. Свирской и И....
	Реферат в номинации «Питание» на тему «Какой мёд полезнее?» С древнейших времён он известен как диетическое и целебное средство. Ещё Авиценна утверждал: «Если хочешь сохранить молодость, то...		Лабораторная in vitro оценка влияния качества обработки корневых... Исполнитель: Федеральное государственное бюджетное учреждение науки Институт проблем машиноведения Российской академии наук
	Клинико-динамические характеристики негативных расстройств и нейрокогнитивных... Автор: Жигунова Г. В., кандидат философских наук, доцент кафедры «социальных наук»		Вестник балтийской педагогической академии Доктор психол наук, проф. И. П. Волков; доктор мед наук, проф. Ю. А. Горяев, канд мед наук, доц. А. Н. Калягин, доктор мед наук,...
	Возрастные и гендерные различия клинического течения кардиоваскулярных... О предложениях Медведевской районной организации профсоюза работников народного образования и науки РФ по проекту		Усовершенствованный интегрированный подход к планированию и проведению... С этой точки зрения она представляет собой совокупность систематизированных знаний о закономерностях формирования и функционирования...
	Диагностика дистальной окклюзии, обусловленной аномалиями челюстных... Программа предназначена для преподавателей, ведущих данную дисциплину, учебных ассистентов и студентов направления подготовки для...		Экспериментальное обоснование применения временныхнесъемных зубных... Для общества вопрос о знании этих социальных институтов и умении направлять их развитие имеет первостепенное значение уже потому,...
	Дентальной имплантации является одной из приоритетных задач современной... Современные методы оценки остеоинтеграции дентальных внутрикостных имплантатов (литературный обзор)		А. П. Гайдара кафедра мед подготовки и бжд Международная научно-практическая конференция «Актуальные вопросы современной педагогической науки»
	Медицинские учреждения Материалы и оборудование: ребусы по теме «Медицинские учреждения», предметы для игры «Аптека» мяч, карточки с названиями мед учреждений...		Программа по формированию навыков безопасного поведения на дорогах... Под ред. О. Я. Боксера, д-ра мед наук, проф., акад. Рамтн, засл деятеля науки РФ