На правах рукописи
Аристархова Оксана Юрьевна
Возрастные и гендерные различия
клинического течения
кардиоваскулярных заболеваний
14.01.05– Кардиология (мед.науки)
АВТОРЕФЕРАТ
диссертации на соискание ученой степени
кандидата медицинских наук
Москва – 2013
Работа выполнена в Государственном бюджетном образовательном учреждении высшего профессионального образования «Московский государственныймедико-стоматологический университет им. А.И. Евдокимова» Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации (ГБОУ ВПО МГМСУ имени А.И. Евдокимова Минздрава России)
Научный руководитель:
доктор медицинских наук Каминный Александр Иванович
Официальные оппоненты:
Кириченко Людмила Леонидовна - доктор медицинских наук, профессор (ГБОУ ВПО МГМСУ имени А.И. Евдокимова Минздрава России, заведующая кафедрой терапии №2 ФПДО)
Фурсов Андрей Николаевич – доктор медицинских наук, профессор (ФГУ «Главный военный клинический госпиталь им. академика Н.Н. Бурденко» Минобороны России, заведующий отделением артериальной гипертензии Кардиологического Центра)
Ведущее учреждение:
ГБОУ ВПО «Российский национальный исследовательский медицинский университет имени Н.И. Пирогова» Минздрава России
Защита состоится «___» ______________ 2013 г. в ___ часов на заседании диссертационного совета Д 208.041.01, созданного на базе ГБОУ ВПО МГМСУ имени А.И. Евдокимова Минздрава России по адресу: 127473, г. Москва, ул. Делегатская, д. 20 стр.1
С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке Московского государственного медико-стоматологического университета имени А.И. Евдокимова (127206, Москва, ул. Вучетича, 10-а)
Автореферат разослан «____»______________ 2013г.
Ученый секретарь
диссертационного совета
доктор медицинских наук,
профессор Ющук Елена Николаевна
Актуальность
Ежедневно в практической работе кардиолога встречаются пациенты, различающиеся не только по основному заболеванию или спектру сопутствующей патологии, но и отличные друг от друга по возрасту, полу и иным характеристикам. Доказано существование целого ряда заболеваний, наиболее характерных для мужчин или свойственных в большей степени женщинам.У мужчин на фоне острого инфаркта миокарда (ОИМ) в 2,5 раза чаще возникают желудочно-кишечные кровотечения (ZaniniR., RomanoM., BuffoliF., 2005), чаще диагностируется облитерирующий атеросклероз периферических артерий (SchneiderB., BartuschB., 2005). В то же время у женщин, перенесших операцию шунтирования коронарной артерии, скорость восстановления функции миокарда несколько хуже, чем у мужчин (Natarajan S., Liao Y., Sinha D., 2005).
Существуют также и возрастные особенности в возникновении и течении заболеваний. Так, у женщин в возрасте до 50 лет частота развития ИБС в 4-6 раз меньше, чем у мужчин того же возраста(Hubert H.B., Feinleib M., 1993).Возрастные и половые различия обуславливают также и различия в эффективности и безопасности лекарственных средств, используемых в терапии вышеуказанных заболеваний. Например, длительный приём ацетилсалициловой кислоты существенно предотвращает риск развития у мужчин ОИМ, а у женщин - инфаркта головного мозга (NiewadaM., KobayashiA., SandercockP., 2005).
В то же время для современной России, где мы являемся свидетелями значительных колебаний смертности населения, зависимой от сугубо национальных особенностей и уклада жизни (Голикова Т.А., 2010), является чрезвычайно актуальным влияние социального статуса на течение и прогноз заболеваний, что в сочетании с половыми различиями определяется термином гендер.Зачастую под гендерными отличиями врачи подразумевают особенности течения заболеваний, связанные лишь с полом пациента, что неправильно.
Гендер (англ. gender, лат. gens – род) или социальный пол – это социально детерминированные роли, идентичности и сферы деятельности мужчин и женщин, зависящие не от биологических половых различий, а от социальной организации общества (StollerR., 1958; ManiJ., 1960).В литературе имеются данные, подтверждающие наличиесвязивысокой смертностилюдей с низким уровнем жизни, небольшим количеством социальных связей, а также низким уровнем образования и культуры, однако клинических исследований в данной области было проведено крайне мало (Stoller R., 1964, MatzumotoY., 2003,HamiltonE., 2004).Наоборот, люди с более высоким социальным статусом в целом оказываются более здоровыми и чувствуют себя более счастливыми, чем их менее притязательные современники. Характерно, что влияние этих эффектов социального градиента на человеческое здоровье заметно варьирует в зависимости от времени и места сбора статистики. Однако это утверждение касается в первую очередь западных стран, где крайняя нужда и бедность встречаются довольно редко(MarmotM., 2002). Исходя из этого, трафаретное ведение пациентов по единым алгоритмам диагностики и лечения кардиоваскулярных заболеваний [ИБС, артериальная гипертония (АГ), сахарный диабет 2 типа (СД) и др.] не всегда обеспечивает должный результат.
В Россиигендерспецифические различия течения кардиоваскулярных заболеваний и причин смертибольных изучены недостаточно, что и определило цель настоящего исследования.
Цель исследования
Определениероливозрастных и гендерных различий в теченииосновных кардиоваскулярных заболеваний.
Задачи исследования
На основании анализа протоколов патологоанатомических вскрытийв стационарах Москвы, Казани и Брянскаоценитьструктуру основных кардиоваскулярных заболеваний.
Сравнить структуру осложнений сердечно-сосудистых заболеваний и спектр сопутствующей патологии с учетом гендерных особенностейбольных.
Оценить особенности фармакотерапии кардиоваскулярных у больных различных гендерных категорий.
Научная новизна
Показан удельный вес болезней сердца и сосудов (55,7%), а также ряда сопутствующих злокачественных новообразований (21,2%) и хронической алкогольной интоксикации (13,3%) в структуре смертности соматических больных разных городов РФ, преобладание мужской смертности над женской, а также меньшая продолжительность жизни мужчин (на 7,6±3,3 лет) (p<0,05).
Выявлены достоверные отличия в структуре и частоте развития ряда осложнений, а именно преобладание у москвичейтромбоэмболии легочной артерии(p<0,05) и хронической почечной недостаточности(p<0,05), у больных из Брянска – эрозивных поражений желудочно-кишечного тракта (p<0,05), а у пациентов из Казани - дыхательной недостаточности (p<0,05).
У кардиологических больных обнаружена низкая частота выявления врачами гендерных характеристик, в том числе принадлежности к вероисповеданию(0%), семейного положения (18,9%) и профессии (12,6%).
На примере ИБС продемонстрирована схожесть терапии у больных, различающихся по возрастным и гендерспецифическим характеристикам, а также увеличение частоты назначения антиагрегантов, диуретиков и антикоагулянтов с возрастом.
Практическая значимость
Полученные данные о высокой смертности от заболеваний сердца и сосудов, а также сопутствующих злокачественных новообразований и хронической алкогольной интоксикации диктуют врачам необходимость ранней диагностики этих болезней.
Показанная низкая частота выявления гендерных характеристик у кардиологических больных требует детального сбора паспортных данных и анамнеза пациентов, с обязательным отражением их в медицинской документации.
Большая частота коморбидных состояний выявлена среди пожилых женщин и мужчин православного вероисповедания, длительное время проживающих без супруга (супруги) в связи с его (ее) смертью.
В то же время у женщин ИБС в подавляющем большинстве сопровождалась артериальной гипертонией, ожирением и инсулиннезависимым сахарным диабетом и у половиныиз них - желчнокаменной болезнью. У большинства мужчин ИБС также сочеталась с артериальной гипертонией, но значительно чаще чем у женщин была хроническая обструктивная болезнь легких, а у трети – хроническая алкогольная интоксикация. Практически все мужчины имели доброкачественную гиперплазию предстательной железы.
У женщин, исповедующих ислам полностью отсутствовала комбинация ИБС с хронической алкогольной интоксикацией.
Продемонстрированные различия в коморбидном статусе и осложнениях кардиоваскулярных заболеваний у больных, отличающихся по возрастным и гендерным характеристикам, подтверждают целесообразность индивидуального подхода к их ведению.
Личное участие автора
Автором самостоятельно проведен анализ амбулаторных карт, историй болезни и протоколов аутопсий пациентов с различными хроническими неинфекционными заболеваниями в архивах и отделениях медицинской статистики 9 стационаров в трех городах России: Москвы (ГКБ №50, ГКБ №81, РКНПК), Казани(ГБСП №1, ГКБ №7, ГКБ №12) и Брянска (ГКБ №1, ГКБ №4, ОКБ). Диссертантом самостоятельно оценена частота выявления врачами гендерспецифических различий пациентов, обратившихся за медицинской помощью, а также диагностические методики и схемы лечения, примененные к ним. Автором проведена статистическая обработка полученных результатов, сделаны научные выводы и предложены практические рекомендации.
Основные положения, выносимые на защиту
У больных с кардиоваскулярными заболеваниями на практике редко выявляют гендерспецифические различия и не учитывают их при планировании медикаментозной терапии.
Коморбидный статус у кардиологического больного зависит не только от его составляющих заболеваний, но и от возраста и гендерспецифических различийпациентов.
Внедрение результатов исследования
Результаты исследования внедрены в клиническую практику ГКБ №50, ГКБ №81, РКНПК Москвы, ГКБ №1, ГКБ №4, и ОКББрянска,ГБСП №1, ГКБ №7 и ГКБ №12 Казани, а также в педагогический процесс кафедрытерапии, клинической фармакологии и скорой медицинской помощи МГМСУ им. А.И.Евдокимова. Полученные данные включены в программу обучения студентов, интернов, ординаторов и слушателей МГМСУ им.А.И.Евдокимова.
Апробация диссертации
Материалы диссертации доложены на XVIIи XVIIIконгрессах «Человек и лекарство» (Москва, 2010, 2011), научном форуме «Скорая помощь-2010» (Москва, 2010),Национальном конгрессе терапевтов (2010),V межрегиональной научно-практической конференции Российского национального научного общества терапевтов (Ставрополь, 2011). Апробация диссертации проведена на межвузовской клинической конференции сотрудников кафедры терапии, клинической фармакологии и скорой помощиМГМСУ им.А.И.Евдокимова и сотрудников отдела проблем атеросклероза Института Клинической Кардиологии РКНПК при участии сотрудников ГКБ№ 50 и ГКБ №81 Москвы04.10.2012, протокол № 2.
Публикации
По теме диссертации опубликовано 13 работ, в том числе 10 в журнале, рекомендованных ВАК Минобрнауки РФ.
Структура и объем диссертации
Диссертация изложена на 101 странице машинописи, состоит из введения, обзора литературы, материалов и методов исследования, полученных результатов и их обсуждения, заключения, выводов, практических рекомендаций и списка литературы.Библиография включает 37 отечественных и 89 зарубежных источников. Диссертация проиллюстрирована 14 таблицами и 16 рисунками.
ОСНОВНОЕ СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ
Материалы и методы исследования
Работа состояла из трёх этапов. На первом этапе, продолжавшемся с октября 2007 года по октябрь 2009 года, сопоставили стационарную летальность больных(n=333152), госпитализированных за этот временной период в три многопрофильных стационаров Москвы (n=152467), Брянска (n=112791) и Казани (n=67894). Согласно данным медицинской статистики стационаров этих городов за два годабыло госпитализировано 74296 мужчин (48,7%) и 78171 женщин (51,3%);57439 мужчин (50,9%) и 55352 женщин (49,1%) и35910 мужчин (52,9%) и 31984 женщин (47,1%), соответственно. Общее число больных, умерших в этих стационарах за указанный период времени составило 7814. Из них в больницах Москвы скончалось 4686 человек (59,9%), в Брянске – 1930больных (24,7%), а в Казани – 1198 пациентов (15,4%), в том числе 2733 мужчины и 1953 женщины; 875 мужчин и 1055 женщин и 747 мужчин и 451 женщин, соответственно, по трем городам. Летальность больных в девяти стационарах трёхгородов составила2,3%, при этом в лечебно-профилактических учреждениях (ЛПУ) Москвы онасоставила 3,1% и была достоверно большей (p<0,05), чем в стационарах Брянска и Казани, где она составила 1,7% и 1,8%, соответственно. Мужская и женскаялетальность также различались (табл. 1).
В 7288 (93,3%) из 7814 случаев летального исхода была выполнена аутопсия. В Москве общий процент вскрытий составил 96,3% (n=4512 из 4686 умерших), в Брянске – 85,6% (n=1652 из 1930 умерших), а в Казани – 93,8% (n=1124 из 1198 умерших). В связи с высоким процентом проведения аутопсий в данных ЛПУ дальнейший анализ летальных исходов осуществляли на их основе.
Таблица 1.Летальность больных в стационарах разных городов (n=333152)
Город и наименование ЛПУ
|
Летальность больных в стационаре (%)
|
Мужчины
|
Женщины
|
Москва(ГКБ №50, ГКБ №81, РКНПК)
|
3,1%
|
3,7%
|
2,5%
|
Брянск (ГКБ №1, ГКБ №4,ОКБ)
|
1,7%**
|
1,5%*
|
1,9%*
|
Казань (ГБСП №1, ГКБ №7, ГКБ №12)
|
1,8%**
|
2,1%*
|
1,4%*
| |
